诊断学案例分析

患者，男，50岁，农民。近一个半月来乏力、不适和腹胀；最近十天皮肤瘙痒，皮肤及眼睛发黄。

20年前曾经患肝炎。没有进行系统检查和治疗。

体检：T 37.8，R24次/分，P86次/分，BP110/68mmHg。一般情况较差，消瘦，面部及上胸部可见

蜘蛛痣，皮肤巩膜黄染；腹部膨隆，肝脾触诊不满意；心肺无明显异常。

实验室检查

血液检查：RBC 3.8X1012/L; Hb 99g/L; HCT 0.37; WBC 14.5X109/L;St0.07，

Sg0.75，L0.15，M0.03;

腹水检查：癌细胞（+） 临床生化检查： TP

50g/L, A 20g/L, G 30g/L; ALT 243U/L, AST 186U/L, ALP

470U/L,GGT98U/L,STB 180mmol/L, CB 85 mmol/L

免疫学检查： HBsAg(+), HBsAb(-), HBeAg(+), HBeAb(-), HBcAb(+), AFP(+)

问题：

? ?

结合病史及临床检查，应该考虑为哪方面的疾病？

根据临床症状和体征以及实验室检查结果（分析有意义的检查结

果）得到初步诊断是什么？依据如何？

?

你认为还需要增加哪些实验室检查项目？

1 根据病史:

患者20年前曾患肝炎。近一个月出现了，皮肤及眼睛发黄、蜘

蛛痣、腹部膨隆等症状。应考虑肝胆系统疾病。

2. ①皮肤瘙痒，皮肤及眼睛发黄是肝细胞性黄疸的症状

②面部及上胸部可见蜘蛛痣，皮肤巩膜黄染（可能是肝细胞黄

疸，由癌肿压迫或侵犯胆管并发胆道感染，也可能是阻塞性黄疸由肝门淋巴结肿大压迫胆道），腹部膨隆，肝脾触诊不满意，门脉高压征，提示肝硬化或者肝功能大部分损伤或者肝癌

③红细胞降低，由于慢性肝炎引起贫血，慢性感染和炎症也会引

起贫血

④血红蛋白下降，由红细胞下降引起

⑤白细胞增多，癌肿压迫或侵犯胆管并发胆道感染

⑥腹水检查，癌细胞阳性，说明有癌肿存在，更加强了肝癌的可

能性

⑦血清总蛋白减少，白蛋白减少，由于腹水引起，肝脏损伤，合

成蛋白质减少

⑧ALT ⑨AST

升高，反映肝细胞损伤

升高，ALP升高，ALP升高（肝癌，肿瘤细胞产生ALP，炎症刺激产生ALP），GGT

升高提示肝内胆道阻塞，CB升高，由于胆道阻塞而反流入血

⑩免疫学检查呈现大三阳，提示肝炎病毒持续存在，甲胎蛋白阳

性，提示肝癌初步诊断肝癌

3. 还需要增加的试验检测项目有： 1)AFP

2)超声显像，查肝癌细胞（声晕，结节中结节） 3)CT（动态增强扫描，非动态扫描） 4）磁共振成像MRI

病例分析：

患者女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。 1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。

查体：T 36℃，P 104次/分， R18次/分， Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大.

化验：Hb 60g/L, RBC 3.0′10/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 6.5′109/L, 分类:中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt 260′109/L，网织红细胞1.5%,尿蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁50mg/dl。

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问题：1.请给出可能的诊断和诊断依据。

2.需要鉴别诊断的疾病

3.该病人需做的进一步检查项目以及这些项目选取的原因

1 答：可能的诊断有： 血清铁减低：

①铁缺乏：缺铁性贫血； ②慢性失血：月经过多、消化性溃疡、恶性肿瘤、慢性炎症 ③摄入不足：a. 长期缺铁饮食，b. 生长发育期的婴幼儿、青少年，生育期、妊娠及哺乳期的妇女

2 本病患者特征：

1)青年女性，起病慢

2）以面色苍白，头晕，乏力为主要临床表现 3）有长期慢性失血（月经过多）史 4）铁代谢检查示血清铁下降 鉴别诊断：

（1）珠蛋白合成障碍性贫血即地中海贫血，属于遗传性疾病，有家族史，血涂片中可见多数靶形红细胞，血红蛋白电泳异常，该病属于溶血性贫血，有脾大，黄疸，网织红细胞升高，血清铁，转铁蛋白饱和度和骨髓可染铁均增多。

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慢性感染性贫血，可呈现小细胞正色素或小细胞低色素性改变，

血清铁降低，总铁结合力降低或正常，血清铁蛋白可能增高，属铁失利用性贫血，骨髓中铁粒幼红细胞数量减少，但骨髓外铁增加。

（3）铁粒幼细胞贫血，为铁失利用性贫血，由于线粒体合成血红素功能障碍所致。，非血红素在线粒体内过量存积，由于线粒体环核分布，所以骨髓铁染色幼红细胞内显示粗大的铁颗粒环核排列，铁粒一般在六粒以上，这种环形铁粒幼细胞大于百分之15既有诊断意义，血清铁及铁蛋白增高，而总铁结合力降低，与缺铁性贫血显然不同，血涂片中可同时发现正细胞正色素及小细胞低色素性红细胞

3 根据血红蛋白浓度，红细胞计数，红细胞比容低于正常最低值，其中以血红蛋白浓度最为重要。血红蛋白在30~60g/l为重度贫血，

根据该患者临床症状和实验检测结果，重度贫血诊断成立。但贫血不是一种独立的疾病。还需做病因诊断：

1）根据该患者红细胞形态学特点mcv小于80fl，mchc小于百分之32.可初步判断为缺铁性贫血

2）根据贫血的病因及发病机制分类有红细胞生成减少，破坏过多，失血性，该 患者有长期经血量增多史。为失血性贫血。 进一步检查：（1）骨髓检查+铁染色 （2）血清铁蛋白，总铁结合力 （3）妇科检查，包括B超，必要时刮诊

骨髓象： 骨髓增生活跃，粒红比例降低，红细胞系统增生明显活跃。中幼红细胞比例增多，体积比一般的中幼红细胞略小，边缘不整齐，胞浆少，染色偏兰，核固缩似晚幼红细胞，表明胞浆发育落后于核，粒系细胞和巨核细胞数量和形态均正常。

骨髓铁染色 ：用普鲁土兰染色可见骨髓含铁血黄素阴性（正常为+～++），铁粒幼细胞阴性或减少（正常为20%～90%）。

血清铁蛋白： 铁蛋白是体内储存铁的一种形式，血清铁蛋白也可以起到运铁的作用，通常1ug/L代表体内有储存铁8mg，故血清铁蛋白的测定是估计骨髓铁贮存状态的一种敏感的方法，血清铁蛋白正常值为100±60ng/ml），缺铁性贫血时小于15ug/L（15ng/ml）。 总铁结合力 ：亚铁嗪显色法 男性50～77μmol/L，女性54～77μmol/L。升高多见于各种缺铁性贫血。

B超：B超比较适用于肝、胆肾、膀胱、子宫、卵巢等多种脏器疾病的诊断。可用以排除女性子宫卵巢的病变而确诊缺铁性贫血。

分段 诊刮：诊断性刮宫的一种，指操作时先刮颈管再刮宫腔，将刮出物分别送病理检查，适用于诊断子宫颈癌、子宫内膜癌及其他子宫恶性肿瘤，并可了解癌灶范围。

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