2017医疗质量安全核心制度落实年-活动情况总结

“2017年医疗质量安全核心制度落实”

活动情况总结 2017.12.10

鹿泉区中医院

为贯彻落实《医疗质量核心制度》，进一步加强医疗质量管理，根据上级有关文件部署，现把落实年活动情况进行总结汇报。活动组织开展具体情况如下：

一、活动的组织实施

根据上级文件精神，我院组织相关科室负责人召开专题会议，研究部署活动的实施工作，根据一致意见形成活动方案“关于下发2017年医疗安全核心制度落实年活动方案及实施细则的通知”XXX（2017）0xx号。

我院“方案和实施细则”的出台明确了指导思想和工作努力目标，为全体员工工作指明了努力的方向。

同时，为了保证医疗质量安全核心制度落实年活动顺利开展取得实效，我院成立了活动领导小组，领导小组下设办公室，具体负责核心制度落实年活动的组织领导、宣传、动员、考核、评价等工作。

以上工作的落实，各级质量控制体系职责明确，层层负责落实。从组织上为该活动制订了严格的人员监督和考核机制，从制度上为活动年工作落实制订了保障。

二、采取的具体措施

我院根据上级文件精神结合自身业务特点，在不同月份开展了以下工作。

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1、动员部署、全员培训阶段

5月份召开核心制度落实年活动动员会，具体安排部署核心制度落实年各项工作，广泛宣传，层层发动，统一思想，全面部署，明确活动的目的、内容、意义和要求。医院编印和发放18项核心制度手册35份，全院医务人员人手一册。并依据核心制度内容，组织专家制定《医疗核心制度落实评价细则》下发至各科室。

同时，对全院临床、医技人员进行医疗核心制度内涵的再培训。通过幻灯片现场培训和个人自身学习等多种形式的学习，使各项核心制度深入人心的程序有了较大的进步，基本做到了人员熟练掌握，严格执行，树立起文明行医执业规范的良好风尚。

2、加强学习、自查阶段

5月份各科室要相对集中时间，组织全体职工认真学习18项医疗核心制度的内容，做到人人知晓、自觉运用和严格执行。在制度学习的基础上，各科室认真查找在日常临床工作中落实核心医疗制度上存在的薄弱环节，如体制机制问题，技术问题，理念问题，逐一进行分析，查找原因，有针对性地制定出整改措施，医院将对活动开展情况进行不定期检查指导，督促各科室认真自查。

3、整改提高、科室抽查阶段 6-10月份以来各科室通过自查，制定适合本科室实际的整改措施与办法，分解任务，量化目标，细化方案，实行“边整改、边落实、边总结，边提高”,坚持落实核心医疗制度 “常态化、规范化、标准化”。

医务部深入科室工作第一线，在了解和指导工作的同时，对各科室学习情况进行抽查，采取现场抽题签，当场回答的形式，对科室每一位医护人员进行考核。组织专家对科室医疗核心制度落实情况定期检查，针对工作中出现的新情况、新问题进行分析，找出症结，抓住重点，完善措施，建立保证医疗核心制度落实的长效机制，并严格考核制度，确

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保此次活动的权威性和有效性。

4、竞赛提高阶段

6月份在全员培训基础上，我院组织医疗核心制度知识竞赛。通过知识竞赛，评选出了优胜科室一个。

5、考评验收、总结点评阶段

11-12月份我院对“落实医疗核心制度”活动实施情况使用“兰陵颐和医院医疗核心制度考核细则评分表”进行全面考评验收，对活动开展好、制度落实有成效的科室、个人在年终给予表彰，对活动开展不好、制度落实不到位的科室，给予全院通报批评，限期整改达标，并纳入年度考核，给予经济处罚。并要求所有科室在2017年底前达到“合格标准”。

医院将医疗核心制度落实考评会扩大到科主任、护士长和缺陷责任人，责任人员现场听取缺陷通报和点评，认真记录会议内容，现场接受质询和表态，提出工作改进措施。

通过以上分时段工作的落实，我院形成会议记录和不同时期影像资料以及考核打分文件和培训使用材料等数10项，并及时做好存档留存工作。

三、取得的工作成效

在提高医疗服务水平方面，通过优化我院急救体系，保障患者健康；改善住院服务，强化出院随访；全面落实优质护理服务，提高患者感受度。在提升医疗服务质量方面，完善了质控网络，完善质控工作制度，强化督查管理。结合医院实际大力实施了医院绿化、美化工程，着力改善医院环境，舒缓患者心情。

此外，通过开展此项活动服务与质量考核工作，全院职工的法律意识显著加强，医疗文书书写进一步规范，医患沟通得到强化，形成全院职工参与的良好氛围，增强了全院医务人员的质量意识、服务意识，并在实施过程中不断完善管理中存在的薄弱环节，提高了医疗服务质量获得患者好评。

通过以上努力，医院流程更加科学，布局更加合理，功能分区更加明确，减少了患者排队次数，节约了就诊时间。就医环境和群众就医体验有了进一步的改善，切实方便了广大患者。

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四、发现的突出问题

1、首诊责任制。首诊负责落实还有提升空间，表现在首诊医师对于患者所提问题解答简单不耐心，不能处理的问题不及时请上级医师诊治，不是本专科的疾病不能认真及时的向患者及家属解释。本专科不能处理的问题不能及时请有关科室会诊，也不及时转科治疗，

2、查房制度落实偶尔有不到位。个人方面，经治医生没有坚持每日至少两次的查房，节假日有时会让其他医生代劳。科室方面，普遍存在对三级查房，重视不够的现象，其中手术科室往往只注重本专业情况，缺乏对病人全面系统的体检和分析，普遍缺乏鉴别诊断，从而造成漏诊误诊，非手术科室存在过分注重理论知识而忽略病人的实际情况。

3、病例内涵质量不太高，表现在，一首页填写不规范，有空项漏。二记录描述不详，使要素不全，个别诊断当主诉，现病史中主要描述症状描述不准确，层次不清晰，如感觉应以过敏、减退、消失描 述感觉障碍情况，运动应以肌力等级描述运动障碍情况，而一些病案均以“障碍”描述感觉和运动状况，不准确;质量评定不严格，科室领导对病历等级评定把关不严,所有出院病历均评定为甲级病案。

4、查对制度落实不细致，医师、护理、药房都有各自的查对制度，查对的项目内容都有明确的要求，这些看似简单的工作却偶尔被忽视。

5、医师结构不合理，接诊不及时。医师结构不合理，不能形成梯次结构，各级医师偶尔不能按时接诊，造成核心制度尤其是三级检诊制度不能落实好的主要原因，

6、检查考核评分的手段方法不够多，人员配备不足。 五、下一步工作打算

核心制度落实不力，造成医疗安全隐患，从而影响医院在患者心中的声誉。如何落实制度，保障医疗质量安全，成为医院工作重点。在新的一年里，结合医疗质量年活动开展以下工作:

1、坚持不懈抓意识教育。

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医疗工作关系到患者生命，不能有丝毫的马虎与懈怠。我院应持续加强教育，强化各级医务人员严格遵守制度意识，始终把核心制度落实摆在医疗工作的首要位置，以全员全过程、全要素参与的模式，要求医务工作者从每一天每一个患者做起，遵章守纪。确定科主任为第一责任人，带头遵守规章规定制度，工作遇到新问题，要积极向职能部门反映，不搞变通执行

2、健全制度。

制度管理是建立长效机制的关键因素，制度的执行是当前医院之间医疗管理水平差异的重要原因。因此医院建立健全的医院职能科室，医疗科室三级督导检查，组织分级负责管理科室质量管理小组注重把好第一道关，每个科室都有专职医师，督促医生认真落实制度，以确保每一项医疗活动都能按制度落实。医院质量管理科定期组织检查，发现问题及时通知有关科室进行整改，医院医疗质量管理委员会通过开展专题讲评，提高医务人员对按制度办事的重视程度。全面形成医院主抓亲管，分管领导具体抓部门和职能科室天天抓，医疗科室时时抓的格局。

3、加强考评责任，落实责任到人。

对科室核心制度的情况，严格做到，定期通报，严格奖惩，形成人人尽责，事事尽心，时时尽力的良好局面。

通过以上打算，促使医院医疗安全质量管理有了大幅提升，医疗纠纷投诉明显减少或避免，从患者中树立医院良好声誉，门诊量住院量以及医疗收入等指标保持稳定增长，医院全面建设取得一定成绩。

xxxx医院

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2017年12月4日

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