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调 查 笔 录

时间： 年 月 日 时 分 地点：

调 查 人： 工作单位：大理州人力资源和社会保障局 记 录 人： 工作单位：大理州人力资源和社会保障局 被调查人： 性 别： 年龄： 电话： 工作单位： 职 务： 住 址： 在 场 人：

问：我们是大理州人力资源和社会保障局的工作人员，这是我们的证件，编号： ，看清楚没有？ 答：看清楚了。

问：现依法就 向你询问有关问题，请你如实回答；否则要承担相关法律后果。对本案无关的问题，你有拒绝回答的权利。听清楚没有？ 答：听清楚了。

问：请介绍一下 受伤事件当时的情况。 答：

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当事人已看过以上内容，情况属实。

被调查人签名： 时间： 调查人签名： 时间：

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被调查人签名： 时间： 调查人签名： 时间：

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