锁骨钩钢板治疗急性肩锁关节脱位的临床应用价值研究

单位代码：10472 中图分类号:R6 学 号： 密 级：

硕士学位论文

锁骨钩钢板治疗急性肩锁关节脱位的临床应用价值研究 Clinical application value of clavicle hook plate in the treatment

of acute dislocation of the shoulder joint dislocation

研究生姓名 指导教师 学科、专业 年

级

论文提交日期

Clinical application value of clavicle hook plate in the treatment of acute dislocation of the shoulder joint

dislocation

A Thesis Submitted for the Degree of Master

Candidate：

Supervisor：

School Of Basic Medical Science Xinxiang Medical University

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新乡医学院 学位论文原创性声明

本人郑重声明：所呈交的论文是本人在导师的指导下独立进行研究所取得的研究成果。除了文中特别加以标注引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写的成果作品。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律后果由本人承担。

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2.不保密□。

作者签名： 日期： 年 月 日 导师签名： 日期： 年 月 日

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目 录

摘 要 ............................................................. 4 Abstract ........................................................... 6 前言 ............................................................... 8 1资料和方法 ........................................................ 9 2结果 ............................................................. 13 3讨论 ............................................................. 15 4结语 ............................................................. 19 5文献综述 ......................................................... 21 参考文献 .......................................................... 32

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摘 要

背景：肩锁关节脱位属于骨科各种创伤疾病类型中最为常见的疾病类型之一。对于患病程度较重的肩锁关节脱位患者而言（PostIII型及以上），给予患者传统常规的保守治疗方法的临床综合疗效不佳，临床首选的治疗方法以手术治疗为主。锁骨钩板在临床治疗急性肩锁关节脱位的过程中具有显著的临床比较优势。鉴于此，我院积极总结临床实践经验，采用经皮植入锁骨钩板治疗急性肩锁关节脱位取得了显著地临床治疗效果。

目的：肩锁关节脱位属于骨科各种创伤疾病类型中最为常见的疾病类型之一，从患者的发病率和近年来的统计数据资料上分析，肩锁关节脱位的临床发病人群比例正呈现出逐年缓慢升高的趋势。在这一背景下，针对于肩锁关节脱位的相关临床研究具有重要的现实意义和研究价值。为了探讨锁骨钩钢板治疗急性肩锁关节脱位的临床实际效果，从而为急性肩锁关节脱位的相关临床研究和实际提供借鉴和参考依据。 方法：选取来自于我院2013年12月至2014年12月期间临床收治的急性肩锁关节脱位患者124例为本次研究的调查对象，按照患者给予手术治疗方法的不同将患者分成了研究组（68例）和对照组（56例）。研究组68例患者给予经皮植入锁骨钩板的方式进行治疗，对照组56例患者给予传统切口植入锁骨钩板的方式进行治疗。观察和比较两组患者实施不同手术治疗方法后的切口长度（cm）、手术时间（min）、术中出血量（ml）以及临床综合疗效。

结果：（1）研究组患者实施手术治疗后的切口长度、手术时间和术中出血量分别为：（3.48±0.33）cm、（50.34±7.43）min和（60.34±9.23）ml；对照组患者实施手术治疗后的切口长度、手术时间和术中出血量分别为：（7.41±0.86）cm、（57.86±10.34）min和（69.36±9.46）ml。比较两组患者实施不同手术治疗方法后的切口长度、手术时间和术中出血量等三项指标，研究组患者的切口长度短于对照组患者，研究组患者的手术时间少于对照组患者，研究组患者的术中出血量少于对照组患者，且组间数据比较差异均具有统计学意义（P均＜0.05）；（2）研究组患者实施手术治疗后的临床整体优良率为94.12%；对照组患者实施手术治疗后的临床整体优良率为82.14%。两组患者实施不同手术治疗后的临床整体优良率组间比较，研究

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组患者的临床整体优良率水平显著高于对照组患者。组间数据比较差异具有显著统计学意义（χ2=4.3968，P=0.0360）。

结论：锁骨钩板在临床治疗急性肩锁关节脱位的过程中综合疗效较好，采用经皮植入锁骨钩板治疗急性肩锁关节脱位的切口更小，患者的疤痕更小，具有临床推广价值和应用意义。

关键词

肩锁关节脱位；锁骨钩板；应用价值；

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Abstract

Background:Dislocation of the shoulder joint is one of the most common diseases in the Department of orthopedics. For patients with severe disease of shoulder joint dislocation (type PostIII and above), the clinical efficacy of conventional conservative treatment is not good, and the clinical treatment is the best choice. The bone hook plate has a remarkable clinical comparative advantage in the clinical treatment of acute dislocation of the shoulder joint dislocation. In view of this, our hospital actively summarize clinical practice experience, the use of percutaneous implantation of clavicle hook plate for treatment of acute shoulder lock joint dislocation has achieved remarkable clinical results.

Objective: The dislocation of the shoulder joint is the most common type of trauma diseases in Department of orthopedics, and the proportion of patients with dislocation of the shoulder joint is increasing year by year. In this context, the clinical research on the dislocation of the shoulder joint has important practical significance and research value.To investigate the clinical effect of the treatment of acute dislocation of the shoulder joint dislocation with the clavicle hook plate.

Methods: 124 patients with acute shoulder dislocation dislocation who were treated in our hospital from December 2014 to December 2013 were divided into study group (68 cases) and control group (56 cases). 68 patients in the study group were treated with percutaneous insertion of the clavicle hook plate, and the control group was treated with the traditional incision in the treatment of 56 cases with the treatment of the clavicle hook plate. The wound length (CM), operation time (min), bleeding volume (ML), and clinical efficacy were observed and compared between the two groups.

Results: (1) the length of incision, operation time and blood loss were as follows: (3.48 0.33) cm, (50.34 7.43) ml and (60.34 9.23) min, and the control group were treated with the incision length, operation time and blood loss were: (7.41 0.86) cm, (57.86 10.34) min and (69.36 + 9.46) ml. The incision length, operation time and blood loss were compared between the two groups. The patients in the study group were shorter than those in the

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control group. The patients in the study group were less than those in the control group. The patients in the study group were less bleeding than those in the control group, and the difference between the groups was statistically significant (P < 0.05); the clinical overall excellent and good rate of the study group was 94.12%, while the control group was 82.14%. The two groups of patients with different surgical treatment of the overall excellent and good rate of the clinical group, the overall excellent rate of study group were significantly higher than those in the control group. There was a statistically significant difference between groups of data (2=4.3968, P=0.0360).

Conclusion: the treatment of acute shoulder lock joint dislocation with the treatment of the clavicle hook plate is good. The incision of the percutaneous implantation of the clavicle hook plate in the treatment of acute shoulder joint dislocation is smaller, and the patient's scar is smaller, which has clinical value and application significance.

The study is limited by the objective conditions, the number of cases in this study is not large, the research conclusion has certain limitations, and the limitation of time, the number of cases is limited, the lack of large sample size, the two is a retrospective study. In the process of collecting data and information, the operation time, blood loss and the length of the surgical incision were collected in the surgical procedure. And the information and data collection methods are mainly based on the telephone, so the data is lack of certain objectivity.

Key words the shoulder joint dislocation; clavicle hook plate; application value;

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前言

临床研究表明[1-2]：肩锁关节脱位属于骨科各种创伤疾病类型中最为常见的疾病类型之一，从患者的发病率和近年来的统计数据资料上分析，肩锁关节脱位的临床发病人群比例正呈现出逐年缓慢升高的趋势[3]。在这一背景下，针对于肩锁关节脱位的相关临床研究具有重要的现实意义和研究价值。

临床研究和报道资料结果认为[4-10]：国外学者（Post）将肩锁关节脱位按照患者患病程度的不同，将其分成了6个类型。对于患病程度较轻的肩锁关节脱位患者而言（PostI型和PostII型），给予患者传统常规的保守治疗方法就能够起到缓解患者症状，治愈患者疾病的目的；而对于患病程度较重的肩锁关节脱位患者而言（PostIII型及以上），给予患者传统常规的保守治疗方法的临床综合疗效不佳，临床首选的治疗方法以手术治疗为主。

肩锁关节脱位并非少见，可有局部疼痛、肿胀及压痛，伤肢外展或上举均较困难，前屈和后伸运动亦受限，局部疼痛加剧，检查时肩锁关节处可摸到一个凹陷，可摸到肩锁关节松动。手法复位后制动较为困难，因而手术率较高。

肩锁关节是上肢运动的支点，在肩胛带功能和动力学上占有重要位置，是上肢外展、上举不可缺少的关节之一，同时参与肩关节的前屈和后伸运动。由于肩锁关节位于皮下，易被看出局部高起，双侧对比较明显，可有局部疼痛、肿胀及压痛；伤肢外展或上举均较困难，前屈和后伸运动亦受限，局部疼痛加剧，检查时肩锁关节处可摸到一个凹陷，可摸到肩锁关节松动。

根据伤力及韧带断裂程度、Zlotsky等将其分为三级或三型。Ⅰ型：肩锁关节处有少许韧带、关节囊纤维的撕裂，关节稳定，疼痛轻微，X线照片显示正常，但后期可能在锁骨外侧端有骨膜钙化阴影。Ⅱ型：肩锁关节囊、肩锁韧带有撕裂，喙锁韧带无损伤，锁骨外端翘起，呈半脱位状态，按压有浮动感，可有前后移动。X线片显示锁骨外端高于肩峰。Ⅲ型：肩锁韧带、喙锁韧带同时撕裂，引起肩锁关节明显脱位。

Ⅰ型肩锁关节脱位者，休息并用三角巾悬吊1～2周即可；Ⅱ型脱位者，可采用背带固定。方法为患者立位，两上肢高举，先上石膏围腰，上缘齐乳头平面，下缘至髂前上棘稍下部，围腰前后各装一铁扣，待石膏干透后，用厚毡一块置锁骨外端隆起

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部（勿放肩峰上），另用宽3～5cm皮带式帆布带，越过患肩放置的厚毡，将带之两端系于石膏围腰前后的铁扣上，适当用力拴紧，使分离之锁骨外侧端压迫复位。拍片证实复位，用三角巾兜起伤肢，固定4～6周。亦可在局麻下复位，从锁骨远端经肩锁关节与肩峰作克氏针交叉固定。术后悬吊患肢，6周后拔出钢针，行肩关节功能锻炼。

肩锁关节全脱位，即Ⅲ型损伤的患者，因其关节囊及肩锁韧带、喙锁韧带均已断裂，使肩锁关节完全失去稳定，上述外固定效果不满意，对年龄小于45岁者，应手术修复。常用的手术方法有肩锁关节切开复位内固定术、喙锁韧带重建或固定术、锁骨外端切除术、肌肉动力重建术等。

（1）肩锁关节切开复位克氏针固定术此法适用于Ⅱ型脱位患者。 （2）锁骨外端切除、喙锁韧带移位术

（3）陈旧性肩锁关节脱位肩锁关节半脱位，一般无临床症状，不需要手术治疗。全脱位如有疼痛等症状，可做以下手术：①切除锁骨外1/3，其外形和功能均能达到满意；②喙肩韧带移位代喙锁韧带：切断喙肩韧带肩胛端，将此端缝入已切除末端的锁骨髓腔内，拉紧结扎；③肌肉动力移位：肩锁关节切开复位克氏针内固定后，将喙突从其底部切断，连同其上的肌腱向上内移植于锁骨，用螺丝钉固定。利用附着于喙突肌肉的拉力保持锁骨整复后的位置。

近年来临床研究的国内外的报道结果发现：锁骨钩板在临床治疗急性肩锁关节脱位的过程中具有显著的临床比较优势。鉴于此，我院积极总结临床实践经验，采用经皮植入锁骨钩板治疗急性肩锁关节脱位取得了显著地临床治疗效果。本次研究选取了我院临床收治的急性肩锁关节脱位患者若干例为研究对象，进行了如下的比较和研究。

1资料和方法

1.1一般资料

本次研究的病例资料均来自于我院2013年12月至2014年12月期间临床收治的急性肩锁关节脱位患者。入选本次研究的病例患者共计124例。124例急性肩锁关节脱位患者的临床整体基线资料如下：（1）年龄分布情况：最大年龄患者68岁，最小

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年龄患者29岁，患者的平均年龄为（46.78±7.45）岁；（2）性别分布情况：男性患者66例，男性患者的比例为53.23%；女性患者58例，女性患者的比例为46.77%；（3）患者受伤原因情况：因车祸受伤的患者42例，所占比例为33.87%；因意外摔伤的患者82例，所占比例为66.13%；（4）患者受伤后至接受手术的时间：最长时间为13d，最短时间为2d，平均时间为（6.34±1.03）d。按照患者给予手术治疗方法的不同将患者分成了研究组（68例）和对照组（56例）。

研究组（68例）患者的临床基线资料如下：（1）年龄分布情况：最大年龄患者67岁，最小年龄患者30岁，患者的平均年龄为（46.99±7.66）岁；（2）性别分布情况：男性患者36例，男性患者的比例为52.94%；女性患者32例，女性患者的比例为47.06%；（3）患者受伤原因情况：因车祸受伤的患者23例，所占比例为33.82%；因意外摔伤的患者45例，所占比例为66.18%；（4）患者受伤后至接受手术的时间：最长时间为13d，最短时间为2d，平均时间为（6.39±1.11）d。

对照组（68例）患者的临床基线资料如下：（1）年龄分布情况：最大年龄患者68岁，最小年龄患者29岁，患者的平均年龄为（46.66±7.22）岁；（2）性别分布情况：男性患者30例，男性患者的比例为53.57%；女性患者26例，女性患者的比例为46.43%；（3）患者受伤原因情况：因车祸受伤的患者19例，所占比例为33.93%；因意外摔伤的患者37例，所占比例为66.07%；（4）患者受伤后至接受手术的时间：最长时间为13d，最短时间为2d，平均时间为（6.30±0.98）d。

两组患者的临床基线资料比较差异无统计学意义，因此本文研究具有可比性。具体数据详见结果1。

1.2手术方法

1.2.1研究组

本组患者采用经皮植入锁骨钩板治疗急性肩锁关节脱位的手术方式进行治疗。 本组患者麻醉成功后，取沙滩椅位，患肩背侧稍垫高，术者沿患者躯干纵轴方向反复牵拉患者患侧的前臂。在该应力位下，肩峰内侧经体表可触及突出皮下的锁骨远端，用标记笔标记出肩锁关节间隙。给予患者常规的基础消毒至患臂腕部，无菌巾包手至前臂上三分之一处，自肩峰端偏后侧向锁骨外侧作切口，切口的长度为3—4cm

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切口（外缘距肩锁关节约1cm，可暴露肩锁关节间隙和肩蜂内缘），分层切开，保留骨膜，直至显露肩锁关节及锁骨远端，常规探查肩锁关节，清除关机内血肿、关节盘及软骨碎片，部分患者利用“Zero位”复位法将患者患臂外展及上举约165度，直视下复位，将周侧3孔锁骨钩板紧肩峰下缘插入，利用皮肤延展性，拉钩牵引切口内缘，使锁骨钩板锁骨端紧贴锁骨远端，下压锁骨复位肩锁关节，先后拧入3枚皮质骨螺钉，双皮质固定后，在C臂机透视下见肩锁关机解剖复位，钩板位置满意，螺钉双层皮质固定，避免损伤患者锁骨下的相关血管及神经。采用可吸收线“8”字缝合修复断裂的肩锁韧带及关节囊，皮内缝合后关闭切口，所有患者均未修复喙锁韧带[11]。 1.2.2对照组

本组患者采用传统切口植入锁骨钩板治疗急性肩锁关节脱位的手术方式进行治疗。手术的具体操作方式如下[12-13]：

本组患者给予麻醉成功后，取半卧位，患肩垫枕，给予常规基础的消毒措施后，铺单。取患侧锁骨远端做一横弧形切口，切口的具体长度大约为6—8cm，组织分离至肩峰和锁骨外侧端，充分显露脱位的肩锁关节，常规探查，清除关节内血肿、关节盘及软骨碎片，采用钝性分离肩峰后下方间隙，直视下剥离锁骨外侧段骨膜后，选取锁骨钩钢板，钩端紧贴锁骨后方插入肩峰下，防护肩袖，下压钢板复位肩锁关节，内固定螺钉将钢板固定于锁骨远端。C臂机透视下见肩锁关节解剖复位，钩板位置满意，用可吸收线“8”字缝合修复断裂的肩锁韧带及关节囊，皮内缝合关闭切口，所有患者均未修复喙锁韧带。

1.3术后处理方法

本次研究的全部患者均给予同样的术后处理方法：两组患者手术后均采用三角悬吊固定，固定时间为4周，患者给予手术3天后，无明显疼痛后则开始实施适度的肢体功能恢复性的锻炼。

肢体功能恢复性的锻炼一般分成了三个阶段：肢体功能恢复性锻炼前期（时间大致为3周左右）、肢体功能恢复性锻炼中期（时间大致为3周左右）、肢体功能恢复性锻炼后期（时间大致为2周左右）。 1.3.1肢体功能恢复性锻炼前期

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本阶段，全部患者给予的均为常规的被动锻炼措施和方法。 1.3.2肢体功能恢复性锻炼中期

本阶段，全部患者给予的均为常规的主动锻炼措施和方法。 1.3.3肢体功能恢复性锻炼后期

本阶段，全部患者给予的均为常规的无负重前提下的自由活动。 患者手术后3个月内严禁剧烈活动。

1.4观察指标

本次研究的观察指标为两组患者实施不同手术治疗方法后的切口长度（cm）、手术时间（min）、术中出血量（ml）以及临床综合疗效。

本次研究临床综合疗效判定标准（参考Karlsson评定标准来判定患者的分级结果）如下：

（1）A级：

患者术后几乎没有疼痛的感觉，肌力水平恢复正常，患者的肩关节可以达到自由活动的状态，采用X线检查后，结果显示肩锁关节解剖复位或半脱位间隙小于5mm；

（2）B级：

患者术后有轻微的疼痛感觉，肌力水平恢复状态较好，但未完全恢复正常，患者的肩关节可以自由的范围为90—180度之间，采用X线检查后，结果显示肩锁关节解剖复位或半脱位间隙为5—10mm之间；

（3）C级：

患者术后有较为强烈的疼痛感觉，肌力水平恢复状态不佳，患者的肩关节可以自由的范围为小于90度之间，采用X线检查后，结果显示肩锁关节仍处于脱位的状态。

临床优良率=（A级患者病例数+ B级患者病例数）/总患者病例数*100%。

1.5统计学方法

选取PEMS3.1 for Windows 软件包为本次研究的统计学分析。统计描述计量资料用x±s表示，计数资料用率或构成比。统计推断用计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。以P＜0.05时，认为数据比较差异具有统计学意义。

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2结果

2.1两组患者的临床基线资料比较结果

比较两组患者的性别分布比例结果、平均年龄、受伤类型分布结果和接受手术的时间等指标，组间数据比较差异不大，且组间数据比较均无统计学意义。具体详见表1。

表1两组患者临床基线资料比较一览表

Table 1 Comparison of clinical baseline data in the two groups

性别分布

分组

男性

（n=病例）

（n，%）

研究组

36，52.94% 32，47.06% 46.99±7.66 23，33.82% 45，66.18%

（n=68） 对照组

30，53.57% 26，46.43% 46.66±7.22 19，33.93% 37，66.07%

（n=56）

t P

0.0049 0.9442

0.245 0.8069

0.0002 0.9902

0.4735 0.6367 6.30±0.98 6.39±1.11

（n，%） 女性

（岁）

（n，%）

（n，%）

平均年龄

车祸受伤

意外摔伤

（d）

受伤类型

接受手术的时间

2.2两组患者实施不同手术治疗后的切口长度、手术时间和术中出血量情况比较结果

比较两组患者实施不同手术治疗方法后的切口长度、手术时间和术中出血量等三项指标，研究组患者的切口长度短于对照组患者，研究组患者的手术时间少于对照组患者，研究组患者的术中出血量少于对照组患者，且组间数据比较差异均具有统计学意义（P均＜0.05）。具体数据详见表2。

表2两组患者实施不同手术治疗后的切口长度、手术时间和术中出血量情况比较结果一览表 Table 2. Two groups of patients with different surgical treatment after the incision length, operation time and intraoperative blood loss, the results of the comparison table

分组

切口长度

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手术时间 术中出血量

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（n=病例） 研究组

（cm） 3.48±0.33

（min） 50.34±7.43

（ml） 60.34±9.23

（n=68） 对照组

7.41±0.86

（n=56）

t P

34.7301 0.0000

4.703 0.0000

5.355 0.0000

57.86±10.34

69.36±9.46

2.3两组患者实施不同手术治疗后的临床综合疗效比较结果

研究组68例急性肩锁关节脱位患者实施经皮植入锁骨钩板治疗后，按Karlsson评定标准分级结果为A级患者41例，B级患者23例，C级患者4例，优良患者共计64例，临床治疗优良率为94.12%；对照组56例急性肩锁关节脱位患者实施传统切口植入锁骨钩板治疗后，按Karlsson评定标准分级结果为A级患者31例，B级患者15例，C级患者10例，优良患者共计46例，临床治疗优良率为82.14%。两组患者实施不同手术治疗后的临床整体优良率组间比较，研究组患者的临床整体优良率水平显著高于对照组患者。组间数据比较差异具有显著统计学意义（χ2=4.3968，P=0.0360）。具体详见表3。

表3两组患者实施不同手术治疗后的临床综合疗效比较结果一览表

Table 3 the comparison results of the clinical efficacy of different surgical treatment

for the two groups of patients

分组 （n=病例） 研究组

41，60.29%

（n=68） 对照组

31，55.36%

（n=56） χ P

2

A级 （n，%）

B级 （n，%） 23，33.82%

C级 （n，%） 4，5.88%

优良 （n，%） 64，94.12%

15，26.79% —— ——

14

10，17.86% 46，82.14% 4.3968 0.0360

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3讨论

锁骨为一“S”弧形管状骨，呈致密的蜂窝状结构，为上肢带与躯干连接的唯一骨性结构，其外侧半向后弯曲成凹形，内侧半向前突出成弓状。外1/3呈扁平状，内1 /3呈棱柱状，中1/3是内外两端的移行部，该处最薄最窄，耐受力最低，通过肩部的传导暴力会在此处产生剪式应力，加上锁骨中1/3无韧带及肌肉附着支持，故锁骨中1 /3骨折最常见。

锁骨参与构成肩锁关节和胸锁关节两个关节。肩锁关节属于微动关节，由肩峰内缘与锁骨外端构成，其稳定性除了靠关节囊及其加厚的部分形成的肩锁韧带、缘锁韧带(包括斜方韧带和锥形韧带)外，尚有三角肌和斜方肌的部分键性组织参与，共同组成一个稳定的动力结构系统。肩锁关节与胸锁关节、肩脾骨胸壁连接共同构成肩带，主要有上下、前后、旋转三种基本运动形式。胸锁关节由胸骨与锁骨内端构成，也属于微动关节。肩锁关节和胸锁关节同时参与肩关节的前屈和后伸活动，并在上肢外展180度活动中提供60度的活动范围。

锁骨是保持肩部宽度的唯一骨支柱，参与上肢运动，能保持肩关节的正常位置，防止肩关节向胸壁倾倒，保护臂丛神经与锁骨下动脉。.锁骨骨折因直接暴力所伤者，其移位方向因暴力而取向。但锁骨骨折多为间接暴力所致，以跌、扑伤为常见。锁骨呈现横“S”形，内侧2/3凸向腹侧，且有胸锁乳突肌和胸大肌附着，外侧面1/3凸向背侧，且有三角肌和斜方肌附着。骨折后，近端因胸锁乳突肌的牵拉而向后上移位，远端因上肢的重力、胸大肌、三角肌的牵拉而向下向前移位。远近两侧力量相较，远侧力量大于近侧力量。

锁骨位于胸前，桥架于胸骨和肩峰之间，组成的内侧的胸锁关节为微动关节，组成的外侧的肩锁关节伴随肩关节能作上、下、前、后旋转的较大范围的活动，锁骨骨折后其外侧段因伴随肩的活动而呈浮动状态，骨折内侧段相应地呈静止状态，所以锁骨骨折后的整复和固定，可以讲都是围绕骨折外侧段而言的。不管采用何种固定方式，其前提必须是保证锁骨外侧段从浮动状态转变成稳定状态，否则仍有可能再发生移位。从生物力学方面来看，锁骨有5条肌肉附着，当颈肩部活动时，锁骨接受着不同部位、不同方向的牵拉力，这些牵拉力均可分解为径向牵引力和轴向牵引力。径向牵

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引力造成骨折移位或旋转，轴向牵引力则使骨折分离或重叠。治疗中若不能同时解决两个作用力，则出现不愈合、重叠愈合、旋转畸形愈合等。

肩锁关节是由锁骨远端和肩峰构成的滑膜关节，中间有关节盘，属平面关节。肩锁关节关节盘容易退变，即使在正常应力环境下，该关节在40岁时间隙即己变狭窄。肩锁关节的稳定性主要由关节囊、肩锁韧带、喙锁韧带和三角肌以及斜方肌的腱性部分等维持，肩锁韧带是限制锁骨和肩峰前后移位的首要结构，喙锁韧带是限制锁骨垂直移位的重要结构。肩锁关节是肩脚带部位四个关节之一，其余三个关节是盂肱关节、胸锁关节和肩胛胸关节。肩锁关节属于微动关节，其与胸锁关节将上肢连接于躯干，同时参与肩部活动，在肩关节外展180度的过程中其参与了约60度的活动。在肩部活动过程中锁骨相对于肩峰发生位移。

肩部X线摄影包括前后位、侧位和腋位。前后位可显示锁骨上下移位，腋位可显示锁骨前后移位。肩锁关节在前后位X线片上宽度小于4mm，该宽度具有性别差异，男性较女性宽，一般将肩锁关节宽度超过6mm视为异常。有报道术前健侧肩锁关节宽度平均为3.1mm (1.2—6.4 mm)，患侧平均为7.1 mm (1.8-16.2mm)。除常规肩锁关节X线摄影外，部分学者设计了特殊投照体位以便更加清晰地显示损伤情况，例如Zanca位和肩锁关节应力位摄影。Zanca位投照可避免肩脚骨遮挡，有助于观察锁骨远端是否骨折。肩锁关节应力位摄影时每侧上肢负重4.5-6.8千克，然而该投照位图像作用有限，并且负重后患侧肩部疼痛，Bossart等学者不推荐急诊时行该检查。

肩锁关节由于其生理解剖位置较表浅。所以该关节的脱位主要由自上部向下的力量撞击肩峰端的直接暴力，和能够间接暴力引起的过度牵引肩关节向下的力量导致的。其中临床研究数据结果显示以直接暴力为主。该关节脱位最常见的损伤机制是患者跌到时，上臂部贴近胸壁，而使肩关节的前上部或者后上部撞地，肩峰及锁骨远端下移。由于胸锁关节及第一肋骨的杠杆作用致使肩脾骨向下或向后方错位，从而导致关节囊、肩锁韧带及嚎锁韧带的断裂(部分断裂或完全断裂)，对于一些情况较为严重的患者而言，可以进一步引起患者三角肌及斜方肌的附着处撕裂。引起肩锁关节扭伤、半脱位及脱位。从临床研究和报道的数据结果上分析，相关患者的发病最常见于足球等体育运动、交通事故等。间接暴力的而导致的患者报道比较少见，主要损伤机制是

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患者摔倒时上肢外展或者是肘部受力着地，使肩锁关节收到胧骨上传的力量。肩锁关节脱位的损伤主要是高能量损伤，其中摔伤和车祸伤是最主要的两个致伤原因。

临床相关研究和报道结果发现[14-20]：肩锁关节作为锁骨与肩脚骨之间的唯一联动关节，在人体组织中扮演和发挥着重要的作用。虽然肩锁关节在相对概念下的运动范围较小，但却承担着重要的功能。通常情况下，当相关患者的肩锁关节由于某些原因而发生脱位时，相关患者的临床表现除了是关节局部的疼痛以及活动受限等症状以外。肩锁关节脱位的发生对于患者整个上肢的力量及患者的正常运动功能均会带来较为严重的影响。

国内外的相关研究和文献结果显示[21-22]：在临床实践的过程中，最为常见的肩锁关节脱位分型，是Rockwood法。按照Rockwood法的分类标准可以将肩锁关节脱位分成若干类型，可以使得肩锁关节脱位的诊断和治疗更具有针对性，并且可以对患者的病情进行更加细致和多方向的分类。同时，随着医学诊疗器材的不断发展和进步，临床相关的医生可以再多种检查技术的辅助和帮助下，对患者的肩锁关节脱位类型进行准确的判断和分析，以便制定更加详细和科学的治疗方案。

3.1本次研究数据比较结果分析

从本文上述研究的比较数据结果上分析：一方面，比较两组患者实施不同手术治疗方法后的切口长度、手术时间和术中出血量等三项指标，研究组患者的切口长度短于对照组患者，研究组患者的手术时间少于对照组患者，研究组患者的术中出血量少于对照组患者，且组间数据比较差异均具有统计学意义（P均＜0.05）；而另外一方面，研究组68例急性肩锁关节脱位患者实施经皮植入锁骨钩板治疗后，按Karlsson评定标准分级结果为A级患者41例，B级患者23例，C级患者4例，优良患者共计64例，临床治疗优良率为94.12%；对照组56例急性肩锁关节脱位患者实施传统切口植入锁骨钩板治疗后，按Karlsson评定标准分级结果为A级患者31例，B级患者15例，C级患者10例，优良患者共计46例，临床治疗优良率为82.14%。两组患者实施不同手术治疗后的临床整体优良率组间比较，研究组患者的临床整体优良率水平显著高于对照组患者。组间数据比较差异具有显著统计学意义（χ2=4.3968，P=0.0360）。

因此，通过上述数据，我们可以看出经皮植入锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位在手

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术疗效上与传统切口植入钩钢板并无差异。但是，从手术的基本原理和手术特点上分析，传统手术方式植入钩钢板，肩峰端至锁骨远端需充分的暴露，皮肤切口长，不但有碍美观，而且有可能会导致医源性锁骨上神经的损伤；对肉及骨膜进行广泛的剥离，可引起锁骨远端骨吸收的发生。而采用经皮植入锁骨钩板的手术治疗方式可以有效的改善上述情况。采用经皮植入锁骨钩板，相对于传统方式而言，无需完全暴露锁骨远端，因此，相关患者在实施手术的过程中，患者手术切口长度会明显较小，皮内缝合后，患者手术后的疤痕容易掩盖，不仅仅满足了现代人对手术切口的审美要求，同时国内相关报道也发现采用经皮植入锁骨钩钢板治疗急性肩锁关节脱位的临床比较优势明显，综合治疗效果更佳。

3.2采用经皮植入锁骨钩钢板过程中需要注意的要点

通过对众多病例的验证，在参考相关医院临床实践的基础上，结合报道中的做法，我们总结了以下经皮植入锁骨钩钢板过程中需要注意的要点事项[23-25]：

（1）相关患者在实施手术治疗的过程中，要通过牵拉患臂，增加肩关节应力，使肩锁关节间隙增大，皮下触及脱位的锁骨远端，这样可以准确定位肩锁关节；

（2）在实施手术的过程中，部分复位困难的患者可利用“Zero位”，复位法使肩锁关节得以解剖复位，以便于顺利插入锁骨钩板；

（3）在合并短颈、肥胖的部分III型患者中无法利用“Zero位”法复位，钩板锁骨钩板插入肩峰下后，由于关节脱位张力大，而微创切口使钩板内侧2孔无法充分显露，这增加了复位及钩板贴附锁骨的难度，这种情况下，如果选择使用标配的3.5mm螺钉，由于其把持力较弱，极易出现滑丝和钩板内侧翘起，不能完全就位的情况；为此，笔者利用杠杆原理，于3孔钩板内侧2孔拧入1-2枚直径4.5mm的皮质骨螺钉，在一定的倾斜角度下，拧紧螺钉使张力分散，直至肩锁关节复位，并且钩板与锁骨远端完全帖合。必须指出，该4.5mm螺钉术后皮下可以扪及钉尾，但是无触痛，随访未出现钩板及螺钉断裂。

3.3关于喙锁韧带的修复

回顾既往的文献研究和报道结果后，我们总结发现[26-28]：锁骨钩钢板治疗肩锁关

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节脱位是否需要修复喙锁韧带，一直存在一定的争议。国内相关学者在文献研究的过程中发现[30]：对于RockwoodIII型及以上的急性肩锁关节脱位的患者而言，通过对比研究锁骨钩板内固定和锁骨钩板内固定合并重建喙锁韧带2种方式的疗效，我们综合比较后发现两者疗效均较为满意，无显著性统计学差异，并认为肩锁关节复位后，坚强的内固定可以帮助喙锁韧带在无张力的情况下疤痕愈合，强度接近正常韧带。国外学者在临床研究的实践过程中发现[31-32]：采用Constant评分及MRI对使用锁骨钩板治疗急性肩锁关节脱位Rockwood III和V型的42位患者进行了随访，临床比较研究的数据分析结果显示有超过80%以上比例规模的患者，在实施相关手术后，喙锁韧带可以自行愈合。因此，综合分析以上阐述，笔者认为，急性肩锁关节脱位的患者使用锁骨钩板能提供稳定的环境，有利于喙锁韧带的自行愈合，肩锁关节脱位大于6周的患者则不适用采用该法。

4结语

综上所述，随着材料科学、微创技术的发展，肩锁关节脱位的治疗手段具备了更多的选择。目前，国内外学者的研究认为，针对肩锁关节脱位Rockwood I型、II型损伤的治疗主要采取保守方式，早期进行被动及主动的功能锻炼，在维持关节结构稳定的同时尽可能恢复肩锁关节的功能，避免远期并发症的发生；针对RockwoodIII型以上的肩锁关节脱位，强调尽早的手术，以达到解剖复位并能获得早期的功能锻炼；针对III型肩锁关节脱位的治疗目前仍存争议，根据早期的文献报道，保守治疗与手术治疗间各有利弊。但近十年出现的锁骨钩钢板及微创技术降低了原手术方式的软组织损伤，较以往取得了更佳的手术效果，故进一步扩大了手术适应征[33-35]：（1）年轻患者，要求美观，尽可能减少治疗、康复阶段对社会功能的影响；（2）运动员，对运动功能恢复及治疗时间有要求；（3）日后从事工作对肩关节活动要求高的患者；（4）依从性差，不能耐受保守治疗的患者。笔者认为经皮植入锁骨钩板目前是一种治疗急性肩锁关节脱位安全有效的方式，其易于操作，术后疗效满意，切口小，皮肤疤痕更小，符合现代人对手术切口的审美需求。

因此，综合以上研究的比较结果，本次研究可以得出以下结论：在临床治疗急性肩锁关节脱位的过程中综合疗效较好，采用经皮植入锁骨钩板治疗急性肩锁关节脱位

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的切口更小，患者的疤痕更小，具有临床推广价值和应用意义。

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5文献综述

临床研究报道：针对急性肩锁关节脱位精确的临床诊断相对来说比较困难，仔细的查体和正确的影像学检查是对于患者的临床诊断十分关键。患侧肩锁关节部压痛是最主要的症状，同时在患肢上举或外展时疼痛加重。在完全的肩锁关节脱位可以看到肩峰部和锁骨远端有明显的畸形(至少III型损伤以上)，同时出现按压肩锁关节部反弹性的琴键。体格检查时应该患侧应该和健侧对比，同时需检查同侧胸锁关节以排除神经功能缺陷[36]。

5.1肩锁关节的解剖特点

喙锁韧带和肩锁韧带、三角肌、关节囊、斜方肌健附着部等将锁骨外端面向后外的关节面和肩胛骨内侧朝向前内的肩峰关节面连接在一起形成了肩锁关节，呈不典型的球窝状。肩锁关节的关节面以由外上斜向内下、由内上斜向外下和垂直型三种形式排列在冠状面上[37]。肩锁关节的位置，完整的关节囊不仅围绕在两关节结构之间，一方面可以使肩锁韧带更加牢固，同时喙肩韧带的部分纤维与关节囊的上下壁紧密关联，与关节囊作用相同，保护锁骨远端避免脱位。斜方肌和三角肌位于肩锁关节的前方，腱性部分加强。圆锥韧带包括从喙突基底内侧面到冠状面锁骨喙突粗隆下面的部分，斜方韧带包括从喙突基底内侧和上面到矢状面锁骨下面的部分，喙锁韧带、圆锥韧带和斜方韧带三者协同作用，能够维持肩锁关节的稳定，有效控制了锁骨的前移和远端滑动，并防止肩脾骨后移[38]。肩锁关节的特点是处于表层位置，相对浅显，在皮下很容易即可触摸到。关节内的纤维软骨盘将关节分成两部分，统计调查显示，不是所有的人关节内都有纤维软骨盘，大约在40%左右，而关节软骨盘比较完整的人少之又少，仅有1%[39]。从活动范围角度讲肩锁关节属于微动关节，但其活动方向是在三维立体空间内进行的，主要活动形式包括三种，第一种是外展和内收活动，喙锁韧带制约着外展活动，喙突碰撞锁骨外端制约着内收活动，两方面的制约导致运动幅度较小，外展和内收活动角度在10度以内；第一种是轴向旋前和旋后的活动，运动幅度比外展和内收活动稍大一点，旋前与旋后的活动角度一般在30度以内；第三种是钟摆样运动。肩锁关节的运动范围虽然不大，但肩锁关节是锁骨与肩胛骨之间的联动关

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节，并且是唯一的，因此发挥着十分重要的功能作用。肩锁关节的稳定性依靠连接肩胛骨与锁骨的肩锁韧带和喙锁韧带维持[40]。

5.2肩锁关节脱位的损伤机制

导致肩锁关节脱位的损伤的原因可以归纳为间接暴力和直接暴力两种。突发意外情况造成肩的锁关节脱位损伤属于间接暴力，当患者意外摔倒、跌倒时会使其肩部和肘部发生极度弯曲，此时的肩胛盂和肩峰都依靠肱骨头支撑，暴力会继续向后传导，产生的力量向下牵拉肩部，肩锁韧带和喙锁韧带破裂。直接作用于肩峰位置的暴力属于直接暴力，由于暴力作用使肩峰与肩胛骨均下沉，肩锁关节的韧带结果破裂，肌纤维附着于锁骨上的斜方肌以及三角肌止点处，非常容易破裂，肩锁关节韧带与半月软骨受到影响，此时如果仍产生暴力，喙锁韧带很容易即的断裂。医学研究表明，当肩锁关节完全的脱位，肩锁韧带及喙锁韧带均断裂伴或不伴三角肌及斜方肌附着点的撕裂。除此以外，胸锁关节损伤及锁骨远端的骨折都是肩锁关节脱位引起的。[41]

5.3肩锁关节脱位的分型

临床上，常用的肩锁关节脱位的分类法主要有[42]：Tossy分类法、Allman分类法以及基于前两种分类方法进行改良的Rockwood分类法。

临床传统习用的Tossy和Allman分类法，突出影像学特点，实用性强。I型：X线只表现锁骨有轻度移位，提示肩锁韧带撕裂和部分断裂；II型：X线片可见锁骨远端直径一半上翘突出超过肩峰，提示肩锁韧带断裂和喙锁韧带牵拉伤；III型：X线片可见锁骨远端完全移位，喙突与锁骨之间的距离明显增大，琴键征阳性，提示肩锁和喙锁韧带完全断裂[43]。

1984年，Rockwood对Allman和Tossy的分类法进行了改良，把肩锁关节脱位分为六型，用以指导肩锁关节脱位的临床诊疗，其分类方式更为精确，从多个方向反应肩锁关节脱位情况，其应用广泛。I型：常由轻度的暴力直接作用于肩部，仅出现肩锁韧带的损伤，未涉及喙锁韧带，肩锁关节仍旧保持一定的稳定性[44]。II型：一般由中度或重度暴力所致，肩锁韧带在应力的作用下完全撕裂，并且还伴随喙锁韧带的损伤，引起肩锁关节的半脱位，锁骨远端出现水平方向的不稳定。III型：重度的暴

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力导致肩锁和喙锁韧带的完全断裂，应力的牵拉导致三角肌和斜方肌附着点的撕裂，锁骨远端在水平及垂直方向上呈现不稳定状态，该型是稳定性脱位向不稳定性脱位的转折点。IV型：肩锁和喙锁韧带均完全断裂，三角肌和斜方肌附着点从锁骨外端撕裂。此外，锁骨远端向后移位进入或穿过斜方肌，腋位X线片可见锁骨远端向后移位。V型：剧烈的暴力作用与肩，导致肩锁和喙锁韧带均断裂，三角肌与斜方肌在锁骨远端上的附着部从锁骨外侧半完全分离，锁骨外端向上严重移位位于皮下。VI型：此类损伤较为罕见，肩关节在极度外展和外旋时导致的损伤，锁骨远端移位到肩峰下方或喙突下方。肩锁韧带断裂位于肩峰下端时，喙锁韧带完整；而在喙突下端时，喙锁韧带则断裂，三角肌与斜方肌附着部也有不同程度的损伤[45-46]。

一直以来，肩销关节脱位的分型主要取决于临床工作者根据患者的临床症状、体征以及X线片表现的判断。随着科技的进步和发展，临床医生可辅助更多的检查方式来准确确定肩锁关节脱位的分型，从而制定更加符合损伤情况的治疗方案。马新荣等运用MRI检查对38例肩锁关节脱位患者进行观察分析并按Tossy分类进行分级，发现MRI具有较高的软组织分辨率，可清楚地显示韧带的损伤部位、程度以及其他合并损伤，对损伤进行正确的分型，对临床具有重要的指导意义。Lovane等同时采用X线及超声检查对18名肩锁关节脱位的患者进行的对比研究，发现X线和超声检查均获得了一致的损伤分型[47-49]。

5.4治疗方法

肩锁关节脱位的治疗目的是恢复肩锁关节周围正常的解剖关系，使肩锁关节稳定、无痛，恢复肩锁关节功能。肩锁关节脱位的治疗方法分为非手术治疗和手术治疗两大类。一些学者通过研究发现，采用非手术治疗和手术治疗方法治疗肩锁关节脱位在疗效上无统计学差异，非手术治疗可以使患者更快恢复。国外学者等认为非手术治疗疗效令人满意，应该严格掌握手术指征，但对于肩锁关节全脱位患者应手术治疗。

文献报道的非手术治疗方法至少50种，包括前臂支具、石膏管型固定和上肢悬吊固定等。对于Rockwood I， II型肩锁关节脱位患者可行保守治疗，效果满意，但预后并非并不是十分令人满意[50]。

损伤后的8—12周内应禁止对抗性体育活动及剧烈运动等。国内学者等首先采用

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Zero位固定治疗肩锁关节脱位，取得了良好效果。非手术治疗方法具有操作简单、费用低廉和创伤小的优点，但这些方法固定时间长，患者对其顺应性差，可能出现不适感、肌肉萎缩、肩关节僵硬及局部皮肤压疮等问题。

急性肩锁关节脱位的手术治疗方法目前仍存在争议，己报道的手术方法有70余种，但却没有一种形成金标准。当前主要的手术方式有肩锁关节内固定、喙锁韧带重建及喙锁间固定，同时关节镜下微创手术也越来越被人们重视。每一种方式均又有很多种变形。尽管每一种技术都有良好的结果报道，但这些研究结果一般存在样本小的限制。要证实目前适合肩锁关节脱位的最佳手术治疗方法尚需要进一步行大样本的随机对照试验[44]。 （1）肩锁关节内固定

早期的急性肩锁关节脱位的手术治疗方法包括克氏针、张力带捆扎。这些技术因为较高的并发症率己较少应用。当前肩锁关节脱位的内固定技术主要集中在使用锁骨钩钢板，可以使用在需要或者不需要韧带重建的患者钩钢板是按照锁骨的解剖设计，钢板与锁骨十分敷贴，钢板螺钉内固定牢靠，钩钢板使用后有利于患者早期功能锻炼和恢复。但这些钢板在术后8-16周需再次手术取出，且有钢板螺钉变形、移位、手术部位感染、肩部疼痛、肩关节活动受限、肩峰撞击综合征、锁骨远端骨吸收和内置物周围骨折等并发症。内固定取出后肩痛和肩峰下撞击综合征会明显好转。

钩钢板是按照锁骨的解剖设计，钢板与锁骨十分敷贴，钢板螺钉内固定牢靠，钩钢板使用后有利于患者早期功能锻炼和恢复。但这些钢板在术后8-16周需再次手术取出，且有钢板螺钉变形、移位、手术部位感染、肩部疼痛、肩关节活动受限、肩峰撞击综合征、锁骨远端骨吸收和内置物周围骨折等并发症。内固定取出后肩痛和肩峰下撞击综合征会明显好转。

国外学者等报道使用锁骨钩钢板治疗III- V型损伤，术后Constant评分优良率为89%和Taft评分优良率为84%。国外报道使用钩钢板加喙锁韧带重建治疗III型损伤，术后Constant和Taft评分分别为97和10. 6。目前国内也有多位学者类似报道[45]。

（2）喙锁间固定

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喙锁间固定可以用Bosworth螺钉、缝线、缝合锚、PDS缝线、Endobutton钢板等，常常与喙锁韧带重建联合应用。这些技术的共同特点是将原来作用于肩锁韧带和喙锁韧带的生理负荷转移至锁骨固定点和喙突之上，但有内值物失效、锁骨和喙突的骨溶解或者骨折的可能喙锁间固定技术最初使用螺钉固定，不一定修复喙锁韧带。Bosworth螺钉由锁骨远端固定至喙突双侧骨皮质，生物力学性能上可以达到很高的稳定性，并强于正常的肩锁关节的生物力学强度，术后肩关节评分优良率高于70%[46].

在最近发表的研究中国外学者报道使用方形螺钉行肩锁间固定同时联合韧带修复，在56例III-V型损伤长期随访中获得了良好的结果。但Bosworth螺钉使喙锁间坚强固定，从而限制了锁骨的生理性旋转，影响肩部的功能，螺钉可能会出现疲劳断裂至脱位复发，取出困难以及锁骨或喙突骨折。

同时由于Bosworth螺钉固定需要二次手术取出，有的学者推荐使用缝线、缝合锚和PDS缝线行喙锁间固定。缝线可以穿过或绕过锁骨和喙突，一般要求缝线或缝合锚放置在喙突真正的基底部，锁骨上的骨孔位于前中1/3处，否则锁骨远端有向前脱位可能。同时由于喙突基底下有重要的血管、神经，手术时应避免在此区域操作，所以建议使用缝合锚[33]。

Endobutton钢板技术通过在锁骨和喙突间建立骨隧道，将肩锁关节及锁骨柔性固定在解剖位置上，能够很好的起到垂直方向的刚性固定，固定的生物力学强度远大于喙锁韧带，确保了肩锁、喙锁韧带在稳定的环境下愈合。而肩锁关节整体并没有完全固定，这样使得锁骨可以有一定范围的旋转和肩锁关节一定程度的微动。

2007年，国外学者首次报道使用双Endobutton钢板技术重建喙锁韧带，患者术后功能恢复好。国内临床研究等报道双Endobutton技术明显优于钩钢板。国内临床研究利用3块Endobutton钢板技术，疗效良好。Endobutton钢板是钦合金材料，生物相容性好、体积小、无需二次手术取出，但该固定方法仅能提供即刻的垂直稳定，水平方向仍存在不稳定现象，且对骨质疏松及喙突狭窄的患者应慎用，也缺乏远期效果随访[48]。

（3）喙锁韧带的重建

重建肩锁及喙锁韧带的技术己十分流行。多个临床和生物力学研究表明这种技术

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较其他技术更接近肩锁关节的正常的生理。最常用的方法是改良Weaver-Dunn技术，其优点在于喙肩韧带局部转移对血运的干扰小、有利于韧带愈合、不需要另行切口、操作简单、损伤小;但由于喙肩韧带的强度仅为喙锁韧带的25%-40%，因此术后脱位复发率高达24%。因此Weaver-Dunn技术一般和PDS缝线、Bosworth螺钉、缝线、锁骨钩钢板、克氏针固定等联用，以保证转移的韧带愈合中有良好的力学环境[50]。

另外，喙肩韧带转移后，喙肩弓消失，有服骨头上移和肩袖功能障碍的风险。因此，有学者认为最好保留喙肩韧带的完整性，并开始探寻使用游离肌键、人工肌键解剖重建肩锁关节的稳定性，目前最常使用的移植物为半键肌肌键，重建韧带后同样需要行肩锁关节的固定，以防止移植的肌键在血管的再形成过程中强度下降导致的肌键拉伸。修复肩锁关节囊被证明同样有助于良好预后。国外学者等通过前瞻性研究发现，解剖重建肩锁关节的韧带较改良Weaver-Dunn技术为优。最近一些文献报道也证实了该技术的可行性。

喙锁韧带和肩锁韧带解剖重建治疗肩锁关节脱位存在术中或者术后锁骨骨折风险增加(尤其是骨骼细小的女性)、供区并发症、增加手术创伤、患者难以接受等缺点，如果应用异体肌键还存在排斥的问题。另外无论是使用锁骨一喙突间固定还是韧带重建，都应该注重区分斜方韧带和锥状韧带的生理功能，在手术时区别对待，改善关节的水平面的稳定性，以避免喙锁韧带单一整体重建所造成的锁骨肩峰端向前脱位[38]。 （4）关节镜技术

随着关节镜技术在关节损伤治疗中的发展，适合微创的内置物被发明。在2001年，国外学者第一报道了在关节镜下使用聚乙烯钢丝环扎术稳定喙锁关节，在21例III-V型的损伤中，81%获得了良好结果。国外临床研究发现在关节镜下使用空心Bosworth螺钉，九例患者在5个月内的随访中获得满意结果。国外临床研究采用单纯性开放手术切除锁骨远端可引起疼痛、关节僵硬等并发症，关节镜下行锁骨远端切除可改善疗效。国外临床研究报道在关节镜下使用缝合线锚稳定喙锁韧带，12/13列获得良好结果，有3例有轻微并发症，2例出现复发性肩锁关节半脱位，1列出现了创伤再脱位需要再次手术。多位学者在关节镜下应用Endobutton缝线技术行喙锁韧带间固定治疗肩锁关节脱位，效果良好。国外临床研究在关节镜下使用3个纽扣钢板

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和2股合成的5号纤维缝合线重建喙锁韧带，对5例患者随访6个月，短期效果良好

[33]

。

在关节镜下手术创伤较小，减少组织剥离，减少对韧带周围血供影响，小切口减

少了伤口的并发症，缩短了切口恢复时间及肩关节功能恢复时间。但关节镜技术难度较大、需要专业设备、需要较长的学习时间，同时会增加，患者的医疗费用。鉴于被研究的人群及手术医师技术的差异，目前尚难找出一种有足够临床论证的关节镜下手术方式[44]。

5.5锁骨钩钢板的应用

锁骨钩钢板是一种形状比较特殊的解剖型锁定板，临床上主要用于锁骨远端骨折及肩锁关节脱位，其原理在于，钢板的钩部紧贴肩峰下缘，钢板的体部固定于锁骨远端；通过力学的杠杆原理使肩锁关节复位，从垂直和水平方向给予关节的稳定，有利于肩锁关节周围软组织及喙锁韧带的愈合。吴小峰等回顾分析了 52例Rockwood III型及以上的急性肩锁关节脱位的患者，通过对比研究锁骨钩板内固定和锁骨钩板内固定合并重建喙锁韧带2种方式的疗效，发现两者疗效均较为满意，无显著性统计学差异，并认为肩锁关节复位后，坚强的内固定可以帮助喙锁韧带在无张力的情况下疤痕愈合，强度接近正常韧带。Alexander等通过Constant评分及MRI对使用锁骨钩板治疗急性肩锁关节脱位Rockwood III和V型的42位患者进行了随访，结果显示80%患者术后喙锁韧带自行愈合。钢板钩部的光面设计，术中植入钩板时对肩锁关节面及肩袖影响小，并且允许其在肩峰下有一定的滑动，保证了肩锁关节生理性微动，维持了关节生物力学特性，有利于患者早期的功能锻炼及恢复。其经肩锁关节下方固定，不设计关节面，大大降低了术后骨性关节炎的发生率。KienastB等对313位肩锁关节脱位的患者进行随访，对比其他手术方式，锁骨钩板并发症低，并允许患者早期的功能锻炼，避免了术后肩关节功能活动的受限，证实了锁骨钩板的安全有效[50]。

尽管锁骨钩钢板具有稳定的固定效果和良好的术后疗效等一系列优势，但也存在一定的不足之处。锁骨钩钢板钩部的插入，占据了肩峰下间隙的部分空间，增加了肩峰下软组织的压力，有发生肩峰下撞击综合征及肩袖损伤的可能。通过关节镜检及影像学检查证实，锁骨钩钢板的应力分布主要集中在钩尖，因此，肩峰在钢板钩尖应力

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作用下易出现骨吸收的危险。伴随着肩部活动的增加，钢板钩部在肩峰下的旋转及上下移动，肩峰不可避免的产生磨损。

5.6术后疗效评价标准

目前，临床上主要运用以下几种疗效评定标准来评估肩锁关节脱位患者术后的关节功能恢复及术后满意度。

(1) Lazzcano评价标准[33]：

优：肩部无疼痛，上肢有力，无自觉和他觉力量减弱，活动正常，能恢复原工作； 良：肩部活动时轻度疼痛，患肢比较有力，自觉力量减弱，肩部活动接近正常，外展和上举达不到180°；

差：肩部活动时疼痛，力量减弱，肩部活动明显受限。 (2)Karlsson评定标准评估术后疗效：

A级：优，患者诉无痛，上肢有正常肌力，肩关节可自由活动，X线片显示肩锁关节解剖复位或半脱位间隙<5mm；

B级：良，满意，患者诉微痛，关节功能轻度受限，肌力中等，肩关节活动范围在90°~180°，X线片显示患侧肩锁关节间隙较对侧宽5-l0mm；

C级：差，不满意，患者诉疼痛明显并在夜间加剧，肌力不佳，肩关节活动度在任何方向皆<90°，X线片显示肩锁关节仍脱位。

(3)Constant-Murley评定标准：从疼痛、日常生活、活动度、肌力四部分进行评定。患者分数越高说明肩关节功能越好。

优：患者肩部无疼痛，日常生活水平良好，肩关节活动正常，外展上举151°~180°，肌力正常；

良：患者肩部无疼痛或有轻微疼痛，日常生活良好或轻微受限，肩关节活动接近正常，外展和上举活动范围在91°~150°，肌力正常或肌力稍弱；

可：患者肩关节活动时有轻度或中度疼痛，日常生活轻度或中度受限，肩关节外展和上举活动范围在31°~90°，肌力较弱；

差：患者肩关节有中度至重度疼痛，影响日常生活，关节活动明显受限，外展和上举范围<30°，肌力明显减弱。

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(4)JOA肩关节评分标准：从患侧肩部疼痛、功能、活动度、X线评定、关节稳定性五方面进行综合评定。满分为100分，分值越高，说明肩关节功能越好。

运用以上几种关节功能评分标准，可以对肩锁关节脱位术后的功能恢复有较为客观的认识，有利于各种手术方式疗效的评价及分析，对比疗效，优化术式。其对于术后康复锻炼也具有的指导意义。

5.7术中注意事项

临床上，使用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位术中需要注意以下几点[44-48]： (1)根据患者的情况选择合适的钢板，钢板钩部过小，植入过浅，易造成复位困难，术后易发生骨折、脱钩及断钩等情况；而如果钩部过长，植入过深，易引起肩袖损伤、肩峰下撞击综合征，严重影响患者功能锻炼及日常生活；

(2)彻底清理关节中嵌插的组织、血凝块及已经破碎的关节软骨，为术中更好的进行复位；

(3)充分游离肩峰下的软组织，避免多次试插；锁骨钩部尽量紧贴肩峰后下方，否则术后易影响肩关节的外展活动；

(4)术中要注意探查有无肩锁关节后脱位；

(5)内固定仅提供临时复位保障，术中要尽量修复受损的肩锁韧带，这样有利于肩锁关节稳定性的维持；

(6) C臂机透视了解复位的情况、钩板的位置及螺钉长度有无损伤神经血管可能，并及时作出调整。

5.8术后功能锻炼

肩锁关节脱位的治疗目的在于恢复关节的正常解剖结构及生理功能，祖国医学在治疗关节脱位的中强调“动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作”的原则。术后功能锻炼就是运用“动静结合”的原则，将手术固定的“静”和功能锻炼的“动”相结合，使术后的关节的功能取得更好的康复，满足患者正常的日常生活。在临床上，随着现代人对于生活水平及生活质量的要求增加，手术治疗被广泛的开展。因此，术后康复也被受到越来越多的重视。患者通过关节的主动及被动活动，维持及恢复肌肉

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及关节的活动度，防止肌肉废用性萎缩以及关节僵硬的发生，促进血液循环，最大限度的恢复肢体正常生理功能。临床研究证实，损伤肢体的局部关节功能活动和全身功能锻炼能促进创伤处的血液流通，从而加速局部组织的新陈代谢。术后的功能锻炼能够促进血液和淋巴液的循环，加强损伤的局部血肿或水肿的吸收和消散，从而加速损伤组织的愈合。目前，临床上对于早期的功能锻炼十分重视，其可以使受累关节及其周围的筋络得到濡养，有效的防止周围肌肉组织废用性的萎缩、组织粘连导致的关节僵硬以及长时间卧床引起的骨质疏松等症状。

目前，术后功能锻炼在骨伤科中已普遍受到重视。功能锻炼可以通过训练患肢的运动条件反射，加强肌肉的力量，从而增强受伤或制动关节的灵活度。因此，手术效果的好坏与功能锻炼密切相关，必须把手术治疗和功能锻炼相结合，这样才有利于最大限度的恢复关节的正常功能，增强手术的治疗效果。此外，功能锻炼还可以减少术后并发症的发生，提高患者恢复关节正常功能的信心。

通常临床上常釆取以下方法具体的指导患者进行肢体的功能锻炼：术后三角巾悬吊固定4周，术后3天无明显疼痛后开始适度功能锻炼，这样可以促进患肢局部的血液循环，利于患处的消除肿胀；前3周以被动锻炼为主，3-6周以主动锻炼为主；逐渐的加强关节的主动锻炼，这样能防止和松解关节粘连。8周后开始肩关节无负重下自由活动，逐渐加强患肢肩关节上举，外展等各个方向的功能锻炼，防止周围韧带及肌肉的废用性萎缩、关节粘连及创伤性关节炎的发生，并且还能促进韧带和脱位的修复，缩短愈合时间从而提高的生活质量；术后3个月内禁止剧烈体育活动，以防手术固定的失败，出现再脱位及骨折。总之，术后功能锻炼具有：局部消肿止痛、活血化瘀；促进韧带及脱位的修复，缩短韧带的愈合时间；防治筋肉废用性萎缩；避免关节粘连和骨质疏松的发生；濡养患肢关节及筋络；扶正祛邪等作用。所以，术后的功能锻炼与手术治疗一样重要[50]。

5.9肩锁关节脱位的中医认识

祖国医学认为关节脱位虽然主要是外力引起，但与年龄、体质等内因有很大关联，并指出外伤与内损、局部与整体的相互作用和影响，认为“肢体损于外，则气血伤于内，荣卫有所不贯，脏腑由之不和。”外力损伤后常导致人体气血运行的紊乱，产生

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一系列的病理性变化，如气滞血癖，气血亏虚等；局部出现瘀肿疼痛等症状。经络运行气血，联络脏腑肢节，脏腑化生气血，濡养皮肉筋骨，损伤与脏腑经络又相互影响。另外，“筋束骨而利关节”，大筋联络关节，小筋附于骨外，筋的主要功能是连属关节，络缀形体，司关节运动，所以，筋伤必然影响关节的功能活动。由于气血是损伤病机的核心，清代医家唐宗海撰写的《血证论》、清代伤科学家钱秀昌著作《伤科补要》中均以“损伤之症，专从血论”为辨证基础。根据骨折筋伤的损伤发展过程，将病程分初期、中期和后期三个阶段。损伤初期，由于气血滞瘀不通而使局部肿胀，需要消肿行气止痛为主。主要以活血行气，化瘀止痛为主，所以初期多用止血、活血、化瘀药物为主；损伤中期，损伤局部肿胀逐渐消退，疼痛较前明显减轻；但肿胀消而不全，患肢疼痛减轻而未消失，故需在活血行气化癖的基础上加以和营生新、接骨续筋为主；多用活血生血、接骨、续筋药物为主；损伤后期，患处已基本消肿，但韧带和骨折处的修复仍不坚固，关节的功能未达到正常标准；所以需要多用补气、补血、补益肝肾、补益脾胃、舒筋活络的药物为主来补养气血，壮筋坚骨。“肝主筋藏血，肾主骨生髓”，肝肾间相互影响，所以，对筋骨损伤的病人，要注意补益肝肾的作用。人体是一个统一的整体，中医对损伤疾病的治疗特别注重动静结合的原则，在固定的同时，强调功能锻炼的重要性，以防止出现组织挛缩、骨质疏松、影响患肢的功能活动，这些与西医注重生物力学的观点一致。

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