智障学生新生入学评估表

特殊教育学校智障新生入学评估表

序号： 评估时间： 年 月 日

□符号的填写表示：“√”表示是、肯定、很好或通过测试； “×”评 定 说 明 否、没有、差或没有通过测试；“—”没有测试该项；“+”表示需要辅助才能完成。 姓名 医疗诊断 残障类别 性别 出生 年月 年 月 日 诊断 时间 实足年龄 诊断 结果 ____岁____ 月 □诊断机构 □智障（□轻 □中 □重 ） □自闭症 □唐氏 □脑瘫 □发育迟缓 □其他：__________ □ 家教 (□自教 □他教) 学前 教育经历 学龄 □ 普通幼儿院 ( □大班 □中班 □小班 时间：______——_____年) □ 康复机构 （名称：______________ 时间：______——_____年) □ 随班就读 (学校：______________ 年级：_________________) □ 特教学校 (学校：______________ 年级：_________________) 致残 □先天致残，原因不明 □孕期药物致残 □孕期环境污染 原因 □难产致残 □意外受伤致残 □疾病后遗症 家族 遗传 □家族遗传病 □父□母家族里有□弱智或□聋哑的亲人； 备注：___________________________________________________________ 曾经或现有以下疾病： □癫痫病 □脑膜炎 □精神病 □多动症 □先天性心脏病 其他：______________ 1

病史 既往 病史

气质性格 个性品质 □活泼型 □安静型 □封闭型 □兴奋型 □抑郁型 □乖巧 □暴躁 □内向 □任性、固执 □害羞 □能听从指令做动作 □不听指令、不合作 行为 □经常破坏物品 □得不到满足时常发脾气 情绪 □多动 ，注意力不集中 □有攻击他人行为 □有自伤行为 备注：_________________________ 喜欢的活动、兴趣表现：_____________________________________________ 爱好 与同伴交往、玩耍表现： __________________________________________ 兴趣 特别害怕或厌恶的事情：____________________________________________ 不良的行为习惯或怪癖表现：______________________________________ □会洗脸、洗手 □会洗澡 □会刷牙 自理 □独立进餐□会穿便鞋 □会穿简单衣服 □会脱简单衣服 能力 □能系衣帽 □独立入睡 □独立小便 □独立大便 □能用蹲厕 运动 能力 □行动困难、需要协助 □行动困难、但能独立行走 □四肢动作协调 □原地向前跳 □叉腰、下蹲、踢腿 □拍球、接球 □能正确表情表达自己的需求，使用地方语言与人进行句子沟通 □说话声小、语言量不多，能说简单的词语，如出姓名、年龄、性别等 □发音困难、吐音不准、语言障碍 □执笔正确，会写字 □认识常见的汉字 □认识常见交通工具 □认识常见水果、食物 □说出常见的颜色 □知道常见物体功能 学习 能力 常识辨别： □有无 □多少 □粗细 □长短 □胖瘦 □大小 □高矮 □上下 □左右 □快慢 □认识简单的图形、物体形状 □认识常见的人民币 □会点数说出物体总数□10以内的实物加减法 个人能力 语言 能力 2

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