手术部位识别标示制度及流程

手术部位识别标示制度

为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。特制定本制度。

一、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。

二、临床医生在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》及《手术过程管理规范》。

三、经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。

四、手术患者在离开病区到手术室前，主治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用蓝色记号笔对患者手术部位进行“+”形体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。

五、手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有记号笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。

六、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守《查对制度》，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。

手术部位识别、标识工作流程图

接入手术室 麻醉师 查对切口 标识正确 术前讨论 确定手术部位 主治医生 手术患者 离开病区前 蓝笔“+”标识 无“+”标识 检查标识 手术室护士 有“+”标识 实施麻醉 医师手术

患者身份识别制度

为了确保医疗安全，同时使患者权益及生命安全得到最大限度的保障，特制定本制度。

门诊患者身份识别

一、患方带城镇医保卡、新型农村合作医疗卡或公司医保卡就诊挂号的，以挂号票据上显示的医保或医疗卡的卡号作为患者的唯一标识进行相关的诊疗活动。

二、患方带身份证就诊挂号的，以挂号票据上显示的身份证号作为患者的唯一标识进行相关的诊疗活动。

三、患方就诊挂号时未能出示以上任何一种证件的，门诊部挂号人员按患方自己填写的姓名、年龄、出生日期、住址、电话号码等作为患方的就诊卡信息出具就诊卡和挂号票据，

当使用姓名、年龄识别患者身份有困难时，可选择出生日期、住址、电话号码等这些补充信息来确认病人。

四、当医师发现患方使用别人的身份信息为患者就诊或使用成人身份信息为未成年就诊的，应劝说患方使用患者本人信息重新挂号，但如果患者病情属于急危重症，则不得影响患者的及时诊治。

五、对无法确认身份的无名患者，接诊医务人员根据当时患者的有关情况制作“腕带”牌，上面记载患者信息包括：科别、性别、诊断等，并在门诊病历上注明，待明确身份后再按病历书写规范补写。

住院患者身份识别

一、住院患者必须建立床头卡、住院病人一卡。

二、医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用2种（姓名、性别、床号等）方法（禁止仅以房间或床号作为识别依据）确认患者身份，确认识别无误后方可进行操作。

三、对重症监护病房、新生儿室、急诊室、产妇、手术患者；对病情危重、意识不清、急救、输血、镇静期间患者；对不同语种语言交流障碍、身份无法识别患者；对成批救治的伤员（≥2人时）；对传染病、药物过敏等患者必须使用“腕带”标识，作为患者身份识别信息的载体。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，如有陪同人员，还必须由陪同人员陈述患者姓名。

四、腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。

五、患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。 六、医务科和护理部加强对患者腕带使用情况的检查并有记录。 七、患者转床、转科时，严格执行患者身份识别和交接规定，必须及时更新床头卡、病历牌（卡）、住院病人一览卡等信息，认真做好识别和交接记录，并做到二人核对，确保患者身份识别各种信息的一致性；急诊科与病房、急诊科与手术室、手术室与病房、重症监护病房与其他科室、产房与病房、新生儿室交接病人或新生儿时还必须及时制作并更换新的“腕带。”

附：

重点环节患者身份识别的方法和流程

一、急诊科、病房、手术室、产房之间以及转科患者的身份识别及核对程序

1.患者由急诊科收入病房，由急诊科人员、病房值班护士按照《住院患者身份识别制度》的有关规定共同确认患者身份并双签名于“送病人登记本”中。

2.患者出入病房之间，由病房护士和另科护士按照《住院患者身份识别制度》的有关规定共同确认患者身份并双签名于“转科交接登记本”上。

3.患者出产房进入病房，由妇产科双人共同确认患者身份并双签名于护理记录中。

4. 患者转科时，必须及时更新床头卡、病历牌（卡）、住院病人一览卡等信息，并由转出科、转入科护士在“转科交接登记本”上签字，认真做好识别和交接记录。

5.病房与手术室间相互转接患者：

手术前一天由病房主班护士确认患者身份，戴“腕带”。主管医生进行手术部位标记。

手术患者核对：依据手术通知单和患者病历查对：患者姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位(左、右)等。

接患者之前：手术室护士与病房护士查对；还必须与清醒的患者交谈查对，进行“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”的确认。

进入手术间之后严格按手术安全核查表的要求核对，并及时规范填写相关内容，入病案保存。

手术后，手术室护士与病区护士做好病情、药品及物品的交接，填写手术室与病房患者对接记录单，无误后方可离开。

6、对新生儿、意识不清、语言交流障碍、身份无法识别患者等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，在交接时，除使用“腕带”对患者进行识别交接外，如有陪同人员，还必须由陪同人员陈述患者姓名或确认患者身份。

二、输血患者身份识别、方法、核对程序：

采用“患者姓名、性别、年龄、住院号”以及陪护人确认的方法识别患者身份。

根据医嘱，输血及血液制品的申请单，病房护士需经二人核对患者姓名、病案号并与患者核实后方可抽血配型。

输血科须经二人核对输血申请单和配血血样，同时检查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂后进行交叉配血。

病房护士检查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型(含Rh因子)及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。

输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型(含Rh因子)，无误后方可输入。

三、标本采集、给药、发放特殊饮食患者身份识别、方法、核对程序：

采用“患者姓名、性别、年龄、住院号”以及陪护人确认的方法识别患者身份，严格执行“三查七对”制度为患者进行相关服务。

进入手术间之后严格按手术安全核查表的要求核对，并及时规范填写相关内容，入病案保存。

手术后，手术室护士与病区护士做好病情、药品及物品的交接，填写手术室与病房患者对接记录单，无误后方可离开。

6、对新生儿、意识不清、语言交流障碍、身份无法识别患者等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，在交接时，除使用“腕带”对患者进行识别交接外，如有陪同人员，还必须由陪同人员陈述患者姓名或确认患者身份。

二、输血患者身份识别、方法、核对程序：

采用“患者姓名、性别、年龄、住院号”以及陪护人确认的方法识别患者身份。

根据医嘱，输血及血液制品的申请单，病房护士需经二人核对患者姓名、病案号并与患者核实后方可抽血配型。

输血科须经二人核对输血申请单和配血血样，同时检查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂后进行交叉配血。

病房护士检查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型(含Rh因子)及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。

输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型(含Rh因子)，无误后方可输入。

三、标本采集、给药、发放特殊饮食患者身份识别、方法、核对程序：

采用“患者姓名、性别、年龄、住院号”以及陪护人确认的方法识别患者身份，严格执行“三查七对”制度为患者进行相关服务。

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