山羊老师课程常见心电图诊断知识讲座第二十二讲 - 心脏传导阻滞2

山羊老师课程常见心电图诊断知识讲座第二十二讲—— 心

脏传导阻滞2

山羊老师课程常见心电图诊断知识讲座第二十二讲—— 心脏传导阻滞2 室内阻滞部分

室内传导阻滞（intra-wentricular block）是指发生在希氏束以下的室内传导系统及心室肌所发生前向传导延缓或传导中断。

室内传导阻滞分类：按发生部位分左、右束支阻滞、左束支分支阻滞、浦氏纤维及心室肌阻滞。常见的室内传导阻滞一般有：右束支阻滞、左束支阻滞与不定型室内阻滞三类。 室内阻滞可以是组织学上的病理性改变，也可以是由两侧束支不应期长度发生显著差异所引起。当一侧比另一侧传导延迟0.04秒以上，即可发生完全性束支阻滞的心电图改变。 若一侧比另一侧传导延迟在0.02～0.04秒间，则发生不完全性束支传导阻滞。由于右束支的不应期比左束支稍长，所以右束支阻滞在临床上最常见。

根据持续时间，束支阻滞可分为永久性和间歇性的两大类。 根据阻滞程度可分为I、II、III度阻滞。

根据阻滞侧支及层次可分为单支、双支、三支及单层、双层阻滞。

束支与分支的I、II、III度阻滞。大家知道有这么回事就行，平时诊断一般是不用分这么细的。

I度阻滞最轻，属于早期不完全阻滞，介于正常与不完全阻滞之间。习惯把不完全阻滞也归I度阻滞。

II度阻滞也分文氏I型阻滞与莫氏II型阻滞；文氏I型阻滞是指心率相对恒定下QRS时间逐渐延长，由正常过度到不完全性乃至完全性阻滞。莫氏II型阻滞是指束支阻滞呈交替性或间歇性出现，正常QRS与完全阻滞的QRS交替出现。 III度阻滞就是该侧束支传导延迟时间大于0.04秒，整个R-R间隔都处于相对不应期与绝对不应期占据了，所有室上性激动下传，都落在该束支的不应期上。

至于真正的完全性永久性的阻滞，常不能根据一两次心电图来确定。目前认为很多三度束支阻滞还是没有完全阻滞的，只是该侧束支传导延缓时间大于0.04秒而已，在一定条件下该侧束支还是可以下传的。随着阻滞程度加重QRS时限还会逐渐增宽。达到一定程度QRS就不再加宽了，这时就是完全阻滞了。

单层阻滞就是通常讲的阻滞。双层阻滞就是平时讲到的空隙现象中的分层阻滞。

右束支阻滞、左束支阻滞还分别分完全性与不完全性。 具体诊断标准下面用图片逐一加以说明。 1）右束支传导阻滞

完全性右束支传导阻滞的诊断依据为：室上性激动下传的QRS，V1呈rsR`型（或rSR`、RSR`、rR`、RR`型），各导联QRS终末部分（主要看 I、V5导联S波、aVR导联的终末R波）明显增宽挫折，QRS时间≥ 0.12s 。QRS时限大于0.16秒表示有严重的心肌病变。

必需是能明确的室上性激动下传的QRS，即与P有关系的QRS。

完全性右束支传导阻滞主要看胸导联V1的形态是否呈rsR`型（或rSR`、RSR`、rR`、RR`型）及各个导联QRS终末部分是否增宽或钝挫，特别是看 I、V5导联S波、aVR导联的终末R波明显增宽挫折，QRS时间≥ 0.12s 。个别非典型性的右束支阻滞，V1V2可以无终末R`，呈S波增宽降支切迹，做上1、2肋间的V1-V2导联才出现典型的终末R`波图形。

图2-314完全性右束支传导阻滞心电图

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2011-9-14 19:33

本图窦性心动过缓伴不齐，P-R间期0.12s，QRS时限0.16s，V1呈rsR`型，各导联QRS终末部分均明显增宽挫折，符合完全性右束支传导阻滞心电图特征。

完整12导联诊断完全右很容易，象这份图能明确看出各导联QRS终末部分增宽挫折。

但有的图，II、III导联就看不出QRS终末部分增宽挫折。这样单独给II或III导联就困难了。特别单独II导联对诊断右束支阻滞，有时没有帮助！ 下面结合图片要讲到这个问题

图2-315II、III导联对诊断完全右无意义的心电图1

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2011-9-14 19:26

本图V1呈典型的右束支阻滞的rsR`图形，但II导联呈Rs型，s波并不宽钝，III导联呈R型，无所谓终末部分。所以大家在网上讨论心电图室不要单独给某个导联。 图2-316II、III导联对诊断完全右无意义的心电图2

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2011-9-14 19:27这也是典型右束支阻滞心电图，II导联呈Rs型，s波并不宽钝，III导联呈R型，无所谓终末部分。这个时候诊断右束支阻滞主要看V1导联与 I、V5导联S波、aVR导联的终末R波明显增宽挫折。

当终末延缓的向量投影在III导联正侧为主，负侧少，S波必然小。该向量在II导联轴负侧也少，且延缓向量与II导联轴呈相对垂直时。往往表现出S波无明显宽钝。 图2-317常规导联V1无明显R`的不典型完全右心电图

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2011-9-14 19:27

诊断右束支阻滞时，大家习惯看V1呈rsR`型，有大R`。但终末延缓的部分向量偏右后上时，正常V1导联可以无明显R`。这时候需记录上1、2肋间V1-V3导联，上1、2肋间V1-V3导联才有典型的粗钝的终末R`，就可以诊断非典型的右束支传导阻滞。如上1、2肋间V1-V3导联也没有典型的粗钝的终末R`就不能诊断右束支阻滞。各导联S波宽钝就是终末传导延缓（向量图有此诊断），即心室最后除极部分---

心室基底部或室上嵴除极延缓。

图2-318V1导联R`电压不高的完全右心电图

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该图V1导联的r`小于r，I导联的S波也没有明显增宽。但记录上1、2肋间心电图其V1、V2导联就表现出典型的右束支阻滞图形了。这是又与其向量终末延缓部分向量偏正后上了，所以I导联的S波也没有宽钝。别死记右束支阻滞时V1导联的R`>R这个概念。 图2-319V1呈R型的完全右心电图1

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2011-9-14 19:28本图为男32岁健康人体检心电图。这图虽然V1导联不呈rsR型，而呈R型，且切迹也不在根部在顶上。但其他特征均与完全右一致，向量图也符合完全有特征。 这中情况下就特别要注意I、aVR、V5导联的终末部分增宽

挫折了！不要认为V1不呈rsR`就不是右束支阻滞！

见下面该心电图患者的横面向量图。 图2-320

V1呈R型的完全右的横面向量图1

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2011-9-14 19:28这是上面的V1呈R型的完全右的横面向量图

。此横面QRS环呈先顺钟后逆钟运行8字型向量环，整个环体都在V1导联轴正侧，所以V1导联心电图只能呈R型。该横面向量环离心支指向左前70-80多度，运行到42ms后快速向右前方向运行。右前有典型的明显延缓的终末附加环，符合右束支阻滞的向量图特征。 图2-321V1呈R型的完全右心电图2

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2011-9-14 19:28

这份图V1也不呈典型的rsR`型，而呈稍粗钝的高R型，但它确实也是完全性右束支阻滞。

通过这份图就要大家认识，呈右束支阻滞的宽QRS心动过速，V1呈R型，V6导联R/S<1，并不是室速的固有特征，窦性或室上性下传伴双束支阻滞常可见到此情况。此外，额面电轴极度右偏也不是室速的固有特征。因为窦性下传伴束支阻滞的QRS也可以出现此心电图特征。 山羊(542440056) 20:39:03

图2-322V1呈R型的完全右的横面向量图 2

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2011-9-14 19:29该横面向量图的初始向量起于右前，迅速转左前，约24ms处快速反折向右后运行，再转向右前，形成宽大的横跨右后到右前的附加环。整个环体绝大部分都在V1导联轴的正侧，少部份虽在V1导联轴的负侧，但与V1导联轴平行，离V1导联轴很近。由于导联体系不同吗，常在心电图没有出现S波。这份图与很象右室肥大的向量图特征（实际右室不大）。

附：完全有合并右室大诊断要点：RV1＞1.5mV。电轴右偏大于110度。SV5加深大于0.5mV或R/S<1。

VATv1>0.06秒。要结合临床进行分析。 下面讲不完全性右束支传导阻滞

不完全性右束支传导阻滞诊断标准：QRS形态与完全性右束支传导阻滞相似，即V1导联呈rSR`或rSr`型，r`>r， r`> 0.04s ，I、V5导联的S波及aVR导联的R波稍增宽挫折，时限> 0.04s。（ > 0.05s较可靠），QRS时限≧ 0.10s 。注意：部分r`<r，关键其它条件都符合。 图2-323不完全性右束支传导阻滞心电图

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2011-9-14 19:29本图QRS宽0.11秒，V1呈典型rsR`型，R`时限0.05s，I、V5导联S波、aVR导联的r波宽钝，时限达0.04~ 0.06s ，符合“不完全性右束支传导阻滞” 心电图特征。

诊断不全右时，V1呈典型rsR`型，I、V5导联的S波及aVR导联的R波稍增宽挫折，时限> 0.04s（ > 0.05s较可靠）是最主要的。

如果I、V5导联的S波及aVR导联的R波无增宽挫折，V1有多典型的终末R`，也不能诊断不全右，是室上嵴图形或Brugaa波。如下图属于室上嵴图形（后面还要讲）。但黄宛的临床心电图学，把所有V1呈rsR`或rSr`型的通通诊断不

全右，似乎不妥！

图2-324室上嵴图形心电图

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2011-9-14 19:30

此图V1导联呈典型的rSr`型，r` 大于r，但I、V5导联S波无增宽挫折。其r`是室上嵴最后除极产生指向正前上或稍偏左前上的向量所形成，非右束支传导阻滞横面右前附加环所形成。

具体室上嵴图形后面还要讲的！这里仅举一例说明V1呈rSr`不一定就是不全右！2）左前分支传导阻滞

左前分支阻滞诊断标准：额面电轴在-45到-90度间，I、aVL呈qR型，II、III、aVF呈rS型，且SIII>SII。后来电轴在多数书本改成-30~-90度，外加RaVL>RI。这是大多数书本的要求。

部分学者认为I导联尚可呈R、r或Rs（rs）型（实际上I导联无小Q波的不少），但aVL必需呈qR型。当I呈Rs或rs型时，r/s必需大于>1，且其S波必需小于1mm。

注意电轴在-30到-45度时，除前述标准外，必需是SIII>SaVF>SII。

图2-325左前分支传导阻滞心电图

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2011-9-14 19:30本图电轴-80°，I、aVL呈qR型，II、III、aVF呈rS型，SIII>SaVF>SII，RaVL>RI，RaVL >RaVR，完全符合左前分支阻滞特征。

注意这里aVR导联R/Q >1，不一定就是右室大！几乎电轴达到显著左偏或右偏时，额面向量投影在aVR导联正侧部分就会大于投影在负侧部分，而出现这种心电图改变。诊断左前分支阻滞时，额面电轴在-45°到-90°，符合率较高。 注意：诊断标准II、III、aVF呈rS型的r波的电压不应大于5毫米。如果是RS型就要注意R明显小于S波，如II导联R波电压过高，额面QRS环在第三象限的面积就会增大，这样一来，QRS环在第四象限的面积就不能达到第四象限应占2/3(或70%)以上的诊断标准

同理I导联S波电压过深，达到1mm以上，额面QRS环在第三象限的面积就会增大，QRS环在第四象限的面积就不能达到第四象限应占2/3(或70%)以上的诊断标准。

注意：此图还有落在ST段及T波前支根部的频发房性早搏

伴P-R大于T-R现象。 能排除逆行P波吗？

不符合逆行P波---注意下壁导联P波落在ST段上，能清楚看到P`波是正向的。

图2-326 可疑左前分支传导阻滞---I导联S波过深心电图

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2011-9-14 19:30

本图额面电轴-63度，I、aVL均呈qRs型，II、III、aVF呈rS型，SIII>SII，RaVL>RI，除I、aVL有小s波外，都符合左前分支阻滞的心电图特征。这里I导联的S波达到要2mm。

是否符合左前分支阻滞？ 我们用向量图来解释。 图2-327

可疑左前分支传导阻滞额面向量图

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2011-9-14 19:30

额面向量图QRS环呈长卵圆形，逆钟向运行，泪点运行正常，环体81.5%在X轴上方，但在第四象限面积仅占48%，不符合左前分支阻滞第四象限面积占70%（或2/3）以上的诊断标准。

图2-328

可疑左前分支阻滞--II导联R波电压过高心电图

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2011-9-14 19:31此图为女18岁体检心电图，这份图电轴左偏-59&ordm;度（心电图号：045940），SIII>SII，RaVL>RI，应考虑左前分支阻滞，

但II导联不是rS型，呈R/S，是否符合左前分支阻滞？ 看看其向量图就清楚了。 其额面向量图如下 图2-329

可疑左前分支阻滞--II导联R波电压过高额面向量图

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2011-9-14 19:38该额面向量环环体呈逆钟向运行，初始向量指向右下，15ms后转到左下，终末向量在右上方为主，小部分在左上。环体在左上面积仅达48.9%，远远没有达到左前分支阻滞要求在左上面积要达到总面积2/3以上的标准。 心电图在II导联呈RS型情况下，虽然电轴偏移度数够及SIII>SII，但II导联R波电压高就意味着在第I象限的面积相对增大，这样在第IV象限的面积就会相对减少，达不到左前分支阻滞的诊断要求。 3）完全性左束支阻滞

完全性左束支传导阻滞，又称三度左束支阻滞。是指左束支传导完全中断或较右束支传导速度慢0.04秒(或0.06秒)以上。

完全性左束支传导阻滞的心电图特征： ①QRS时间≥0.12秒（有学者主张≥0.14秒）。

②I、aVL、V5、V6导联的R波宽大有切迹，且室壁激动时间（R波峰时间）≥0.06秒，q波消失。

③V1V2导联呈QS型或rS型，r波极小，S波宽而粗钝。 ④继发ST-T改变。

⑤其它心电图改变，胸导联可有R波进展不良或V1-V3呈

QS型，电轴左偏，部分左胸导联呈RS型，下壁导联呈QS型等，常见于冠心病等器质性心脏病，可掩盖心肌梗死、缺血、心室肥厚等图形，合并右束支阻滞预后严重。 注意： I、aVL、V5、V6导联的R波宽大有切迹问题，个别V5V6呈Rs型，记录到V7-V9可以看到粗钝或切迹的R波；I、aVL、V5、V6导联q波消失问题，个别学者认为可以偶见q波，但时限＜0.02秒，特别aVL导联较容易出现小q波；胸导联可有R波进展不良或V1-V3呈QS型，但V1-4导联不应该出现R波递减或V1和或V2呈rS型，后面的导联呈QS型。

向量图完全左第III型就是横面初始向量指向左后。这个型的完全左V1V2导联甚至V3导联都可以呈QS型。但不允许R波递减或V1V2有r波，后面的导联呈QS波。完全左胸导联R波递减或V1V2有r波，后面的导联呈QS波，可能有明显心肌病或陈旧性前壁心肌梗死可能！

左束支传导较右束支传导速度慢0.04秒(或0.06秒)以上的概念就意味着左束支没有真正完全阻滞。说明部分左束支传导是没有完全中断的，只是比右束支明显传导延缓而已。 因此，有把左束支阻滞分成一度、二度I型，二度II型、几乎完全性与完全性左束支阻滞。

一度是指轻度左束支传导延缓，其传导速度比右束支慢0.04秒以上。此时，左胸导联可能有小q波及其R波升支略粗钝。

二度I型表现为其文氏周期的QRS由正常逐渐增宽至完全左图形

二度II型就是所谓间歇性完全性左束支阻滞，正常室上性图形与左束支阻滞图形交替或间歇性出现；

几乎完全性左束支阻滞就是偶见非提前的正常QRS-T波群。即可以排除房早、交界早QRS正常化的情况 图2-330

完全性左束支传导阻滞心电图 下载 (169.02 KB)

2011-9-14 19:39

本图属于室上性激动下传的QRS，心率65次/分，P-R间期0.18s，QRS时限0.18s。V1呈rS型，S波明显增宽，I、aVL、V5V6呈宽钝或切迹的R型，无Q波，V6的VAT时间0.07秒， R波为主导联ST段略呈下斜型压低伴T波改变，S波为主导联ST段上斜型抬高，T波正向。基本符合上述讲的完全性左束支传导阻滞心电图特征。

本图由于V5导联R峰靠前，V5导联的室壁激动时间（VAT时间）刚好0.06秒。V5V6呈RS型时部分VAT不大于0.06秒。

室壁激动时间（ventricular activation time;VAT）是指从QRS波群开始到R波顶峰垂直线之间的时距。这一时间代表从心室开始除极至激动到该电极下心室外壁所需的时间。一般只测量V1（或V2）、V5（或V6）导联。它们分别反映右室壁和左室壁的激动时间。正常值分别为0.01～0.03s和0.02～0.05s。

VAT延长常见于左室肥大、预激综合征及心室内传导阻滞。 从向量的理论上看VAT 的概念是错误的，但实际仍有一定诊断价值，故仍在应用。目前有用R峰时间代替它。也许比较合理。 图2-331

左胸导联呈Rs型完全性左束支传导阻滞心电图

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2011-9-14 19:39本图I、aVL呈典型粗钝R型波，V1的S波宽钝，尽管V4、V6均呈RS型，也符合完全左的诊断标准。本图aVL有小q波。

本图12导联编排，胸导联QRS重叠明显，VAT不好测量！一般左胸导联呈RS型时VATV5往往小于等于0.06秒，但本图V5V6导联的VAT也达到0.08秒

图2-332

胸导联R波递增不足，V5导联R型无明显粗钝心电图

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2011-9-14 19:39

左束支阻滞V1~V3可以呈QS型，而这个图V2-V4的r波不递增就属于异常，V4V5导联的R波差别大于50%也属于不正常，需要报告胸导联R波递增不足

图2-333

V2-V4导联显著ST段抬高T波高耸，显著电轴左偏心电图

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2011-9-14 19:39

本图基本符合完全性左束支传导阻滞。但V2-V4导联T波高耸2.0-3.0mV，V2V3导联ST段上斜型抬高大于0.7mV，

V5呈rSr`型，V6才呈粗钝的R型。该图是心肌病患者的心电图，无心梗也无高钾。

部分完全左可有V2-V4导联T波高耸，ST段也可以上斜抬高0.5-0.7mV.但这个图V2-V4导联T波达到2.0～3.0mV，ST段上斜抬高0.8-1.0mV(注意这里的ST段只能算到0.04s处，算到0.08s已经是T波顶点了)，必须给予图像诊断报告，提示急性心肌梗死可能，由临床进一步检查排除合并急性前壁或前间壁心肌梗死，或高血钾。

完全左伴显著电轴左偏，肢导联符合左前分支阻滞的心电图特征时怎么诊断？

下面一幅图也是存在显著电轴左偏。

图2-334 胸导联及下壁导联R波丢失或递减，显著电轴左偏心电图

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2011-9-14 19:40这是陈旧性下壁及前壁心肌梗死患者的心电图。男，76岁.胸导联R波逆递增或R波丢失，下壁导联R波丢失呈等位性Q波。此外，这份图也有显著电轴左偏，符合左前分支阻滞的心电图特征。

下壁导联R波电压低可以考虑左前分支阻滞所致，这里已经知道有陈旧性心肌梗死，当然与心肌梗死有关，特别II导联

QRS波群起始部40ms内出现切迹、钝挫，属于可疑心肌梗死的等位性Q波了。

胸导联R波递减也是绝对不正常的！这里也是陈旧前壁梗死所致。这份图必须诊断：胸导联R波丢失（RV2>RV3>RV4>RV5<RV6)

至于完全左伴显著电轴左偏的诊断问题。有两种看法！ 有学者称同时有左前分支阻滞，才会出现这种情况。所以既诊断完全左，又诊断左前分支阻滞。

我记得是在九十年代末国内杂志有报道国外(美国)主张两个都报。主张报的观点是一些患者，虽然左束支主干阻滞了，但左前、左后分支传导是好的。完全性左束支传导阻滞后，右室除极的激动经室间隔传到左室，如两个分支传导功能正常，激动传到分支处后，能比较快使左室除极，电轴无明显偏移或轻度左偏。如左前分支阻滞了，激动沿左前分支支配的心肌传导很慢，而左后分支传导快，就会出现显著电轴左偏，类似左前分支阻滞的图形。但后来一些国内学者还是主张这种情况报完全左+电轴显著左偏较好。

图2-335 房扑2：1-3：1下传伴快频率依赖性完全性左束支阻滞心电图 肢导联

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2011-9-14 19:40 胸导联

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2011-9-14 19:40本图系男74岁冠心病患者心电图。主导心律是心房扑动，呈不规则的2：1到4：1传导，R-R不规则，R-R相对窄时QRS宽，呈左束支阻滞图形。

这份图为何考虑是房扑下传半快频率完全性左束支阻滞，而不是室速？

一是宽QRS虽有点提前出现，但期前有明确F波；二是配对不恒定，在0.50～0.58秒；三是多数无明显类代偿间歇；四R-R不整齐或绝对不整齐。

图2-336 不完全性左束支传导阻滞心电图1

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2011-9-14 19:40

不完全性左束支传导阻滞心电图特征：不完全性左束支传导阻滞心电图特征与完全左基本一致，只是其QRS时限小于0.12秒。

本图是室上性下传的QRS，QRS时限0.116s，V1呈rS型，S波明显增宽，I、aVL、V5、V6导联R波升支切迹、粗钝，左室面导联的室壁激动时间0.08秒，I、V5无明显Q波，aVL、V6有小q波。符合不完全性左束支传导阻滞心电图特征。

不完全性左束支传导阻滞心电图特征不大好掌握，很容易漏诊！

不完全性左束支传导阻滞心电图相对比完全性左束支传导阻滞少见！

图2-337 不完全性左束支传导阻滞心电图2

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2011-9-14 19:45

本图QRS宽0.11秒，I、aVL、V5、V6导联呈R型，无Q波，R波粗钝或升支明显切迹，V1导联的S波宽大。VATV5时间0.08s，大于0.06s。

这幅图比较典型。I、aVL、V5、V6导联呈R型比较粗钝。

不完全左就是一度左束支阻滞。

不完全左比完全左还难见到，像第一幅图I、aVL及V5V6导联的R波顶不粗钝，靠左胸导联R波升支切迹来诊断就难定！加上平时不习惯测量室壁激动时间，QRS时限人工测量又不准确，或者根本没有测量，随便看一看，时限不宽，R波顶没有粗钝切迹，往往放了过去，不下诊断。其实，诊断不完全左时，QRS时间与室壁激动时间的准确测量，意义较完全左大！

图2-338 不定型的室内阻滞心电图

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2011-9-14 19:41

不定型的室内阻滞

诊断标准：QRS为室上性激动下传的，QRS时限≧0.12s，QRS形态既不像右束支阻滞，也不符合左束支阻滞图形。 本图平均心率52次/分，P-R间期、Q-T间期正常，QRS时限0.129s，无明显ST-T改变。

本图看上去肢导联终末稍宽象右束支阻滞，但胸导联， V1的S波是宽钝的象左支阻滞，上两肋间V1-V3导联无终末R`波，不支持右束支阻滞。I、aVL、V5、V6导联也不成左束支阻滞粗钝的R波，也不符合左束支阻滞。

本图做上1、2肋间V1-V3导联心电图的目的就是要排除非典型的右束支阻滞。这是对多数导联QRS终末部分增宽，特别V1导联S波宽伴切迹患者必须的附加导联检查。 下面将多支阻滞心电图。

图2-339 完全性右束支传导阻滞+左前分支阻滞（双支阻滞）1

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2011-9-14 19:41

完全性右束支传导阻滞+左前分支传导阻滞的心电图特征：肢导联符合左前分支阻滞，胸导联符合完全性右束支阻滞。

本图V1呈rR`型，SI、SV5及RaVR明显增宽挫折，为典型完全性右束支传导阻滞图形，电轴-60°，I、aVL呈qR型，II、III、aVF呈rS型，SIII>SaVF >SII,RaVL>RI，又符合左前分支阻滞。

当左前分支阻滞合并完全右时，由于右束支阻滞，右心室除极明显延缓，终末除极向量在右前形成明显附加环，也就是心室除极终末有明显指向右侧向量。在肢导联右侧终末向量增大，其S波既宽钝，电压也深。这个时候就不能用常规左前分支阻滞I导联的S波应该小于1mm做标准来诊断了！这时一般I导联的S波可以大于1mm。左前分支与右束支阻滞都完全阻滞了，激动从哪里下传？这点必须明白。 3条主要通路有两条不通了，只能走第三条路！第三条路就是左后分支。所以室上性激动只能从左后分支下传心室。如果这个时候P-R又延长，说明第三条路传导也延缓，即左后分支也有一度阻滞。那就成了三支阻滞了！

图2-340 完全性右束支传导阻滞+左前分支阻滞（双支阻滞）2

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2011-9-14 19:41

这里也是双支阻滞或2分支阻滞。V1呈qR型，各导联QRS终末部分宽钝。符合右束支阻滞。电轴显著左偏，I、aVL呈qR型，II、III、aVF呈rS型，SIII>SII，符合左前分支阻滞！

注意：这里I导联也无明显q波，不要以为I导联无明显q波就不符合左前分支阻滞。昨天已经讲过部分左前分支阻滞I导联可无明显q波。而呈r型或rs型。

这里的V1呈qR型，V6导联R/S小于1，这种情况相当多，所以在诊断象完全右+左前分支阻滞型，或完全右+左后分支阻滞型的室速时，单纯用V1呈qR型，V6导联R/S小于1作为诊断室速的依据，就容易产生误诊，把室上速伴差传诊断成室速。

必须注意在完全性右束支阻滞情况下，V1-V3导联有Q波也是不正常的。必须找出其原因，如右室肥大，心肌梗死、心肌病、马海氏预激等。这里在V1V2导联出现电压与时限很小得Q波，可以考虑在完全性右束支阻滞+左前分支阻滞情况下，从左后分支下传的激动开始除极瞬间指向左后的小向量引起。

图2-341 房颤伴双支阻滞图心电图

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2011-9-14 19:41这是心肌病患者的心电图，既往有房颤病史。本图P波消失，R-R绝对不规则，符合房颤心电图特征。电轴左偏大于-60度，SIII>SII，RaVL>RI，符合左前分支阻滞心电图特征；QRS时限0.13秒，V1呈qR型，R粗钝，V5导联S波与aVR导联的R波宽钝，符合完全性右束支阻滞心电图特征。

V1-V5都有异常Q波，是不正常的心电图特征，需要单独报告。

在右束支阻滞情况下，V1-V6导联有Q波是绝对异常的，必须诊断。至于是心肌梗死还是心肌病有时不好定！如有ST-T演变过程的一般是急性心肌梗死！没有演变的与陈旧心肌梗死较难排除！要由临床确定！这就是一般病史不明确的尽量下图像诊断的依据或理由。

上学期有学员问右室肥大时V1呈qR型报异常Q波吗？ 真正右室肥大局限在V1和或V2呈qR型，q波时限小于0.03秒，电压也很小的Q波，报了右室肥大就不用异常Q波。 图2-342 完全性右束支传导阻滞+左后分支阻滞（双支传导阻滞）

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2011-9-14 19:41完全性右束支传导阻滞+左后分支传导阻滞的心电图特征：肢导联符合左后分支阻滞，胸导联符合完全性右束支阻滞。

典型的左后分支阻滞心电图特征：1)电轴右偏+120度左右（完全性），+90～+100度（不完全性）.2)SIQIII型：I、aVL导联呈rS型，II、III、aVF呈qR型，q波时限小于0.02秒。3）RII、RIII相对较高。4）QRS时间正常，一般不超过0.10秒。5）能排除右室肥大、肺心病、肺气肿、广泛前壁心肌梗死与垂位心的影响所致等，就能够确定诊断！ 本图胸导联V1呈RsR`s`型，各导联QRS终末部分增宽挫折，为典型的完全右图形。肢导联电轴右偏+118度，I、aVL呈rS型，II、III、aVF导联呈qR或qRs型，R波电压较高，符合左后分支阻滞的心电图特征。

注意左后分支阻滞的条件在II、III、aVF导联必须呈qR型，可有小S波，但R波电压需较高。

I导联前0.06秒必要有S波，S大于R，以确保在没有合并右束支阻滞情况下电轴右偏，大于+110度。否则只能诊断完全右+电轴右偏！

象下面这份图I导联前0.06秒有S波，但R/S<1，虽然电

脑算出电轴右偏达到+110度（电脑一般是按面积测算电轴的），但不算伴有左后分支阻滞。 图2-343 可疑完全右+左后分支阻滞1

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2011-9-14 20:07

本图额面电轴+155度（电脑报告数据），I、aVL导联呈RS或rS型，II、III、aVF导联呈qR型。但I导联R波后0.06秒处，虽已经是S波，但R/S不是小于1。所以不符合完全右+左后分支阻滞的心电图诊断。 图2-344 可疑完全右+左后分支阻滞2

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2011-9-14 19:48这是陈旧性前间壁、前壁心肌梗死患者心电图。P波消失，符合房颤心电图特征。电轴偏移够左后分支阻滞了（约+120度），I、aVL也呈rS型，I导联R/S大于1，但II导联的QRS时呈rs型、时呈R型（f波影响），aVF导联也呈R型，且R波电压较低，与诊断标准要求qR

型不符。QRS电压也很低，所以是否符合完全右+左后分支阻滞特征。不要电轴偏移达到诊断标准就诊断合并左后分支阻滞。特别是右室肥大、肺心病、陈旧性前间壁与前壁心肌梗死患者，电轴右偏更不要随便下合并左后分支阻滞。 图2-345 完全右+左前分支+左后分支一度阻滞（三支阻滞）：

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2011-9-14 19:48本图电轴-90度， P-R间期0.22s，QRS 0.18s。肢导联符合左前分支阻滞，胸导联符合完全性右束支阻滞，同时有P-R间期延长，所以符合三支传导阻滞的诊断。 这样的图千万不要下双束支阻滞（完全右+左前分支） +一度AVB诊断。

双支阻滞伴P-R延长，说明阻滞部位在束支水平，其P-R延长考虑是左后分支传导延缓所致，非房室交界区传导延缓所致。

注意，是三支阻滞，而不是三束支阻滞。其次，V2V3导联有个小q波，要予以诊断，但不一定是心肌梗死所致，具体原因由临床区确定。这份图没有追踪很可惜！

图2-346 完全性左束支传导阻滞+ I 度右束支阻滞（双束支阻滞）

等，R-R间期为0.75秒（频率80次/分）的QRS波也是与P波无关的交界心搏。前两个P波正好在QRS起始处稍前，向小r波，实际为半边P波。

这个相对于QRS的提前的P-QRS-T波群是房早还是窦性夺获？

注意分析这个对于QRS来说提早的P-QRS-T波群的P波并不是提前出现的，所以就是窦性P波，即窦性夺获。 本图最后诊断：1、窦性心律不齐。2、双束支阻滞（完全性左束支阻滞+一度右）。3、交界性逸搏与加速性交界性逸搏心律。4、短阵干扰性房室脱节。5、显著电轴左偏。6、异常Q波（V1-V3、II、III、aVF）7、V4V5导联R递增不足。 窦性夺获一般不用下诊断。 室内阻滞就讲这些！ ！

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