2012八年制病生PBL学生版 - 图文

病理生理学PBL课要求

PBL( Problem-Based Learning)是一种新的教学理念，我们拟结合我系“学教并重”的教育思想，将其改良为CPBL( Case and Problem-Based Learning) 教学方法，即在分析临床病例的基础上，引导学生进行病理生理学有关问题的讨论学习，以期能将病理生理所学的知识融会贯通，综合分析，灵活运用。本学期拟开展三个专题的PBL：酸碱失衡、休克和心衰，请同学们按以下要求提前作好准备。

一、分析病例的基本思路

要求同学们在阅读病例时着重关注以下几个方面：

1、病人的主诉症状 一般可从症状发展变化情况找到病因。注意病人所表述的症状有什么特点，是否是某些疾病所特有的，比如，病人主诉咳嗽、胸痛，多是呼吸道疾病；主诉心慌、呼吸急促多与右心衰有关；拉黑便一般是上消化道出血所特有，多见于肝硬化食道静脉曲张或胃溃疡出血等。

2、体征和实验室检查结果 医生对病人做物理检查所得出的体征及实验室化验结果，是诊断疾病的重要依据。比如：皮肤有出血点是出血热病人或严重败血症所特有的体征；肺部叩诊浊音或听诊有罗音，是肺部炎症病变所特有的；心脏听诊有吹风样杂音是心脏瓣膜关闭不全所特有的；血压很低，说明有休克的存在；实验室检查WBC增高说明有感染等等。

3、病史 主要了解过去的疾病史，是否是旧病复发，起病的缓急以及治疗过程中疾病的演变特点，从治疗过程中捕获有关疾病的诊断信息。

4、将症状、体征、实验室检查和病史与所学病理生理学知识结合起来分析 这是分析讨论病例正确与否的关键。比如：病人为什么咳嗽、胸痛？说明肺部有感染性炎症；为什么会咳铁锈色痰？是因为大叶性肺炎时，Cap通透性增加，RBC渗出后被破坏所致；病人心慌是因为心输出量不足，心脏代偿，心率过快所致等等。

二、课堂讨论方法

1、课前1-2周，按每个专题4-5个临床病例发给大家预习，班长按每个专题的病例数分组。每组同学应阅读分析全部病例，但重点准备1-2个病例，作好课堂讨论发言准备。

2、课堂上每组主持分析讨论一个病例（选出1-2个代表为主发言，其他同学可以补充），而其他组的同学交叉提问讨论。用辩论赛的方法，一组主讲、另一组同学作为反方，对主讲病例组同学的观点提问或质疑、辩论，即1组主讲1号病例，同时准备质疑2号病例；余类推；即2组质疑3号病例??当然，其他组的同学也应积极提问参与讨论。

3、对每个病例，除按授课老师的要求办外，一般都要求重点从三个方面来进行讨论：病理过程及其依据、发病机制和防治原则。

4、每讨论完一个病例后，由老师小结这个病例，供同学们参考对照。

病理生理学系 2012．5．16．

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病历分析示范： 病人男性，64岁。因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，10天来因“受凉”症状加重，发热、咯黄色脓性痰而住 院。体格检查：体温37.8℃，脉搏104次/min，呼吸32次/min， 血压12.0/8.0 kPa(90/60mmHg)。慢性病容，神志清楚，半坐卧 位，呼吸困难，烦躁。唇发绀，咽部充血，颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，叩诊两肺反响增强，呈过清 音，两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻及细湿罗音。剑突下可见搏动，范围较弥散。心 率104次/min,律整，未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm ，剑突下5cm，质中，肝颈静脉反流征阳性，脾未触及。双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。 病历分析示范： 病人男性，64岁。因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，10天来因“受凉”症状加重，发热、咯黄色脓性痰而住 院。体格检查：体温37.8℃，脉搏104次/min，呼吸32次/min， 血压12.0/8.0 kPa(90/60mmHg)。慢性病容，神志清楚，半坐卧位，呼吸困难，烦躁。唇发绀，咽部充血，颈静脉怒张。桶状胸 ，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，叩诊两肺反响增强，呈过清 音，两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻及细湿罗音。剑突下可见搏动，范围较弥散。心 率104次/min,律整，未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm ，剑突下5cm，质中，肝颈静脉反流征阳性，脾未触及。双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。 一、病理过程： 1、呼吸功能不全：慢性支气管炎病史、新近感染（发热、 脓痰等）、R↑、困难，桶状胸、过清音、干湿罗音、发绀、PaOO2↓、PaC2↑，属于Ⅱ型呼衰。 2、心功能不全：是由于呼吸功能障碍引起心衰，呼吸困难 ，半坐卧位、颈V怒张、肝颈反流（+）剑突下可见搏动、心率↑、双下肢水肿，心电图：右心室肥大。 3、水肿：心性水肿 4、缺氧：氧分压↓（低张性缺氧）5、酸碱失衡：呼吸性酸中毒，pH↓，PaCO2↑，BE正常 （未给出AB，不计算）。6、发热：感染史、37.8℃、血象↑。 二、发病机制： ①反复咳嗽咳痰22年→慢性支气管炎→小气道管壁肿胀痉挛、纤维化等+新近感染、炎症渗出、阻塞小气道→慢性 阻塞性肺气肿→缺氧及CO2潴留→Ⅱ型慢性呼衰→呼吸困难→心衰、肺心病 ②缺氧→肺A高压→右心肥大→右心衰竭→体循环淤血→下肢水肿→肺心病 ③长期慢性缺氧→肺动脉高压→ 心衰、肺心病 ④缺氧、高碳酸血症 三、防治原则： 吸氧、抗感染、利尿、纠酸、强心 2

八年制酸碱PBL讨论病例

病例一：

女性，11个月，因呕吐、腹泻3天于1982年11月23日入院，起病后每日呕吐5-6次，进食甚少。腹泻每日10余次，为不消化蛋花样稀汤便。低热、嗜睡、尿少。检查：体温38℃（肛），脉搏160次/min，呼吸38次/min，体重8kg。精神萎蘼，神志清楚，皮肤干燥，弹性较差。心音弱。肺正常。肝肋下1cm。实验室检查：大便常规：阴性。血常规：血红蛋白9.8克%（正常值12g%），白细胞12000/mm3（正常值4000-10000mm3）。

血气分析 治疗前 血生化： 治疗前 治疗后 PH 7.29 血钠(mmol/L) 131 142 AB(mmol/L) 9.8 血氯(mmol/L) 94 98 SB(mmlo/L) 11.7 血钾(mmol/L) 2.26 4.0 BE(mmlo/L) -16.5 PaCO2(mmHg) 23.4 试问：（1）该患者发生了何种酸碱失衡？为什么？ （2）该患者有酸中毒，为什么会出现低血钾？

（3）腹泻一般引起何种酸中毒？该患者为什么会有不同改变？ （4）该患者还有哪些主要病理过程？其依据何在？ （5）该患者为什么会嗜睡、精神萎靡？

病例二：

女，36岁，体重50kg，因烧伤入院。烧伤面积85%（Ⅲ度占60%），并有严重呼吸道烧伤。

入院时神志清楚，但表情淡漠，呼吸困难，血压10.0/7.3kPa(75/55mmHg)，并有血红蛋白尿。

实验室检查：pH 7.312, [HCO3-] 15.1mmol/L,PaCO27.33 kPa(55mmHg), PaO250mmHg， [K+]4.2mmol/L,[Na+]135mmol/L,[Cl-]101mmol/L。

立即气管切开，给氧，静脉输液及其他急救处理。伤后24h共补血浆1400ml，右旋糖酐500ml，5%葡萄糖水1400ml，20%甘露醇200ml，10%KCl 10ml。病人一般情况好转，血压12.0/9.3kPa(90/70mmHg)，尿量1836ml.24h，pH7.380, [HCO3-]23.4mmol/L, PaCO2 5.5kPa(41mmHg)。

入院第28天发生创面感染（绿脓杆菌），血压降至9.3/6.7kPa(70/50mmHg)，出现少尿甚至无尿，pH 7.088，[HCO3-]9.8mmol/L, PaCO24.45kPa(33.4mmHg),[K+] 5.8mmol/L, [Na+]132mmol/L, [Cl-]102mmol/L。虽经积极救治，病情仍无好转，直至死亡。 试问：（1）该患者发生了何种酸碱失衡？为什么？

（2）该患者还有哪些主要病理过程？其依据何在？

（3）导致上述病理过程的主要发病机制是什么？ （4）对该患者的放治原则是什么？

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病例三：

蒋хх，17岁，发热伴全身瘀点瘀斑1天入院。患者于一天前因受凉后头痛、发热（当时未量体温），伴畏寒、寒战、咳嗽、呕吐，呕吐数次，为胃内容物，非喷射性，同时感头晕、出冷汗。

o

查体温36.8C，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压70/30mmHg, 以“感染性休克” 于2007.7.21收入某医院ICU。 19时34分血气结果回报：

++2+

pH 7.27, PaCO2 21mmHg, PaO2 105mmHg, Na 134mmol/L, K 3.2 mmol/L , Ca

--0.99mmol/L, Cl 101 mmol/L, Hb 11.2g/dl, HCO3 9.6mmol/L, BE -17.3mmol/L

入院后，予病人补碱纠酸、上呼吸机、抗感染等治疗。 20时37分血气结果回报：

++2+

pH 7.13, PaCO2 32mmHg,PaO2 48mmHg, Na 142mmol/L, K 3.4 mmol/L, Ca 0.94mmol/L, --Cl 108 mmol/L, Hb 14.7g/dl, HCO3 10.2 mmol/L, BE -17.2mmol/L 试问：（1）该患者发生了何种酸碱失衡？为什么？

（2）该患者血气参数的变化有何特点？说明了什么问题？

（3）BE检测结果说明了什么问题？有何临床意义？

（4）从已有资料来看，该患者“感染性休克”的诊断有何依据？

可能为哪种类型？他是怎样发生的？

病例四：男，58岁，临床诊断为哮喘型支气管炎，阻塞性肺气肿，肺心病，心衰Ⅲ级，经治疗好转，但昨日剧烈呕吐一次，血气参数如下：pH7.388、PaCO243.8 mmHg、PaO287.7 mmHg、HCO326.2 mmol/L、Na142 mmol/L、Cl97.5 mmol/L。

试问：（1）该患者发生了何种酸碱失衡？为什么？

-（2）该患者为什么pH 、PaCO2、HCO3都在正常范围之内？

病例五： 肺心病患者：

pH 7.35， HCO3- 36mmol/L， PaCO2 66mmHg， Na+ 140mmol/L， K+ 4.5mmol/L， Cl- 75mmol/L。

病例六： 糖尿病人：

pH 7.47， HCO3- 20mmol/L， PaCO2 28mmHg， Na+ 140mmol/L， K+ 4.0mmol/L，Cl- 98mmol/L。

（例四例五例六为一组）

（涂自智）

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休克PBL病例

讨论的问题：

1， 以下病例中存在那些主要病理过程，依据何在？ 2， 阐述各病理过程的发病机理。 3， 简述防治原则。

讨论病例1

患者男性，24岁，在一次拖拉机翻车事故中，整个右腿遭受严重创伤，在车下压了大约5h才得到救护，立即送往某医院。

体检：血压8.6/5.3Pa(65/40mmHg), 脉搏105次/min, 呼吸25次/min。伤腿发冷、发绀，从腹股沟以下开始往远端肿胀。膀胱导尿，导出尿液300ml。在其后的30-60min内经输液治疗，病人循环状态得到显著改善，右腿循环也有好转。虽经补液和甘露醇使血压恢复至14.6/9.3kPa(110/70mmHg)，但仍无尿。入院时血清K+为5.5mmol/L,输液及外周循环改善后升至8.6mmol/L，决定立即行截肢术。

右大腿中段截肢，静注胰岛素、葡萄糖和用离子交换树脂灌肠后，血清K+暂时降低，高钾血症的心脏效应经使用葡萄糖酸钙后得到缓解。

伤后72h内病人排尿总量为200ml，呈酱油色，内含肌红蛋白。在以后的22天内，病人完全无尿，持续使用腹膜透析。病程中因透析而继发腹膜炎，右下肢残余部分发生坏死，伴大量胃肠道出血。伤后第23天，平均尿量为50-100ml/24h，尿中有蛋白和颗粒、细胞管型。血小板56×109/L（正常（100-300）×109/L或10-30万/mm3），血浆纤维蛋白原1.3g/L（正常2-4g/L），凝血时间显著延长，3P试验阳性。BUN17.8mmol/L(50mg%，正常3.2-7.1mmol/L or 9-20mg%),血清肌酐388.9μmol/L(4.4mg%，正常值88.4-176.8μmol/L or 1-2mg%),血K+6.5mmol/L，pH7.18，PaCO23.9kPa(30mmHg)。虽采取多种治疗措施，但病人一直少尿或无尿，于入院第41天死亡。

讨论病例2

患者李某某，男，69岁， 因纳差、乏力4年，呕血8小时，黑便一次于2002年3月3日入院。病人4年前无明显诱因出现纳差、乏力，渐不能从事体力劳动，活动后头晕、心悸，曾在当地医院诊断“缺铁性贫血”给予铁剂治疗好转。2月前，病人上述症状加重，入我院血液内科，诊断为：“缺铁性贫血，食管裂孔疝”予以右旋糖酐铁、白蛋白等治疗，血红蛋白由40g/L升致56g/L出院。8小时前，病人突然出现呕血，呈鲜红色，有血块，量约800毫升，并排黑便一次，急诊入院。既往有腰背部疼痛史，经核磁检查诊断为椎间盘脱出、椎管狭窄。

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入院查体：T37℃ P110次/分 R24次/分 Bp90/45mmHg 老年男性，神志清，精神紧张，四肢湿冷，全身皮肤、黏膜苍白，无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，胸廓无畸形，双侧呼吸运动正常，双肺未闻及干湿罗音，心率110次/分，节律规整。各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，全腹无压疼、反跳疼，肝脾肋下未触及，肠鸣音亢进。神经系统无异常。

辅助检查：血常规 白细胞7.0×10/L，中性74%，淋巴9.3%，单核16.7%，红细胞2.23×10/L，血红蛋白67g/L，血小板178×10/L，肝功酶学及胆红素正常，血清总蛋白45 g/L，其中白蛋白27 g/L，球蛋白18 g/L。肾功及电解质检查正常。床旁X线胸片检查正常。腹部B超无异常发现。

患者以上消化道出血原因待查收治入院，给予输液、输血，应用止血、治酸制剂等治疗，效果不明显，患者反复呕吐新鲜血液并有黑便，血压下降，尤其在大量输液、输血，血压纠正后呕血更明显。给予插胃管持续胃肠引流过程中，患者再次呕出大量新鲜血，并伴血压下降、意识模糊。胃肠引流出少量咖啡色液体，患者由于反复呕血，血红蛋白进行性下降，16小时内共输血2400毫升，血压仍维持不理想，为尽快明确诊断，3月4日1 p.m.进行了选择性血管造影术，示胃左动脉、胃网膜右动脉供血区血管网较多，但未见造影剂外溢，均给予栓塞，胃右动脉未显影。栓塞治疗后呕血性质不变。又于3月5日10am行急症胃镜检查，进镜35厘米达贲门，见黏膜覆盖新鲜血迹，右侧壁有一0.3厘米的黏膜内陷，胃腔和十二指肠球部可见少量血液，未见明显溃疡，据此考虑病人的出血部位比较靠上，为明确出血部位及有效止血，与患者家属交代病情并商议后，行手术探查。

讨论病例3

患者，男性，54岁。因反复上腹部疼痛伴返酸、嗳气10年，近日加重伴全腹痛4天，急诊入院。体格检查：体温37.8C，脉搏118次/分，呼吸30次/分，血压10/6kPa（1kPa=7.5mmHg）。急性病容，表情淡漠，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，肺部检查无异常，心音稍低钝，腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛反跳痛明显。肝浊音界消失，移动性浊音阳性。血红蛋白85g/L,白细胞16.9╳10/L、中性粒细胞85%，淋巴细胞15%，腹穿常规可见脓细胞+ +，立位腹平片可见膈下游离气体。入院后积极予输液扩容、抗炎、胃肠减压、纠正水电解质紊乱等治疗，患者血压逐步上升，但尿量偏少，5小时后血压基本稳定于13/9kPa，遂急诊在连续硬膜外麻醉下行剖腹探查术。进腹后有气体外溢，腹腔内有大量淡黄色混浊脓性液，约1500ml,于十二指肠球部前壁可见一直径约8mm的穿孔，其周围可见瘢痕组织。予穿孔修补，大量盐水冲洗腹腔后置引流管关腹。术中血压波动于11～13/7～10kPa，心率波动于120～140次/分，尿量约20～30ml/h。术毕入ICU病房，监测血压波动于12/9kPa，心率波动于130～150次/分，且一度出现少尿、无尿，积极予输液，输

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浓缩红细胞的和胶体液及抗感染、静脉营养等治疗，3天后患者出现多尿，达4000～5000ml/d，病情危重，因家属放弃治疗而出院。

讨论病例4

患者男，42岁。因恶风、发热、头痛1周，伴胸闷、心悸22小时，加重2小时，于1999年12月2日入院。患者1周前受凉后出现恶风、低热、头痛、腰身酸痛、咳嗽，22小时前伴胸闷、心悸，2小时前胸闷、心悸加重，伴头晕、黑矇、呕吐、出冷汗、乏力，遂由家人急送入院。查体：体温37.4 ℃，呼吸20次/min，脉搏短绌(70次/min)，血压10/7 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，意识清，淡漠，皮肤湿冷；两肺底部呼吸音粗，心率160次/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜区无杂音；腹无异常，手、足冷，关节无红肿。外周血白细胞总数8.1×109/L，天冬氨酸转氨酶(AST)1 533.64 nmol·s·Ｌ

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。心电图示异位心律，心房纤颤，

肢体导联低电压。Ｘ线胸片示双肺纹理增粗、模糊，心外形较饱满，心胸比率0.56。心脏B超示左心房、左心室轻度增大，室间隔及左心室后壁运动幅度与收缩期增厚率偏低，各瓣膜无异常，心包腔见液性暗区6～12 ｍｍ。

病人选用生脉注射液80 ml加质量分数为5%的葡萄糖200 ml静滴1次，穿琥宁注射液200 mg加质量分数为5%的葡萄糖250ml静滴2次，配合补充血容量等治疗。2小时后血压回升至正常，休克纠正；4小时后心律转为正常窦性心律，心悸消失，余症减轻。继续每日用生脉注射液及穿琥宁注射液静滴治疗，剂量用法同上。12日后停用穿琥宁注射液，继续用生脉注射液。19日后症状消失，复查心电图、X线胸片、心脏B超等无异常，病愈出院。

讨论病例5

患者男性，３８岁，因疑为肝脏肿瘤接受ＣＴ增强扫描。患者以往无药物过敏史。检查前未做过敏试验。当用３００ ｇ／Ｌ碘海醇７５ ｍｌ快速２～６ ｍｌ／ｓ静脉注射３分钟后，患者即感到胸闷、心慌、气短、呼吸困难，随之出现大汗淋漓、烦燥不安 、脉搏细弱，渐陷入昏睡状态。体查：患者神志不清，双侧瞳孔等大等圆，对光反应迟钝。经采用平卧吸氧、保持呼吸道通畅，肾上腺素０．５ ｍｇ皮下注射，异丙嗪２５ ｍｇ肌注，迅速建立２条静脉通道，应用多巴胺４０ ｍｇ、间羟胺２０ ｍｇ静脉滴注及输液扩容抗治疗，２小时后，患者生命体征恢复正常，２４小时后完全康复。

（吕青兰）

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.心力衰竭（PBL）

病例1

患者谢某，男，57岁，客车运输公司工人。因反复咳嗽、咳痰5年，心慌气促1年，加重5天入院。自述于5年前因出车外地受凉后出现全身不适，感发热（未测体温），并咳嗽、咳痰，初为白色泡沫状，后为黄色粘稠痰，不易咳出。在单位医务室就诊，经用“感冒药”、“消炎药”等病情缓解。3个月后因再次受凉，咳嗽、咳痰加重，夜间更甚，住院治疗。经用青霉素640万U加10%葡萄糖注射液500ml静脉点滴，治疗1个月出院。尔后，仍间断咳嗽，一旦受凉，咳嗽、咳痰反复出现，并多次住院治疗，经抗感染及对症治疗而好转。每逢冬季，咳嗽、咳痰加重，一年前因再次受凉，上述症状加剧，并出现心慌气促，双下肢水肿，住院治疗20余天，病情缓解出院。5天前因受凉咳嗽、咳痰，心慌气促更加明显，不能平卧，不能入睡，急诊入院。此次发病后饮食差，尿黄量少，大便正常。无其它传染病史，无高血压、糖尿病及外伤手术史。出生于本地，吸烟20余年，每日一包，不饮酒，23岁结婚，有2子，妻儿均健在，无特殊家族性疾病及其它传染病接触史。

体查 体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸35次/分，不能平卧，血压120/90mmHg，发育正常，营养欠佳，慢性病容，神志清楚，全身皮肤及巩膜无黄染，表浅淋巴结无肿大，口唇发绀，咽部轻度充血，头颅、五官正常，气管居中，颈静脉明显充盈，呼吸急促，心尖搏动于左锁骨中线第5助间，心率112次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音粗糙，右肺腋中线第5～6肋间可闻湿性罗音。腹部无压痛及反跳痛，肝右肋缘下3cm，质中等，无压痛，肝区无叩击痛，无移动性浊音，脾未扪及，脊柱四肢正常，活动不受限，双膝关节以下凹陷性水肿。

辅助检查 心电图:窦性心动过速，肺性“P” 波，顺钟向转位。X线胸片:双肺纹理增多增粗，右心室扩大。血气分析及电解质测定结果：钾4.3mmol/L，钠140mmol/L，氯95.5mmol/L， pH 7.30，PaO2 52mmHg, PaCO2 67mmHg，HCO3 33.5mmol/L。痰培养加药敏实验: 肺炎球菌。庆大霉素++，青霉素++，头孢拉定++，泰能+++。血尿素5.2mmol/L(正常值2.9-7.14mmol/L)，血肌酐99.6μmol/L(正常值53-132.6μmol/L)。 问题：

1． 该患者存在哪些病例过程？

2． 该患者心衰发生的病因和诱因是什么？属于何种类型心衰？ 3． 该患者心衰发生的机制是什么？ 4． 该患者有哪些主要的心衰临床表现？

5． 该患者心衰发生过程中可能有哪些适应代偿机制？ 6． 对该患者应制订哪些防治原则？

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病例2

患者男，71岁，发作性胸痛15年，加重5小时，伴喘憋、不能平卧1小时急诊入院。患者15年前因劳累、情绪波动突发心前区剧痛，刀割样，向左肩、左上肢放射，伴胸闷、憋气，出汗，意识丧失。到医院就诊，诊断为“急性下壁心梗”，住院1月，治疗经过不详。出院后病情一直平稳。10年来无心绞痛发作。5年前患者于劳累、活动后及情绪激动时出现心前区疼痛，服用速效救心丸1-2分钟后症状能缓解。每年静滴复方丹参2疗程（每次14天）。 入院当晚11pm，无明显诱因，突发胸闷、憋气，心前区疼痛,向左肩、左上肢放射，伴有出汗，无恶心、呕吐、发热、咳嗽等。自服速效救心丸2次，共16粒，症状不缓解，于凌晨2AM来院急诊。

ECG：窦性心律，陈旧性下壁心肌梗死。V3-6 ST段抬高0.2-0.4 mV。 心梗三项：CK-MB（+）；CTn(+)；Myo(+)。

给予肝素 、硝酸甘油等治疗，症状稍有好转。１小时前患者自行坐起换衣服后，诉气促，进而不能平卧、大汗、喘憋明显。

既往患高血压７-８年，最高血压220/110mmHg，平时服用心痛定，血压控制在160-170/90-100mmHg。血脂偏高。否认糖尿病、肝炎、结核等病史。无药物过敏史。 体格检查： T: 36.2℃； R: 25次/分； P: 120次/分；BP: 190/100mmHg；神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇轻度发绀。颈静脉无怒张。双肺满布湿罗音及哮鸣音。心界向左下扩大，心率120次/分，心律齐，第一心音减弱，心尖区可闻及收缩期杂音II级，不传导。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢不肿。

辅助检查： 胸片：双肺纹理粗，心影增大，呈靴形。 实验室检查：

TG：3.82 mmol/L (正常值：052-1.56 mmol/L) TC：10.4 mmol/L (正常值：2.8-5.6 mmol/L) LDL-C: 6.7 mmol/L (正常值：1.55-3.19 mmol/L) HDL-C: 1.59 mmol/L (正常值：0.88-1.76 mmol/L) 问题：

1．该患者的临床诊断是什么？

2．该患者心衰发生的病因是什么？属何种心衰类型？ 3．该患者心衰发生的机制是什么？ 4．动脉粥样硬化发生的机制是什么？ 5．高血压发生的机制是什么？ 6．对该患者应制订哪些防治原则？

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病例3

患者，女，53岁，因心慌、气短16年，加重10天入院。

患者于16年前常于劳累后咳嗽、心慌、气喘，但休息后可缓解。6年前开始一般体力劳动即感心慌、气短，双下肢出现轻度水肿，咳白色泡沫痰。经治疗后症状好转，但每于劳动后反复发作。10天前因劳累受凉后出现发热、咳嗽，咳黄色痰，伴咽疼、腹泻、心悸、呼吸困难逐渐加重，出现胸闷、右上腹饱胀，不能平卧，双下肢明显水肿。上述症状日渐加重，高热持续不退，食欲差，尿量明显减少。患者20年前曾患风湿性心脏病，无肾炎、肝炎、结核等病史，无过敏史。

体格检查：体温39℃，脉搏116次/分，呼吸28次/分，血压100/70mmHg。发育正常，营养欠佳，声音嘶哑，呼吸急促，端坐位，口唇发绀，咽部红肿，扁桃体Io肿大，颈静脉怒张，四肢末端轻度发绀，两肺可闻及弥漫性湿啰音，心尖搏动在左第五肋间锁骨中线外1.5cm，心界向左下扩大，心率120次/分，节律不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及明显收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音。肝肋下3.2cm，剑突下4.5cm，质地中等，触痛明显。肝颈静脉回流征阳性，脾肋下2.5cm，腹部移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿（+++）。

实验室检查：红细胞4.0×1012/L，白细胞16.0×109/L，中性粒细胞85%、嗜酸粒细胞2%、淋巴细胞13%，血红蛋白110g/L，血沉26mm/h，抗链球菌溶血素“O”（ASO）滴度>500单位。pH7.30，PaO2 81mmHg，PaCO2 46mmHg，HCO3- 16mmol/L，尿蛋白（+），尿比重1.025，血钾6.6mmol/L。心电图显示异位节律，T波高尖，ST段下移，左右心室肥厚。X线显示两肺纹理增粗，可见模糊不清的片状阴影，心脏向两侧扩大，肺动脉段突出。

入院后经强心、利尿、抗感染等综合治疗，症状稍有改善。但于次日晚10时，患者病情突然加重，胸痛，呼吸极度困难，咳出大量粉红色泡沫样痰，两肺中下部有密集的中小水泡音，全肺可闻哮鸣音，心律呈奔马律。体温38℃，血压46/14mmHg。立即进行抢救，6小时后，患者皮下及注射部位出现片状紫斑与点状出血，恶心、呕吐，吐出多量咖啡样液体，抢救无效死亡。

问题：

1．该患者发生心力衰竭的原因是什么？其诱因有哪些？ 2．该患者是何种类型的心力衰竭？哪些是心力衰竭的代偿反应？ 3．该患者发生心力衰竭的主要机制有哪些？ 4．在本案例中哪些是心力衰竭的临床表现？

5．如何解释患者不能平卧，双下肢水肿，发绀，颈静脉怒张，肝、脾肿大，咳粉红色泡沫

样痰等临床表现？

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