食品安全示范店申报表- 副本

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县级食品安全示范店申报表

单位名称 地址 法定代表人 （负责人或业主） 食品安全管理人员 许可证号 刘今凯 任建军 甘肃焉支山文化旅游有限责任公司 山丹县大马营镇中河村 联系电话 联系电话 经营面积（㎡） 13099186199 13830676382 59 2015620725000936 1、食品流通单位：食品批发（ ）食品零售（√ ）食品批发兼零售（ ） 经营类别 2、餐饮服务单位：餐馆：特大型（ ）大型（）中型（）小型（） 食堂：机关企事业单位食堂（ ）建筑工地食堂（） 集体用餐配送单位（ ）中央厨房（） 信用等级或量化分级动态等级 是否已创建为市A级（ ）C级（ ） B级（√）D级（ ） 是否实行“外置化”和“负面清单”管理 外置化：是（√）否（ ） 负面清单：是（ ）否（ ） （州）级食品安全示是（）否（√）命名文件编号： 范店 经营者申请 负责人签字： （加盖公章） 年 月 日 县级局 初审意见 负责人签字：（加盖公章） 年 月 日 市、州局 审核意见 负责人签字： （加盖公章） 年 月 日 附件4

市级食品安全示范店申报表

单位名称 地址 法定代表人 （负责人或业主） 食品安全管理人员 许可证号 高燕 任建军 2014620725000525 山丹县新亮点超市 山丹县大马营镇花寨村 联系电话 联系电话 经营面积（㎡） 15293082688 13830676382 48 1、食品流通单位：食品批发（ ）食品零售（√ ）食品批发兼零售（ ） 经营类别 2、餐饮服务单位：餐馆：特大型（ ）大型（）中型（）小型（） 食堂：机关企事业单位食堂（ ）建筑工地食堂（） 集体用餐配送单位（ ）中央厨房（） 信用等级或量化分级A级（ √）C级（ ） 动态等级 B级（ ）D级（ ） 是否实行“外置化”和“负面清单”管理 外置化：是（ √）否（ ） 负面清单：是（ ）否（ ） 是否已创建为市（州）级食品安全示范店 是（）否（√）命名文件编号： 经营者申请 负责人签字： （加盖公章） 年 月 日 县级局 初审意见 负责人签字：（加盖公章） 年 月 日 市、州局 审核意见 负责人签字： （加盖公章） 年 月 日 附件4

县级食品安全示范店申报表

单位名称 地址 法定代表人 （负责人或业主） 食品安全管理人员 许可证号 张瑾 任建军 2012620725000120 山丹县风味小吃店 山丹县大马营镇马营村 联系电话 联系电话 经营面积（㎡） 18993640483 13830676382 54 1、食品流通单位：食品批发（ ）食品零售（ ）食品批发兼零售（ ） 经营类别 2、餐饮服务单位：餐馆：特大型（ ）大型（）中型（）小型（√） 食堂：机关企事业单位食堂（ ）建筑工地食堂（） 集体用餐配送单位（ ）中央厨房（） 信用等级或量化分级A级（ ）C级（ ） 动态等级 B级（ √）D级（ ） 是否实行“外置化”和“负面清单”管理 外置化：是（ √）否（ ） 负面清单：是（ ）否（ ） 是否已创建为市（州）级食品安全示范店 是（）否（ √）命名文件编号： 经营者申请 负责人签字： （加盖公章） 年 月 日 县级局 初审意见 负责人签字：（加盖公章） 年 月 日 市、州局 审核意见 负责人签字： （加盖公章） 年 月 日

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