经典中级经济法复习题13486

经典中级经济法复习题

单选题

1、甲注册会计师负责对X公司2011年度财务报表进行审计。在复核审计工作底稿时，甲注册会计师遇到下列事项，请代为做出正确的专业判断。X公司2010年财务报表重大错报未更正，也未重新出具审计报告，且比较数据未经恰当重述和充分披露，甲注册会计师应对本期财务报表出具审计报告的类型是（）。 A．保留意见 B．否定意见 C．非无保留意见 D．无保留意见

多选题

2、1998年度化妆品厂计算企业所得税应纳税所得额时，可以据实扣除的项目是()。 A．管理费用 B．财务费用 C．营业外支出 D．分回的联营利润

简答题

3、A公司为一家在内地上市的股份有限公司，该公司2002年的财务会计报告预计于2003年4月20日对外报出，2003年1月该财务会计报告送交某会计师事务所进行审计，在审计过程中，注册会计师发现了如下问题：

(1)2002年12月30日，A公司以18000万元的售价(不含增值税)将100万公斤甲产品(增值税税率为17%)销售给控股股东B公司，该销售收入已经确认为2002年度的营业收入，并相应结转了甲产品成本14400万元，货款尚未结算。甲产品与市场同类产品的成本基本相同，但向市场销售时的单位售价为150元/公斤。 (2)A公司以前对汇率折算的外币长期借款余额按业务发生时的市场汇率进行核算，从2003年1月1日起改为按期末市场汇率进行核算，对此变更该公司采用追溯调整法进行了调整。 [要求]

判断A公司对上述变更的会计处理是否正确，若不正确，简述理由并作出正确的会计处理。

多选题

4、基金会计核算的内容主要包括()。 A．证券和衍生工具交易及其清算的核算 B．持有证券的上市公司行为的核算 C．基金会计核算的复核 D．本期利润及利润分配的核算

多选题

5、下列哪些属于企业信用分析的5Cs系统的分析范围() A．借款人的个人品德 B．企业的资本金

C．借款人未来现金流量的变动趋势 D．借款人提供的抵押品价值 E．借款人的利率水平

多选题

6、商业银行发行金融债券应具备()条件。 A．具有良好的公司治理机制 B．核心资本充足率不低于4% C．最近3年连续盈利 D．最近3年利润连续增长

简答题

7、鹏远有限责任公司是一家中外合资经营企业，2008年度发生了以下事项： (1)1月21日，公司接到市财政局通知，市财政局将要来公司检查会计工作情况。公司董事长兼总经理胡某认为，公司作为中外合资经营企业，不应受《中华人民

共和国会计法》的约束，财政部门无权来检查。

(2)3月5日，公司会计科一名档案管理人员生病临时交接工作，胡某委托单位出纳员李某临时保管会计档案。

(3)4月15日，公司从外地购买了一批原材料，收到发票后，与实际支付款项进行核对时发现发票金额错误，经办人员在原始凭证上进行了更改，并加盖了自己的印章，作为报销凭证。

(4)5月2日，公司会计科科长退休。公司决定任命自参加工作以来一直从事文秘工作的办公室副主任王某为会计科科长。

(5)6月30日，公司有一批保管期满的会计档案，按规定需要进行销毁。公司档案管理部门编制了会计档案销毁清册，档案管理部门的负责人在会计档案销毁清册上签了字，并于当天销毁。

(6)12月1日，公司董事会研究决定，公司以后对外报送的财务会计报告由王科长签字、盖章后报出。

要求：根据上述情况和会计法律制度的有关规定，回答下列问题： 该公司王某担任会计科科长是否符合法律规定为什么

多选题

8、(二)庚注册会计师负责对I公司2×10年度财务报表进行审计。在对I公司的投资和筹资循环实施审计时，遇到以下事项，请代为作出正确的专业判断。 庚注册会计师计划测试I公司2×10年末长期股权投资的存在性。以下审计程序中，可能实现该审计目标的有()。

A．向受托代管I公司长期证券的托管机构寄发询证函 B．查阅I公司董事会与长期投资业务有关的会议记录 C．检查2×10年末长期股权投资的可收回金额 D．向被投资单位寄发询证函

简答题

9、鹏远有限责任公司是一家中外合资经营企业，2008年度发生了以下事项： (1)1月21日，公司接到市财政局通知，市财政局将要来公司检查会计工作情况。公司董事长兼总经理胡某认为，公司作为中外合资经营企业，不应受《中华人民共和国会计法》的约束，财政部门无权来检查。

(2)3月5日，公司会计科一名档案管理人员生病临时交接工作，胡某委托单位出纳员李某临时保管会计档案。

(3)4月15日，公司从外地购买了一批原材料，收到发票后，与实际支付款项进行核对时发现发票金额错误，经办人员在原始凭证上进行了更改，并加盖了自己的印章，作为报销凭证。

(4)5月2日，公司会计科科长退休。公司决定任命自参加工作以来一直从事文秘工作的办公室副主任王某为会计科科长。

(5)6月30日，公司有一批保管期满的会计档案，按规定需要进行销毁。公司档案管理部门编制了会计档案销毁清册，档案管理部门的负责人在会计档案销毁清册上签了字，并于当天销毁。

(6)12月1日，公司董事会研究决定，公司以后对外报送的财务会计报告由王科长签字、盖章后报出。

要求：根据上述情况和会计法律制度的有关规定，回答下列问题： 该公司王某担任会计科科长是否符合法律规定为什么

简答题

10、鹏远有限责任公司是一家中外合资经营企业，2008年度发生了以下事项： (1)1月21日，公司接到市财政局通知，市财政局将要来公司检查会计工作情况。公司董事长兼总经理胡某认为，公司作为中外合资经营企业，不应受《中华人民共和国会计法》的约束，财政部门无权来检查。

(2)3月5日，公司会计科一名档案管理人员生病临时交接工作，胡某委托单位出纳员李某临时保管会计档案。

(3)4月15日，公司从外地购买了一批原材料，收到发票后，与实际支付款项进行核对时发现发票金额错误，经办人员在原始凭证上进行了更改，并加盖了自己的印章，作为报销凭证。

(4)5月2日，公司会计科科长退休。公司决定任命自参加工作以来一直从事文秘工作的办公室副主任王某为会计科科长。

(5)6月30日，公司有一批保管期满的会计档案，按规定需要进行销毁。公司档案管理部门编制了会计档案销毁清册，档案管理部门的负责人在会计档案销毁清册上签了字，并于当天销毁。

(6)12月1日，公司董事会研究决定，公司以后对外报送的财务会计报告由王科长签字、盖章后报出。

要求：根据上述情况和会计法律制度的有关规定，回答下列问题： 该公司王某担任会计科科长是否符合法律规定为什么

简答题

11、鹏远有限责任公司是一家中外合资经营企业，2008年度发生了以下事项： (1)1月21日，公司接到市财政局通知，市财政局将要来公司检查会计工作情况。公司董事长兼总经理胡某认为，公司作为中外合资经营企业，不应受《中华人民共和国会计法》的约束，财政部门无权来检查。

(2)3月5日，公司会计科一名档案管理人员生病临时交接工作，胡某委托单位出纳员李某临时保管会计档案。

(3)4月15日，公司从外地购买了一批原材料，收到发票后，与实际支付款项进行核对时发现发票金额错误，经办人员在原始凭证上进行了更改，并加盖了自己的印章，作为报销凭证。

(4)5月2日，公司会计科科长退休。公司决定任命自参加工作以来一直从事文秘工作的办公室副主任王某为会计科科长。

(5)6月30日，公司有一批保管期满的会计档案，按规定需要进行销毁。公司档案管理部门编制了会计档案销毁清册，档案管理部门的负责人在会计档案销毁清册上签了字，并于当天销毁。

(6)12月1日，公司董事会研究决定，公司以后对外报送的财务会计报告由王科长签字、盖章后报出。

要求：根据上述情况和会计法律制度的有关规定，回答下列问题： 该公司王某担任会计科科长是否符合法律规定为什么

简答题

12、某境外公司(以下简称“甲公司”)准备向中国境内投资，拟定了两份投资计划。

计划一：并购中国一家公司，设立中外合资经营企业。向中国商务部提交的方案中，部分要点如下：①甲公司为一家上市公司，且在境外公开合法的证券交易市场挂牌交易；②甲公司拟以增发的股份作为支付手段并购中国某国有企业的部分资产；③已聘请在境外注册登记的中介机构担任中外双方的“并购顾问”。商务

部另外了解到，半年前甲公司的副董事长因内幕交易，受到当地监管机构的处罚，并因此造成甲公司的股价大幅震荡。商务部经审核，认为不符合外国投资者并购境内企业的条件，不予批准。

计划二：与境内乙公司共同出资设立中外合资经营企业，向我国商务部报送的协议的部分要点如下：①合营各方投资总额900万美元，成立合资企业的注册资本为400万美元。公司注册资本中，外方投入60万美元；②中方的出资一次缴清，外方的出资分期缴纳。外方的第一期出资，自营业执照颁发之日起6个月内缴清；③合营企业设立董事会，不设股东会，董事每届任期四年。

共同出资设立中外合资经营企业的协议经对外经济贸易主管部门修改后，按法定程序设立了合营企业。

合营企业设立后，出现了以下问题：

(1)外方合营者未经中方合营者同意，决定将自己持有合营企业的部分股份转让给丙公司。中方得知后，表示反对。

(2)中方认为合营企业应设总会计师，但外方投资者不同意。

(3)该公司共有7名董事，经外方A董事提议，召开临时董事会，出席会议的董事有4名。董事会上外方投资者提出将合营企业变更为中外合作经营企业的方案，方案要点是：变更后外方合作者在前4年先行收回投资，每年固定收回投资12万美元；该部分支出列入合作企业的每年生产成本。并规定合作期满后，合作企业的固定资产归中方所有，但中方合作者要给予外方合作者15万元的残值补偿。 问题：根据上述事实及有关外商投资企业法律制度的规定，回答下列问题： 合营企业协议中有哪些内容不合法说明理由。

单选题

13、根据下面内容，回答62-71题：A公司是一家生产企业，属于增值税一般纳税人，财务会计制度健全，纳税记录良好。公司今年引入了一项新的技术，新技术的运用使得公司的生产效率得到了极大的改善和提高，产品成本也大幅度下降。A公司会计为王某，从事成本核算和出纳工作。王某的好友李某在B公司任职，B公司为生产制造业小规模纳税人，财务核算不够健全。同时，B公司是A公司的竞争之一。李某通过途径了解到A公司引入新技术的事实，向王某询问A公司现在的一些成本与销售情况，并承诺重金答谢。王某认为透露非技术信息对公司影响应该不会太大．便将掌握的一些信息告知了李某，并从李某处获得了高额的回报。A公司适合的税款征收方式为（ ）。

A．查账征收 B．查验征收 C．定期定额征收 D．代收代缴

单选题

14、L注册会计师是ABC上市公司2007年度财务报表审计项目负责人，在审计过程中，需要对审计助理人员编制的有关审计工作底稿进行复核。请代L注册会计师对审计工作底稿的以下表达做出判断。审计工作底稿归整形成审计档案，以下关于审计档案不恰当表述的是（）。

A．注册会计师只需对重大审计业务的记录形成审计工作底稿

B．永久性档案是指那些记录内容相对稳定，具有长期使用价值，并对以后审计工作具有重要影响和直接作用的审计档案

C．当期档案是指那些记录内容经常变化，主要供当期审计使用的审计档案 D．永久性档案和当期档案都至少保存十年

多选题

15、根据个人所得税申报和缴纳的有关规定，下列说法正确的有（）。 A．扣缴义务人因有特殊困难不能按期报送《扣缴个人所得税报告表》及其他有关资料的，经县级税务机关批准，可以延期申报

B．扣缴义务人向个人支付应纳税所得时，不论纳税人是否属于本单位人员，均应代扣代缴其应纳的个人所得税税款

C．个人独资企业投资者兴办两个或两个以上个人独资企业的，应汇总向居住地主管税务机关申报

D．申请人拟转移的财产总价值在人民币15万元以下的，可不需向税务机关申请税收证明

多选题

16、根据企业所得税总机构管理费税前扣除的规定，下列说法正确的有（）。 A．总机构和分摊管理费的所属企业不在同一省(自治区、直辖市)，且总机构申请提取管理费金额达到2000万元的，由国家税务总局审批

B．总机构和分摊管理费的所属企业不在同一省(自治区、直辖市)，且总机构申请提取管理费金额不足2000万元的，由总机构所在地省级税务机关审批 C．总机构提取并在税前扣除的管理费，应向所有全资的下属企业(不包括亏损企业和享受减免税企业)按其总收入的同一比例进行分摊

D．总机构的各项经营性和非经营性收入，不包括房屋出租收入、国债利息和存款利息收入、对外投资分回的投资收益等收入，应从总机构提取税前扣除管理费数额中扣减

单选题

17、新股网上竞价发行中，投资者作为()，在指定时间通过证券交易所会员交易柜台，以不低于发行底价的价格及限购数量，进行竞价认购。 A．卖方 B．买方 C．委托方 D．代理方

多选题

18、下列各项中，不得在外商投资企业和外国企业所得税税前列支的是()。 A．资助给关联科研机构的研究开发经费 B．支付给总机构的管理费 C．支付给总机构的特许权使用费

D．在中国境内工作的职工的境外社会保险费

多选题

19、中央银行资产负债表中的资产项目包括()。 A．再贴现及放款 B．政府债券 C．流通中的通货 D．商业银行存款

单选题

20、证券公司向证券交易所申请取得交易席位时，应出示或提供的材料不包括()。 A．会员资格证明文件

B．证券公司职工名册及身份证明 C．经营证券业许可证 D．营业执照(副本)

多选题

21、根据《中华人民共和国公司法》的规定，下列选项中，属于有限责任公司监事会职权的有（）。 A．提议召开临时股东会 B．检查公司财务

C．要求董事和经理纠正损害公司利益的行为

D．监督董事、经理在执行职务时违反法律、法规或者公司章程的行为

单选题

22、证券交易所对A股和基金每日涨跌幅偏离值超过()的前3只证券，要公布其成交金额最大的5家会员营业部或席位名称及其成交金额。 A．5% B．7% C．10% D．15%

单选题

23、为满足同一设备项目的融资需要，由政府贷款与出口贷款共同组成的贷款，称之为()。 A．银团贷款 B．混合贷款 C．直接贷款 D．间接贷款

多选题

24、商业银行出现信用危机严重影响存款人利益时，可由中央银行对其实行接管。下列有关商业银行接管的表述，哪些符合我国现行法律的规定？ A．非经接管程序，商业银行不得解散或破产

B．实行接管后，商业银行的债权债务由接管组织概括承受 C．接管的期限最长不超过2年

D．自接管之日起，由接管组织行使商业银行的经营管理权力

单选题

25、大河材料公司是一家大型国有企业，该公司是由国家授权投资的机构出资设立的有限责任公司，依照法律规定，大河材料公司的组织机构下列表述中正确的是：()

A．大河材料公司没有股东会，公司的合并，分立解散，增减资本和发行公司债券由公司的董事会决定

B．大河材料公司董事会成员不能是国家授权机构任命的干部

C．大河材料公司的某一董事善于经营管理，被另一有限责任公司聘为负责人 D．大河材料公司董事长为该公司的法定代表人

不定项选择

26、（2010年） （二） 甲公司欲单独出资设立一家子公司。甲公司的法律顾问就此向公司管理层提供了一份法律意见书，涉及到子公司的设立、组织机构、经营管理、法律责任等方面的问题。请回答94―96题。（2010年卷三不定项第94-96题）关于子公司设立问题，下列说法正确的是（）。 A．子公司的名称中应当体现甲公司的名称字样 B．子公司的营业地可不同于甲公司的营业地

C．甲公司对子公司的注册资本必须在子公司成立时一次足额缴清 D．子公司的组织形式只能是有限责任公司

多选题

27、投资者作为委托人，必须履行的义务包括()。

A．认真阅读证券经纪商提供的《风险揭示书》和《证券交易委托代理协议》，了解从事证券投资存在的风险，按要求签署有关协议和文件，并严格遵守协议约定 B．按要求如实提供证件，填写开户书，并接受证券经纪商的审核

C．履行交割清算义务，委托人在受托人按其委托要求成交后，必须如期履行交割手续，否则即为违约

D．委托指令一旦发出，在有效期限内，不管市场行情如何变化，只要受托人是按委托内容代理买卖的，都必须无条件接受交易结果，并履行交割清算义务

单选题

28、下列关于证券公司与客户之间清算交收的说法中，错误的是()。 A．目前，我国证券市场采用的是法人结算模式

B．证券公司与客户之间的资金清算交收由证券公司自行负责完成

C．证券公司与客户之间的证券清算交收由客户根据成交记录按照业务规则自动办理

D．客户证券交易结算资金的取出，只能通过转账的方式转入其在存管银行开立的同名银行结算账户，再通过银行结算账户办理资金的提取或划转

多选题

29、下列属于操纵市场行为的是()。

A．甲和乙机构投资者合谋，集中资金优势，联合买卖股票，造成证券市场价格变动

B．证券公司挪用客户所委托买卖的证券进行交易

C．甲与他人串通，利用资金优势，以事先约定的时间、价格和方式相互进行证券交易，影响交易量

D．以自己为交易对象，进行自买自卖的行为，影响证券交易价格

多选题

30、转账凭证需要签章的人员包括()。 A．制单 B．审核 C．财务主管

D．出纳 E．总经理

-----------------------------------------

1-答案：C

如果上期财务报表未经更正，也未重新出具新的审计报告，且比较数据未经恰当重述和充分披露，注册会计师应当对本期财务报表出具非无保留意见的审计报告，说明比较数据对本期财务报表的影响。

2-答案：B,D

[解析] 本题中只有财务费用和分回的联营利润可以在税前拒实扣除。

3-答案：A公司对事项(1)的会计处理不正确。由于市场售价为150元/公斤，A公司销售给B公司的100万公斤按市场销售价格应为15 000万元，而A公司却以18000万元的价格销售给其控股公司B公司，这两个公司的交易属于关联方交易，因此A公司应确认的销售收入为15000万元，而超过15000万元的金额3000万元应计入该公司的资本公积。除此以外，A公司应在会计报表附注中按《企业会计准则第36号――关联方披露》的相关规定披露与B公司的关联方关系及发生的交易。 暂无解析

4-答案：A,B,C,D

[解析] 基金会计核算的内容主要包括以下业务：①证券和衍生工具交易及其清算的核算；②持有证券的上市公司行为的核算；③各类资产的利息核算；④基金费用的核算；⑤开放式基金份额变化的核算；⑥基金资产估值的核算；⑦本期利润及利润分配的核算；⑧基金财务会计报告；⑨基金会计核算的复核。

5-答案：A,B,C,D,E

[解析] 商业银行对企业信用分析的5Cs系统是指：品德、资本、还款能力、抵押和经营环境。A项属于品德；B项属于资本：C项属于还款能力；D项属于抵押；E项属于经营环境。故选ABCDE。

6-答案：A,B,C

[解析] 商业银行发行金融债券应具备以下条件：具有良好的公司治理机制；核心资本充足率不低于4%；最近3年连续盈利；贷款损失准备计提充足；风险监管指标符合监管机构的有关规定；最近3年没有重大违法、违规行为；中国人民银行要求的其他条件。

7-答案：该公司任命王某担任会计科科长不符合会计法律制度规定。 暂无解析

8-答案：A,B,D

[解析] 证实长期股权投资余额的存在性，注册会计师应当实施的审计程序是执行监盘和函证程序，同时董事会的会议记录也是证实重大交易或事项是否发生及重大资产是否存在的重要证据。选项C，是针对于长期股权投资的计价的审计程序。

9-答案：该公司任命王某担任会计科科长不符合会计法律制度规定。 暂无解析

10-答案：该公司任命王某担任会计科科长不符合会计法律制度规定。 暂无解析

11-答案：该公司任命王某担任会计科科长不符合会计法律制度规定。 暂无解析

12-答案：合营企业协议中，有以下内容不合法： 暂无解析

13-答案：A 暂无解析

14-答案：A

[解析] 注册会计师需要对每项具体审计业务形成审计工作底稿，故选项A恰当。

15-答案：A, B, D

个人独资企业投资者兴办两个或两个以上独资企业的，分别向各企业的实际

经营管理所在地主管税务机关申报。

16-答案：A, B

总机构提取并在税前扣除的管理费，应向所有全资的下属企业(包括亏损企业和享受减免税企业)按其总收入的同一比例进行分摊；总机构的各项经营性和非经营性收入，包括房屋出租收入、国债利息和存款利息收入、对外投资分回的投资收益等收入，应从总机构提取税前扣除管理费数额中扣减。

17-答案：B

[解析] 在我国，新股网上竞价发行是指主承销商利用证券交易所的交易系统，以自己作为惟一的“卖方”，按照发行人确定的底价将公开发行股票的数量输入其在证券交易所的股票发行专户；投资者则作为“买方”，在指定时间通过证券交易所会员交易柜台，以不低于发行底价的价格及限购数量，进行竞价认购的一种发行方式。

18-答案：A,C,D

[解析] 本题考核外商投资企业和外国企业所得税税前列支的范围。支付给关联企业的研究开发经费、支付给总机构的特许权使用费、支付在中国境内工作的职工的境外社会保险费，不得在外商投资企业和外国企业所得税税前列支。

19-答案：A,B

[解析] 中央银行的资产业务包括：(1)再贴现和再贷款业务；(2)对政府的贷款；(3)金银、外汇储备业务；(4)证券买卖业务。

20-答案：B 暂无解析

21-答案：A, B, C, D 暂无解析

22-答案：B

[解析] 对于有价格涨跌幅限制的股票、封闭式基金竞价交易出现下列情形的：日收盘价格涨跌幅偏离值达到±7%的各前3只股票(基金)，证券交易所分别公布

相关证券当日买入、卖出金额最大的5家会员营业部(深圳证券交易所是营业部或席位)的名称及其买入、卖出金额。

23-答案：B

[解析] 混合贷款是指由外国政府或商业银行联合起来向借款国提供贷款，用于购买贷款国的资本商品和劳务。

24-答案：C,D 暂无解析

25-答案：D

考点：国有独资公司董事会 分析：《公司法》第66条规定：“国有独资公司不设股东会，由国家授权投资的机构或者国家授权的部门，授权公司董事会行使股东的部分职权，决定公司的重大事项，但公司的合并、分立、解散、增减资本和发行公司债券，必须由国家授权投资的机构或国家授权的部门决定。”依此法条，选项A是错误的。第68条第2款规定：“公司董事会成员为3至9人，由国家授权投资的机构或国家授权的部门按董事会的任期委派或更换。董事会成员应当有公司职工代表。董事会中职工代表由公司职工民主选举产生。”因此选项B表述也不正确。第 68条第4款规定：“董事长为公司的法定代表人。”故选项D表述正确。第70条规定：“国有独资公司的董事长、副董事长、董事、经理，未经国家授权投资的机构或国家授权的部门同意，不得兼任其他有限责任公司、股份有限公司或其他经营组织的负责人。”依此，选项 C也是不正确的。故只有选D符合题意。

26-答案：B,C,D

选项A错误。子公司具有独立法人资格，拥有自己的财产、公司名称、章程和董事会，对外独立开展业务和承担责任。因此，子公司的名称中不需要体现甲公司的名称字样。 选项B正确。子公司有自己独立的组织机构，营业地可不同于甲公司的营业地。 选项C、D正确。甲公司欲单独出资设立一家子公司，该子公司的组织形式只能是有限责任公司。根据《公司法》第59条第1款规定，一人有限责任公司的注册资本最低限额为人民币十万元。股东应当一次足额缴纳公司章程规定的出资额。

27-答案：A,B,C,D

[解析] 除ABCD四项外，投资者作为委托人，必须履行的义务还包括：①按规定缴存交易结算资金；②采用正确委托手段；③了解交易风险，明确买卖方式。

28-答案：C

[解析] C项证券公司与客户之间的证券清算交收由中国结算公司根据成交记录按照业务规则自动办理。

29-答案：A,C,D

[解析] 本题考核操纵市场行为的范围。根据规定，选项B是属于欺诈客户行为，其他属于操纵市场行为。

30-答案：A,B,C

[解析] 记账凭证的基本内容保证会计核算的基本要求，记账凭证必须具备的基本内容包括财务主管、记账、审核、制单等有关人员的签名或盖章。转账凭证不涉及现金和银行存款的收付，因此不需要出纳签章。

本word为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解 篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗 重症 肺 炎 【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。 【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10 99×10 / L 或 重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。 美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;② PaO2/FiO2 2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。 次要标准包括：①呼吸频 率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。 重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。 【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下： ⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。 ⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。 ⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。 ⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占 6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其 他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。 ⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。 [6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。 【辅助检查】 1.病原学： ⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。 ①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。 在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。 抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏 阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。 ②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。 痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。 ③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。 ④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/b3f7.html