事故案例汇编

目 录

1、前言………………………………………………………………………1 2、烧结二厂胡勇轻伤事故…………………………………………………2 3、棒材三厂张开善轻伤事故………………………………………………3 4、金属制品厂王为峰轻伤事故………………………………………………………5 5、维修四车间马振轻伤事故…………………………………………………………6 6、烧结二车间韩广聚轻伤事故………………………………………………………7 7、棒材二厂明下志轻伤事故…………………………………………………………8 8、维修五车间胡仕成轻伤事故………………………………………………………9 9、石灰厂卜令涛轻伤事故 …………………………………………………………10 10、烧结一车间张阿明重伤事故 …………………………………………………11 11、废钢库高芝燕轻伤事故 ………………………………………………………13 12、棒材二厂谢伟轻伤事故………………………………………………………13 13、棒材二厂崔乐福重伤事故……………………………………………………15 14、维修四车间吴永忠轻伤事故…………………………………………………16 15、炼钢二厂许彦轻伤事故………………………………………………………17 16、炼钢一厂白小坤轻伤事故……………………………………………………18 17、炼钢一厂倪佳平轻伤事故……………………………………………………18 18、炼铁项目部姜汝峰工亡事故…………………………………………………19 19、综合料场孙明峰轻伤事故………………………………………………………20 20、棒材二厂张进轻伤事故…………………………………………………………21

21、球团厂顾俭朴轻伤事故…………………………………………………………22 22、矿渣微粉厂薛桂林轻伤事故……………………………………………………23 23、耐材厂陶明芳轻伤事故…………………………………………………………23 24、炼铁三厂杨海鹏轻伤事故………………………………………………………24 25、炼钢二厂黄兴华轻伤事故………………………………………………………25 26、维修二车间张云轻伤事故………………………………………………………25 27、炼铁喷煤车间马岩兴轻伤事故…………………………………………………27 28、维修一车间刘华轻伤事故………………………………………………………28 29、矿渣微粉厂陈卫轻伤事故………………………………………………………29 30、棒材一厂何永华轻伤事故……………………………………………………29 31、炼钢三厂王明星轻伤事故 ……………………………………………………31 32、制氧厂陆伟群轻伤事故 ………………………………………………………31 33、炼钢三厂陈法坤轻伤事故………………………………………………………32 34、炼钢三厂邹腾芳轻伤事故…………………………………………………… 32 35、维修二车间刘欢轻伤事故……………………………………………………33 36、电修车间王春浩轻伤事故………………………………………………………34

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37、矿渣微粉厂王阳轻伤事故………………………………………………………34 38、轧钢项目部苑雨臣轻伤事故……………………………………………………35 39、2011年度安全事故原因剖析……………………………………………… 36 40、烧结一厂3#车间6#皮带断裂事故……………………………………………39 41、炼钢一厂1#转炉脱圈位置通炉事故…………………………………………40 42、炼铁二厂7#高炉计划休风后复风难恢复的事故……………………………41 43、烧结一车间3#车间3#皮带被二混角铁撕裂的事故…………………………43 44、矿渣微粉厂0203#皮带断裂事故……………………………………………44 45、棒材二厂A线2#飞剪电机故障………………………………………45 46、炼钢一厂1#皮带机皮带起火事故……………………………………………47 47、烧结二厂4#筛分室堵料导致K107皮带发生电气故障………………………48 48、65钢质量事故…………………………………………………………………49 49、线材四厂轧制SAE1008出口材混钢事故……………………………………53 50、棒材二厂质量事故………………………………………………………………54 51、线材三厂质量事故 ……………………………………………………………56 52、石灰厂粉尘污染事故…………………………………………………………59

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【前言】

2011年，生产指挥中心在集团公司董事会的正确领导下，围绕年度生产经营目标，凝心聚力、狠抓落实，在基本完成“十二五”规划一期工程的同时，取得了炼钢、轧钢产量超500万吨，销售收入超300亿元，利税达20亿元的好成绩。虽然公司圆满完成了年初制定的各项目标，但企业的安全生产形势却依然严峻，各类事故仍发生较多。2011年度共计发生各类事故50起，其中，安全事故37起（轻伤及以上程度），生产事故1起，工艺事故2起，设备事故5起，质量事故4起，环境污染事故1起。

现将2011年度生产条线发生的事故分析材料分类汇编起来，供各单位参阅，希望借此机会能让各单位牢记教训，警钟长鸣，在接下来的生产过程中，采取切实有效的措施，推动安全工作创新，夯实安全管理基础，确保公司实现安全稳定运行。

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【安全事故篇】

烧结二车间胡勇轻伤事故

（一）事故经过：

2011年1月2日晚上22：00左右，烧结二车间乙班石灰车驾驶员胡勇从石灰厂拉来一车石灰，到4#车间料仓前打石灰处开始打料。打料期间石灰管堵了2次，他都顺利解决了问题。到23：30分左右，他在第三次打石灰的过程中管子又堵了，在不能确认是石灰钢管还是石灰车橡胶管内堵料的情况下盲目操作，准备卸下橡胶管和石灰钢管之间的接头。当他走近开始动手操作时，由于钢管内石灰堵料产生的余压仍然存在，顺势将接头冲开，导致大量石灰喷出。虽然胡勇当时按规定佩戴了防尘眼镜，但由于余压大石灰喷出速度快，来不及躲闪，部分石灰从防尘眼镜的缝隙处钻进了他的眼睛里。导致石灰把他的右眼烧伤。

（二）原因分析：

1、胡勇安全意识淡薄，违反岗位作业指导书中相关规定，打灰堵管后，在没有泄掉管内氮气余压的情况下就盲目操作，导致大量石灰喷出，是导致本次事故发生的主要原因。

2、按照罐装车作业指导书的要求，装、卸橡胶管和石灰钢管的接头时，应该两人配合操作，而胡勇在正常作业和处理故障时，均是单独作业，这也是导致本次事故发生的重要原因。

3、分厂管理人员日常巡检不到位，未及时发现打灰人员违规操作，平时岗位教育培训不够，是导致本次事故发生的间接原因。

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棒材三厂张开善轻伤事故

（一）事故经过：

2011年1月9日凌晨00：00，棒材三厂乙班接班，全线停产整车。当时生产的钢材品种为HRB400Ф16螺纹钢，生产工艺为三切分轧制。00：25分左右，整车完成开始生产，0：42分左右，热检工张开善走上冷床入口处的齿条板上，等钢筋从裙板上翻下后，用专用铁棒将钢筋压停，钢筋压停好后将铁棒放回工具摆放处，然后取出铁钳及游标卡尺，去检验齿条板上成品钢筋的几何尺寸，突然裙板上窜出一根钢筋，击中了张开善的右小腿，钢筋头子插入张开善右小腿踝骨以上的小腿部位。事故发生后，张开善被立即送往张家港市中医院进行治疗。

（二）原因分析：

1、安全生产管理基础薄弱。2010年12月10日，棒材三厂在吊运出格钢筋的过程中，精整工张建伟的右脚被夹在钢丝绳和出格钢筋之间，导致其右脚拇趾被夹断。时隔一个月，2011年1月9日，棒材三厂又发生一起轻伤事故。从两起事故的调查情况来看，均存在管理制度落实不到位、岗位作业指导书执行不力、员工安全生产意识淡薄等问题。分厂2010年5月投产至今，安全管理人员更换频繁，先后共计有4人，工作交接等存在漏洞，安全基础管理台帐不全，员工安全教育和培训不到位。

2、员工安全生产意识不强。在本次事故中，张开善作业前，没有对作业环境进行确认，缺少安全防范的意识。从录像的回放中可以看出，事故发生前，张开善在压停钢筋后测量第一根钢筋时，其站的位臵离铁护板比较近，还处在铁护板的保护半径范围之内，但他在测量第二和第三根钢筋时，脚步向远离铁护板的方向上习惯性地移动了两步，从而使他整个人暴露在危险的区域内。周围员工互保联保的意识也不强，对张开善的行为没有及时进行提醒和制止。

3、作业现场安全防护不到位。根据现场勘察发现，在轧制Ф16螺纹钢时，由于是三切分轧制，有3根钢筋同时从裙板翻下到齿条板上，和两切分轧制相比就存在一定的不稳定性，偶尔会有其中一根在运行过程中因头部弯曲而窜出裙板。分厂在这方面的防护措施不到位，铁护板下方空间较大，没有给员工提供一个安全的作业环境；张开善的事故发生在1月9日，

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而在1月8日凌晨的5：00开始，乙班在当班生产过程中已经处理过类似的钢筋窜出来的情况，班组和分厂没有引起足够的重视，从工艺、技术及设备防护上消除事故隐患。

4、《岗位作业指导书》和实际操作上存在“二张皮”现象。《热检工岗位作业指导书》中“作业时不得站在铁护板以外”的规定，在测量成品钢筋时，张开善没有按照指导书的要求站在铁护板后面的安全位臵，而是站在裙板的边缘，而且其向外移动两步使自己完全暴露在危险的地方，方才被后面过来的钢筋烫伤。另外《作业指导书》中还要求：“在钢筋从裙板上翻下后，用专用铁棒将钢筋压停停在距离铁护板30—50cm的地方，站在安全位臵后，用卡尺对其进行测量”，而在查看事故录像时发现，钢筋压停的位臵距离铁护板均比较远，在1米以上，导致热检工无法站在铁护板上进行测量。调查过程中了解到，热检工站在齿条板上测量钢筋是非常普遍的现象。齿条板区域不是安全的地方，除了存在灼烫的危险之外，还存在因齿条的运动和表面的凹凸不平会导致绊倒等危险情况。从以上分析可以看出，分厂的《岗位作业指导书》还很不完善，书面上写的是一套，而实际作业的又是另外一套。

（三）整改措施：

1、加强安全标准化建设。对照《冶金企业安全标准化考评办法》及《江苏永钢集团安全生产工作导则》等标准规范文件，大力开展安全标准化建设。对本单位的安全基础管理、生产工艺及物料、设备设施、作业环境等进行逐一分析和整改，进一步提高安全标准化管理水平。

2、针对此次事故，利用班前、班后会和安全活动日在分厂全体员工中间开展安全教育工作。组织员工进行学习讨论，增强员工的安全意识，避免类似事故再次发生。要求全体员工在作业前一定要先进行安全确认，消除安全隐患；作业过程中密切注意观察周围的作业环境，发现隐患及时整改，不能整改的要及时上报。

3、学习2011年员工安全生产协议书中的附件二：《永钢集团联保互保小组成员考核内容及考核标准》。要求全体员工在作业时一定要发挥联保互保作用，相互提醒，共保安全。

4、在裙板和齿条板中间增加一块悬空导引板和一块延伸防护板。这样在钢筋从裙板翻下时，就会顺着导引板滑至热检工作业段面的前面齿条板

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上；同时防护板也会挡住飞出的弯头钢筋保证员工的人身安全，消除事故隐患。

5、完善作业指导书的修订和培训工作。和相关职能部门进行沟通，完善作业指导书的修订和职能部门的签字审核工作，使之尽快定稿受控。加强作业指导书的培训工作，提高员工岗位工作技能，使之熟悉岗位异常识别现象、处理流程和控制措施。

金属制品厂王为峰轻伤事故

（一）事故经过：

2011年1月16日下午16：15左右，金属制品厂拉丝工王为峰在18号拉丝机操作，见收线机工字轮已收满，便将机器停下，将满工字轮卸下滚出，但未等成品工字轮停稳，便去将空工字轮装上收线机，在将收线机门关上插插销时，成品丝工字轮自行滚回压到其左脚上，造成其左脚第四趾骨折。

（二）原因分析：

1、分厂有规定“在成品工字轮卸下后需等其停稳后方可再将空工字轮装上”，但拉丝工王为峰安全意识较差，未按照操作规程进行作业，是导致本次事故发生的主要原因。

2、卸成品工字轮专用道是由钢板铺设的，但分厂未在钢板上设臵防滚措施，是导致本次事故发生的次要原因。

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维修四车间马振轻伤事故

（一）事故经过：

2011年1月28日下午3：40分左右，维修四车间维修工马振在炼铁5#高炉更换振动筛时，把换下的振动筛进行割成废钢处理，在割完上层后，马振与另一名维修工蒋明明进行翻身割除，在翻的过程中，因马振站立位臵不正确（站在物体的侧面），没有注意避让，导致右脚第五小拇指骨骨折。

（二）原因分析：

1、员工马振安全意识淡薄，更换振动筛已接近尾声，最后一个割除翻身时，所站位臵不正确，不仔细观察，对倒下来的工件往哪个方向倒没有预见性，且以为是几十个已割除了都挺安全的，所以放松了警惕，思想麻痹大意，就盲目操作，是导致该事故的主要原因。

2、维修工蒋明明和马振一起进行翻身割除时，没有对其进行提醒、督促，互保联保不到位，是该起事故的次要原因。

3、班组长虽然平时在班前会上进行提醒翻身时要注意哪些事项，只讲在嘴上，没有落实到实际中去，负管理责任。

（三）整改措施：

1、针对此次安全事故，各班组就如何加强自我保护防范意识，增强安全操作规范，进行了班组大讨论，并要求每个人写好台帐。

2、加强对员工安全注意事项的宣传教育，增强员工自我保护能力和防范意识。

3、提醒员工在作业过程中要注意周围环境和对施工过程中各类隐患的排查，提高员工安全防范能力。

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烧结二车间韩广聚轻伤事故

（一）事故经过：

2011年1月30日20:30左右，烧结6#车间B线机头，操作工秦永娟操作推车机推杆将两辆台车从牵车机推上主车道后，推车机推杆往后退了一半进程左右时，机头的一辆空的台车掉落到牵车机轨道上，秦永娟通知集控室后，副班长万永平来到机头，与台车维护工陆扣斌一起用行车将掉落的小车吊起，放臵到车间平台上，台车倒臵的地面。起吊倾翻的台车作业过程中，秦永娟未将开关打到零位，未挂操作牌。吊完台车后，万永平指挥秦永娟将两辆台车（已经在牵车机上）从回车道切到主轨道上，并用推车机推杆将两辆台车推上主轨道，万永平要求秦永娟打电话给机尾，不要翻车卷扬作业，主轨道上还缺一辆台车。20:50左右，万永平吩咐完后，便从主轨道过桥上过去回车道上，准备自己推一辆台车，万永平刚过桥发现回车道的北侧来了维修工韩广聚，便要求他推一辆台车到机头，自己回身准备去吊倒臵的台车。韩广聚右脚跨进台车护栏内，用手推第一辆台车，此时，秦永娟一边打电话，一边操作回车机拉动台车，此时韩广聚的右脚在轨道上，第二辆台车过来时直接撞到韩广聚的脚部。韩广聚大喊，万永平听到喊声，便回过头去看，发现韩广聚坐在回车道北侧地上，手抱着自己的腿，万永平便通知班长等，后将韩广聚送中医院救治。

（二）原因分析：

1、维修工韩广聚在推动台车时，违章跨越台车护栏，踩在轨道上，台车直撞其脚部，造成其右脚受伤。操作工秦永娟未检查轨道是否有人，一边打电话，一边操作回车机，回车机启动，致使台车移动后将韩广聚右脚撞伤。违反《操作台操作工》回车机操作安全要点中“检查轨道是否有人或障碍物，确认后才能启动回车机。”

2、指挥作业不当。补台车过程中，副班长万永平指挥维修工韩广聚手推台车。但从实际操作来看，不需要人员推台车操作的，回车机即可用手动控制将台车拉到牵车机上。指挥不当是造成事故的重要原因。

3、缺乏沟通协调。副班长万永平与操作工秦永娟交代时，未向秦永娟说明已有人在进行手推台车作业，万永平在下令维修工韩广聚手推台车后，未做好监督监护工作。

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棒材二厂明下志轻伤事故

（一）事故经过：

2011年2月13日16：00，棒材二厂丙班接班，开始是轧制HRB335品种。17：00左右，B线开始换轧Ф10mmHRB400品种，轧辊换好后进行短料试轧，成品上冷床时产生弯钢筋。17：20左右，第二根弯钢筋出现，其尾部未完全上冷床，当其移动到防护挡板边缘后，热检工施育忠用液压剪将弯钢筋剪断，冷床工明下志站在防护挡板后的冷床上，用铁钩准备将钢筋拉出。这时后面来料由于首段钢温偏低影响齐头信号，引起裙板动作，一根钢筋提前翻出，上冷床时从防护挡板与齿条板之间缝隙中钻出，将明下志左脚烫伤。

（二）原因分析：

1、作业人员站位不当。在处理弯钢筋时，冷床操作工明下志等人是站在冷床齿条板上进行操作的，而该区域是不安全的。在生产过程中，弯钢筋在进入冷床段时随时可能会窜出。现场虽设臵了防护挡板，但由于齿条需上下运动，防护挡板与下面的齿条板无法完全紧密连接，从而存在一定的缝隙，小规格弯钢筋可从缝隙中窜出。

（二）分厂对岗位上存在的危险源认识不足，采取的防护措施不到位。在1月9日棒材三厂“张开善右腿烫伤”事故发生后，棒材二厂也针对本单位冷床段的防护挡板进行了整改，但未充分考虑到轧制小规格品种时弯钢筋可能会从防护挡板底部窜出的危险，所以在采取防护措施时只是对防护挡板进行改进，未能深入分析研究，采取更为有效的防范措施来彻底消除隐患。

（三）整改措施：

1、在齿条板面上架设一块安全作业平台踏板。这样在钢筋从裙板翻下时，即使有钢筋滑至齐头工作业段面的齿条板上，也会因为安全作业平台踏板与齿条板的高度差不会伤到员工，从而保证员工的人身安全，消除安全隐患。

2、利用班前、班后会和安全活动日，在分厂全体员工中间开展安全教育工作。同时对作业岗位进行统一排查，查找其他岗位作业环境是否也存在安全缺陷。

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维修五车间胡仕成轻伤事故

（一）事故经过：

2011年2月16日，维修五车间制作车间正在加班，晚上18：40分左右，职工胡仕成、陈祥两人在制作车间拼装SP支架，第一个支架做完后，第二个支架放在第一个支架上方进行拼装，在拼装到支架底板时，由于支架呈梯形上下有些浮动，无法准确找正底板位臵，于是胡仕成、陈祥两人就用拼装支架用的衬板（约1m长，0.2m宽，20mm厚），斜压在第一和第二两个支架上，在拼装过程中由于震动衬板滑落在第一个支架上，上方支架浮动，致使在拼装过程中的底板掉落，砸在职工胡仕成脚背上，导致右脚第二脚趾骨折。

（二）原因分析：

1、胡仕成在拼装支架时，发现支架不稳的情况下只是简单的用衬板斜压住支架，隐患整改不彻底；同时作业时站立位臵不正确，是导致此次事故的直接原因。

2、员工陈祥和胡仕成一起拼装支架时，发现支架摆放不稳，存在安全隐患，没有及时进行提醒、督促和制止，互保联保不到位，是此次事故发生的间接原因。

3、班组长在作业前对作业过程中存在的安全隐患没有对员工交待到位，在作业过程中没有加强隐患排查，是此次事故发生又一间接原因。

（三）整改措施：

1、针对此事故，组织制作组全体员工召开现场会，剖析事故原因，吸取事故教训，提高安全意识。

2、要求各班组就如何加强自我保护意识，增强作业过程中隐患辨识能力，如何做好作业前的隐患排查工作，进行班组讨论。

3、提醒员工在作业过程中要注意周围环境，发现安全隐患时要彻底排除之后方可施工。

4、提醒员工相互之间要加强互保联保和协调配合，提高员工互保联保、监督协作的意识。

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石灰厂卜令涛轻伤事故

（一）事故经过：

2011年2月15日14:00左右，石灰厂在对1#锅炉进行点检时发现锅炉内部漏水。在检查漏水点过程中又发现内部积灰严重，有5、6米高。2月17日，赵大明、卜令涛、耿前才、张扬等四人开始进行清灰作业。刚开始是打开下料器，从炼钢厂借来高压水枪，用水枪将积灰冲下去，下料较慢。2月19日，在料斗中下部位开了一个人孔，用高压水枪从人孔中冲刷。22日下午 4点多，已清理完料斗三侧的积灰，剩下东侧的积灰距离人孔口较远，于是赵大明等四人进入锅炉灰斗内部进行清灰。晚上20：00分左右，清理料斗内东侧积灰作业（其余三侧积灰已清理完毕），在清理积灰过程中东侧斜面积灰塌方下滑，导致在料斗内部清理积灰的4人（赵大明、卜令涛、张扬、耿前才）分别造成手部、脚部、小腿部或脸部不同程度的烫伤。

（二）原因分析：

1、作业人员安全意识淡薄，擅自进入灰斗内部进行作业。灰斗东侧积灰突然塌方下滑，人员来不及撤离，被石灰积料不同程度烫伤。

2、作业人员对安全生产规章制度不熟悉。按照公司的《危险性较大作业安全管理规定》，进入有限空间作业前需编制作业方案，进行危险性分析，落实安全防范措施。但本次作业没有按照规定办理审批手续，采取相关防范措施。在调查过程中了解到，作业负责人对公司的相关规定不了解，不知道还要办理作业方案等手续。

3、安全管理不到位。在改变作业方式的情况下，分厂没有明确要求作业人员不准进入灰斗内部作业，也没有及时指派值班人员加强对作业过程的监护。

4、工程质量存在缺陷，给安全生产留下隐患。锅炉的积灰严重主要是由于锅炉内部水管漏水致使石灰结块堆积。同时在清灰过程中发现，在灰斗内部有项目施工过程中遗留下的吊装用的编织带、钢板及其他垃圾，还有施工用的临时爬梯未割除，这些都加速了灰料的积聚，导致在短短两个月内积料达到5、6米高，为本次事故的发生埋下了隐患。

（三）整改措施：

1、分厂配备高压水枪及个人防护服，供清灰作业时使用。进入灰斗内

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部作业，必须严格遵守危险性较大作业的有关规定。办理好清理积灰方案并经过相关人员进行确认签字后，佩戴好防护用品，携带氧气报警器并按规定检测好内部氧气含量（氧气含量必须保持在19.5%--23%之间）方可开始作业。

2、利用班前、班后会以及安全活动日，对全体员工进行安全教育。组织员工学习《危险性较大作业安全管理规定》，增强员工的安全意识，提高制度执行力。

烧结一车间张阿明重伤事故

（一）事故经过：

2011年2月25日早上6：00左右，烧结一车间乙班跟班安全员范卫平按当班班长郭存涛的安排，通知跟班维修工陈大明，对混匀料仓2号料位行车抓斗钢丝绳磨损部位进行检修处理。6：20分左右，陈大明爬上行车驾驶室（行车工并不在驾驶室内）将《操作牌》放在操作手柄上，但未切断电源。此时，抓斗悬空依靠在2号料仓的作业结束指定位臵（距离仓底30cm左右）。陈大明和张阿明随后爬上抓斗，将安全带挂在上方的钢丝绳上，张阿明拆靠近隔墙一侧的钢丝绳卸扣，陈大明负责另一侧卸扣拆卸。钢丝绳两边卸扣同时拆除时，抓斗突然往下一落，然后往料仓（高4米）内倒下，张阿明随即失衡跌落，头部撞在隔墙上，摔到料仓底部。造成张阿明颅底骨折，左侧锁骨骨折，外伤性脑出血，构成重伤。

（二）原因分析：

1、检修作业管理不到位。具体表现在：《检修作业卡》未办好，维修人员已经开始作业；检修抓斗前，未通知行车工配合，便实施作业；检修人员对抓斗起升和抓斗夹送的原理没有搞清，缺少基本的作业常识，抓斗在悬空和张开的情况下，将起升钢丝绳的卸扣松掉，会导致抓斗在重力的作用下夹紧并下坠；检修作业的安全监护人还没有到作业现场，就开始作

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业，从中也暴露出检修作业人员存在重检修进度、轻检修安全的意识，安全和生产的位臵没有摆正。

2、工作责任性不强、工作推诿，隐患整改不及时。2月24日7:50分，乙班行车工将混匀料仓的2#行车抓斗钢丝绳断股的隐患报告集控室，集控室通知丙班（白班）副班长、代理班长严金华现场查看后，找乙班（夜班）班长郭存涛处理，乙班班长郭存涛答应找常日班维修工检修。事故调查时，郭存涛说当时没有打通日班维修工电话，严金华因为跟郭存涛说过此事也就没有继续过问。由于班组之间的相互推诿扯皮，2#行车抓斗钢丝绳存在安全隐患的问题一直得不到有效的整改和落实。

3、烧结厂安全生产管理薄弱，生产安全事故频发。进入2011年以来，烧结厂安全事故不断，包括本次事故在内，在不到两个月的时间内，共发生了三起工伤事故。在前两起工伤事故发生之后，烧结厂并没有认真进行反思，吸取事故教训，加强安全生产的管理，从而为2月25日张阿明事故的发生埋下了管理上的隐患。张阿明事故中说明了烧结厂在员工安全教育培训、检修安全管理、管理人员和班组长的安全责任落实、员工的操作规范等方面还存在薄弱环节，安全生产管理没有做深、做细、做实。

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废钢库高芝燕轻伤事故

（一）事故经过：

2011年3月8日凌晨1：45左右，废钢库甲班行车工高芝燕到4#行车进行接班，接班后感到身体不适，1：55分左右下行车准备去厕所。从4#行车扶梯下来，刚踩第一阶踏步时，高芝燕脚未踩稳，身体失去平衡，从扶梯上滑跌至扶梯中部的休息平台，造成高芝燕右足第5跖骨基底部骨折，构成轻伤。

（二）原因分析：

1、高芝燕在上下行车扶梯时，未踏稳扶牢，导致其从扶梯上滑跌。 2、车间安全监管不到位，对员工日常行为规范缺乏有效的监督检查，没有及时杜绝员工上下行车不扶扶手等习惯性违章行为。

（三）整改措施：

1、废钢库对4#行车扶梯不符合标准的地方进行整改，同时对分厂内其它扶梯也进行排查，对于不符合标准的扶梯也逐一进行整改。

2、利用班前班后会、条线会议及安全活动日等活动，对广大员工进行教育，要求员工严格按照作业指导书和安全操作规程进行操作，增强员工的安全意识。

棒材二厂谢伟轻伤事故

（一）事故经过：

2011年3月8日16:50左右，棒材二厂A线换槽调试时，产生了一些副次品。待生产正常时，调整工谢伟和孙良波两人到后道去剪切废钢筋，要求钢筋长度不超过60公分。19:45左右，孙良波从废钢筋斗里捡起一根长约70公分的废钢筋，站在剪切机正面进行试剪。此时谢伟站在剪切机的头部，双手撑在剪切机上。在孙良波剪切完后，谢伟随手从废钢筋斗拿起一根已剪切好的钢筋（长度不超过60公分），从反面送进剪切机剪切槽内。

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剪切时，钢筋受力往一边偏移，将谢伟左手抵在剪切槽内壁上，造成其左手食指骨折，构成轻伤。

（二）原因分析：

1、谢伟安全意识淡薄，随手拿起一段短钢筋就从剪切机反面进行剪切，并将手伸进了剪切槽内，是本次事故的主要原因。正常情况下，切废作业需站在剪切机的正面，且当废钢筋的长度低于60公分时可以直接装进斗里，不需要再进行切废操作。

2、车间安全管理不到位。主要表现在以下几个方面：一是针对切废钢筋这一作业，没有明确的规定。只是在送样工作业指导书中提到剪切送样时，需保持安全距离，而对剪切废钢筋作业必须站在正面进行操作，且长度低于60公分时不允许再进行切废等事项没有明确的文字规定。二是举一反三不透彻。2010年12月份，棒材三厂发生过因作业人员同时剪切两根钢筋致使手指表皮被挤破的可记录事件，棒材二厂也及时对剪切机进行了整改，在正面安装了一个带有凹形槽的防护板，要求工人一次只能切一根钢筋。但是没有做到举一反三，从管理上深入查找漏洞，对切废钢筋作业程序做进一步规范，以致于员工作业行为随意，最终导致事故的发生。

（三）整改措施：

1、棒材二厂及其他棒材车间要进一步明确切废作业的安全操作要点，完善岗位作业指导书。

2、利用班前班后会、条线会议以及安全活动日对广大员工进行宣传教育，要求员工严格按照作业指导书和安全操作规程进行操作，增强员工的安全意识。

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棒材二厂崔乐福重伤事故

（一）事故经过：

2011年3月14日下午13：00左右，棒材二厂常日班职工王建芳驾驶编号为永钢7112的电动三轮车，载着同单位职工崔乐福到原五轧车间旁的废钢堆场去找铁板，用来制作液压管的防护板。14:30左右，两人来到原650车间旁的废钢堆场上，看到有一个大的槽钢框架。由于行车维修工王建芳刚好要制作行车平台，需要用到槽钢，于是找旁边的气割工帮忙将槽钢框架割了一段下来，割下来的框架长3.4米、宽1米，并焊有1块宽0.75米的花纹板，该框架重约110公斤。两人将槽钢框架搬上三轮车，平放在车厢上。然后王建芳开始驾驶三轮车，崔乐福随即爬上了三轮车，背对着驾驶员坐在框架头部的花纹板上。14:45左右，车辆行驶了大约30米。由于路面坑洼不平，车辆颠簸晃动，框架向车辆的右侧倾斜下滑。崔乐福右脸被翘起的边框上边打到，身体失去平衡，从三轮车上摔下。

（二）原因分析：

1、员工安全意识淡薄，违章使用电动三轮车。按照《电动三轮车管理办法》规定“载货时，不得超出车厢后50cm”。但是本次事故中，车辆所载货物长为340cm，而车身长度为134cm，足足超了206cm，且没有采取任何可靠的固定措施，加上人员违章乘坐车辆，出现人货混装，是本次事故的直接原因。

2、棒材二厂安全管理不到位。主要表现在：①安全教育不及时。机动处于2010年8月份下发了《电动三轮车管理办法》，但棒材二厂到目前为止还没有对该制度进行学习；②安全事故频发。在短短30天内，共发生了三起工伤事故。这充分暴露了棒材二厂在员工安全教育培训、员工的操作规范等方面还存在薄弱环节，安全生产管理没有做深、做细、做实。

（三）整改措施：

1、加强对电动三轮车的管理。各单位要根据实际情况，逐步取消使用电动三轮车。当前还需要使用电动三轮车的，需指定专人驾驶，同时加强对电动三轮车驾驶员进行理论知识的培训，安全生产管理处组织电动三轮车驾驶员重新进行考试取证，考试项目包括理论考试和实践操作。

2、各单位应进一步加强对规章制度、操作规定的学习，制定好培训计

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划，上交安全生产管理处综合科。由安全生产管理处和企管处组织人员对各单位培训的情况进行跟踪检查。

3、各单位要利用班前班后会、条线会议以及安全活动日等，组织员工讨论学习本次事故，认真吸取教训，进一步提高员工安全意识。

维修四车间吴永忠轻伤事故

（一）事故经过：

2011年3月23日下午2：00左右，维修四车间员工唐伟和吴永忠在水泵房外面南面大水箱上卸掉钢丝绳，由于水箱太高（8米左右），所以需要9米竹爬梯。唐伟和吴永忠在水泵房找到一张9米高的竹爬梯，唐伟抬顶端，吴永忠抬底端。出了水泵房向东走，走到拐弯处向右拐弯，当时两人是用右肩抬的，抬到拐弯处有两个90度水沟挡住了去路，两人转弯转不过来，于是放下梯子，手拎着梯子往前移，梯顶端移到第二个90度水沟地面，当时吴永忠站在水泵房高低压室拐向转弯口，唐伟前面有一个开挖的坑(坑宽60公分)两人拿起梯子，唐伟刚准备跨过水沟，梯子就掉到地上了，吴永忠就掉进水沟里，碰到了水沟挡墙，后到南丰医院拍片诊疗，诊断为脾脏轻微出血，构成轻微伤害。

（二）原因分析：

1、作业人员安全意识谈薄，作业前对作业环境未进行仔细观察，且作业时贪图省事盲目抬运，是导致本次事故发生的主要原因。

2、两人作业配合不协调，且擅自违规跨越水沟。

3、安全管理不到位，班组只派人去干活，缺乏引导和安全交底。 （三）整改措施：

1、针对员工工作时对作业环境不仔细观察，贪图省事的问题，要进一步加强督促和提醒，班组长对段面施工人员安全技术交底要详细，对各类隐患排查要认真。

2、加强安全教育宣传，提醒员工在作业过程中要认清周围环境，对施工过程中各类隐患要认真排查，提醒员工做任何事先考虑怎么做，确认安

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全之后才能施工。

3、车间对周围水坑、洞口拉好防护彩旗，严禁员工跨越水沟，一经发现从重从严处理。

炼钢二厂许彦轻伤事故

（一）事故经过：

2011年3月29日凌晨3：15分左右，炼钢二厂连铸丙班热修包处26钢包修理结束后，领行工鲁普指挥行车将钢包吊起至引流砂投放平台下方。作业人员许彦早早便等在引流砂平台上面准备投放引流砂。行车靠到位后，许彦投放了四包引流砂之后犹豫了一下，行车工便以为许彦投放完毕，就慢慢开着行车离开。作业人员许彦觉得引流砂未投放完毕，便又自行指挥行车返回，准备补投。行车开回时，作业人员许彦右手投放引流砂，左手却扶到了引流砂平台栏杆的边缘，结果行车开回，板钩龙门架与引流砂平台发生接触，许彦左手未及时收回，被挤在了板钩龙门架与平台栏杆之间，造成左手3、4指甲床挫裂伤，左小指皮肤裂伤。

（二）原因分析：

1、许彦是进厂新员工，上岗时间较短，对岗位环境不熟悉，对现场的危险因素也不了解，在行车未停稳的情况下就盲目作业，是造成本次事故发生的重要原因。

2、行车工技术不精，操作时行车摆钩幅度太大，与领行工及作业人员之间的配合也存在问题，是造成本次事故发生的重要原因。

（三）整改措施：

1、加强对新员工的安全教育力度，新员工必须要在熟悉岗位环境、掌握岗位危险因素之后，方能上岗操作。

2、加强工种与工种之间的协调配合，提高行车工技能水平，行车工必须要在领行工的指挥下方可进行行车操作；同时，领行工也要注意行车运行时，周围的环境及人员。

3、规范作业人员的操作行为，要求作业人员应严格按照安全操作规程进行作业。

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炼钢一厂白小坤轻伤事故

（一）事故经过：

2011年4月28日凌晨2点左右，炼钢一厂乙班3#炉按正常的生产节奏组织生产，待炉内反应正常后，炉前人员组织测温取样，白小坤站在转炉北侧，负责测温，测温结束后扯枪向后走的时候，突然脚下一滑并摔倒，后送中医院就治，诊断为左胫腓骨骨折。

（二）原因分析：

炉前工白小坤安全意识淡薄，在作业结束后，不注重自我保护，在走路时脚底打滑，造成自身伤害，是本次事故发生的主要原因。

炼钢一厂倪佳平轻伤事故

（一）事故经过：

2011年5月1日下午15：00点左右，炼钢一厂甲班在正常组织生产过程中，2#炉准备兑铁水，待27#行车停到炉前位臵后，行车副钩降至挂钩位臵，领行员倪佳平用手托好行车副钩准备往铁水包挂环内钩，副钩挡块突然掉落，砸在铁水包连杆上后反弹砸在倪佳平的左脚脚背上，造成倪佳平左脚第一跖骨骨折。

（二）原因分析：

1、27号行车专职点检人员的工作责任心不强，对自己所负责的行车点检不到位，没有及时发现挡块脱焊并处理，是本次事故发生的主要原因。

2、条线管理不到位，相应条线负责人对作业人员督促、检查不到位，工作还有做的不深、不细、不实的地方。

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炼铁项目部姜汝峰工亡事故

（一）事故经过：

2011年5月20日上午7：45左右，炼铁项目部现场管理人员施李平安排从烧结二厂借用过来的姜汝峰等17人进行煤气管道内部清扫作业。施李平将作业人员带到现场后，自己先从人孔处爬进了管道内部（管道直径2.6米），然后在人孔旁用手电筒照着其他人员爬进去，姜汝峰紧随施李平后面第一个爬进了管道内。待进来了五名工人之后，施李平开始向作业人员讲解怎样打扫，此时姜汝峰已经向管道里面走去。在离人孔10m远处，该管道底部连接有一个直径为2.2米的L型旁通管，洞口上仅搭有两块宽约30公分的木板。由于管道内光线较弱，姜汝峰没有拿手电筒，未发现该洞口，遂跌落至旁通管底部（高度3米左右），后送至中医院进行抢救，21日上午11：00，姜汝峰因抢救无效死亡。

（二）原因分析：

1、安全意识淡薄，抢进度、轻安全的思想比较严重。主要表现为以下两个方面：一是该管道的清灰刷漆作业本由上海十三冶公司分包单位张家港市鼎兴防腐实业有限公司负责。但该单位在未清灰的情况下就直接刷漆。炼铁项目部要求鼎兴防腐实业有限公司对管道内灰尘进行清理后，再进行刷漆。该公司施工负责人陈金华提出，人手不够，无法按要求完成管道内清灰作业。考虑到对方人员不足，会影响到施工进度，炼铁项目负责人曹文章决定由我方派人员进行清灰作业，但没有与总包单位上海十三冶进行沟通，导致双方安全职责不明确。二是为了节省时间，在安全管理人员钱洪良未到达现场对作业人员进行安全交底的情况下，现场施工管理员施李平便带领姜汝峰等作业人员提前进入煤气管道内部，向作业人员示范如何进行清灰，但没有进行安全提醒。这是典型的“重进度、轻安全”错误思想的表现。

2、安全生产规章制度执行不到位。煤气管道内清灰作业属于有限空间作业，按照《危险性较大作业安全管理规定》要求，作业前需编制有限空间作业的方案，进行伤害预知预警分析，落实相应的防范措施。但作业负责人钱洪良、施李平认为时间比较仓促，来不及办理相关手续。

3、准备工作不到位，安全防护措施未及时落实。首先，在作业前，项

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目部负责曹文章也交代过要对管道内的洞口防护板加宽加固，钉横向木排，但作业负责人施李平未提前落实好相关防范措施。其次,管道内光线比较暗，需要配备照明工具。本次作业需要17人进入管道内部，但仅配备了四个手电筒，其中还有一个不亮。

（三）整改措施：

1、合理安排工作进度，摆正生产与安全的位臵。各单位、项目部不得私自安排人员参与外包单位的工程（或作业任务）。如确有需要，应与总包单位进行沟通协调，经双方负责人协商，签订相关协议，明确双方职责。

2、利用班前、班后会以及安全活动日等，针对此次事故进行安全宣传教育，教育广大员工在不清楚作业环境、设备设施内部结构的情况下，不能盲目进行作业。

3、进行管道内部等有限空间作业时，必须严格执行《危险性较大作业安全管理规定》，办理有限空间作业方案，进行伤害预知预警分析，落实相应的安全防范措施。

4、在进行检修、安装及危险性较大作业前，应加强对作业人员的安全交底，明确作业过程中存在的危险因素及相应的防范措施。

综合料场孙明峰轻伤事故

（一）事故经过：

2011年7月4日上午9：00左右，综合料场项目安排维修工进行皮带机卸矿车整改作业，作业内容是将原来的三通管割除，并在漏斗下面安装一个插板阀，维修工卜争明、董鑫负责在漏斗上面操作手拉葫芦往上拉插板阀，孙明峰等人在下面负责插板阀定位，在手拉葫芦往上拉插板阀的过程中，插板阀未对准，需要往下放一点，此时孙明峰的右手扶在了插板阀的底边上，在往下放的时候，孙明峰右手无名指被夹在了插板阀与下面三通管口上，导致右手小指被夹断。

（二）原因分析：

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1、作业前人员安排不明确。由于黄君没有与蒋少林确定好人员，导致蒋少林在孙明峰还未到场的情况下，就开始进行作业前的交底工作，之后蒋少林就离开了作业现场去准备其他作业点的相关工具、材料，致使随后新进入小组作业的孙明峰没有接受相应的安全交底工作。

2、班组安全管理不到位。蒋少林在准备相关材料、工具的过程中，中途再次返回作业现场，并发现了孙明峰也在现场作业，但蒋少林没有及时对其进行相关得安全交底。

3、安全确认不到位。事故发生前，小组成员张广翠已经发现了孙明峰将手放在插板阀下面，并要求其将手拿开。但指挥人员金石同在指挥手拉葫芦下降前没有再次确认孙明峰等人手放的位臵。

（三）整改措施：

1、各单位要利用班前班后会、条线会议以及安全活动日组织员工讨论学习本次事故，认真吸取教训，进一步提高员工安全意识，避免类似事故再次发生。

2、加强作业前安全教育工作，特别是针对因工作需要中途调入作业小组的人员，应及时做好安全交底工作。

棒材二厂张进轻伤事故

（一）事故经过：

2011年8月1日20：45分，棒材二厂乙班电工张进利用空隙时间到主跨B211-5行车上进行检查，在检查过程中发现行车空调外机旁板脱落，于是张进就下行车找固定螺丝，10分钟之后，张进又上行车对空调外机旁板进行固定，在未切断电源的前提下进行作业，在作业过程中，由于手套被外机风叶吸入，张进直接用左手去拉手套，风叶将张进的左手中指打伤，经医院诊断为左手中指第一节骨折。

（二）原因分析：

1、张进存在违章作业的现象，未严格按照作业规程做到“停电挂牌检修”，是导致本次事故发生的主要原因。

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2、条线教育不到位。虽然多次要求检修必须停电挂牌，但是在执行的过程中，还是未能真正落到实处。

3、班组监督管理不到位，没有真正注重平时的作业要求，导致员工养成了违章作业的习惯。

（三）整改措施：

1、利用班前班后会组织员工进行学习，严格规范员工作业行为，切实加强作业过程监督。

2、明确划分空调检修区域，并加以落实。

3、明确夜间维护检修做到“一人检修一人监督”，杜绝一人夜间作业的行为。

球团厂顾俭朴轻伤事故

（一）事故经过：

2011年8月10日早上8：30分左右，球团厂电工组长顾俭朴在接到动力主管侯亚平的电话通知后，为分厂在月底25日-27日限电，需增加临时照明电的用线做准备，在安排其他电工的工作后，顾俭朴独自一人准备在2#电磁站对所需用线的长度做一下测量，在经过一车间成品仓时，发现地上有一根2米左右的旧钢卷尺，就顺手拿起带到2#电磁站，他打开配电柜门，拿起捡到的钢卷尺对内部的线路进行测量，在测量过程中由于钢卷尺弯曲碰到里面的接线桩，造成线路短路引发电弧，造成脸部、手部灼伤。

（二）原因分析：

1、电工顾俭朴拿金属钢卷尺去测量带电配电柜内的线路长度，其行为已经严重违反电工安全操作规程，是导致本次事故发生的主要原因。

2、电工顾俭朴自2007年进厂，论工作经验和水平都不应该发生此次事故，这只能说明顾俭朴在接到工作任务后，自身没有引起高度重视，思想上麻痹大意，也是引发本次事故发生的主要原因。

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矿渣微粉厂薛桂林轻伤事故

（一）事故经过：

2011年8月15日上午7：20左右，矿渣微粉甲班成品发货工薛桂林进行交班巡查时，发现2#成品库顶收尘器有堵料现象，用扳手敲打无效即打开锁风阀检修孔，用偏铁向上疏通收尘器内结料后，发现检修孔周围仍有一些松脱结料，就用右手去推结块，不慎被绞筒绞伤右手指，经拍片诊断薛桂林右手中指无名指末端皮骨损伤。

（二）原因分析：

1、发货工薛桂林安全意识淡薄，擅自打开运转设备检修孔，并将手伸进旋转设备内部清灰，违章作业是导致本次事故发生的主要原因。

2、分厂安全管理规定“操作工点检发现设备有异常情况，或堵料无法清理”时，应及时汇报当班班长，组织相关人员进行应急抢修，但发货工薛桂林在岗位职责无法解决问题时，没有及时汇报班长，盲目蛮干是导致本次事故发生的间接原因。

3、班组教育管理不到位，对各项安全生产管理规定只是口头上的学习，没有落实到具体的行动中，对制度执行不严，是本次事故发生的重要原因。

耐材厂陶明芳轻伤事故

（一）事故经过：

2011年9月9日，耐材厂行车工陶明芳操控7号单梁行车，上午10点10分左右，在2#车间卸载镁砂原料，在吊运过程中陶明芳发现吊物晃动，然后用左手持行车操控手柄，右手推吨包袋，意图将吨包袋稳住，由于惯性过大，致使陶明芳扶在袋上的右手被冲撞，造成手腕受损。

（二）原因分析：

1、陶明芳违章操作，用右手扶住料袋，试图使其平稳行进，但料袋因惯性而摆动，致使陶明芳右手被料袋冲撞是本次事故发生的主要原因。

2、陶明芳安全意识不强，操作技术不过硬，没有等吊物不晃动之后再

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继续作业，而是用手去扶运动中的吊物，且站立的位臵也不准确。

3、安全监管不到位，对作业区域的隐患问题排查力度不够。 4、班组管理不到位，对作业人员安全交底不清，对现场可能出现的隐患没有及时发现，未留出安全距离。

5、互保联保不到位，联保小组成员未按照“相互提醒、相互帮助、共保安全”的要求去落实。

炼铁三厂杨海鹏轻伤事故

（一）事故经过：

2011年9月12日下午14：00左右，炼铁三厂甲班热风工杨海鹏、李九升等人联系好自卸车后，到9#布袋除尘大灰仓进行卸灰作业。由于卸灰口下料斗损坏，导致布袋灰大量泄漏，热风工杨海鹏便到车后面的操作箱进行关闭球阀作业，待关好球阀开关回来的时候由于灰大眼睛睁不开且不注意现场情况，造成鼻子碰到旁边的氮气管道上，经诊断为鼻骨骨折。

（二）原因分析：

1、热风工杨海鹏缺乏个人自我保护意识，劳保用品佩戴不规范，在进行卸灰作业时没有佩戴口罩，在作业现场闭着眼睛进行奔跑作业。

2、布袋除尘大灰仓下灰斗施工质量存在问题，9号高炉8月19日开炉到9月12日不到一个月的时间，下灰斗就开焊并脱落，导致在卸灰作业时，除尘灰大量喷溅，人员去操作开关时眼睛都睁不开。

3、热风条线对设备的日常点检不到位，设备发生故障后未能及时发现，导致卸灰作业时，下灰斗损坏。

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炼钢二厂黄兴华轻伤事故

（一）事故经过：

2011年9月17日19点20分左右，炼钢二厂行车维修组人在渣跨北侧对F1行车的主卷减速机进行更换后，行车维修组长杨广华带领小组人员对钢丝绳进行复位，结果钢丝绳出现出槽，在调整的时候，主钩葫芦突然发生倾斜，将扶在葫芦上的黄兴华右手挤伤，经医院诊断右手第一掌骨开放性骨折。

（二）原因分析：

1、检修作业人员对现场危险源辨识不足，对检修前存在的危害因素未能完全掌握，是导致本次事故发生的主要原因。

2、检修人员之间的协调配合不够，在作业时未能保持一定的安全距离，是导致本次事故发生的重要原因。

维修二车间张云轻伤事故

（一）事故经过：

2011年9月29日，维修二车间人员在棒五项目进行冷床设备安装施工。下午16：00左右，维修三组组长杨小洪通知负责指挥行车吊运钢梁的常保山，将一根静梁吊到冷床主传动静台面的立柱上。在静梁起吊之后，杨小洪发现所吊运的静梁为四个底座的，而该区域需要的是有三个底座的静梁。于是杨小洪要求常保山将该静梁放在边上，常保山就指挥行车将吊错的静梁放在了后边的四个立柱上。然后，常保山又指挥行车吊运了一根三个底座的静梁。随后，杨小洪去另一作业点指导其他人员拆油缸底座；常保山指挥行车去吊运输入辊道联轴器。

17：00分左右，张畅、张云等人在准备第二天调整输入长轴油缸底座要用到的斜铁。张畅从辊道平台往下面冷床动台面平台上扔斜铁（两个平台高度相差约1.7米），张云在下面的动台面上监护。17：30左右，待张畅扔完斜铁，张云开始在下面整理。这时张畅手扶在前方的静梁上（该静梁

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正是前面未固定的静梁），从辊道平台边缘直接下到动台面上来（两平台高度差约为1.6米）。随后静梁从立柱上掉下（立柱高2.1米），碰到了张畅的左肩上，之后又砸在了张云的背上。后经医院诊断：张云T11椎骨骨裂。

（二）原因分析：

1、静梁放在了不安全的位臵。作业人员在刚起吊时就已经发现了所吊的静梁为四个底座的，但没有立即将该静梁放下，重新吊运三个底座的静梁，而是直接将该静梁放在了后面的四个立柱上。由于立柱顶部的面积较小（22*20cm），静梁又没有任何固定措施，这样就人为地为事故的发生埋下了隐患。

2、作业人员图省力，走捷径。作业人员张畅在扔完斜铁后，没有绕道行走，而是直接从不安全的地方攀爬（此处高度有1.6米，净宽在70公分）。正是由于张畅的这种不安全行为，触动了不稳定的静梁，最终导致了事故的发生。

（三）整改措施：

1、加强静梁安装的安全管理力度。明确静梁安装时“用一根吊运一根”。静梁吊好之后马上进行调整、固定，不得提前将钢梁放在立柱上或其他不安全的地点。

2、各单位以本次事故为典型案例，充分利用各种途径，开展有针对性的安全教育。教育广大员工车间内行走、上下扶梯平台，走指定地点、安全通道，不要“图省事、走捷径”；现场的工具、设备、设施要摆放在安全位臵，确保稳固可靠。同时各单位要进一步加强对施工、检修作业的巡回监督检查力度。

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炼铁喷煤车间马岩兴轻伤事故

（一）事故经过：

2011年10月1日中午12：40分左右，炼铁厂喷煤车间维修工马岩兴在对4#给料机进行检修的过程中，发现4#给煤机链条比较松，对链条进行调紧作业，在调试过程中，用手去试链条的张紧程度时，戴手套的手触碰到旋转的链轮，导致左手中指随手套卷入链轮受伤，经诊断马岩兴左手中指末节指骨头部离断骨折，后截取中指末端指骨半截。

（二）原因分析：

1、存在违章操作的现象。维修工马岩兴在对给料机链轮进行调紧作业，戴着手套的手接触旋转的链轮，导致左手中指随手套一起被链轮卷入，这是造成事故的直接原因。

2、检修作业安排不明确。维修班长通知的是检修给料机的下料口，而不是对链条进行张紧调试作业。在没有得到允许的情况下，维修工马岩兴擅自进行链条的调试作业。

3、检修作业管理不严。此次检修作业的方案未写明具体检修哪台给料机，方案中写明的作业内容与实际作业活动不符（方案中的作业内容是更换给料机，而实际作业为调紧4#给料机的链条），并且马岩兴未在作业方案上签字，负责监护的人员也未明确作业中的安全注意事项。

（三）整改措施：

1、加强对检修人员的教育力度。要求喷煤车间教育员工严格遵守各项安全规程，特别是检修旋转机械设备时，严禁戴手套作业。

2、加强检修作业的管理。及时办理好管理方案的审批，做好检修作业前的现场确认和检修过程中的安全监护工作，确保每位作业人员了解检修的内容和存在的危害因素，严格按照施工方案进行检修作业。

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维修一车间刘华轻伤事故

（一）事故经过：

2011年10月21日下午，维修一车间制作一组刘华、田学知、刘华（另一名新职工）在车间内制作高压电机底座，行车工赵彩霞负责驾驶行车吊运铁板。刘华（受伤者）指挥行车将底座铁板（30*1940*1940mm，重约880kg）用吊装专用钩子吊至底座上。由于需要将铁板边缘打坡口，第一次未将铁板放到位。打好坡口后，刘华准备用大锤将底板敲到位，但敲不动。于是，13:35分左右，刘华再次指挥行车将铁板吊起，重新放到位。在扶铁板的过程中，刘华的右手食指伸到了铁板下面。这时，行车工赵彩霞操作行车将底板放下，导致刘华的右手食指压在了铁板与下面的筋板之间，造成轻伤事故。事故发生后，车间人员随即将其送往乐余医院医治。

（二）原因分析：

1、行车工在未清楚作业人员是否安全的情况下，盲目放下铁板，是本次事故的重要原因。

2、制作一组员工刘华缺乏自我保护意识，将手指伸到底板与筋板之间，是本次事故的直接原因。

3、小组成员互保联保不到位。作业人员没有及时确认周围人员的安全状况，未充分履行小组成员之间互相监督和互相提醒的权利和义务。

（三）整改措施：

1、规范吊装的作业流程。要求行车工在起吊作业时，必须要对周围的安全情况进行确认；吊运过程中必须使用钩子，准确定位时必须使用专用工具，禁止用手扶。

2、组织全体员工召开现场会，对本次事故的原因进行深入剖析和讲解，并利用班前会及安全学习时间组织员工学习讨论，写出心得体会，增强员工安全意识。

3、举一反三，加强在日常工作中的安全巡检力度，重点检查人员的习惯性违章和不安全行为，防止类似事件的再次发生。

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矿渣微粉厂陈卫轻伤事故

（一）事故经过：

2011年11月3日22点10分左右，矿渣微粉1#行车抓斗抱闸失灵，班长张玮和维修工陈卫来到1#行车上进行调整行车主卷抱闸，陈卫在调整抱闸的过程中，不慎左手中指夹在扳手和主卷滚筒之间，导致左手中指骨末节指骨骨折。

（二）原因分析：

1、维修工陈卫专业技术不精、经验不足，在发现活动扳手无法取出时，只要求行车升降动作一下，就可以将扳手取出，但他没有判断出抓斗上升时，扳手会松脱；相反在下降时，扳手会越夹越紧。当时抓斗正处在悬空位臵，指挥行车工抓斗造成了扳手受压变形，最终导致手指被挤伤。

2、维修工陈卫安全意识淡薄，当扳手卡住时，可以先要求行车工点动一下，判断是否有松动状况，无须用手去扶助活动扳手，也不会导致扳手掉落，误操作是导致本次事故的主要原因。

3、班组安全管理不到位。在处理设备故障过程中，出现扳手卡住、取不出来的突发情况，当班班长没有到现场对作业点突发情况可能存在的危险因素进行确认，监督不到位是导致本次事故发生的间接原因。

棒材一厂何永华轻伤事故

（一）事故经过：

2011年11月3日棒材一厂轧制HRB400ф22的钢筋，21：03分左右有二台电机减速机出现故障，生产班长王加孙组织维修工张济中、吴华忠和后道大组长刘春祥对减速机进行更换，更换结束后，班长王加孙指挥移钢机工邱忠堂开启移钢机翻臂，当邱忠堂启动移钢机翻臂时，发现维修工何永华还未离开减速机槽型辊道现场，张济中、刘春祥立即向邱忠堂打暂停手势，邱忠堂立即停止移钢机翻臂操作，但仍压伤了维修工何永华。

（二）原因分析：

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1、维修工张济忠作为现场检修作业负责人，在未确认同组检修人员何永华是否离开检修现场的情况下，就取下检修操作牌，是本次事故发生的主要原因。

2、移钢机工邱忠堂在开启移钢机翻臂之前，刘春祥脚踩在翻臂轴上的，只要稍加观察就会发现的。显然在张济忠取下操作牌后，邱忠堂没有对现场做进一步的安全确认就启动了开关。

3、班长王加孙现场监护不到位。作为班组安全管理第一责任人，在检修时，未严格落实公司领导关于“大检修大干部、小检修小干部”的要求，没有对现场检修作业全程监护，竟然不知道何永华什么时候加入了检修作业，没有对现场情况做到心中有数，指挥启动前没有对检修是否完成、人员是否离开进行确认，盲目指挥人员开启移钢机翻臂。

（三）整改措施：

1、在打包辊道处再增加一个可以控制翻钢臂的急停按钮，遇有紧急情况打包工也可以立即控制翻钢臂的旋转。

2、组织条线维修工、电工、调整工学习检修安装安全管理规定和操作牌管理规定。

3、规范操作牌的使用，今后凡涉及到检修作业，必须严格执行操作牌管理规定。每个参与人员必须要悬挂操作牌；检修负责人必须确认控制电源已切断。

4、利用班前会、班后会和安全活动日，组织全体员工对该事故进行分析学习，以达到规范员工操作行为的目的。

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炼钢三厂王明星轻伤事故

（一）事故经过：

2011年11月4日晚，20：10时左右，炼钢三厂连铸乙班中包工王明星上完厕所洗完手后往里走的时候脚底打滑，仰面摔了一跤，经诊断，为腰1、2右侧横突骨折。

（二）原因分析：

王明星的安全防范意识淡薄，在行走时未发现地面有积水，导致脚底打滑摔倒，是本次事故发生的主要原因。

制氧厂陆伟群轻伤事故

（一）事故经过：

2011年11月4日早上7.50分左右，制氧厂丙班员工陆伟群接班巡检时，在下三期水池楼梯时，右脚扭了一下，第二天去医院拍片为右脚骨裂。

（二）原因分析：

陆伟群安全意识淡薄，在下楼梯时注意力不集中，右脚扭了一下，是本次事故发生的主要原因。

（三）整改措施：

1、组织全体员工对事故进行深刻分析和学习，进一步加强全员的安全意识，规范员工的安全行为。

2、各条线对辖区内的安全设施做一次全面的检查，对存在的安全隐患及时进行整改，确保各项设施均达到安全要求。

3、对全体班组长进行一次深入的教育，理清班组管理上的思路，进一步提高班组长对各项规章制度的执行力。

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炼钢三厂陈法坤轻伤事故

（一）事故经过：

2011年11月9日16：40左右，炼钢三厂连铸丙班员工陈法坤在送引锭作业过程中，用左手去摸引锭杆的方式来确认是否送到位。而此时引锭杆还在上升，其左手上的手套被带入托辊处，手来不及抽出，被夹在托辊处，导致其左手中指末节粉碎性骨折。

（二）原因分析：

1、陈法坤作为一名老中包工，安全意识较为淡薄，在送引锭杆作业的过程中戴着手套去摸正在运行着的设备，导致手指被夹伤，是本次事故的主要原因。

2、作业人员进入视线不良的区域（二冷室），没有拿手持照明设备进行操作，是本次事故的次要原因。

炼钢三厂邹腾芳轻伤事故

（一）事故经过：

2011年11月22日早上8点20分左右，炼钢三厂叉车工邹腾芳和邬建浩开叉车到渣跨北头拆炉机处，看到车队长徐洪彬一个人加油很累，邹腾芳就爬上拆炉机帮忙，由于一只脚踩在了液压油位侧板上，侧板往下盖的同时，人也顺着往下滑，并摔落到地面上，后到医院检查，诊断为T12椎体形变骨折。

（二）原因分析：

1、邹腾芳对拆炉机设备性能不熟悉，在爬上拆炉机时，脚踩到液压侧板失去平衡摔落是本次事故的主要原因。

2、车队长徐洪彬监管不到位是本次事故发生的次要原因。

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维修二车间刘欢轻伤事故

（一）事故经过：

2011年11月26日，维修二车间维修工陈建忠等三人在棒材五厂B线加热炉进行炉顶支架拼装，拼装结束后需将支架放倒，陈建忠未使用行车将支架放倒，而另叫了刘欢、唐伟两人过来帮忙将支架下放，在下放的过程中，刘欢的脚被支架压了一下，经医院诊断为左脚大脚趾趾骨骨折。

（二）原因分析：

1、现场施工人员存在违章作业的现象，施工组长在放倒支架过程中未使用行车，单纯靠人力去放倒支架，而且下面未垫任何东西，施工存在侥幸心理，是事故发生的主要原因。

2、现场互保联保不到位，现场施工人员未能及时发现危险源，也未能及时给予提醒，是本次事故发生的重要原因。

3、班组管理不到位，作为施工组长陈建忠，在施工过程中，在没有管理人员在场的情况下，放松安全要求，野蛮施工，是此次事故发生的重要原因。

4、施工人员刘欢，在施工中不能很好地观察施工现场，盲目施工，野蛮施工，是此次事故的直接原因。

（三）整改措施：

组织员工召开事故剖析会，吸取经验教训，遵守岗位操作规程，将工作做深、做细、做实。

2、加强班组管理力度，对组员施工中的安全、质量、进度落实检查，确保班组施工安全。

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电修车间王春浩轻伤事故

（一）事故经过：

2011年12月11日，电修车间员工王春浩、钱陆辉等在对炼铁4#除尘电气到炼铁4#高压室段桥架上进行控制电缆敷设施工，在作业过程中，由于桥架腐蚀发生断裂，导致在桥架上作业的王春浩、钱陆辉滑落，王春浩右手桡骨远端骨折，腰椎骨压缩性骨折，钱陆辉无情况。

（二）原因分析：

炼铁4#除尘电气到炼铁4#高压室段的桥架腐蚀严重，当作业人员登上后桥架发生断裂，导致王春浩等人高处坠落，是本次事故发生的主要原因。

（三）整改措施：

1、各分厂联合机动处对辖区内所有的桥架进行专项检查，对发现隐患问题的桥架及时进行整改，机动处将对整改情况进行跟踪。

2、组织员工开展登高作业安全培训，使员工掌握登高作业的安全技术要求，规范员工登高作业行为。

矿渣微粉厂王阳轻伤事故

（一）事故经过：

2011年12月23日13：30左右，矿渣微粉常日班维修班组按照事先计划对2#行车上的抓斗进行检修更换。维修工王阳在指挥行车将抓斗放到地面后，开始用扳手拆除主卷钢丝绳上的卸扣。在拆完最后一个卸扣时，行车抓斗轴销松动，抓斗一侧突然下落，压在王阳右脚脚尖上，造成王阳右脚第一、二跖骨远端骨折，构成轻伤。

（二）原因分析：

1、员工安全教育不到位。本次检修人员进厂时间均在半年左右，事故发生前虽已进行过类似的检修作业，但分厂没有及时对其进行相关方面的教育，以至于检修人员对行车抓斗的结构原理不了解，在作业过程中也就

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没有去注意抓斗联接轴是否放到地面上。（正常的情况下，抓斗放到地面后，由于钢丝绳的张力作业，抓斗联接轴与地面之间还是存在一定的缝隙）。

2、检修作业管理不到位。具体表现在：检修步骤没有针对性，只是一些概括性的语句：“1、准备工具，工具齐全方可施工；2、现场确认做好防护措施；3、对现场料斗进行更换；4、更换完毕调试合格交付生产使用；5、做好现场卫生情况”，几乎可以适用于所有的检修作业；而各级管理人员在审核本次作业方案的时候，也没有对存在的危险因素及作业步骤等内容进行认真审核、把关；监护人在现场也没有对作业人员的位臵进行检查确认，现场监护形同虚设。

（三）整改措施：

1、对检修人员进行标准化、规范化的检修作业培训，提高检修人员对危害因素的辨识能力，提升检修作业的安全管理水平。

2、对分厂辖区内沟、坑、孔、洞的防护措施进行一次全面排查，检查防护措施是否符合标准要求，确保安全可靠。

3、加强安全交底工作。在布臵检修任务前，应安排人员对区域内存在的危险因素进行全面排查，做到心中有数、措施到位，同时对作业人员进行详细的安全交底。

轧钢项目部苑雨臣轻伤事故

（一）事故经过：

2011年12月24日，轧钢项目部安排棒材一厂借调人员对棒材五厂项目现场进行清理。现场大组长江学彬安排小组长顾利平带领苑雨臣等人一起对加热炉四周平台进行清理。上午10：20左右，苑雨臣在加热炉汽化平台上清理时，看到地面有一块铁板（该铁板重约30kg），准备将其掀起，铁板掀起后滑向一边，人跟着往前，从该铁板下的洞口坠落至加热炉底（高度4.1米），造成其右大腿骨骼骨折。

（二）原因分析：

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1、安全防护措施不规范。该预留孔原为铺设桥架预留，后来桥架更改线路，未从该孔中通过，但项目部没有及时将其封闭，而是简单用铁板铺盖，且没有任何固定措施和警示标志，为本次事故的发生留下隐患。

2、作业前隐患排查不到位。本次作业人员均是从棒材一厂借调的，对施工现场的情况不了解。但棒材五厂项目没有引起足够重视，在本次作业前没有安排人员对作业现场环境事先进行排查、确认，也没有安排人员在现场负责本次作业。

（三）整改措施：

1、完善设备常规化检修项目的检修流程和危害因素辨识，对检修人员进行标准化、规范化检修培训，提高检修作业的安全管理水平。

2、各单位、项目部对所辖区域内沟、坑、孔、洞的防护措施进行一次全面排查，检查防护措施是否符合标准要求，确保安全可靠。其中，所有洞口防护盖板反面必须有防止滑动的卡子，盖板表面应有明显的警示标志。

3、加强安全交底工作。各单位、项目部在布臵每项作业任务前，应安排人员当对区域内存在的危险因素进行全面排查，做到心中有数、措施到位，同时对作业人员进行详细的安全交底。

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2011年度安全事故原因剖析

2011年度，集团公司的安全生产形势较为严峻，事故发生率比去年有所上升，其中，工伤事故共发生 37起，千人工伤事故率比上年度上升了0.75个千分点。这说明，我们的管理工作中还存在着诸多问题，员工的安全生产意识还有所欠缺、单位的安全生产管理水平还有待进一步提高。如果我们的管理干部，不能时刻紧绷安全生产这根弦，不能从内心深处重视安全、强化管理，不能从细微之处筑起“安全生产”基础防线的话，那么企业的安全生产形势就不可能从根本上出现好转。

分析2011年度发生的各类事故，大体上可以归纳为以下几类： 一、安全生产意识淡薄,“重生产、轻安全”的错误思想依然存在。从全年几起事故中我们不难发现，在我们干部及基层管理人员的头脑中安全生产意识还不强，虽然平时经常讲如何重视安全，但一碰到具体问题，摆在首位的依然是生产。比如，“5.20”炼铁项目部姜汝峰工亡事故，就是因为没有摆正安全与生产的关系，只一味追求工作进度而造成的。生产是为了追求效益，这个是目标，但如果忽略安全，造成了安全事故，不但对工作进度影响很大，同时对于单位的负面形象也是不可磨灭的。因此，一些人在“重生产、轻安全”的意识支配下作业，不发生事故是偶然，发生事故是必然。

二、隐患整改力度不到位，举一反三的能力有所欠缺。事故隐患是以隐蔽性为主要特点，并以安全状态为假象，因而常常不被人们发现。在生产过程中，如果我们没有一双洞察隐患的“火眼金睛”，同时又不能在已发生的同类事故中吸取教训、整改隐患，那么，隐患就可能很快演变成为事故。例如，2011年全年共计发生相同性质的高处坠落事故4起、滑跌事故6起、物体打击事故6起。我们究竟要付出多少代价，交多少“学费”，才能在同类事故重复发生的路上紧急“刹车”？

三、安全教育不到位，员工的安全培训效果不够理想。2011年虽然开展了诸多安全教育活动，但是培训的效果却不佳，特别是新职工安全培训方面还做得远远不够。在全年发生的37起安全事故中，新职工发生的工伤事故有16起，占到事故总数的43 %，可见我们对新职工的安全教育远没有

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达到预期效果。例如，矿渣微粉厂维修工王阳轻伤事故就是一个最好的例子。参与检修作业的人员进厂时间均在半年左右，事故发生前虽然已进行过类似的检修作业，但分厂没有及时进行相关方面的教育，以至于检修人员对行车抓斗的结构原理不了解，导致了此次安全事故的发生。

安全管理犹如逆水行舟，管理放松一点，隐患就会增加一点，事故风险就会加大一点。我们唯有常抓不懈，安全生产形势才会越来越好。希望各单位认真分析2011年度安全生产管理工作上存在的问题，吸取教训，积累经验，采取有效安全防范促使，努力将2012年的安全生产工作抓牢抓实！

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【生产事故篇】

烧结一厂3#车间6#皮带断裂事故

（一）事故经过:

2011年8月14日，因料场打翻板更换流程，导致3#车间后道流程联锁停止，影响生产24分钟。因生产过程中产生少量红矿，后道皮带又没有冷却水，皮带停止后，烧结矿无法及时冷却，导致6#皮带在停止过程中烫坏多处。8月23日0：08分，该皮带烫坏处断裂，因更换皮带造成生产误时525分钟。

（二）整改措施：

1、分厂计划在月底检修时进行更换，且在生产过程中对皮带烫坏处进行修补。

2、将此次事故列入月底生产管理考核中，并督促分厂进一步提高防范意识，落实整改措施，预防和减少事故的发生。

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【工艺事故篇】

炼钢一厂1#转炉托圈位臵通炉事故

（一）事故经过:

2011年1月17日，丙班没有认真检查1#炉炉况，在21：20分，1#炉生产110117-148炉次出钢快要结束时，钢面北侧熔池部位发生了漏钢事故，托圈处少量漏水，之后停炉，及时采取措施组织补炉处理，于4：40分恢复正常生产，补炉和检修共影响生产时间约7小时20分钟。

（二）原因分析：

1、炼钢丙班没有及时发现1#炉炉况侵蚀严重，近期多炉钢在吹炼过程中后期存在返干，采取高枪位小流量吊吹操作，致使高氧化性炉渣加剧对炉衬的侵蚀，违反工艺操作规程，是此次事故发生的主要原因。

2、1#炉炉长在护炉过程中责任心不强，班内没有认真、仔细检查炉况。钢面熔池部位炉衬侵蚀严重，未及时发现并采取措施进行有效处理，是此次通炉事故的又一主要原因。

3、1#炉各班由于操作和对炉况维护不到位，导致1#炉熔池部位偏薄，是此次事故发生的原因之一。

（三）整改措施：

1、加强对炉况维护的巡查和考核管理，对未按照工艺规程护炉和由于操作原因导致的炉况恶化要进行严格考核。

2、提高作业人员责任心，要求炉长认真检查每炉炉况，及时对薄弱部位进行重点维护，维护效果不佳的要及时反映，利用中包到点进行有计划性维护。

3、定期对关键岗位人员操作技能和理论知识进行培训，提高岗位人员的操作技能，避免小流量吊吹等操作异常炉次高温、高氧化性炉渣侵蚀炉衬。

4、针对1#炉的炉况，专门制定过程操作、溅渣护炉等方面的注意事项，要求岗位人员严格按照护炉规定执行，确保转炉炉况稳定。

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炼铁二厂7#高炉计划休风后复风难恢复的事故

（一）事故经过:

2011年5月14日，7#高炉计划休风，预计休风时间12小时，实际休风时间为7：20—18：49分，在计划时间之内。休风期间对高炉煤气流产生影响的检修有：1、溜槽更换，更换后溜槽角度进行了校核（比实际角度小3度）；2、观察料面后对11#、13#、14#小套型号为380×250×115更换为380×260×115；3、热风炉停烧并检修，风温影响较大。此次高炉复风后炉况艰难，关键是复风后高炉不进风，全靠小风量烧空间，待所加的组合焦作用后炉况才好转。

（二）原因分析：

1、高炉计划休风后，打开人孔观察料面时，发现溜槽处有水流下，原因为13日23：11高炉正常生产时，气密箱底板温度超50度就报警，工长要求看水工雾化冷却，看水工开了长流水冷却，没有及时关闭。

2、复风后，风口过早被吹开，不利于炉况的恢复。

3、复风后，热风炉换炉后，风温上升280度至950度，风温上升较多。因热风炉检修时停烧，复风后风温较低，换炉后风温虽上升至950度，但复风后需要风温来提高物理热，950度与正常1100度比相差较多，但当班工长在风压、风量没有匹配的情况下，有加风动作，引起管道行程。

4、原料中Ti偏高，导致渣铁流动性变差，另外带烧烧结矿粒度普遍偏小且高炉用量较大，导致高炉复风过程中透气性差。

5、休风时间较以前计划休风时间稍偏长，以前休风基本在10个小时，而本次休风时间在12个小时，影响渣铁物理热及流动性。

6、恢复炉况时，在管道破坏崩料后，料不动的第一时间加的净焦较少，减慢了高炉的恢复。

（三）整改措施：

1、针对目前原燃料及铁水中含Ti量较高，影响渣、铁流动性的情况，高炉休风前准备一定量的白云石，休风料及空焦加轻料的形式加入。

2、加休风料时要关注矿仓烧结的质量，粒度小的矿仓停用。 3、高炉在复风前，热风炉提前烧炉减少风温波动，把握好换炉时机。 4、引进一部分较好的有水泥炮，专门为高炉堵风口、做泥套及低风压

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时的使用，有利于高炉生产。

5、气密箱底板温度按照厂家提供的资料，超120度时要求看水工雾化冷却，当气密箱底板温度超50度仪表就报警，更改为气密箱超100度报警，并打水雾化冷却，温度下降后必须及时关闭打水阀。

6、处理炉况或恢复炉况时，特别是塌料或坐料后，料柱较死、料不动，工长要尽早请示一次性焦炭（至少5批），有利于炉况的恢复。

7、遇炉顶设备检修时，炉顶温度应控制在150～250度之间，料线小于3米，以利炉顶点火及检修环境温度良好，炉温高时采用矿石压顶温的方法要请示，防止复风后影响透气性。

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【设备事故篇】

烧结一车间3#车间3#皮带被二混角铁撕裂的事故

（一）事故经过：

2011年5月30日9：00，甲班皮带工发现3#皮带撕裂，皮带停转，于是将该情况通知了相关人员及领导。有关人员到现场后，发现3#皮带纵向撕裂，是因二混内角铁掉落卡在出料口处而造成的。于是立即通知维修班长周富东及跟班维修工吴志辉到现场处理。同时，通知皮带工顾海伦进行更换皮带。抢修时，将卡住的角铁取出，并同时发现出料口处又有一根角铁将要掉落，并对其进行了割除。该起事故共计影响生产290分钟。

（二）原因分析：

1、3号车间二混角铁脱落卡在出料口处造成皮带撕裂，是导致本次故障发生的直接原因。

2、生产过程中，混料筒内不便于点检，长时间运行螺栓腐蚀后导致角铁掉落，是导致本次故障的根本原因。

3、3号车间于5月14日大修结束开班，至5月30日发生此次事故，检修时，只对混料筒内部变形较严重的角铁进行更换，其余角铁由于积料较多，无法全面检修到位，也是导致本次事故发生的一个原因。

（三）整改措施:

1、利用每月计划检修的时间，对1#—3#车间一、二混内的角铁进行检查，发现有角铁脱落或耐磨衬板变形的，及时将角铁及衬板拆除，更换为耐磨陶瓷，逐步将1#—3#车间一、二混内的耐磨衬板全部更换为耐磨陶瓷。

2、今后对混料筒进行更换时，要直接在混料筒内贴耐磨陶瓷，不再使用衬板。

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矿渣微粉厂0203#皮带断裂事故

（一）事故经过：

2011年7月4日上午9:56左右，矿渣微粉厂0203#皮带在生产过程中发生断裂，10:50分断料造成全线生产中断，根据皮带断裂面与皮带实际磨损的情况，分厂确认更换皮带并立即组织抢修，于7月5日凌晨5:25分恢复上料，共计误时1080分钟。

（二）原因分析：

1、0203#皮带使用至今已有3年多时间，在前期点检过程中，发现皮带表层胶面磨损已比较严重，但皮带接头粘合处无明显异常，且该皮带为公用皮带，需全线停产时才能更换；同时，为了配合公司项目进度，停产期间，人员全部抽调协助公司项目，故未能及时检修。7月2日皮带工点检时，发现该皮带接头处有一处10余公分的开口，分厂机动条线也到场确认，但因生产任务要求，暂定带故障运行，计划待近期库满停机时再更换，但未能等到库满停产即发生事故。分厂检修不及时，前后两次发现事故隐患后，未能引起足够重视，未及时安排人员检修，仍然带故障运行，是发生此次事故的根本原因。

2、分厂第一次更换上料皮带，更换经验不足，且更换工具准备不齐全，开始没有想到更换上料皮带还需要用到滑轮，等到更换时，临时借到滑轮后才能更换，这也导致检修时间较长的一个原因。

（三）整改措施:

1、制定皮带磨损更换标准，即：工作面厚度≤2mm或皮带经线外露时，需及时更换皮带。

2、针对此次更换皮带过程中发现的问题，制定好类似皮带的更换方案，缩短皮带更换时间，并准备好类似皮带更换所需的特殊工具，如滑轮、葫芦等。

3、对其他类似的皮带做好预防措施，分厂计划将1#、3#、5#公用皮带（使用时间已达3年）利用每月计划检修或停产检修时间逐步更换。

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棒材二厂A线2#飞剪电机故障

（一）故障经过：

2011年9月7日00：00分，棒材二厂在正常轧制过程中，A线2#剪突然跳电导致轧机冒料，当班电工刘金龙发现A线2#剪控制电源及励磁电源上一级的80A断路器跳闸。检查无异常后重新合闸，2#剪励磁40A电源开关立即跳闸。随后对控制线路进行检查并对直流装臵进行更换、优化，试车后发现励磁电流偏小。当即将电机进线拆除，测量电机励磁绝缘电阻500ΜΩ、励磁线圈直流电阻4.5Ω，再测量2#剪备用电机及B线2#剪电机励磁线圈直流电阻分别为7Ω和8Ω，分析认为A线2#剪电机励磁绕组可能存在匝间短路。分厂组织人员更换A线2#飞剪电机，于当日凌晨4：24分更换完电机恢复生产，此次故障共造成A线误时264分钟。

（二）原因分析：

1、A线2#剪电机励磁线圈直流阻值偏低，励磁绕组可能存在匝间短路或轻微接地，是导致此次故障发生的直接原因。

2、电机在线维保工作未落到实处。（1）查阅该电机最近一次在线保养时间为2011年8月11日，保养内容为除尘、加油、换碳刷。但从2011年9月6日电机故障下线后检查情况来看，电机内部有大量灰尘及碳粉积聚在励磁绕组及引线桩头表面，也未发现有新换上的碳刷，电机维保工作做得较差。（2）该电机2009年12月份上线，实际运行时间达21个月，公司于2008年统一并规范了《直流电机的使用、检修、维护保养规程》，明确规定直流电机的离线保养周期为18个月。且今年5月份陆续发现轧钢分厂小型直流电机存在励磁绕组局部高温现象，7月份已与轧钢总厂电气负责人徐翼商定并要求各分厂切头剪、分断剪、吐丝机、夹送辊、动力台面直流电机一律不考虑延期使用，已延期的小型直流电机必须要尽快安排时间离线保养，而分厂未按时将该电机离线保养，给故障埋下了隐患。

3、排除故障方法不当。主要体现在对电气设备原理不熟悉、故障处理经验不足、没有针对故障现象进行深层次分析，处理问题走了弯路，这是此次故障时间过长的主要原因之一。

（三）整改措施：

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1、增加对飞剪及动台面直流电动机励磁线圈直流电阻测量，保证1次/月，对直流阻值不符合技术要求的需及时离线处理。月底将直流阻值及绝缘阻值检测数据上报机动处动力科，分厂及机动处动力科不定期对检测结果进行抽查，如发现弄虚作假现象，月底对相关责任人考核降薪0.5成/次。

2、直流电动机维保工作落实到位。（1）对直流电机的除尘每月不少于1次，除尘时气管压力保持在4公斤左右，先吹扫冷却器内部，正反面至少吹2次，再吹冷却电机风叶，最后打开电机两侧盖子，将碳粉及灰尘一并吹尽。（2）飞剪等小型直流电机尽可能按期离线保养，不作延期处理，根据运行工况和车间生产情况，必要时可提前离线保养。

3、该电机到期后未及时办理延期下线手续，月底对分厂考核扣0.5分；该起故障按照机动条线故障考核标准月底对分厂进行考核。

4、将此例故障处理全过程编成书面材料并发放到相关分厂电气作业人员手中，以便于认真分析总结、吸取经验教训，进一步提高电气作业人员处理故障、解决问题的能力。

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炼钢一厂1#皮带机皮带起火事故

（一）事故经过：

2011年11月21日下午13：00，炼钢一厂常日班维修工胡学聪、杨磊对1#皮带机大倾角处的罩壳进行安装，在13：30左右安装完毕，清理好现场后，到下层平台清理检修工具。13：50左右，发现1#皮带机上方有大量烟气，上去后发现1#皮带着火，分厂一边组织人员灭火，一边拨打119火警。大火于下午17：30分左右扑灭，由于有上料斗提机，未对生产造成影响。

（二）原因分析：

1、在大火发生前半小时，炼钢常日班维修工胡学聪、杨磊在安装罩壳过程中，使用电焊机进行作业，初步分析，可能是在烧电焊的过程中铁水、焊渣掉在皮带上，当时并未发现，而火种也没有熄灭，最终导致皮带着火。

2、监护人严重失职，施工时不在现场履行监护职责。 3、分厂检修管理制度存在漏洞，对条线职工的教育不到位。 4、在高危区域作业时，没有动火审批手续，执行制度不力。 5、检修负责人能力欠缺，对检修项目的危险性预知不强。

6、现场不配有相应的防护工具，比如灭火器等，对检修环节的危险项目重视不够。

（三）整改措施：

1、为防止今后出现类似问题，在作业过程中要严格执行作业审批手续。 2、对检修项目要清晰每个施工的细节，并采取有效防范措施，防止事故发生。

3、加强条线职工的教育，注重技能培训，每期培训内容要记录在条线安全学习记录中。

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烧结二厂4#筛分室堵料导致K107皮带发生电气故障

（一）事故经过：

2011年12月18日00：25分左右，跟班人员李超接到集控室通知，说K107皮带电机报电气故障。李超和陆锋立即赶到4#筛分室进行查看，发现皮带堵料，通知班长叫岗位工进行清理。大概在00：45分左右清理结束之后，班长通知K107皮带复位试运行，但仍然不能启动，反复启动几次，空开并不跳闸。李超就将热继电器下电机出线反接后试运行，电机仍然不启动，后将线调正。随后用万用表进行测量，发现电机有一相没有阻值，然后立刻赶到4#筛分室现场，对电机再次进行检测，电机温度不高，又打开电机接线盒，用万用表测量后发现电机仍有一相没有阻值，并发现接线盒内有些焦味，又经过多次检测确认电机同一相没有阻值，立刻通知班长K107皮带电机需更换。1：30分左右，陆锋通知条线主管施雨风并说明故障大概情况后，协调班组维修工更换电机。施雨风到达现场后，根据对换下的电机进行检查轴承和发热情况，再对电机测量后发现并没有损坏,随即安排跟班人员对该电机的线路进行检查,经检查发现,因筛分室堵料,可能是烧结矿压断了线路,于是用万用表确认4#筛分室电缆桥架至电动机的一段线路已断路后,将断路处电缆截断后，并更换新电缆,后启动电机,电机正常运行.此次故障共误时55分钟。

（二）原因分析：

1、跟班电工李超和仪表工陆锋在处理故障时，未能正确判断故障原因，错误的更换了电机，人为延长了误时。

2、故障发生后，烧结矿的堵料对故障处理也带来很大的影响。 （三）整改措施：

1、将原先贴地走的电机电源线进行改造，所有的电源线一律悬空敷设，避免类似情况的再次发生。

2、组织条线人员学习该起事故，认真吸取经验教训，提高人员处理故障的能力。

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