肛瘘大病历
更新时间:2024-05-21 11:36:02 阅读量: 综合文库 文档下载
入院病历
姓名: 性别: 男 年龄: 46岁 民族: 汉 婚况: 已婚 职业: 农民 出生地: 常住地址:
发病节气:霜降 单位:
病史陈述者:患者本人 入院时间:2010 年11月01日10时00分 可靠程度:可靠 病史采集时间:2010年11月01日10时30分 主诉: 反复右侧肛门部流脓、瘙痒不适1月余。
现病史: 患者平素喜食辛辣之物,临厕久蹲努挣。1月前无明显诱因右侧肛门部出现一包块,色红,肤温高,疼痛明显,行走坐卧不便,无畏寒发热,无粘液脓血便,后包块破溃见脓液溢出,脓液溢出后疼痛减轻,自用“马应龙痔疮膏”外用后疼痛未见缓解,偶见肛周有脓性分泌物。1月来上症反复发作,未行系统检查及治疗。今日为求彻底治疗到我科求治而收住。入院时症见:肛门右侧隐痛不适,偶见肛周有脓性分泌物,行走坐卧不便,无畏寒发热,无粘液脓血便,大便每日一行,质干,小便黄赤,饮食可,眠差。
既往史: 平素体健,否认结核、肝炎、伤寒等传染病史,否认手术、外伤、输血史及中毒史。预防接种史不详。 过敏史: 否认药物及食物过敏史。
其它情况:出生于原籍,现居住在 ,近期未到过疫区。无 特殊不良生活嗜好。24岁结婚,育有2女1子,配偶及子女体健,否认家族遗传病史。
体格检查
T:36.6℃ P:78次/分 R:18次 /分 Bp:105/70mmHg 一般情况可,神志清楚,发育正常,营养中等,自动体位,查体合作,对答切题,全身皮肤粘膜及巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,头颅五官正常,双侧瞳孔等大等圆,对光及调节反射存在,气管居中,双侧甲状腺无肿大。颈静脉无怒张,胸廓正常,双肺呼吸动度一致,肺触觉语颤正常,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位置正常,心界正常,心率78次/分,节律整齐,心音有力,未闻及杂音。腹部平软、左右对称,无胃肠蠕动波,无皮疹、色素、
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条纹及瘢痕,无局部隆起,腹壁松弛,无压痛,反跳痛及肌紧张,无液波震颤,未触及异常包块,肝脾未触及,胆囊无肿大,各输尿管点无压痛,肝胆区无叩痛,肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常,约4次/分,未闻及金属音及气过水声。脊柱四肢无畸形,肛门外生殖器未见异常。生理反射存在,病理反射未引出。舌质红,舌苔黄腻,脉象弦滑。
专科情况
肛门7点位距肛缘2cm处可见一外口,可见少许黄色脓液溢出,皮下可触及索状物指向肛内,肛内6点位齿线附近可触及一硬结,明显触压痛,肛内指诊未触及包块,肛内齿线上1、3、5、7、9、11点位各见1.5x1.5cm2大小痔核突起。
辅助检查
1、血液分析:RBC6.03×1012/L,HGB154g/L,WBC6.3×109/L,GRA64.1%, PLT201×109/L 。血型:“B”型,Rh(+); 2、尿液分析:正常。 3、感染五项:正常
4、心电图示:1)窦性心动不齐 2)左心室高电压。 5、DR胸部正侧位片示:双肺、心、膈未见明显异常X线征象。
入院诊断:
中医诊断:1、肛漏
2、庤
湿热下注
西医诊断:1、肛瘘
2、环状内痔
实习医生: 住院医师: 主治医师:
完成时间:2010年11月01日11时30分
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