有限空间作业审批表填写示例

工作内容：蒸发器主体除垢

作业地点：蒸发器内作业单位： XXX运营现场

作业负责人：XXX （现场负责人或班长）

安全监护人： XXX 作业人员：XXX XXX XXX

作业时间： 08 月 28 日 09 时 45 分 至 08 月 28 日 19 时 20 分序号

1

作业人员安全交底如：安全操作规程、注意事项、要求等作业人员签字2

氧气浓度、有害气体检测如：氧气19.5%，氨气10 ppm，硫化氢1ppm 监测人员签字3

通风措施如：已采用轴流风机通风2小时现场负责签字4

个人防护用品使用如：防护服、防毒面具、橡胶手套等现场负责签字5

照明措施如：有安全电压照明灯或采用手电临时照明现场负责签字6

应急器材配备如：现场有氧气袋、担架、医用箱等现场负责签字7

现场监护如：专人监护、实时监测有害气体浓度安全监护人签字8其他补充措施如：2人轮换作业，每1小时轮换一次现场负责签字作业安全条件及措施确认：

如：已对作业人员安全交底，现场作业条件符合安全作业要求，已制定安全措施。作业负责人： XXX （现场负责人或班长）

年 月 日

安全运维部审批：如：同意作业或不同意作业 等等

签发人：公司授权人员年 月 日注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门和申请单位存档

该审批表现场填写完成后现场拍照发到安全运维群内，由专职人员负责打印后找公司授权人员签字，批准后将该表拍照发给申请人，并将批准后的审批表存档。安全措施主要内容确认人签字有限空间作业审批表（示例）

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