医院输血管理制度

西安工会医院

临床输血管理制度

输血科 2016年10月

目 录

第一部分 西安市工会医院临床用血管理办法 ........................................................................... 3 第二部分 输血相关核心制度 ....................................................................................................... 8

临床用血审核制度 ................................................................................................................... 8 标本采集、输血查对制度 ..................................................................................................... 11 血液储存质量监测与信息反馈制度 ..................................................................................... 12 临床输血过程中的质量管理制度 ......................................................................................... 14

临床输血治疗病程记录制度 ......................................................................................... 15 控制输血严重危害（SHOT）的预案 .................................................................................. 16

识别输血不良反应的标准 ............................................................................................. 19 输血传染性疾病的管理措施和上报制度 ..................................................................... 21 血液输注无效预防管理措施 ......................................................................................... 23

第三部分 临床用血管理制度 ..................................................................................................... 25

一、临床用血全过程的质量管理制度 ................................................................................. 25 二、临床用血相关制度 ......................................................................................................... 32

临床输血查对制度 ......................................................................................................... 32 输血前告知制度 ............................................................................................................. 34 临床用血申请管理制度 ................................................................................................. 35 大剂量输血审批制度 ..................................................................................................... 36 受血者输血前检查制度 ................................................................................................. 37 输血记录单保存制度 ..................................................................................................... 38 临床科室及医师临床用血评价及公示制度 ..................................................................... 临床合理用血知识培训制度 ......................................................................................... 42 医院无偿献血知识培训制度 ......................................................................................... 43 互助献血的相关制度 ..................................................................................................... 44 应急用血预案 ................................................................................................................. 45 紧急抢救配合性输血管理制度 ..................................................................................... 49 紧急采血制度 ................................................................................................................. 51 自身输血管理制度 ......................................................................................................... 52 输血科关键设备故障应急预案 ..................................................................................... 53 三、输血指南 ......................................................................................................................... 54 第一节、成分输血指南 ......................................................................................................... 54

（一）成分输血基础知识 ............................................................................................. 54 （二）成分输血注意事项 ............................................................................................. 58 第二节 自身输血指南 ........................................................................................................... 60 第三节、临床输血指南 ......................................................................................................... 63

内科输血指南 ................................................................................................................. 63 临床外科、妇产科输血指南 ......................................................................................... 65 临床儿科输血指南 ......................................................................................................... 68

第四部分 输血科工作制度 ......................................................................................................... 69

输血科工作职责 ............................................................................................................. 69 输血科医疗质量与安全管理小组 ................................................................................. 69 血液储备预约制度 ......................................................................................................... 70 输血科库存血量管理制度 ............................................................................................. 71 血液库存动态预警制度 ................................................................................................. 72

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血液冷链环节的控制 ..................................................................................................... 72 血液贮存质量监测制度 ................................................................................................. 73 血样接收制度 ................................................................................................................. 74 输血前相容性检测管理制度 ......................................................................................... 75 配血核对、双配双签制度 ............................................................................................. 75 发血、取血核对制度 ..................................................................................................... 76 退血管理制度 ................................................................................................................. 76 输血血样及血袋管理制度 ............................................................................................. 77 档案文件管理制度 ......................................................................................................... 77 血液报废制度 ................................................................................................................. 77 输血不良反应血样复验制度 ......................................................................................... 78 控制输血严重危害的登记报告和调查处理制度 ......................................................... 79 室内及室间质控制度和措施 ......................................................................................... 79 .............................................................................................................................................

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西安工会医院临床用血管理办法

为加强医院临床用血管理，推进临床科学合理安全有效用血，保护血液资源，保障临床用血安全和医疗质量，根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》，制定本办法。

第一条 为加强组织管理，明确岗位职责，健全管理制度，特成立医院临床用血管理委员会。

（一）院长为临床用血管理第一责任人； （二）科主任为科室临床用血管理第一责任人；

（三）医务科具体负责临床用血的管理工作。其主要职责： 1、协助临床用血管理委员会制定医院相关制度、技术规范和标准。

2、医院临床用血管理和质量评价工作，促进提高临床合理用血水平。

3、医院临床用血重大安全事件的调查分析，提出处理意见； 4、承担卫生行政部门交办的有关临床用血管理的其他任务。 （四）医院临床用血管理委员会成员 主任委 员： 院 长 副主任委员： 副院长（常务） 副院长 副院长 医务科长 委 员：输血科主任

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质控科长 护理部主任 控感科长 内主任 外科主任 妇产科主任 麻醉科主任 急诊科主任 检验科主任

管理委员会下设办公室，办公室设在医务科。 办公室主任：医务科长 副主任：输血科主任 专干：张 静

（五） 临床用血管理委员会职责

1、医院临床用血管理委员会负责全院临床用血的管理工作。 2、贯彻落实临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准。

3、制定医院临床用血管理的规章制度和管理规范，并监督指导实施。

4、加强临床用血状况的分析、评估、监测工作，指导开展临床用血质量评价工作，重点加强输血前评估和输血后效果评价工作，提高临床合理用血水平。

5、加强临床输血不良事件和输血后传染病管理工作。 6、定期组织分析、评估特殊输血病例或不合理输血病例。 7、及时组织专家对重大输血差错、事故进行鉴定，及时向医院提交总结性报告和结论。

8、监督指导输血科和临床用血科室的日常输血工作，不断促进输血新技术的推广和应用。

9、向医院提交年度业务工作报告。

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医务科、输血科共同负责临床合理用血日常管理工作。 第二条 临床用血管理

（一）加强临床用血管理，建立并完善管理制度和工作规范，并保证落实。

（二）医院使用的血液必须由陕西省卫生厅指定的西安市中心血站提供。医院科研用血由所在陕西省卫生厅核准后方能使用。

（三）科学制订临床用血计划，建立临床合理用血的评价制度， 提高临床合理用血水平。

（四）输血科应建立血液库存动态预警机制，保障临床用血需求和正常医疗秩序。

（五）对血液预订、接收、入库、储存、出库及库存预警等进行管理，保证血液储存、运送符合国家有关标准和要求。

（六）接收血站发送的血液后，必须对血袋标签进行核对。对符合国家有关标准和要求的血液入库，做好登记；并按不同品种、血型和采血日期（或有效期），分别有序存放于专用储藏设施内。禁止将血袋标签不合格的血液入库。

血袋标签核对的主要内容是： （1）血站的名称；

（2）献血编号或者条形码、血型； （3）血液品种；

（4）采血日期或者制备日期； （5）有效期； （6）储存条件。

（七）全血、红细胞的储藏温度应当控制在2-6℃，血小板的储藏温度应当控制在20-24℃。储血保管人员应当做好血液储藏温度的

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24小时监测记录。储血环境应当符合卫生标准和要求。

（八）认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指征进行综合评估，制订输血治疗方案。

第三条 临床用血申请管理制度

（一）同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

（二）同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

（三）同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。

（四）以上规定不适用于急救用血。

第四条 在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。

因抢救生命垂危患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医务部负责人或者总值班批准后，可以立即实施输血治疗。

第五条 积极推行节约用血的新型医疗技术。开展自体输血技术，建立并完善管理制度和技术规范，提高合理用血水平，保证医疗质量和安全。

积极动员符合条件的患者接受自体输血技术，提高输血治疗效果和安全性。

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第六条 积极推行成分输血，保证医疗质量和安全。

第七条 加强无偿献血知识的宣传教育工作，规范开展互助献血工作。西安市中心血站负责互助献血血液的采集、检测及用血者血液调配等工作。

第八条 建立临床用血不良事件监测报告制度。临床发现输血不良反应后，应当积极救治患者，及时向有关部门报告，并做好观察和记录。

第九条 制订应急用血工作预案。保证自然灾害、突发事件等大量伤员和特殊病例、稀缺血型等应急用血的供应和安全。因应急用血，报请陕西省卫生厅在医疗机构之间调剂血液。

第十条 建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。

第十一条 建立培训制度，加强对医务人员临床用血和无偿献血知识的培训，将临床用血相关知识培训纳入继续教育内容。

第十二条 建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。禁止将用血量和经济收入作为输血室或者检验科工作的考核指标。

第十三条 监督管理

（一）由医务部和输血室对临床科室用血情况的督导检查。 （二）医院临床用血管理委员会定期对临床科室用血工作进行评价。

（三）将临床科室用血情况纳入医院考核指标体系。

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输血相关核心制度

第一条 临床用血审核制度

根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》，结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度。

一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。

二、临床医师和输血科工作人员应严格掌握输血适应证，积极开展成分输血和自体输血等技术。

三、输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师审核，连同受血者血样送交输血科备血。

1、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

2、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

3、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部批准，方可备血。

四、因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医务部负责人或者总值班批准后，可以立即实施输血治疗。

五、在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、

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方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。

六、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，严格执行卫生部的《临床输血技术规范》文件，确保临床贮血、配血、发血、输血安全有效。

七、医护人员到输血科取血时，严格执行核查制度，取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出，血液一旦发出，原则上不得退回。

八、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。

九、输血完毕，医护人员将输血记录单（交叉配血记录单）贴在病历中随病历保存。·

十、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师积极治疗抢救，并与输血科联系做好输血反应相关检查（见输血反应相关检查），并逐项填写患者输血不良反应回报单，送输血科保存，输血科每月统计上报医务部备案。

《输血反应相关检查》：

1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录； 2、核对受血者及供血者ABO血型、RhD血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测

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ABO血型、RhD血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；

3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

4、立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；

5、如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验； 6、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

7、必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。

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第二条 标本采集、输血查对制度

1、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型和诊断，采集血样。多人配血时，一次只能采集一名患者的血标本。采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。

2、医护人员或者专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科时，双方进行逐项核对登记。

3、输血科交叉配血时要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样上的各种信息，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh(D)血型，正确无误时进行交叉配血。

4、输血科两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核，准确无误后填写配血试验结果。

5、配血合格后，由医护人员到输血科取血，取血与发血的双方必须共同查对：受血者是否正确，包括姓名、性别、病案号、床号、血型；必须附相容性检测的记录；领取的血液的血型、编号必须与输血记录单上相符，且外观及有效期等均符合标准，准确无误时双方共同签字后方可离开。

6、血袋有下列情况之一的一律不得发出：标签破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。

7、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。

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8、输血前由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

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第三条 血液储存质量监测与信息反馈制度

1、来自西安市中心血站进入我院输血科的血液及成分，必须认真核查血液标签、血液外观、血袋封口及包装，检查合格后进行入库登记，发现不符立即与血站联系，不合格血液及时退回血站。

2、输血科人员将不同的血液及成分分层存放在符合条件的储血冰箱，标识明显。每天检查血液外观，颜色、血浆分层、血袋有无破损、有无溶血、凝块。

3、每日定期记录储血冰箱温度4次，保持2-6℃，储血冰箱定期消毒、定期进行细菌培养监测，并进行交接班记录。

4、对有输血反应或疑与血液质量相关问题及时记录并反馈给供血单位。

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第四条 临床输血过程中的质量管理制度

1、血液取回后，由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误双人签名后方可输血。

2、输血时，两名护士带病历到患者床旁，再次核对患者床号、姓名、性别、年龄、病案号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液无误后，用符合标准的输血器按操作规范进行输血。操作完毕再次核对无误后方可离开。

3、输血器械必须符合国家标准，符合医院招标流程。 4、多人同时输血时，一次只能为一名患者输血。

5、在血液输注过程中不得添加任何药物，只能用0.9％等渗生理盐水冲洗管道。

6、输血过程中加强巡视，监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。

7、取回的血应尽快输注，不得自行贮血，从取回至输注完毕不能超过4小时。

8、输血一般情况下不必加温血液，但大量输血时可引起低体温并发症，需进行血液复温。

9、输血全过程的信息应及时准确记录在病历中。

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? 第五条 临床输血治疗病程记录制度

根据医院等级评审的要求，临床科室应该做好输血病程记录 1）输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。 2）不同输血方式的选择与记录。

3）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。

4）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。

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第六条 控制输血严重危害（SHOT）的预案

为保障受血者安全，开展科学、合理输血，提高输血风险意识、安全意识，特制定控制输血严重危害（SHOT）预案。

一、输血严重危害定义：指输血过程中或输血后发生的与输血有关的严重不良反应，包括输血副作用、经血传播疾病血液输注无效。

二、各科室职责：

1、临床科室：医护人员密切观察输血过程，及时发现输血不良反应。负责受血者发生输血不良反应的诊断、处理及报告。

2、输血科：负责输血不良反应的相关检测、协助诊断和协助处理及输注无效的原因调查，进行统计及上报，并反馈给血站。协助医院对输血传染疾病的调查与上报。

3、检验科：负责对输血前传染病指标的检测，并做好质控工作。

4、医院临床用血管理委员会及医务科：负责协调对输血严重危害（SHOT）的处置与鉴定工作。

5、控感科：负责传染病疫情上报。 三、控制输血严重危害措施

1、严格执行《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等法规要求，医院临床用血管理委员会负责全院临床输血管理工作，对临床输血全过程进行规范化管理。

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2、临床用血来源于卫生行政部门指定的采供血机构，不自行采血（自体输血除外）。

3、监测输血的医务人员需经过培训，能识别潜在的输血不良反应症状。

4、严格掌握输血适应证，提倡科学合理用血和自体输血。 5、血液入库、发放和输血过程中应认真核查血液标签、血液外观、血袋封口及包装等，严格执行输血相关操作规程。

6、贮血冰箱内严禁存放其它物品；每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次。

7、输血前必须进行不规则抗体筛查试验。

8、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，准确无误方可输血。

9、献血员和受血者标本依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。

10、加强医院消毒与清洁管理，明确规定消毒与清洁的区域、设施设备和物品及其消毒清洁方法和频次，保持工作区域卫生符合国家相应要求。加强一次性使用输血器具等物品的管理，使用后及时按医疗废物管理规定消毒焚毁。

11、按照《临床输血技术规范》要求，患者输血前做好经血传播疾病项目（HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒螺旋体抗体等）的检测，并保存相关原始资料。

12、对患者输血前经血传播疾病检测项目（HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒螺旋体抗体等）为阳性结果者，主治医生应及时告知患者和亲属或监护人，检测结果和对患者的谈话内容、时间、患者或其亲属签名等应记录在病历中。

四、输血不良反应应急预案及处理流程

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输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，详见《识别输血不良反应的标准》，如出现异常情况应及时处理：

1、立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。 2、报告科主任、护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。按要求填写输血反应报告单，送输血科。

3、若是一般过敏反应，应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。病情紧急的患者准备好抢救的药品及物品，进行紧急救治，并吸氧。

4、怀疑溶血等严重反应时，在积极治疗抢救的同时，做以下工作： （1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。

（2）核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。通知输血科对原血液标本进行复检、不完全抗体筛查及交叉配血试验。抽取剩余血液送输血科重新进行血型检定和交叉配血。

（3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。

（4）检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价。

（5）如怀疑由细菌污染引起的，取剩余血进行细菌培养鉴定。 （6）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。

（7）必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。 3、输血科在接到发生严重输血溶血反应的报告后，应迅速进行调查，以确定原因，结果要及时告知临床科室、输血科主任，并报告医务科。

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4、输血完毕，对有输血不良反应的，主管医生应逐项填写“输血不良反应回报单”，24小时内送输血科保存。输血科每月统计上报医务科。

5、输血科在接到发生输血不良反应的报告并初步核实后，要立即通知血站，并协同医务科、临床科室等做好证据保全的工作。

第七条 识别输血不良反应的标准

常见的输血反应包括非溶血性发热反应、变态反应和过敏反应、溶血反应、细菌污染、循环超负荷、出血倾向、酸碱平衡失调、输血相关性急性肺损伤和传播感染性疾病等。

1、非溶血性发热反应

发热反应多发生在输血后 1-2 小时内，往往先有发冷或寒战，继以高热，体温可高达39℃-40℃；体温比输血前上升1℃者；伴有皮肤潮红、头痛，多数血压无变化。症状持续少则十几分钟，多则1-2 小时后缓解。

2、变态反应和过敏反应

变态反应主要表现为皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒。过敏反应并不常见，其特点是输入几毫升全血或血液制品后立刻发生，主要表现为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、神志不清、休克等症状。

3、溶血反应

绝大多数是输入异型血所致。典型症状是输入几十毫升血后，出现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、异常出血等，可致死亡。麻醉中的手术患者唯一的早期征象是伤口渗血和低血压。

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4、细菌污染反应

如果污染血液的是非致病菌，可能只引起一些类似发热反应的症状。但因多数是毒性大的致病菌，即使输入10~20ml，也可立刻高热、寒战乃至发生休克。

5、循环超负荷

心脏代偿功能减退的患者，输血过量或速度太快，可因循环超负荷而造成心力衰竭和急性肺水肿。表现为剧烈头部胀痛、呼吸困难、发绀、咳嗽、大量血性泡沫痰以及颈静脉怒张、肺部湿罗音、静脉压升高，胸部拍片显示肺水肿征象，严重者可致死。

6、出血倾向

大量快速输血可因凝血因子过度稀释或缺乏，导致创面渗血不止或术后持续出血等凝血异常。

7、电解质及酸碱平衡失调

库血保存时间越长，血浆酸性和钾离子浓度越高。大量输血常有一过性代谢性酸中毒，若机体代偿功能良好，酸中毒可迅速纠正。对血清钾高的患者，容易发生高钾血症，大量输血应提高警惕。此外，输注大量枸椽酸后，可降低血清钙水平，影响凝血功能；枸橼酸盐代谢后产生碳酸氢钠，可引起代谢性碱中毒，会使血清钾降低。

8、输血相关性急性肺损伤

是一种输血后数小时出现的非心源性肺水肿，病因是某些白细胞抗体导致的免疫反应。表现为输血后出现低氧血症、发热、呼吸困难、呼吸道出现液体。

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? 第八条 输血传染性疾病的管理措施和上报制

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上报制度：

医护人员对有输血后感染的病例及时填写输血反应回报单送 输血科，输血科应进行详细记录并上报医务科，并通知西安市中心血站，以备追溯传染源头。 管理措施：

1、输血传染疾病发生者，从采供血机构和用血机构追溯传染 源头。

2、核查相关献血者资料及相同受血者感染情况 3、检查受血者输血前传染病指标检测情况。 4、具体流程如下：

献血员目前是否阳性 用到其他患者目前的情况 当时实验记录及质控 输血前传染病监测及当时实验记录和质控 当时实验记录及质控 在输血后到目前为止是否有其他感染途径或机会 献血员（血站） 患者（医院） 疑似患者输血传染病 （确认HIV、HCV等传染病）

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输血传染病上报流程

输血科 登记、保存 输血科 每月统计上报 当地血站 血标本 送回输血科 上报 控感科 作为不良事件 上报医务科 24小时内上报 医护人员对输血后感染逐项填写输血后医院感染报告卡和新发传染病报告卡 ?

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? 第九条 血液输注无效预防管理措施

一、血液输注无效的判断

血液输注无效主要指输注的血液成分对机体不起作用，如输 注血小板后血小板计数不升高或者降低。输注红细胞后，血色素升高达不到预期，这种现象统称为输注无效。

（一）血小板输注无效（PTR）

患者在连续两次接受足够剂量的血小板输注后，仍处于无反 应状态，即：临床出血表现未见改善；表现为血小板计数未见明显增高，有时反而会下降；输入的血小板在体内存活期很短；通常用CCI(校正血小板计数增加值)评估。

CCI=（输血后血小板计数-输血前血小板计数）×体表面积 (m2)／输入的血小板总数(1011)，CCI≥10输注有效，CCI<10提 示输注无效。

（二）红细胞输注无效

输注红细胞后24小时应该复查患者Hb值并计算血红蛋白恢 复率，以评估红细胞输注的疗效。血红蛋白恢复率=W(kg)×V×（输血后Hb值-输血前Hb值）/输入Hb总量，血红蛋白恢复率＜20%则考虑无效。（V：每公斤体重的血容量，成人0.07L/kg体重，婴幼儿0.08L/kg体重；每单位红细胞Hb总量按24g计）

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二、血液输注无效预防管理措施

1、选用单一供者血液制品，尽可能减少患者与多个供血者抗 原接触。

2、用自体输血。

3、有条件时去除血液制品中的白细胞。或进行紫外线照射灭 活抗原提呈细胞功能。

4、尽可能避免在受血者存在脾肿大、感染、发热、药物反应 等情况下输血。

5、进行交叉配型，采用配合性成分血液输注。

6、临床科室应将输血无效病例进行原因分析、采取相应措施， 并报输血科及医院临床用血管理委员会进行综合分析评定。

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第二部分 临床用血管理制度

一、临床用血全过程的质量管理制度

根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、卫生部《临床输血技术规范》的要求，医院临床用血管理委员会特制定本制度。

（一）医院临床用血管理机构

医院临床用血管理委员会是医院临床用血的管理机构。 （二）血液来源：

陕西省卫生厅文件规定，我院所用血液来自于西安市中心血站。 （三）输血申请及权限

1、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成份输血和自体输血等。患者病情需要输血治疗时，经治医师应逐项填写《输血申请单》由中级职称以上医师审核签字后，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血（必须注明用血种类和用血量以及使用时间）。

2、（1）同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

（2）同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

（3）同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有

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中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。

3、实习、进修医生无申请输血权限。 （四）受血者血样采集与送检流程

确定输血后，护士持输血申请单和贴好标签的试管，病床边当面核对患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、血型，采集约3ml血样。多人配血时，一次只能采集一名患者的血标本。

送检：由医务人员将输血申请单、受血者血样送输血科备用。禁止病人家属送配血标本。

输血科人员接收标本时和送检人员再次核对输血申请单及标本的各种信息，并对临床医师申请用血种类、用血量进行核实，备好相应血源，对紧缺的血液及制品要及时与申请医师取得联系，由经治医师向患者讲明情况。

（五）受血者输血前检查制度

1、输血前按卫生部规定对患者进行常规检查和输血感染疾病的检测，了解患者的健康状况，其内容包括：血型（ABO、Rh血型）、Hb、HCT、血小板、ALT、乙肝、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒。

2、严格执行预输血病人输血前常规检查血型制度，以便输血时核对血型，杜绝差错事故发生。

3、输血病人按照要求规范开展：受血者的ABO、RhD血型鉴定的复检试验，盐水法和特殊介质法的交叉配血试验。

4、对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者，必须按规定作抗体筛查检测。

5、受血者和供血者标本在血液发出后2-6℃冰箱保存至少7天，以便随时查对。

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（六）交叉配血

1、输血相容性检测的试剂、仪器均应符合要求，相容性检测报告内容完整性100％

2、输血科工作人员要逐项对输血申请单、受血者血样进行认真核对（患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、血型等）。

复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型）、Rh（D）血型。 3、输注悬浮红细胞、洗涤红细胞、手工分离浓缩血小板、全血等患者应进行交叉配血试验，执行双配双签字制度，单独值班时，配血人员自己进行复核检测和审核签字。

4、交叉试验相合后，要认真核对所做内容，开具交叉配血报告单，填写复查血型、抗体筛选、配血试验结果，签上复检者和检验者全名并记录配血时间。

5、做好交叉配血的记录工作。 （七）急诊配血

1、同型血液的紧急配血：

紧急情况下的交叉配血应于30分钟完成配血，配血完成后，输血科应立即通知用血的科室取血；情况特别紧急时，取血人员在输血科等候随时取血，应在15分钟或更短时间内完成配血。

2、异型血液配合性输血：

ABO或Rh血型系统患者大失血时，若西安市中心血站不能立即送到同型的血液，应启动临床应急用血预案。

3、对“三无”患者、欠费患者需紧急输血的须由医务科/总值班批准，输血科执行配血、发血。

（八）血液入库、核对、贮存

1、输血科值班人员对全血、成份血入库前要认真核对验收，其

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内容包括：血袋（外观、封闭及包装）是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称、许可证号、编号、血型、血液品种、血量、采血日期及有效时间）等。

2、按不同类型进行登记入库，并分别贮存于输血科专用冰箱内的相应位置，标识明显。

3、保存温度2～6℃，并每天监测和记录（晨8时、中午12时、下午17:30时、晚上24时）冰箱温度各一次。

4、贮血冰箱每周清洗消毒一次，冰箱内空气培养每月一次。 （九）输血科警戒储血量

1、输血科正常储血量：A、B、O各型悬浮红细胞正常存储量：各12～16单位，AB型悬浮红细胞存储量4～6个单位；输血科值班人员根据日常用量与血站联系及时送血，保证临床日常用血。

2、警戒存量：A、B、O各型悬浮红细胞警戒存量：各6单位。AB型2个单位；低于警戒储血量时，输血科值班人员及时向科主任报告，并立即通知西安市中心血站请求紧急送血；临床用血必须请示科室主任。

3、极低警戒存量：A、B、O各型悬浮红细胞警戒存量：各3单位，AB型1个单位；输血科主任与血站积极联系送血同时上报医务科及主管院长；临床用血必须由主管院长审批。

4、血液“零”库存时，在血站送血未到的情况下，应急处理的办法：若有第二天的手术备血，可以先把备血作为急诊用血，血液存量得到补充后立即恢复补充备血。

（十）发血

1、输血科发血时，应当认真检查申请单的填写项目，合格后方可发血。

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2、配血合格后，由医护人员凭医嘱单到输血科取血，取血时，收发双方共同核对患者的姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、血型和血站的名称、许可证号、血袋编号、血型、血液成分、血量、血液质量、血袋完整性、血液有效时间以及配血试验结果等，准确无误时，收发双方共同签字。

3、血液发出后，患者与供血者血样保存于2～6℃冰箱至少7天。 4、血液发出后不得退回，以保证下一个用血者的安全。 （十一）输血

1、输血前，由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，准确无误方可输血。

2、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床前核对患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血，并在配血报告单上记录血液输入时间和操作者全名。输注血液的开始前十五分钟必须注意观察，从发血到输血结束的最长时限不超过4小时。

3、临床科室领取的血液应尽快输用，原则上于出库后30分钟内开始输注。临床科室不得自行贮存血液和在其中添加其他药物，如要稀释或冲洗输血管道只能用静脉注射用生理盐水。

4、输血过程中要进行监护，应注意观察患者状况，及时发现输血不良反应，如出现异常情况应立即减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；通知医师和输血科人员，及时检查、治疗和抢救，查找原因，做好输血全过程的信息记录工作。

5、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，及时报告医师，积极组织抢救。同时应做好以下工作：用无菌操作封闭好血袋并保存于2～6℃冰箱内，对有疑问的血液及时上报中心血站并做

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好检测工作；输血科重新核对受供双方血型，供受血样与患者新采集的血样重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛查及交叉配血试验等相应检查。

6、对有输血反应者应填写患者输血反应回报单，送至输血科保存，输血科每月统计后报医务科。

7、输血完毕后，医护人员将配血报告单贴在患者病历中，并将血袋送回输血科保存二十四小时后按医疗垃圾做统一处理，病人的输血资料需保存十年。

（十二）自体输血和亲友互助献血

为了保护血液资源；对必须输血者应积极开展成分输血和自体输血。要求成份输血率达到90%以上，手术科室自体输血率达25%—35%。

术前自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。 亲友互相献血由经治医师对患者家属进行动员去西安市中心血站实施。

（十三）输血前谈话

1、输血前，经治医师应向患者或其家属（代理人）告知输血目的、输同种异体血的不良反应和经输血传播疾病的可能性，征得患者或其家属（代理人）的同意，由医患双方共同签署《输血治疗知情同意书》并载入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或总值班同意备案，并载入病历。

2、经治医师应向患者或其家属（代理人）告知临床用血标准和要求：临床用血按陕西省规定标准收取费用。

3、对于Rh(D)阴性、稀有血型患者的输血，应采用自身输血、

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同型输血。临床遇到稀有血型患者，若紧急输用配合型异型血液时应向患者或其家属（代理人）讲明，征得同意，在《异型稀有血液输注知情同意书》签字后方可输注。

4、因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医务部批准后可先行输血治疗，夜间或节假日由总值班批准。

（十四）对临床输血的监管

（1）临床输血必须遵循《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》的要求，正确把握输血指征，合理用血。

（2）临床输血治疗必须有病程记录。

（3）医务科对手术科室和非手术的输血进行监督管理，执行卫生部《医疗机构临床用血管理办法》，公示科室及医生临床用血的情况，并纳入绩效考核。

（4）临床用血过程中如发现有违反本细则规定要求的，经医务科查实后按医院有关规定处理；造成病人投诉或导致医疗事故的，按医院相关规定或相关法律规定执行。

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? 二、临床用血相关制度 临床输血查对制度

一、采集血标本

1、护士逐项核准输血申请单，准备试管，携采血器具到患者床旁，当面核对患者床号、姓名、性别、年龄、病案号，采集血标本。

2、多人配血时，一次只能采集一名患者的血标本。 3、采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。 二、送检血标本

及时送检血标本。医护人员将受血者血样与输血申请单送交输血科时，双方进行逐项核对。

三、交叉配血

1、输血科交叉配血要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型）及Rh(D)血型，进行交叉配血。

2、输血科两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核，准确无误后填写配血试验结果。

四、取血

由输血科发血者和取血者共同查对以下内容准确无误时，双方共同签字。血液一旦发出，原则上不得退回。

1、患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号等。 2、血袋标签标记的血型与受血者的血型是否一致。 3、血袋上的信息与配血记录单是否相符。 4、血袋有下列情况之一的，一律不得发出：

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（1）标签破损、字迹不清； （2）血袋有破损、漏血； （3）血液中有明显凝块； （4）血浆呈乳糜状或暗灰色；

（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶血；

（7）红细胞层呈紫红色； （8）过期或其它须查证的情况。 五、输血

1、双人核对：血液取回后，由两名医护人员共同核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。核对准确无误双人签字后方可输血。

2、输血时，两名医护人员带病历到患者床旁，再次核对患者床号、姓名、性别、年龄、病案号、血型等，确认与配血报告相符，用符合标准的输血器按操作规范进行输血。操作完毕再次核对无误后方可离开。

3、多人同时输血时，一次只能为一名患者输血。

4、在血液输注过程中不得添加任何药物，需要时，只能用0.9％等渗生理盐水冲洗管道。

5、输血过程中加强巡视，监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。

6、取回的血应尽快输注，不得自行贮血，从取回至输注完毕不能超过4小时。

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输血前告知制度

输血是临床医师根据病情需要挽救生命的医疗手段，但鉴于目前血液采集与检测技术限制，仍不能完全避免输血所存在的风险。如输血不良反应及输血传播疾病等。

1、临床医师实施输血治疗前，必须向患者或其法定委托代理人告知输血目的、输注同种异体血的不良反应和经血液传播疾病的可能性，征得患者或其法定委托代理人的同意，并在《输血治疗知情同意书》上签字（患方与经治医师共同签署），方能实施输血治疗。 2、对于Rh(D)阴性、稀有血型患者的输血，可采用自身输血、同型输血或配合性输血。配合型输异型血液时应征得患者或家属同意，并签署《异型稀有血液输注知情同意书》方可输注。 3、因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医务科（夜间或节假日报总值班批准）批准后可先行输血治疗。

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临床用血申请管理制度

1、临床科室在为患者确定输血时，应严格掌握输血适应症，告知患者输血风险性，完成输血传染病等相关检查，与患者签订输血治疗同意书。

2、患者病情需输血治疗时，由经治医师决定需输血量、成份、性质。

同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科门批准，方可备血。

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大剂量输血审批制度

1、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，送至输血科，输血科根据库存血情况进行备血。

2、对于术前备血不足，术中大量用血达到或超过1600毫升的紧急用血情况必须在术后24h内履行补办报批手续。

3、输血科对大剂量用血情况进行定期总结和评定，并及时向医务科及医院用血管理委员会上报。

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受血者输血前检查制度

1、输血前按卫生部规定对患者进行常规检查和输血感染疾病的检测，了解患者的健康状况，其内容包括：血型（ABO、Rh血型）、Hb、HCT、血小板、ALT、乙肝、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒。

2、严格执行预输血病人输血前常规检查血型制度，以便输血时核对血型，杜绝差错事故发生。

3、对输血病人按照要求规范开展：受血者的ABO、RhD血型鉴定的复检试验，盐水法和特殊介质法的交叉配血试验。

3、对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者，必须按规定作抗体筛查检测。

4、用于输血相容性检测的试剂和仪器均要符合标准。

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输血记录单保存制度

根据卫生部卫医发[2000]184号文件，《临床输血技术规范》第三十六条规定，输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，凡在我院输注血液制剂的，所有输血记录单均必须随病历保存。

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临床合理用血评价、公示与用血权限管理制度

为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理用血，将临床合理用血情况纳入临床医师个人业绩考核与用血权限认定的指标体系。特制订本制度：

一、临床用血评价制度

评价临床科室和医师合理用血和输血后疗效评估的实施情况。 《医疗机构临床用血管理办法》第二十八条明确提出：医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历，临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。

1． 用血合理性的评价：主要评价是否严格按照输血适应证进行输血，输血适应证按照《临床输血技术规范》的要求执行。 2． 输血后疗效的评价：主要评价在输血后是否有输血治疗的疗效评价及有无输血不良反应的发生、处理、记录。

二、评价方法

1、评价内容：（1）《临床输血申请单》的填写是否规范；（2）输血前是否有免疫学检查；（3）输血前患者是否签署《临床输血治疗知情同意书》；（4）是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；（5）大剂量用血是否有审批；（6）是否有患者输血适应症的评估，输血过程和输血后疗效评价情况。

2、科室评价：临床科室每月对医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将医师合理用血评价结果用于个人业绩考核与用

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血权限的认定管理。

3、输血科评价：医务科授权输血科定期对医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将评价结果报送医务科；并对临床科室用血计划进行评价。

4、医务科评价：根据报送材料和抽查，医务科每季度对临床科室及医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将评价结果用于科室质量管理评定和医师用血权限的认定管理。

三、公示与管理

以上检查结果将在医院院周会或医院OA系统进行公示，并按医院用血奖惩措施进行处理，措施如下：

1、对于1个月出现用血不合理情况的医师，给予批评教育，督促其认真学习相关知识。

2、连续2个月出现用血不合理情况的医师，给予用血权限降一级处理，医务科将给予批评教育，组织其学习相关知识并进行考核，考核合格后若连续3月内未出现用血不合理情况，再恢复其用血权限。

3、连续3个月出现用血不合理情况或未按照用血规定用血，违反用血技术操作规范的医师取消用血资格，医务科将给予批评教育，医师做自我批评报告，组织其学习相关知识并进行考核，考核合格后若6月内未出现用血不合理情况，再恢复其用血权限。

评价结果将作为科室质量管理评定和医师个人用血权限认定的重要指标，以便更好提升临床用血的科学管理，促进临床合理、安全、有效用血。

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西安市工会医院临床用血评价表

患者姓名 科别 临床诊断 用血日期 申请单填写是否规范 同意书是否已签署 输血前传染病检查 输血指征： 实验室检测结果： Hb： HCT： PLT： PT： Fib： APTT： 其他输血指征： 性别 是（）否（） 是（）否（） 有（）无（） 年龄 住院号 经治医师 输血成分及数量 申请是否分级审核 大量用血是否有审批 输血添加药物 是（）否（） 有（）无（） 有（）无（） 输血疗效评价：有（）无（）不完整（） 输血治疗效果： 输血不良反应：有（）无（）类型： 处理：有（）无（）回报：有（）无（） 备注： 评价：合理（）不合理（）其他： 检查日期： 检查者：

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? 临床合理用血知识培训制度

为了进一步加强我院临床用血管理，推进临床科学合理用血，保护血液资源，保障临床用血安全和医疗质量，要定期开展临床科室的科学合理用血培训。

一、培训形式：

1、采取举办各类讲座、知识问答等不同形式，对全体医务人员采进行培训。

2、临床医务人员每年至少参加1次以上的临床用血相关知识培训。

3、输血科不定期到临床科室进行输血知识讲座以提高我院临床用血水平。

二、培训内容:

1、相关临床用血制度的法律法规以及我院的相关规定、制度; 2、临床输血适应证 3、临床输血并发症

4、输血病人的血样采集及送检程序; 5、取血时应注意事项 6、输血时应注意事项

7、 输血新理念及节约用血新技术

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? 医院无偿献血知识培训制度

为了进一步加强我院临床用血管理，推进临床科学合理用血，缓解血源紧张局面，节约血液资源，保障临床用血安全。对无偿献血知识培训工作采取举办各类讲座、知识问答及宣传教育等不同形式，对各类人员进行知识培训教育。

（一）培训对象：全院职工、患者、家属等 （二）培训内容： 1、无偿献血相关知识 2、无偿献血制度和政策 3、血液基本知识。 4、成分输血与成分献血 5、临床输入成分血的意义 6、献血小常识

7、献血者的健康标准，流程及献血前、中、后的注意事项、献血者的健康标准、献血程序（流程）。

8. 献血前后及献血过程注意事项、献血前注意事项。 9、无偿献血者的优惠待遇，无偿献血后哪些人可以免费用血；报销血费需要什么手续。

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? 互助献血的相关制度

根据《中华人民共和国献血法》第十五条规定：为保障公民临床急救用血需要，国家提倡并指导择期手术的患者自身储血，动员家庭、亲友、所在单位以及社会互助献血。

1、互助献血是无偿献血的一项补充性制度，是在血液供应紧张的状况下所采取的血液供应机制，在保障用血供应充足的情况下，不提倡互助献血。

2、互助献血是献血相关法律、法规规定的无偿献血的形式之一，不得以任何形式转化为有偿献血。

3、患者亲友可在血站献血(任何血型)，并凭献血证为患者换取等量指定血型用血。

4、为确保血液质量和献血者及受血者的安全，医院及患者和亲属应确保献血者为自愿无偿献血，请勿雇佣他人献血，违反相关法律法规者，可被追究相应的刑事责任。

互助献血的基本程序：

由献血人员填写《西安市互助献血申请登记表》后，到西安市中心血站献血。随后，西安市中心血站会向医院发配相应血量供于患者手术。

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