四肢血管超声检查

第五节 四肢血管的超声诊断

一、上肢静脉的解剖基础 ?由深、浅静脉组成；

?上肢自手掌至腋窝均与同名动脉伴行，多为两条；

?成对的桡尺静脉于前臂近端汇入肱静脉→成对上行于上臂二头肌的下缘移行为腋静脉；

?头静脉和贵要静脉组成上肢的浅静脉系统； ?头静脉走行于前臂外侧汇入腋静脉；

贵要静脉走行于上臂的内侧近正中汇入肱静脉；

一、下肢动脉解剖基础 自腹股沟韧带逐次向远侧：

股总A→股浅A →腘A →胫前A →足背A

↘股深A ↘胫后A →至内踝以下 ↘腓A

一、下肢静脉解剖基础

?静脉血流缓慢，压力较低，故管壁薄，收缩力弱，管径较相应的动脉略大； ?壁内具有静脉瓣，由内膜皱襞形成，薄而柔软； ?瓣膜顺血流开放，逆血流闭锁，防止血液逆流； 一、下肢静脉解剖基础（5）

?分为深静脉与浅静脉，二者之间有交通支；

?自足到小腿的深静脉（胫前后V）都与同名动脉伴行，每条动脉有两条静脉伴行→腘静脉→股浅静脉→股总静脉

?下肢浅静脉包括大隐静脉和小隐静脉； ?大隐静脉由下肢内侧上行注入股总静脉； ?小隐静脉由下肢外侧上行注入腘静脉。 一、下肢静脉解剖基础（6）

?下肢深、浅静脉的交通支有调整下肢静脉血流的作用； ?交通支常以直角方向，由浅静脉至深静脉； ?交通支内有瓣膜，阻止向浅层回流；

二、 四肢血管的检查方法 ? 检查体位

1、上肢血管：取平卧位，上肢外展；

2、下肢血管：取仰卧位、下肢轻度外展 外旋

取俯卧位、足抬高20～30度 预设置条件 ? 四肢动脉/ 静脉

彩色多普勒调节

? 探头频率7～14MHZ

? 探测深度6 ～ 12cm ? 声束与血流夹角＜60? ? 取样容积1 ～ 2mm

观测数据

? 二维超声观察血管壁有无增厚及斑块、管腔 内有无血栓、血管搏动幅度；

? 彩色多普勒血流成像观察彩色血流分布状况、 充盈度、有无异常血流；

? 脉冲多普勒观察血流流速曲线形态及性质并 记录血液动力学参数。 三、彩色多普勒检查注意事项 ? 对比检查

? 近心端向远心端

? 取样容积置于血管中央 ? 多普勒增益适当 ? 探头压力适当 ? 肌肉放松

? 调整速度范围、滤波器及彩色增强器 ? 聚焦点 ? 连续扫查

四、正常四肢动脉的超声特征（1） ? 二维超声表现

? 彩色多普勒（CDFI）表现 ? 脉冲多普勒（PW）表现

四、正常四肢动脉的超声特征（2） 二维超声表现

? 左右对称，管径由近至远逐渐变小；

? 管壁为三层结构：内膜、中膜、外膜，连续性 好，呈两明一暗三条平行回声带； ? 探头加压不易变形； ? 腔内血液为无回声；

? 有规律的搏动，收缩期内径大于舒张期内径； 彩色多普勒（CDFI）表现

? 彩色血流充盈良好，边缘整齐； ? 色彩呈单一色；

? 于血管轴心处较明亮。 脉冲多普勒（PW）表现

高搏动性波形，表现为三相波：

第一相：心脏收缩期迅速流向肢体远端的血流波；

第二相：主动脉瓣关闭及外周血管弹性回缩血液反 流的波形；

第三相：舒张期大动脉弹性回缩血液再次流向肢体 远端的血流波形。

彩色多普勒超声显像的影响因素

? 肢体坏疽、浮肿、肢体破溃等因素 ? 动脉闭塞后的部分再通 ? 肥胖

? 彩色分辨率的影响

五、正常四肢静脉的超声表现（1） 二维超声表现

?管腔显示清晰，内壁光滑，连续性好，壁薄；

?管腔为无回声，增大增益，可动态观察到管腔内的“雾状”回声，随血液流动（由于血流缓慢，红细胞散射形成） ?探头加压后管腔被压瘪或消失，

?下肢静脉深吸气后屏气or做Valsalva动作后管径增大。 彩色多普勒表现

?与伴行动脉血流方向相反；

?深吸气或做Valsalva试验时，大、中静脉内无血流信号显示； ?远心端肢体加压，近心端血流加速，甚至出现混叠现象；

?挤压小腿放松后或做Valsalva试验时，无反向血流，说明深静脉瓣关闭良好。 脉冲多普勒表现

随呼吸运动变化的单相、低速、向心的血流； 曲线随呼吸由波浪起伏变化；

动脉硬化性闭塞症 病理

动脉粥样硬化，管腔狭窄，继而血栓形成，以至血管慢性闭塞。 临床表现

50岁以上，有高血压、高血脂或糖尿病史。

困乏、发冷、麻木、疼痛、间歇性跛行、动脉 搏动减弱或消失，趾/足溃疡坏死。

好发于腹主A下段、髂A、股A，上肢A少见。 糖尿病人多在膝关节以下中小型动脉。 四肢动脉闭塞的超声表现

彩色多普勒血流成像（CDFI）表现

? 闭塞前段：彩色血流呈暗红色，彩色血流突然中断，阻断处出现小股蓝色血流； ? 闭塞段 ：血流信号消失；

? 闭塞后段 ：彩色血流减弱或消失。

脉冲多普勒（PW）表现

?闭塞前段：流速明显减慢；频谱形态失常，频带增宽，频窗消失； 舒张期反向血流消失，出现正向血流； 阻力增大，AT延长。

?闭塞后段：单向、低速、或无血流频谱。

周围动脉狭窄频谱多普勒诊断标准：

0％～19％：收缩期峰值流速与近心端正常A比较增加<30％ 频带不宽 呈三相波形

20～49％：收缩期峰值流速与近心端正常A比较增加30～100％ 频带增宽或频窗消失

反向血流仍存在，流速减小，呈三相或二相 50～99％：收缩期峰值流速增加超过100％ 频带增宽，窗口减小明显 反向血流消失，呈单相波形 血栓闭塞性脉管炎 病理

主要发生在中小型动脉及其伴行静脉

早期为血管内膜增厚，继而血栓形成，以至完全闭塞 病变呈节段性，节段之间有正常部分存在，界限分明 有血管闭塞的同时，侧支循环逐渐形成。 临床表现

男性多见，25～45岁居多，患肢发凉，足部小腿疼痛，间歇性跛行，40％患者出现浅静脉及伴行静脉炎，进而夜间静息痛。 二维超声表现

? 血管内膜增厚，管腔呈节段性细窄，与正常部分界限分明

? 伴行静脉内膜炎症改变

彩色及脉冲多普勒表现

?彩色多普勒血流显示阻塞部血流中断，阻塞部及其下段无血流信号。 ?收缩期峰值流速减慢，舒张期反向血流消失。

肢体动脉瘤

病理: 动脉瘤分为真性及假性两种

?真性动脉瘤多为动脉硬化，动脉壁中层退行性变，肌组织和弹力组织变薄，血流不断冲击，管壁薄弱部分不断扩大而形成动脉瘤。

?假性动脉瘤因外伤引起，动脉壁受伤破裂，形成局限性血肿，并与动脉腔相通，血肿由纤维组织包绕。

临床表现

多呈球形或卵圆形搏动性肿物，位于髂、腋、肘、腘窝的巨大动脉瘤可引起肢体

屈曲受限。

有时可闻及收缩期杂音。

瘤体内附壁血栓脱落发生栓塞可引起缺血症状。 动脉瘤远侧动脉搏动常减弱或消失。

真性动脉瘤二维超声表现

?血管呈梭形或囊球形局限性扩张或膨大；

?管腔内膜粗糙，可见硬化斑块，管壁连续性尚好； ?瘤体内可见片状或团块状血栓回声附着于管壁。 假性动脉瘤二维超声表现

? 动脉旁出现无回声肿块，无明确囊壁； ? 明显的搏动性；

?病灶与动脉之间有一狭窄的通道； ?部分病例瘤体内可见血栓。

真性动脉瘤彩色多普勒表现

? 于局部膨大部可见红蓝相间的血流 假性动脉瘤彩色多普勒表现

? 瘤体与动脉间的通道内可见五彩血流 ? 瘤体内形成漩流或涡流

真性动脉瘤脉冲多普勒表现 ?杂乱无章的低速血流

假性动脉瘤脉冲多普勒表现

? 通道内为高速低阻力、单向或双向的血流频谱 ? 瘤体内为动脉血流频谱

深静脉血栓形成 病理

?产后手术后长期卧床以及肢体挤压伤等易形成静脉血栓； ?可分成两种类型：静脉血栓形成 & 血栓性静脉炎； ?近年来认为两种类型可能是一种疾病的两个不同阶段； ?多数在下肢深静脉，上肢静脉少见； 静脉血栓形成：

血流缓慢和血液凝固性增高而产生血栓，“红血栓”，与血管壁轻度粘连，易脱落而引起肺栓塞；

血栓性静脉炎：

静脉壁损害导致炎症反应，组织增厚，“白血栓”，与血管壁粘连较紧，不易脱落；

血栓形成后即向近端及远端逐渐延伸 → 纤维蛋白溶解酶的作用下血栓开始溶解消

散 → 栓子进入肺动脉引起肺栓塞；

血栓形成后激发静脉壁及周围组织的炎症反应 → 血栓与静脉壁间粘连 → 纤维化 → 机化的血栓内细小的裂缝和管道 → 管腔再通 → 内皮细胞增生覆盖 → 再通静脉形成

二维超声表现

?阻塞远侧端静脉扩大，随呼吸管径大小及血流速度改变不明显或消失；

?阻塞部位可见血栓回声，急性期（1～2W）呈均匀低回声，慢性期（数月～ 数年）呈不均质增强回声，表面不光滑，血栓处探头加压管腔不能压瘪。 彩色多普勒血流成像

?部分阻塞者彩色血流绕过血栓向心走行；

?完全阻塞者显示血流中断，慢性可见侧支循环形成 频谱多普勒

?完全阻塞者，病变区或其近、远端均不能取到血流频谱信号；

?部分阻塞时，在非血栓区探及血流信号，但不随呼吸运动变化，变为连续性血流频谱。

深静脉瓣功能不全 病理

?由血栓性静脉炎和原发性下肢深静脉功能不全引起

?下肢深静脉功能不全包括静脉瓣发育异常，长期咳嗽或肿瘤压迫等因素所致； ?静脉瓣损害导致不能有效防止血液返流；静脉血流不畅，使静脉压升高，液体外渗、下肢肿胀、浅静脉曲张、组织缺氧，下肢皮肤营养不良，严重者皮肤溃烂。 二维超声表现

?病变血管扩张，有时可见静脉壁增厚、畸形及瓣膜缩短，内膜粗糙，开闭活动受限，并可检出血栓； 彩色及频谱多普勒表现

?取站立位做Valsalva动作或加压小腿后出现彩色倒转血流束及反向血流频谱曲线；

动静脉瘘 病理

?由于先天性或后天性如外伤、医源性血管损伤、细菌感染等引起；

?先天性动静脉瘘常累及无数细小动静脉分支血管，呈干状和瘤样多发性动静脉交通；

?后天性动静脉瘘常见于中等大小的动静脉，瘘口一般是单发型； 二维超声表现

?动脉主干内径增宽，瘘道近端静脉内径相对增宽；瘘口远端动脉内径相对变细； 彩色及频谱多普勒表现

?彩色多普勒易显示各个瘘道口，瘘道处呈五彩镶嵌色血流，，瘘道近端动脉血流色彩明亮，远端血流色彩黯淡近端静脉血流加快，彩色血流相对增宽；

?瘘道处取样为收缩期>舒张期，连续性，频窗消失，低阻高速单相血流频谱，瘘道近端动脉血流加速，远端减慢，近端静脉出现动脉化频谱，流速加快。

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