A1 特种设备设计许可申请书

TSZS006－2003

特种设备设计许可申请书

申请单位： 设备种类： 申请日期： 申请类别：

国家质量监督检验检疫总局制

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申请单位基本情况 单位名称 所 在 国 所在市(地) 单位地址 组织机构代码 邮政编码 传 真 单位性质 互联网网址 成立日期 营业执照登记机构 事业单位法人 登记管理机关 开始工作日期 注册资金（万元） 质量保证负责人 设计人员数量 认证项目 取得相关认证 认证机构 所在省（区、市） 所在区(县) 法定代表人 电 话 电子邮箱 经济类型 所属行业 批准成立机关 营业执照注册号 事业单位法人 证书编号 固定资产（万元） 设计技术负责人 总 人 数 设计审批人员数量 认证日期 认证有效期

申请代理机构 机构名称 机构地址 组织机构代码 代理负责人 电子邮箱 法定代表人 电 话 传 真

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申请设计许可类别、级别、品种范围 类别 级别 品种 参 数 代表产品 （限制范围、典型产品) 原有 许可 新申请 许可 备 注 申请人申明与签署 在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，没有对办理设计许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请设计许可，其所填写的内容真实，并接受审查。在取得许可后，严格执行有关规定，保证设计质量，接受监督检查。 申请单位法定代表人： 职务： 日期： 第2页 共8页

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单位主管部门意见 主管部门负责人： 单位（公章） 日期： 受理机关意见 负责人： （专用章） 日期： 受理编号：TS

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近几年压力容器设计数量（台） 年份 级别 A1 A2 A3 A4 C1 C2 C3 D1 D2 SAD 合计 年 年 年 年 年 年 年 合计 近几年压力管道设计数量（项） 年份 级别 GA1 GA2 GB1 GB2 GC1 GC2 合计 年 年 年

年 年 年 年 合计 第4页 共8页

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许可有效期内典型压力容器、压力管道设计产品 工程项目 级类别 别 名称 设计日期 设计参数 压力 (Mpa) 温度 （℃） 介质

主要设计规格 材质 人 校核 审核人 人 审定 人 设计质 制造 制造使 量评定 (安装) 用情况 等级 日期 第5页 共8页

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设计人员概况 序号 姓 名 身份证编号 学历

毕业学校 所学专业 毕业日期 职称 从事设计 设计主要 工作日期 产品名称 设计 岗位 第6页 共8页

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主要设计技术装备 序号 设备名称 型号 规格 数量 主要性能

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提交的文件资料 序号 文件资料名称 篇幅或页数 备 注

第8页 共8页

特种设备设计许可申请书填写说明

1 适用范围

压力容器、压力管道设计申请。 2 封面

2.1 申请单位：填写与申请设备种类设计许可相一致的单位全称，并盖单位公章，填写的名称与公章必须一致，并且是颁布许可证的唯一单位名称。

2.2 设备种类：填写申请许可的特种设备种类，压力容器或者压力管道。如果同时申请压力容器和压力管道，则写明为压力容器和压力管道。

2.3 申请日期：填写申请单位准备提交主管部门（如果存在）或者当地安全监察机构的日期。一般情况下，申请日期与当地安全监察机构收到申请的日期，不应当超过1个月，以便保持最新的信息。 2.4 申请类别：首次申请填写“首次”，复查填写“第一次复查”、“第二次复查”等。 3 第1页

3.1 申请单位基本情况

填写与申请设备种类许可相一致的单位的基本情况。

3.1.1单位名称：填写申请单位的全称，必须和封面申请单位的名称完全一致。

3.1.2 所在国：填写申请单位所在地的国家名称。目前只有境内单位，故可填写为“中国”。

3.1.3 所在省（区、市）：填写申请单位所在地的省、自治区、直辖市名称，一般用黑龙江、内蒙古、北京等表示。

3.1.4 所在市(地)：填写申请单位所在地的市（或者地、州、盟）的名称，直辖市可不再填写。

3.1.5 所在区(县)：填写申请单位所在地的所在区(县)名称。

3.1.6 单位地址：填写申请单位的详细通信地址，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡）、号（村）等（本申请书所要求填写的地址均同此）。

3.1.7 组织机构代码：填写单位向组织机构代码管理部门申请取得的代码，该代码作为安全监察机构信息管理追溯的代号，对于一个申请单位来说，必须保证具有其唯一性（本申请书有关组织机构代码的含义及其填写均同此，除申请单位外，其他有关单位的组织机构代码，如无法填写，可以不填写）。

3.1.8 法定代表人：填写申请单位合法的代表人，必须与营业执照或者事业法人证书一致。

3.1.9 邮政编码：填写与申请单位地址相符的邮政编码。 3.1.10 电话：填写能够与申请单位联系的有效的电话。 3.1.11 传真：填写能够与申请单位联系的传真电话。

3.1.12 电子邮箱：填写申请单位有效的电子邮箱。如果没有，最好在有关网站上注册一个（本申请书所填写的电子邮件均同此）。 3.1.13 单位性质：按照事业、企业填写。

3.1.14 经济类型：按照国家有关规定填写单位的经济类型，如国有、集体、股份、私营、个体、外商独资等。事业单位可以填写全额、差额、自收。

3.1.15互联网网址：填写单位互联网网址。如果没有，可以不填此栏。

3.1.16所属行业：对目前还存在的行业系统或者某行业集团的，可填行业或者集团名称，如铁路、石化、石油、电力等；对已经打乱行业界限的，可以填写申请单位上一层的管理部门，如某某公司等；如果申请单位已经作为一个完全的独立体，则可不填此栏。 3.1.17 成立日期：填写有关部门批准的具有合法地位的时间。 3.1.18 批准成立机关：填写首先批准其设立的政府部门；如果单位自行设立，除工商或者机构编制、人事部门外，再没有其他政府部门，但有上一级公司或者院、所，可写上一级所属的公司或者院、

所，如没有可以不填。

3.1.19 营业执照登记机构：填写直接登记的工商部门，如某某市工商局、某某县工商局等。

3.1.20 营业执照注册号：填写工商部门所发放营业执照上的统一编制的注册号。

3.1.21 事业单位法人登记管理机关：填写直接登记的事业单位管理部门，如国家事业单位管理局、某某省事业单位管理局等。 3.1.22 事业单位法人证书编号：填写事业单位管理部门发放的事业单位法人证书上的证书编号。

3.1.23 开始工作日期：填写开始从事特种设备设计的日期。 3.1.24 固定资产（万元）：填写与申请制造许可相关的场所、设备等固定资产额。

3.1.25 注册资金（万元）：填写在工商或者事业单位管理机关注册的资金。

3.1.26 设计技术负责人：填写申请单位法定代表人任命的设计技术负责人的姓名。如法定代表人与此负责人是一人，也必须填写。 3.1.27 质量保证负责人：填写按照质量管理体系的要求，正式任命的质量保证负责人。

3.1.28 总人数：填写与申请许可相关的所有企业人员数。 3.1.29 设计人员数量：填写单位具有设计资格并直接从事设计工作的人员数。

3.1.30 设计审批人员数量：填写取得相应资质的审定、审核人员总数。

3.1.31 取得相关认证

填写除特种设备许可、工商、人事部门以外的其他部门、机构、社会组织的认证、批准，如ISO等。

3.1.31.1 认证项目：填写认证的项目。如ISO9001等。 3.1.31.2 认证机构：填写进行认证的具体单位或者机构。 3.1.31.3 认证日期：填写取得认证有关证书的日期。

3.1.31.4 认证有效期：填写认证相关证书的有效期。 3.2 申请代理机构

填写所委托的代理办理有关许可手续的代理机构，如代理商、社会合法的咨询机构等。自行直接申请，没有委托代理机构的可不填写。 3.2.1 机构名称：填写代理机构的全称。

3.2.2 代理负责人：填写承办该项代理业务的具体负责人员姓名。 4 第2页

4.1 申请许可类别、级别、品种范围

填写申请设计特种设备许可的具体类别、级别、品种。如同时申请压力容器和压力管道，按照压力容器，压力管道顺序填写。 4.1.1 类别：填写申请许可设备的类别，见相关的规定，如压力容器，可以填写固定式、移动式或者气瓶、氧舱等；压力管道可以填写长输（油气）管道、公用管道或者工业管道等。

4.1.2 级别：按照有关规定填写，如申请压力容器设计，可填写A1、C1、D1、SAD；申请长输管道的设计，可填写GA1、GA2等。 4.1.3 品种：填写申请许可设备的品种，具体品种见相关的规定，如果没有限制，则可以不填写。

4.1.4 参数：填写申请许可设备的型号或者参数，如果此类设备没有型号或者参数限制，则可以不填写。

4.1.5 代表设备(限制范围、典型设备）：按照有关许可规定，对申请许可的设备有限制，或者应该填写限制范围或设备，应当填写清楚，如果没有限制，则可填写其代表或者典型设备。

4.1.6原有许可：作为到期复查，即在此栏内用 “○”标注原有许可的范围；新申请或者原有的不包括此项可不填写。

4.1.7 新申请许可：新申请或者原有不包括此类的，即在此栏内标注“√”。如果复查，原有的项目仍然保留，则在此栏也应当标注“√”。

4.1.8 备注：认为需要说明的问题，如果没有需要说明的问题，则可以不填写。

4.2申请人声明与签署

表明申请人承诺应当履行的义务。

4.2.1申请单位法定代表人：申请许可单位的法人代表，同3.1.8一致的法定代表人签字。

4.2.2 职务：填写法定代表人在单位中的具体职位，如院长、所长等。 5 第3页

5.1单位主管部门意见

目前，有单位主管部门的，由单位主管部门提出意见，一般都填写“同意”。没有主管部门的，可以填写申请单位上一层的管理部门，如某某院、所、公司等；如果申请单位已经作为一个完全的独立体，没有任何上一级的管理部门，则可不填此栏。，但申请单位必须在此栏内注明，“本单位不存在主管部门”，并在此栏盖申请单位公章。 5.1.1主管部门负责人：单位主管法定代表人或者主管负责人签字。 5.1.2 单位（公章）：单位主管部门的行政公章，不允许用专用章代替。

5.2 地方安全监察机构意见

按照实施许可工作的有关规定，属于质检总局负责审批的许可，在质检总局特种设备安全监察机构正式受理前，需要省级质量技术监督部门的特种设备安全监察机构签署意见；属于省级质量技术监督部门审批的许可，在省级质量技术监督部门特种设备安全监察机构正式受理前，需要市级质量技术监督部门特种设备安全监察机构签署意见。同意的填写“同意”。

5.2.1 机构负责人：由特种设备安全监察机构的负责人签字。 5.2.2 单位（专用章）：即部门的特种设备安全监察专用章。如某某省负责许可审批的可为某某省质量技术监督局特种设备安全监察专用章。如没有专用章，经部门同意，也可用特种设备安全监察机构的行政章代替(本申请书有关安全监察机构的专用章含义同此)。

5.3 受理安全监察机构意见

表明负责实施许可审查工作的安全监察机构是否受理的意见。结论意见分为“同意受理”（指对申请的项目全部受理）；“不同意受理”（指对申请的项目全部不受理）；“不同意下列种类、级别、品种的受理（指部分受理），在此栏内要注明清楚。对全部不受理或者部分受理的，按照规定，要正式发出不受理通知书，说明不受理的具体原因，因此，应在此栏内注明不受理通知书的编号。

5.3.1 负责人：具体负责承办受理机构的负责人签字，可按照各自的许可程序的有关要求决定。如国家质检总局可为特种设备安全监察机构的负责人或者主管负责人；省级质量技术监督局可为局主管负责人或者经省级质量技术监督局

负责人授权的特种设备安全监察机构的负责人。

5.3.3 受理编号：由受理批准单位在受理后填写，编号方法同其许可证编号相同，但序号可不一致，另外后面的日期为同意受理后的年份。 6 第4页

6.1 近几年压力容器设计数量（台）

填写在申请前一个有效期内（一般为4年）设计的压力容器数量，新申请的可以不填写，年份可填写2004、2005等。 6.1.1 级别：按照有关规定填写，本栏标明的级别供参考。 6.1.2 数量合计：按设备级别和年份，填写总的设计台数。 6.2 近几年压力管道设计数量（项）

填写在申请前一个有效期内（一般为4年）设计的压力管道数量（按工程项目填写），新申请的可以不填写。年份可填写2004、2005等。 6.1.1 级别：按照有关规定填写，本栏标明的级别供参考。 6.1.2 数量合计：按设备级别和年份，填写总的设计台数。 7 第5页

7.1许可有效期内设计典型压力容器、压力管道情况

填写与申请要求相对应的设计典型压力容器、压力管道情况，复查

时为有效期内（一般为4年）的设计情况。如同时从事压力容器、压力管道设计，按照压力容器、压力管道顺序填写。如一页不够，可增加页数。

7.1.1工程项目：按设计的项目名称填写，一般应当同合同一致。 7.1.2 类别：同4.1.1。 7.1.3 级别：同4.1.2。

7.1.4 名称：按压力容器、压力管道的实际名称填写。 7.1.5 设计日期：填写实际设计完成日期填写。 7.1.6 设计参数：

填写所设计的压力容器、压力管道的设计参数。 7.1.6.1 压力（Mpa）：填写设计压力。 7.1.6.2 温度（℃）：填写设计温度。 7.1.6.3 介质：填写设计运行的介质。

7.1.6.4 规格：填写压力容器主体、压力管道主管道的设计直径。 7.1.7 设计人：填写负责压力容器主体、压力管道主管道的主要设计人员。

7.1.8 校核人：填写负责压力容器主体、压力管道主管道的校核人员。

7.1.9 审核人：填写负责压力容器、压力管道，并取得相应资质的审核人员。

7.1.10 审定人：填写负责压力容器、压力管道，并取得相应资质的审定人员。

7.1.11 设计质量评定等级：按照设计单位质量管理体系的规定，

对设计要进行设计质量评定，此栏填写评定结果的等级。 7.1.12 制造（安装）日期：填写所设计的压力容器用于制造、压力管道用于安装的日期。

7.1.13 制造使用情况：填写所设计的压力容器、压力管道在制造、使用过程中的情况，是否存在与设计质量有关的问题。 8 第6页

8.1 设计人员概况

填写与申请许可有关设计人员的基本情况。如果同时申请压力容器和压力管道设计许可的，按压力容器、压力管道顺序填写，并在压力容器、压力管道人员前空一行，写明压力容器、压力管道。如一页不够，可增加页数。

8.1.1 姓名：填写设计人员的姓名。

8.1.2 学历：填写设计人员的最高学历，按博士、硕士、本科、专科、中专等填写。

8.1.3 毕业学校：填写设计人员获得最高学历的学校。

8.1.4 所学专业：填写设计人员获得相应学历所学的专业，以与设计工作相适应的专业为主，可填写所学的多科专业。

8.1.5 毕业日期：填写设计人员获得相应学历的毕业时间，尽量与设计工作相适应的专业的毕业时间为准。

8.1.6 职称：填写设计人员获得的职称，如教授、研究员、教授级高工、高工、工程师、助理工程师等，以与设计工作相适应的职称为主。

8.1.7 从事设计工作日期：填写设计人员实际从事设计工作的日期。

8.1.8 设计主要产品名称：填写设计人员担任设计的主要产品的名称，要有代表性。

8.1.9 设计岗位：填写设计人员的主要岗位，如设计、校核、审核、审定，可填写多项。 9 第7页

9.1主要设计技术装备

填写与设计工作有关的设计技术装备。

9.1.1 设备名称、型号、规格：填写设计技术装备的名称、型号、规格。

9.1.2 数量：填写同一设计技术装备的名称、型号、规格的数量。 9.1.3 主要性能：填写设计技术装备的使用的主要性能。 10 第8页

10.1提交的文件资料

按照许可有关规定，申请时应当提交的有关资料，如工商营业执照、事业单位法人证书（复印件）等。

10.1.1文件资料名称：填写提交的文件资料名称。

10.1.2篇幅或页数：填写文件资料的篇幅或者页数，如图纸一般以篇幅表示，文字资料一般用页数表示。 10.2 备注：申请单位认为应该申明的事项。 11 其他有关事项

11.1 申请书份数：本表至少一式三份，经许可机构正式受理后，受理机构一份、申请单位一份，一份由申请单位交所约请的鉴定评审机构。申请单位向受理单位提交申请书时，应该提交一个电子格式的申请书。

11.2 申请书印制方式：申请书放在国家质量监督检验检疫总局及有关机构的网站上，供有关机构或者申请单位下载使用，自行用A4篇幅的80克复印机纸打印，不进行统一印制。

11.3 填写方式申报：目前因条件不成熟，不能在网上在线填写申报，也不能利用软件填报建立数据库，只能下载用一般文书格式进行填报。我们将积极创造条件，首先能够利用软件进行填报，再争取尽快能够在网上进行填写申报，并建立数据库。

11.4 填报中问题的处理：在表格下载中，存在问题，请与相关网站联系；对表格填写内容的问题，请与国家质检总局锅炉局联系，联系电话：010-82262240。

12.5 申请书页脚标注：现申请书的页脚表示为共×页第×页，请根据填写后的实际页码进行改写。

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/bfd3.html