临颍县人民医院二甲医院评审未达标

3.1.2.1A:各科室对本科室执行查对制度有监管。

4.1.1.2B:对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出该进措施。医务科检查？

4.1.1.2B:对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。指标谁制定？有哪些指标？

4.1.1.2A1:能够运用管理方法与工具进行持续质量改进。

4.1.1.2A2:科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再整改意见。

4.2.2.2B1:院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施

4.2.2.2A1:用监管结果或数据来表达改进的成效。

4.2.2.3B1：对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。

4.2.2.3A1:根据医院发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。

4.2.3.1C1：有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度4.2.3.1C2:有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求。

4.2.3.1B1：落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%

4.2.3.1A1：在岗人员参加“三基”培训考核合格率≥95%

4.3.5.1B2相关人员知晓本部门、本岗位的管理要求。

4.5.2.2A1：临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。

4.5.3.1B2:有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。

4.5.3.1A1:持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。

4.5.3.2B2：有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。

4.5.3.2B3：有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。

4.5.3.2A1：监督检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率≥95%

4.5.5.1C4：为患者相应社区医师提供诊疗方案。

4.5.5.1B1：对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗方案连续性。

4.5.5.1A1：持续改进有成效，出院小结≥95%符合规范。

4.5.6.1B1:质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。

4.5.6.1A1:有完整的质量管理资料体现持续改进成效。

4.5.6.2B1：根据医院与科室质量管理与安全管理需要，建立本科室的质量与安全管理指标并定期分析，对有针对性的改进措施。

4.5.6.2A1：各项质量与安全指标呈正向变化趋势。

4.8.2.1C5：有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。

4.8.2.1B3：科室内有定期质量评价。

4.8.3.2A1：有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象。

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