消化道出血的诊治（初稿）

漳浦县中医院内科业务学习 消化道出血的诊治

消化道出血以屈氏韧带为界分为上消化道出血和下消化道出血，根据出血量和速度分为急性出血、显性出血及隐性出血。急性出血量大，须紧急处理；显性出血及隐性出血多为慢性、隐匿性，出血量小，可以从容完成各项检查。大部分消化道出血经胃肠镜检查可以明确病因，但仍有5%患者无法明确。 1．急性上消化道出血

急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道疾病引起的出血，包括胰管或胆管的出血及胃空肠吻合术后吻合口附近疾病引起的出血

1．1急性上消化道出血的诊断：（1）患者出现呕血，黑便及头晕、面色苍白、心率增快和血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本成立。部分出血量大，肠蠕动过快也可出现便血；少数患者无显性出血而仅有周围循环衰竭征象，须注意。

1．2 急性上消化道出血的病因：多为上消化道病变所致，其中以消化性溃疡、肝硬化门静脉高压食管静脉曲张破裂出血、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见，少数为胰胆管疾病引起。少见的病因包括：贲门黏膜撕裂综合症、上消化道血管畸形、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等，某些全身性疾病如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍和结缔组织病等也可以引

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起本病。

1．3 出血严重度与预后的判断

1．3．1 相关检查：胃液或呕吐物或粪隐血试验、外周血红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积等。为明确病因、判断病情和指导治疗，尚须进行凝血功能、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。 1．3．2 失血量的估计：临床上对出血的精确估计相当困难，主要依据呕血及便血的数量和病人的临床表现作粗略估算。OB试验阳性说明日出血5ML以上；50ML以上出现黑便；出血250-300ML可出现呕血；出血少于400-500ML一般不引起全身症状，超过500ML可有头晕、乏力、心悸心动过速等表现；短时间出血量达1000ML（全身血量的20%）以上时则出现周围循环衰竭。 *失血程度分级（1978年全国消化会议）

轻度：失血〈500ML BP、P、HBG正常 中度：失血800-1000ML BP下降，P100次/分 HBG 70-100G/L 重度：〉1500ML BP〈80MMHG P〉120次/分，HBG〈70G/L

1．3．3 出血停止与否的判断：患者意识由模糊转清楚，心率由快转慢，血压升高至正常范围，胃液清亮表示好转或停止，反之如（1）反复呕血及黑便次数增多，粪质稀薄，色转暗红，伴肠鸣音亢进。（2）周围循环衰竭，经输血补液不能改善。（3）红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积继续下降。（4）补液尿量足够的情况下BUN、CR持续或再次升高。 2．急性下消化道出血

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急性下消化道出血是指屈氏韧带以下的空肠、回肠、盲肠、阑尾、结肠和直肠内的病变的出血，不包括痔和肛裂的出血，占整个消化道出血20%。主要表现为便血，可呈鲜红色、暗红色或柏油样，下消化道出血多能自止，但有10%-20%的下消化道出血须处理。 2．1诊断：首先排除上消化道出血可能，部分上消化道出血在临床上可仅有便血而无呕血，易与下消化道出血混淆，可先插胃管抽胃液，无血而又有胆汁可排除上消化道出血，如再有疑问可行胃镜检查。其次排除痔疮出血，肛门指诊看手套染血的部位，手指远端为下消化道出血，近端为痔疮或肛裂出血。

2．2 判断出血量的大小：下列情况应考虑急性大出血，应处理并进一步检查，（1）鲜血便每次量达200-300ML。（2）12小时内输血超过800ML仍不能保持血压平稳。（3）早期即出现休克征象者。 2．3 病因诊断：

2．3．1 病史及体检 息肉、肠套叠和急性出血性肠炎多见于儿童、青少年，肿瘤及血管性病变常见于中，老年人。排便后滴鲜血，与粪便不相混淆多见于内痔、肛裂或直肠息肉；粪便呈脓血样或血便伴有黏液或脓粪要考虑菌痢、血吸虫病、大肠结核、慢性结肠炎、大肠肿瘤；便血伴剧烈腹痛并出现休克，多见于出血性坏死性肠炎、肠系膜血管栓塞、肠套叠；血粪伴有腹部包块常为肿瘤、肠结核、克罗恩病和肠套叠。便血伴有皮肤或其他器官出血者多为血液系统疾病、急性感染性疾病。同时应注意有无服用非甾体类药物史、腹部放射治疗史、息肉摘除史

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2．3．2 特殊检查 核数锝（99Tm）标记的红细胞核数扫描，血管造影。对急性便血是否行急诊结肠镜检查仍存在不同意见。 3．隐源性消化道出血

隐源性消化道出血，即所谓的不明原因消化道出血，指经胃镜、结肠镜和或小肠造影检查后未能明确出血部位的间歇性或慢性消化道出血，表现为不明原因性、反复缺铁性贫血和（或）反复粪OB阳性。这些疾病可再次胃镜、结肠镜检查，小肠钡灌检查、CT、MRI和小肠造影、核数扫描、血管造影、胶囊内镜、双气囊内镜、术中内镜检查。 上消化道出血的治疗

1． 一般措施：卧床休息，禁食或控制饮食，留臵胃管，严密观察病情

2 补充血容量：快速滴注平衡液或等渗盐水，将丢失的1/3-1/4在1-3小时内输入。输胶体液如输血或输706代血浆，右旋糖酐每天不超过1000ML-1500ML。输血指征：HBG〈80G/L HCT〈30%，或持续出血不止 3 药物治疗：

3．1 非静脉曲张性上消化道出血的治疗

3．1．1 局部药物止血 去甲肾上腺素 8mg加入100ML冰盐水分次口服或胃管内注入，30-60min/次，每次20ML-30ML，3-4次无效停用，老年人及高血压慎用；凝血酶 2000U，分次口服，1次/2-4H；孟氏液胃管内注入；胃黏膜保护剂 氢氧化铝凝胶；中药：云南白药、白芨粉、大黄粉口服。

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3．1．2 抑制胃酸 制酸剂：氢氧化铝凝胶，铝碳酸镁；H2受体拮抗剂：西咪替丁、蕾尼替丁、法莫替丁；质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑；生长抑素：奥曲肽；前列腺素 米索前列醇 3．1．3 其他止血药 如巴曲酶（立止血），安络血，氨甲苯酸等 3．1．4内镜下治疗 压迫止血、雾化喷洒止血剂、生物蛋白胶喷洒、局部注射治疗、高频电凝止血、钳夹止血、微波止血、激光止血、氩离子电凝止血。 3．1．5介入治疗止血。

3．2 食管胃底静脉曲张破裂出血的内科治疗

3．2．1 药物治疗 1）血管收缩药：a.血管加压素（VP）及其类似物，该类药是治疗门脉高压并发急性食管胃底静脉曲张破裂出血的常用药，主要作用机制为收缩内脏血管的小动脉，减少门静脉血流量及门脉压力。临床上常用的有垂体后叶素及人工合成物-特利加压素。VP20U加入GS中静滴，速度0.2-0.4U/分，止血后改为0.1-0.2U/分，维持8-12小时后酌情停药。不良反应：腹痛、腹泻、面色苍白、胸部不适，可用硝酸甘油0.3-0.6MG舌下含服，1-2小时1次，或口服消心痛5MG TID ，对高血压，冠心病可诱发心绞痛和心梗，故为禁1抑制胰高血糖素、忌。b.生长抑素及其类似物：其作用机制可能为：○血管活性肽等血管扩张肽的产生和释放，收缩内脏血管，减少门脉血2增加下食管括约肌张力，使试管下段静脉丛收缩，减少曲张静流。○

脉血流量。临床常用奥曲肽，首剂100ug,iv,然后25-50ug/h维持静3B-受体阻滞剂：减少心出量，反射性收缩血管，减滴12-48小时。○

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少门静脉血流降低门脉压力。常用药：普萘洛尔 40-100mg/d 最大剂量360mg/d，但其控制急性出血效果不佳，主要用于预防。2）血管扩张药：临床疗效有争议。

3．2．2 内镜治疗 内镜皮圈结扎治疗、硬化治疗、组织黏合剂栓塞治疗

3．2．3 三腔二囊管压迫止血

1经颈静脉肝内门体分流术。○2经皮穿肝食3．2．4 放射介入治疗 ○

3脾动脉栓塞术。 管曲张静脉栓塞术。○4．外科治疗

1出血量大，短期内出现休克，经短时间外科手术治疗的指征：○

2经过快速输血，血压仍不稳定者，说明出血速度快，应及时手术。○相当时间的非手术治疗，大量输血，血红蛋白仍不见上升，说明出血3出血停止后又复发或血压稳定后又出现休克者。○4老年不能制止。○

5胆患者及合并其他脏器疾病，对失血耐受性差，应教早考虑手术。○6消化道癌出血。 道出血。○

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