关于我国民办中医医疗机构管理政策的探讨(1)

关于我国民办中医医疗机构管理政策的

探讨

廖 宁

国家中医药管理局对台港澳中医药交流合作中心 (北京 100027)

摘要:文章从我国不同社会发展阶段,回顾了政府对民办中医医疗机构管理政策的历史沿革,

客观地分析了不

同时期民办中医医疗机构管理的相关政策发展和改革特点,指出了各项政策的制定、执行、

调整过程中存在的

问题,提出了未来民办中医医疗机构管理政策建议,强调了政策的关键点是必须确定公办和民

办中医医疗机构

在未来中医医疗服务中地位作用和功能定位,制定适合中医特点的民办中医医疗机构管理政

策。

关键词:民办中医医疗机构;

管理;政策

中图分类号:R-012 文

献标识码:A 文章编号:1007-9203 (2007) 08-0555-05

民办中医医疗机构系指非政府举办的中医医疗机构。由于民办中医医疗机构的特殊身份,决定了其与公办中医医疗机构的不同特点。一是所有制性质为非公有制经济,投资主体为政府以外的组织、团体、个人等;二是大多数民办中医医疗机构以营利性为主;三是民办中医医疗机构规模较小,以突出专科特色为主要运行模式。新中国成立以来,我国政府在不同的社会发展阶段中对有关民办中医医疗机构管理的政策呈现不同的特点。

1 建国初期至改革开放前阶段 1·1 建国初期(上世纪50年代)

这一时期,我国的中医医疗机构以多种所有制形式存在,如私立、公私合办、公办等形式,其中私立中医医疗机构基本以个体诊所、联合诊所、门诊部等形式存在,而且主要分布于基层。与私立中医医疗机构相关政策主要内容包括:

(1)国家允许开办私立中医医疗机构。国家为了发展我国卫生事业,在发展公办医疗机构同时,出台了允许开办私立医疗机构的政策,为开办私立中医医疗机构提供了一定的生存和发展空间。1951年政务院《医院诊所管理暂行条例》规定,要根据当地人口与需要及医院诊所设置计划等具体情况核发私立医院和诊所开业执业执照。

(2)私立与公立中医医疗机构合理分工。1951年卫生部《关于调整医药卫生事业中公私关系的决定》要求,各级政府卫生部门对于一切公立、私立、合作性质、公私合办的医疗机构应当根据实际需要及其技术与设备条件,实行合理的分工合作。

(3)私立和公立中医医疗机构政策上一视同仁。①在遵守医疗业务规则方面: 1951年政务院《医院诊所管理暂行条例》规定,私立与公立医疗机构一视同仁。②在工商登记方面: 1951年2月23日中央人民政府卫生部转发中央财政经济委员会《关于公私立医院诊所一律不进行工商业登记的通知》中规定,公私立医院诊所不能作为纯营利事业,一律不进行工商业登记。③在工商业税方面:1950年11月17日,中央人民政府卫生部转发中央财政经济委员会《关于医院诊所免征工商业税规定的通知》,规定公立医院、私立诊所免征工商业税和私立医院有条件免征工商业税的决定。1955年12月21日,财政部、卫生部、中央工商行政管理局《关于贯彻医疗机构免征工商业税的通知》中规定,医疗机构药剂室(药柜)只限于对本医疗机构就诊的病人售药;但在集镇农村中的医疗机构,为了便于群众购药可以对非本医疗机构就诊的病

人出售药品,并予免税;城市或乡村中的药店,聘有医师坐堂诊疗,坐堂医师的诊费部分免征工商业税;如药店业主是医师并从事诊疗业务,对于诊费部分可以免税,售药收入须缴纳工商业税;凡属医疗机构一律不进行工商业登记。

(4)充分发挥民间中医的作用。一是吸收民间中医人员进入公立中医医疗机构。1954年11月23日中共中央批转中央文委党组《关于改进中医工作问题的报告》提出:“团结中西医,正确地发挥中医的力量为人民保健事业服务,是中央早已明确指示的一项重要的卫生工作方针。”二是允许中医技术水平较好的私人中医开诊人员以兼职方式在公立和私立中医医疗机构工作,发挥民间中医的作用。《关于改进中医工作问题的报告》提出:“鉴于一些较好的中医,长期私人开诊,在社会上有广泛的联系,所获报酬相当高,又没有参加医院工作的习惯,在吸收他们参加工作时,应本自愿原则,并注意多采用兼职的方式,使他们能以一部分时间参加医院门诊,一部分时间在家应诊。”

这一时期有关私立中医医疗机构政策的主要特点为:一是国家将私立中医医疗机构与其他医疗机构平等对待,在政策上基本没有体现差异性。二是国家采取了开办公办和私立中医医疗机构并举的措施,目的是为了充分利用社会资源发展中医药事业,提高中医医疗服务的可及性,发展中医事业。三是实施免于工商登记、免征工商业税等优惠措施,不以营利为目的,对当时民办中医医疗机构起到政策上的扶持作用。这一政策从建国初期一直执行了50年,直到2000年实施新的医疗机构分类管理制度后才予以改变。在当时中医医疗资源相对不足,特别是整个卫生资源不足的情况下,国家制定允许个体医生开业政策措施,可谓是利国利民的好事,对国家和集体力量办医的不足起到有益的补充作用,为提高人民群众健康水平发挥了重要的作用。

1·2 改革开放前(上世纪60-70年代)

上世纪60年代初,我国完成社会主义改造之后,一些私立中医医疗机构逐步转变成公办、公私联办等形式。同时,国家开始举办公立中医医院,根据《2005年中国卫生统计年鉴》统计, 1950-1960年期间中医医院数量从4家发展到330家。卫生部于1962年和1963年先后出台了《农村联合医疗机构和开业医生暂行管理办法》、《农村集体办医疗机构和开业医生暂行管理办法》,肯定了“个体开业医生是独立脑力劳动者,是全民所有制卫生事业的补充和助手”。但在开办私立医疗机构上作了程度不一的限制,总的原则是“在不妨碍全民所有制和集体所有制卫生事业的巩固和发展条件下”,《农村联合医疗机构和开业医生暂行管理办法》规定为:“应当允许一部分适合开业的医生个体开业”,《农村集体办医疗机构和开业医生暂行管理办法》改为:“可以有领导有控制地允许极少数适合开业的医生个体开业”[1]。截至1965年底,全国城乡共有个体开业中医人员4 400余人。他们在十年动乱中大多数被当作“走资本主义道路”,被迫停业,私立中医医疗机构的发展处于停滞阶段[2]。

这一时期政策特点为:一是国家调整了有关开办医疗机构政策,以发展公办医疗机构为主,逐步对开办私立中医医疗机构进行限制,这与我国当时社会主义改造的历史背景一致。二是明确了个体开业行医在国家卫生体系中的地位,肯定了个体开业医生为劳动者,是一支不可忽视的力量。个体行医者中绝大部分是具有一定的中医、针灸、正骨、推拿、按摩等中医技术的医生,个体中医所从事的工作恰恰是国家和集体中医医疗机构比较薄弱的科目,弥补了公办中医医疗机构的不足。

2 改革开放到卫生体制改革阶段

上世纪80年代,我国社会经济开始恢复,各地卫生行政部门反映和群众来访中要求个体开业的也日渐增多。同时,也陆续出现了个体开业行医人员。他们除了少数是经过批准外,多数是自行挂牌行医的[2]。国家根据中医医疗机构的实际情况,考虑到公办中医医疗机构无论从规模、数量,还是从技术等方面还不能满足群众的需求,应该允许个体医生依法开业行医,开始考虑恢复个体中医开业行医的政策。进入上世纪90年代后,随着我国市场经济改革,社会

资金开始投资进入原有个体中医领域,逐步发展成为民办中医力量。这个阶段的主要政策有:

(1)恢复个体中医开业行医政策。1980年9月2日,卫生部《关于允许个体开业行医问题的请示报告》中指出:凡符合开业条件的医生,如自愿要求联合举办独立核算、自负盈亏的联合诊所,应根据他们的具体情况和当地群众的需要,酌情审批。这项政策打破了长期限制个体中医行医的政策规定,承认城乡个体中医开业行医的合法性。在此政策的鼓励下,城乡个体中医医疗机构迅速发展起来。1985年国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》提出:支持个体开业,要求积极组织和支持经过考核、合乎条件的闲散医务人员(包括民族医、草药医和对医药确有专长的人员)和离退休离职人员个体开业行医、坐堂看病、办医院等。

(2)规范个体开业中医从业人员准入管理。为发挥个体开业中医师的作用,保障人民群众的就医安全,除了严格个体中医医疗机构的管理外,逐步加强了对个体开业中医师的管理。1988年11月21日,卫生部、国家中医药管理局联合制定了《医师、中医师个体开业暂行管理办法》,目的是对个体中医师开业资格、执业条件、奖惩等方面加强管理,要求具有正规医学院校毕业文凭或取得中医师资格在国家和集体医疗机构连续从事本专业工作3年以上者,才有资格申请开业。

(3)重新明确了个体中医的地位作用和承担任务。改革开放初期,我国在公立和个体医疗机构并存的情况下,国家、集体、个人共同承担医疗卫生任务,个体中医正式成为中医事业不可忽视的组成部分。《医师、中医师个体开业暂行管理办法》规定:“个体开业医师、中医师依法从事医疗卫生工作,受国家法律保护。个体医疗卫生机构是社会主义公有制卫生事业的补充。”“鼓励个体开业医师、中医师到缺医少药地区开业;鼓励个体开业医师、中医师自愿组织联合医疗机构。”“个体开业医师、中医师应贯彻预防为主的方针,承担卫生行政部门规定的初级卫生保健任务。”1997年中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》指出:“我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事

业。举办医疗机构要以国家、集体为主,其他社会力量和个人为补充。”

(4)适当放宽了个体中医开业人员资格条件。1989年5月3日,国家中医药管理局《中医人员个体开业管理补充规定》对原有的《医师、中医师个体开业暂行管理办法》做了适当政策调整,允许未在国家、集体医疗机构中工作者,包括经复核合格的民间中医一技之长人员,可申请从事个体行医;还规定了“中医士(含各民族医医士)只能在农村乡、村所在地开业,在城镇只能随个体开业中医师以上专业技术人员从业。经复核合格的民间中医一技之长人员只能在当地县(区)范围内开业。”

(5)确定了民办中医医疗机构合法地位和性质。1994年2月国务院发布《医疗机构管理条例》,首次将民办和公办医疗机构摆在同等的法律地位,规定凡是医疗机构都要取得执业许可证后才允许开业,统一了不同性质的医疗机构的申请条件、开业程序和执业要求等。1997年中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》提出:“社会力量和个人办医实行自主经营,自负盈亏。政府对其积极引导,依法审批,严格监督管理。”

这个时期的政策特点主要有:一是恢复了个体开业行医政策,并制定了专门的管理制度。二是对个体开业的准入和管理上重视从事个体中医从业人员的能力,不唯学历、职称的限制。同时,承认传统中医的服务模式,如坐堂医。三是逐步对个体中医开业行医进行了规范,加强对开办机构和从业人员准入的管理。1988年政策调整中,政府对民间中医一技之长人员个体开业规定了一定区域内有限执业,实施区域内的属地化规范管理。尽管各项制度相对不够完善,但是允许个体中医开业政策体现了国家对中医发展的保护和扶持,政府责任在逐步加强。四是确定了民办中医医疗机构的合法地位。《医疗机构管理条例》的颁布实施,使个体或民办中医医疗机构的法律地位得到提升,从行政法规层面体现了举办民办和公立中医医疗机构一视同仁。

3 医疗机构分类管理时期

2000年,国家为了推进卫生体制改革开始实施医疗机构分类管理,建立新的医疗机构分类管理制度,国家根据医疗机构的性质、社会功能及其承担的任务,制定并实施不同的财税、价格、标准有别的政策。通过这一改革措施,鼓励社会办医、私人开业和中外合资合作兴办医疗机构,促进营利性和非营利性医疗机构开展有效、有序、公平、充分的竞争,激活医疗市场,提高医疗服务效率和质量,满足多渠道、多层次、多形式医疗需求。为了建立分类管理制度,国家先后出台了相关配套规范性文件,其中包括了民办中医医疗机构管理政策。这些政策主要有如下几个方面:

(1)分类管理政策: 2000年7月18日卫生部、国家中医药管理局、财政部、国家计委联合制定了《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》;2001年7月23日卫生部、国家中医药管理局、财政部、国家计委联合发布了《关于城镇医疗机构分类管理若干问题的意见》。首次将医疗机构分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构。规定:“城镇个体诊所、股份制、股份合作制和中外合资合作医疗机构一般定为营利性医疗机构。”“营利性医疗机构是指医疗服务所得收益可用于投资者经济回报的医疗机构。营利性医疗机构医疗服务价格放开,依法自主经营,照章纳税。”依照此项政策,民办中医医疗机构被划分为营利性医疗机构。民办中医医疗机构管理政策根本性的改革促进了中医医疗服的市场化竞争,有利于吸引更多的民间资本进入中医医疗服务领域,有利于其自身发展。但是,由于分类管理政策还缺乏配套性政策措施,对营利性中医医疗机构在中医工作中的作用地位、功能定位缺乏明确规定,对这些机构缺乏有效的监管,使民办中医医疗机构未能发挥应有的作用。

(2)税收管理政策: 2000年7月10日财政部、国家税务总局《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》规定:“对营利性医疗机构取得的收入,按规定征收各项税收。但为了支持营利性医疗机构的发展,对营利性医疗机构取得的收入,直接用于改善医疗卫生条件的,自其取得执业登记之日起, 3年内给予下列优惠:对其取得的医疗服务收入免征营业税;对其自产自用的制剂免征增值税;对营利性医疗机构自用的房产、土地、车船,免征房产税、城镇土地使用税和车船使用税。3年免税期满后恢复征税。”税收管理的优惠措施充分体现了国家对民办中医医疗机构政策上的支持。但是,对于营利性中医医疗机构纳税政策值得我们深入探讨:①中医的特点是“简、便、验、廉”,而民办中医机构一般规模较小,以开办诊所和门诊为主,其收益相对较小,免税期期间的受益小,而免税结束后税收的负担相对较大。②税负的作用,个人接受医疗服务的自费中所包含的税费加重了个人医疗负担;社保部门支付报销的医疗费用所含的税费不符合医疗保障的社会再分配性质,属于重复纳税。③卫生事业性质,国家从医疗收入取得税收入对于财政收入的贡献很小,但是对于医疗行业却意义非同一般,没有体现卫生事业的公益性和福利性。

(3)价格管理政策: 2000年7月20日,国家计委、卫生部制定了《关于改革医疗服务价格管理的意见》规定:“对营利性医疗机构提供的医疗服务实行市场调节价,医疗机构根据实际服务成本和市场供求情况自主制定价格。”政策目的是为营利性医疗机构创造一个宽松的价格政策环境,鼓励民办医疗机构的发展。执行这项政策的前提必须是在规范的医疗市场环境,但是市场经济领域中价值规律对于外部性影响很强的医疗服务行业作用不是很奏效,公办和民办医疗机构从根本上不在一个公平的起跑线上,价格政策执行中,民办医疗机构很难自主定价。为了生存,民办医疗机构往往采取降价策略占领市场一席之地,定价高等于自掘坟墓。

(4)区域卫生规划: 1999年3月15日国家计委、财政部、卫生部发布《关于开展区域卫生规划工作的指导意见》中要求:“区域内各部门、各行业以及军队对地方开放的卫生资源全部纳入规划范围,个体行医以及其他所有制形式的卫生资源配置,必须服从规划的总体要求。”“举办医疗机构以国家、集体为主,其他社会力量和个人为补充。”2001年9月7日国家中医药管理局《关于在区域卫生规划中做好中医药规划工作的意见》强调:“有效地运用市

场供求关系和竞争机制,调整资源配置。发挥政府举办的非营利性中医医疗机构的主导作用,鼓励社会组织和个人依法投资兴办中医医疗机构,形成以公有制为主导,多种经济成分并存,共同发展中医药事业的局面。”从计划经济到市场经济的转型期间,区域卫生规划打破原有计划体制医疗卫生机构格局、实现卫生资源合理布局,这是卫生体制改革重要突破。此项政策出台是为了要在全行业管理要求打破现有按部门和行政隶属关系形成的条块分割、布局不合理的卫生服务体系,按照区域卫生规划的总体要求,对区域内卫生资源规划、审批、调整、监督、评价,依法进行管理。在公办医疗机构为主体的卫生资源中,民办医疗机构仅仅在区域卫生规划中处于“补充”地位,功能定位和承担任务不明确,在政策执行中容易受到限制。主要表现在:一是缺乏市场竞争的公平性。与公立医疗机构相比民办医疗机构总体实力处于劣势,在政策执行过程中难免会发生民办医疗机构被“区域卫生规划”政策拒之门外的问题。如,申办设立、医保定点、税收优惠、申请土地等方面受到严格限制,有悖于国家鼓励政策,人为提高了政策门坎。二是缺乏政策的可操作性。民办医疗机构的鼓励性政策不明确,没有相应法律依据和可操作性配套措施。三是民办和公立医疗机构的关系在竞争中不协调。政策本身将公立和民办定位为主导和补充关系,在医疗市场竞争不充分情况下,公立医疗机构绝对优势使民办机构生存举步维艰。

(5)中外合资、合作医疗机构政策:卫生部、对外贸易经济合作部于2000年5月15日联合发布了《中外合资、合作医疗机构管理暂行办法》规定:“申请设置中外合资、合作中医医疗机构(含中外合资、合作中西医结合医疗机构和中外合资、合作民族医医疗机构)的,经所在地区的市级卫生行政部门初审和所在地的省级卫生行政部门审核,报国家中医药管理局审核后转报卫生部审批。”这是我国首次对于境外资本进入我国医疗卫生领域作出的规定,传统的中医和外资的融合不仅仅是带来大量资本,而且带来了新的管理理念;不仅仅加剧了国内民办中医医疗机构市场竞争,而且形成对公立中医医疗机构改革的冲击。中外合资、合作中医医疗机构属于中国卫生服务贸易模式之一的“商业存在”,在合资、合作过程中由于现行政策没有对中医药知识保护做出原则性规定,因此,我们有必要增强法律保护意识,制定相应的政策,保护中医药传统知识自主知识产权,成为当务之急。

4 结束语

回顾我国民办中医医疗机构管理政策的沿革,我们可以发现在社会不同发展阶段呈现不同特点。随着民办中医医疗机构的不断发展壮大,我们会面临着更多新的问题,需要我们研究和分析,应当及时调整相关政策,以适应卫生改革目标。未来的卫生改革中,如果我国的医疗保障制度是多层次的保障,服务提供体系也必须是与之适应的多元化的提供体系,因此,完善医疗机构分类管理的相关政策,可有利于打破公立机构的垄断,吸引社会资金发展医疗卫生事业,形成公平竞争、和谐发展的医疗市场。笔者认为有以下几点值得注意

:(1)必须确定好公办和民办中医医疗机构在未来中医医疗服务中地位作用和功能定位。公办中医医疗机构属非营利性,但亦可考虑提供有营利性服务存在;民办中医医疗机构既可是营利性的,也可是非营利性。建议之一:探讨公私合作方式办中医医疗服务的模式。政府通过购买方式,允许民营资本举办非营利性中医医疗机构,提供公益性卫生服务,扩大中医医疗资源不足,解决政府办中医筹资部分困难。政府可以采取有效管理机制,增加中医供方财政补贴,加大对中医需方补助,依法实施严格监管。建议之二:政府通过政策引导,引入市场机制,鼓励民营资本举办营利性中医医疗机构,合理配置中医医疗资源,满足不同层次中医医疗服务 的需求。建议三:更多鼓励以中医门诊、诊所形式发展,比较符合中医自身特点。

(2)抓紧研究制定民办中医医疗机构的政策。随着医疗卫生体制改革,给民办中医医疗机构发展提供了很大的发展空间。一方面,民办中医相关政策不完善,给民办中医发展带来不利;另一方面,民办中医行业不规范,缺乏行业自律,引发很多社会问题,亟待解决。考虑到中医特殊性,建议政府部门应将中医的民办医疗机构与其他医疗机构区别对待,制定特殊政策,体现政

府对中医的保护和扶持。例如,在机构和人员执业标准、医疗机构评审、人员职称评定和晋升、医疗保险定点、科研课题招标、专科建设等方面制定专门的配套政策措施,在税收、价格、规划等政策管理方面需要进一步深入研究和抓紧制定。

参考文献

[1]耿莉.我国私立医疗机构政策的沿革[J].中国卫 生法制, 2005, 13 (9): 8

[2] 卫生部,关于允许个体开业行医问题的请示报告 [R]. 1980, 9

(收稿日期: 2007-05-29)

府对中医的保护和扶持。例如,在机构和人员执业标准、医疗机构评审、人员职称评定和晋升、医疗保险定点、科研课题招标、专科建设等方面制定专门的配套政策措施,在税收、价格、规划等政策管理方面需要进一步深入研究和抓紧制定。

参考文献

[1]耿莉.我国私立医疗机构政策的沿革[J].中国卫 生法制, 2005, 13 (9): 8

[2] 卫生部,关于允许个体开业行医问题的请示报告 [R]. 1980, 9

(收稿日期: 2007-05-29)

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/be1o.html