病例原稿

病案

男性，56岁，有乙肝病史多年，双下肢水肿、腹胀、腹水、皮肤粘膜出血两月余。一周前出现夜间失眠，白天昏睡。昨天食鸡蛋后出现言语含糊，答非所问。体检：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，嗜睡，构音困难，对答不切题，注意力及计算力减退，定向力差。消瘦，慢性肝病面容，巩膜黄染，扑翼样震颤（+），腹壁可见静脉曲张，脾肋下2cm，腹部移动性浊音（+），双下肢可见淤斑。 实验室检查：肝功AST:71u/l、ALT: 92u/l、TBil：58.6umol/L 、DBil:36.3umol/L、A/G: 29/45g/L，血氨：150umol/L。脑电监测(EEG)示散在性慢波，偶有三相波。心电监测无异常。头颅CT无异常。B超示肝纤维化。 医嘱：一级护理，禁食蛋白饮食，静脉注射25％的葡萄糖溶液25ml；吸氧；冰帽头部降温；稀醋酸液灌肠，鼻饲25％硫酸镁30～60ml导泻；口服速尿片20mg3次/日，口服补达秀（氯化钾片剂）1.0 3次/日；口服培菲康2粒 3次/日；口服乳果糖20ml 3次/日；静滴20%甘露醇250ml 1次/日；静滴甲硝唑250ml 1次/日；静滴生理盐水250ml+鸟氨酸、谷氨酸钠、精氨酸；静滴支链氨基酸250ml 1次/日；静滴生理盐水250ml+阿拓莫兰 (注射用还原型谷胱甘肽)2.4g；静滴葡萄糖250ml+头孢曲松钠 3.0 2次/日。 临床转归：3日后肝功AST ：15u/l、ALT:12u/l、Tbil：6.5umol/L 、DBil:3.6umol/L、A/G 36/29g/L，血氨：50umol/L。EEG正常。体检：神志清楚，对答切题，注意力集中，定向力准确，记忆力、判断力、计算力均正常。巩膜黄染减退，扑翼样震颤（-），腹部移动性浊音（-）。 引导性问题

1、初步诊断？诊断依据？

2、可能的病因？这个患者的病因是什么？ 3、常见诱因？ 4、发病机制？ 5、为什么禁食蛋白？

6、给予稀醋酸液灌肠、口服乳果糖的原因？

案例分析作业

患者，常某，男，58岁，2014年01月06日以“发现尿黄，皮肤粘膜黄染10天余”为主诉平诊入院。初步诊断黄疸待查。查体：T:36.6℃,p:79次/分，BP：126/76mmHg。现患者精神状态差，间断意思模糊，烦躁，食欲差，睡眠差，大便正常，小便黄。化验结果：总胆红素548.4umol/l（0-25），白蛋白31.9g/l（35-55），谷丙转氨酶281u/l,谷草转氨酶548u/l(0-40),PT19.2s（9.6-14）。患者“乙肝”30年，无高血压、心脏病史，无糖尿病、脑血管疾病病史，无肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史不详，无外伤、输血史，无食物、药物过敏史。 问题：

1、 该患者当前最可能的诊断是什么？ 2、 该患者存在哪些护理问题？ 3、 应如何对患者进行饮食指导? 4、 应对患者进行哪些健康教育？ 答：1、最可能的诊断：肝性脑病 2、护理问题：

(1)思维过程改变 与血氨增高、大脑处于抑制有关 (2)营养失调 低于机体需要量 与代谢紊乱、进食少等有关 (3)有受伤的危险 与肝性脑病致精神异常、烦躁不安有关 （4）有皮肤完整性受损的危险 与黄疸致皮肤瘙痒有关（ 5）知识缺乏 缺乏预防肝性脑病发生的知识 3、饮食指导：

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饮食护理原则是控制总能量和蛋白质，减少体内代谢产氨。（ 1）早期禁食蛋白质饮食（奶、蛋、肉类），可口服果汁、米油、面汤、软烂面条等以碳水化合物为主饮食补充能量。 （2）昏迷患者可鼻饲25%葡萄糖溶液，胃排空不良时可选用深静脉滴注25%葡萄糖溶液。待患者神志清楚后，可逐步增加蛋白质饮食每天20g，病情好转后，可每3-5d增加10g，短期内不超过40-50g/d,宜选用植物蛋白。如各种豆类蛋白。

（3）并密切注意患者对蛋白质的耐受力，反复尝试，掌握适合病人 的蛋白质量。 （4）对有食管胃底静脉曲张者，应避免粗糙食物，以免引起出血。 4、健康教育：

⑴进行健康教育，让患者熟悉易导致肝性脑病的诱发因素，尽可能避免各种诱因的发生。 ⑵合理安排饮食，对于有肝硬化、曾发生过肝性脑病的患者避免高蛋白饮食，避免使用大剂量利尿剂。

⑶指导患者家属注意观察思者性格及行为是否异常，以便早发现早治疗。

典型病例

男28岁因右肋疼、乏力4年呕血、便血、昏迷15h急诊

入院。患者于5年前工作后感到十分疲乏无力休息疲劳不能解除。 夜间发热、出汗。不思饮食肝区疼痛。约半月后发现面色及眼球 黄染门诊发现肝大肝功不正常。诊断“肝炎”在本单位治疗半年。 黄染渐退疲乏无力基本消失食欲好转。但身体情况较前差只做 些轻工作。1年半前因工作劳累疲乏渐渐加重右肋区也经常疼痛 食欲不振食量减少为每天4-8两。时有头昏不愿活动不能支持 工作而休息。半年前上述症状加重身体日渐消瘦。1个月前继续少 量呕血、解黑便。入院前一天晚8时同事发现患者勉强呈站立状 衣服扒乱裤子坠地意识欠清楚。地面有一摊黑红色大便烦燥不 安晚11时送到我院时已昏迷。在门诊又多次呕吐咖啡色血液 解暗红色血便给以止血、输液输血800ml等抢救后收入病房。查体

温36.4℃P140次/minBP12.0/7.5kPa90/56mmHgR32次/min。 有鼾声深度昏迷。营养欠佳。面色晦暗手背、颈部有多数蜘蛛痣。 肝掌巩膜不黄瞳孔稍散大角膜反射消失。眼睑浮肿。有特殊肝 臭味。双肺粗湿罗音。心脏一腹部饱满肝脾肋下未触及。腹 叩诊脐以上稍鼓无明显移动性浊音。腹壁反射、提睾反射消失。四 肢肌肉松驰膝反射弱巴宾斯基征阳性。血象血色素106g/L血 小板47×10 9

/LWBC20.6×10 9

/L中性92%单核2%淋巴6%。尿

蛋白RBC少许透明管型和颗粒管型。大便潜血强阳

性。肝功锌浊14单位高田氏反应GPT220A/G=1.8/3。

典型病例

男，28岁，因右肋疼、乏力4年，呕血、便血、昏迷15h急诊入院。患者于5年前工作后感到十分疲乏无力，休息疲劳不能解除。夜间发热、出汗。不思饮食，肝区疼痛。约半月后，发现面色及眼球黄染，门诊发现肝大，肝功不正常。诊断“肝炎”，在本单位治疗半年。黄染渐退，疲乏无力基本消失，食欲好转。但身体情况较前差，只做些轻工作。1年半前因工作劳累，疲乏渐渐加重，右肋区也经常疼痛，食欲不振，食量减少为每天4-8两。时有头昏，不愿活动，不能支持工作而休息。半年前上述症状加重，身体日渐消瘦。1个月前继续少量呕血、解黑便。入院前一天晚8时，同事发现患者勉强呈站立状，衣服扒乱，裤子坠地，意识欠清楚。地面有一摊黑红色大便，烦燥不安，晚11时送到我院时，已昏迷。在门诊又多次呕吐咖啡色血液，解暗红色血便，给以止血、输液输血800ml等抢救后收入病房。查体温36.4℃，P140次/min，BP12.0/7.5kPa（90/56mmHg），R32次/min。有鼾声，深度昏迷。营养欠佳。面色晦暗，手背、颈部有多数蜘蛛痣。肝掌，巩膜不黄，瞳孔稍散大，角膜反射消失。眼睑浮肿。有特殊肝臭味。双肺粗湿罗音。心脏（一），腹部饱满，肝脾肋下未触及。腹叩诊脐以上稍鼓，无明显移动性浊音。腹壁反射、提睾反射消失。四肢肌肉松驰，膝反射弱，巴宾斯基征阳性。血象：血色素106g/L，血小板47×109/L，WBC20.6×109/L，中性92%，单核2%，淋巴6%。尿蛋白（＋），RBC少许，透明管型和颗粒管型（＋）。大便潜血强阳性。肝功：锌浊14单位，高田氏反应（＋＋＋），GPT220，A/G=1.8/3。

血氨140.3μmol/L（239μg%），凝血酶原时间23s， NPN63.18mmol/L(88.5mg%)。

1、患者具有哪些病理生理过程？诊断依据有哪些？

2、肝脏的主要功能有哪些？何为肝功能不全？本患者患者为什么出现肝功能不全？ 3、肝功能不全常见的病因有哪些？列出肝功能不全的类型及其原因。 4、列出刚功能不全的主要临床表现。

5、肝细胞损害后机体出现肝功能障碍主要表现在哪些方面？其机制如何？

6、肝细胞损害后，出现生物转化障碍主要表现在哪些方面？ 7、何为肝性脑病？该病患者是否患有肝性脑病？属于哪一期？为什么？

8、肝性脑病分成哪几期？各期的临床特点如何？ 9、肝性脑病如何分类？各型肝性脑病的常见原因有哪些？ 10、目前肝性脑病的发生机制是否明确？目前人们提出的主要学说有哪几个？你认为本病患者出现肝性脑病可能与那些因素有关？ 11、列出血氨升高的常见原因。

12、血氨升高引起肝性脑病的主要机制有哪些？ 13、何谓假性神经递质？假性神经地址是如何形成的？假性神经递质的作用部位在哪里？其替换的真神经递质是什么？替换后的生理效应如何？

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