专科外科学2配套习题

外科学2配套习题

第二十八章 腹外疝

一、填空题

1、腹外疝由 ， ， 和 4部分组成。疝环亦称疝门是 突出体表门户，各种腹外疝以 为命名依据。 答：疝环；疝囊；疝内容物；疝外被盖物；疝内容物；疝环

评析：典型的腹外疝有疝环，疝囊，疝内容物和疝外被盖4部分组成；其中疝环是疝内容物突出体表门户，各种腹外疝是以疝环为命名依据 2、腹股沟斜疝经 突出。直疝经 突出，股疝经 突出，而脐疝经 突出体表形成疝快。

答：腹股沟管内环；直疝三角；股管；脐孔

评析：腹外疝是以疝内容物突出的门户疝环命名的，故腹股沟斜疝是经腹股沟管内环，而直疝是经直疝三角，股疝是经股管，脐疝是经脐孔突出的腹外疝

二、选择题

A型题

1、腹外疝内容物最多见的是

A.大王膜 B.乙状结肠 C.盲肠 D.膀胱 E.小肠

答：E评析：由于小肠系膜长，活动性大，又是腹腔内容积最大的器官，故腹外疝的内容物最常见的小肠管，其次是大网膜。盲肠和膀胱常移行成为疝囊壁的一部分形成滑动性疝 2、临床上最多见的腹外疝是

A.股疝 B.斜疝 C.直疝 D.脐疝 E.切口疝 答：B评析：临床上腹股沟疝在各类腹外疝中约占85%，其中斜疝约占腹股沟疝的95%，故临床中最常见的是斜疝

3、临床上嵌顿发生率最高的腹外疝是

A.斜疝 B.直疝 C.股疝 D.切口疝 E.脐疝

答：C评析：题中所列的腹外疝中，由于股管狭窄，周围韧带坚韧，疝内容物经股管向前折成角在卵圆窝处突出，因此最容易发生嵌顿。直疝和切口疝疝环宽大一般不会发生嵌顿，斜疝，脐疝虽可发生嵌顿但几率叫股疝小 4、难复性腹外疝是指

A.疝内容物回纳很慢 B.疝内容物回纳时疼痛 C.疝内容物与疝囊粘粘连 D.疝内容物有血液障碍 E.疝内容物突然被疝环卡住

答：C评析：当疝环内容物反复经疝环突出后常与疝囊粘连，导致疝内容物不能完全回纳如腹腔，称难复性疝。与疝内容物回纳快慢，和有否疼痛无关，如疝内容物突出过程中突被疝环卡住是嵌顿疝，如同时有血运障碍，则称绞窄疝 5、腹外疝最重要的发病原因

A.长期从事腹内压高的工作 B.长期便秘 C.慢性咳嗽 D.腹壁有薄弱点或缺损 E.长期排尿困难

答：D评析：腹外疝有关发病因素有，长期从事腹内压增高的工作，便秘，排尿困难和慢性咳嗽，但最终要的还是腹壁有薄弱点或缺损 6、腹外疝发生嵌顿的主要原因

A.疝环小，疝内容物有粘连 B.疝环小，腹内压突然增高

C.疝环大，疝内容物脱出太多 D.疝环小，疝内容物脱出太少 E.腹壁肌肉紧张 答：B评析：腹外疝发生嵌顿的原因，主要是腹内压突然增高时，疝内容物强行扩张疝环而进入疝囊，再因疝劲弹性回缩，将疝内容物卡住不能回纳所致，故疝环口大小，疝内容

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物多少和腹肌紧张否不是主要原因。 7、腹股沟管内环位置是

A.腹壁下动脉内测 B.腹壁下动脉外侧 C.腹壁浅静脉之间

D.股静脉内测 E.股静脉外侧

答：B评析：腹股沟管在腹股沟韧带上方，其内口在腹壁下动脉外侧，是腹股沟斜疝疝内容物突出部位，股静脉在腹股沟韧带下方以内口大小，亦与腹壁浅静脉无关 8、直疝三角的三边解剖构成是

A.腹壁下动脉，腹直肌外缘和腹股沟韧带 B.腹壁下动脉，腹直肌外缘和耻骨疏韧带 C.腹壁下动脉，联合肌腱腹股沟韧带 D.腹壁下动脉，腹白线和腹股沟韧带 E.腹壁下动脉，腹白线和耻骨疏韧带

答：A 评析：直疝三角是腹股沟直疝疝内容物突出部位，其三边解剖构成是由腹壁下动脉，腹直肌外缘和腹股沟韧带围成的范围 9、绞窄性腹股沟斜疝，行肠切除后再行

A.Bassini法修补 B.Mcvay法修补 C.halsted法修补 D.Shoudice法修补 E.单纯性囊高位结扎术，暂不做疝修补

答：E评析:绞窄性腹股沟斜疝，因有肠坏死施行肠切除，应属污染手术，不能性修补手术，一般仅作单纯疝囊高位结扎术，留待感染控制后择期作修补术，故其他疝修补术均不妥 10、当前最佳的疝修补术是下列哪项

A.Bassini法修补 B.Mcvay法修补 C.halsted法修补 D.Shoudice法修补 E.疝环填充式无张力疝修补术

答：E评析：传统的疝修补术如.Bassini法修补，.Mcvay法修补均因术不同解剖层次的张力性缝合，有一定的术后复发率和术区不适感；而疝环填充式无张力疝修补术则无上述不足，复发率更低，手术效果更满意，应是目前最佳术式 B型题

A.Littre疝 B.Richter疝 C.绞窄性疝 D.难复性疝 E.嵌顿性疝 1、疝内容物不能完全回纳，但未引起严重症状 2、嵌顿性内容物为Meckel憩室

3、腹内压突然增高，使疝内容物强行进入疝囊，并被疝囊劲弹性收缩卡住 4、嵌顿性内容物为部分肠壁

5、嵌顿疝内容物发生血液循环障碍

答：1、B 2、A 3、E 4、B 5、C

评析：疝内容物不能活不能完全回纳，且无明显症状，称难复性疝；腹内压突然增高，使疝内容强行进入疝囊不能回纳，属嵌顿疝；如嵌顿的疝内容为Meckel憩室，称LITTRE疝；嵌顿的疝内容物为部分肠壁，称Richter疝；如嵌顿疝内容物，未能及时解除嵌顿则可因血循环障碍而导致疝内容物坏死，称绞窄性疝

A.腹股沟斜疝 B.腹股沟直疝 C.脐疝 D.股疝 E.切口疝 6、疝环为腹股沟管内环的是 7、疝环为股管的是

8、疝环为Hesselbach三角的是 9、疝环为脐孔的是

10、疝环为腹壁切口疤痕的是

答：6、A 7、D (8)B (9)C (10)E

评析：疝环是腹壁薄弱或缺损所在，是疝内容物突向体表门户，也是各种腹外疝命名的依据，故经腹股沟管内环突出的疝叫腹股沟斜疝；经直疝三角突出的疝叫直疝；经股管突出的疝叫股疝；经脐孔突出的疝 叫脐疝；经手术切口疤痕突出的疝家切口疝 X型题

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1、下列哪些属于传统疝修补术不足之处

A.不同解剖层次的缝合 B.多为张力性缝合 C.无张力性缝合 D.复发率高 E.术后术区不适感 答：ABDE评析：创痛的各类疝修补术不足之处有：是不同解剖层次的有张力性的缝合，故术后复发率较高和术区有不适感

2、下列哪些属于较窄性肠管坏死的表现

A.肠管呈黑色，失去光泽 B.刺激肠管无蠕动 C.肠管系膜人有动脉搏动 D.肠管呈苍白色 E.肠管系膜无动脉搏动

答：ABE评析：肠管绞窄坏死后，因相应肠系膜的静脉，特别是动脉因绞窄梗死而发生血供障碍，故表现为肠管呈黑紫色，失去光泽和弹性，刺激肠管无蠕动，相应的肠系膜无动脉搏动

三、问答题

1、试述腹股沟斜疝的鉴别要点？

答：腹股沟斜疝的鉴别诊断要点包括两个方面：斜疝与直疝的鉴别见表

斜疝 直疝

发病年龄 疝块突出途径 疝块外形 指压内环试验 外环指诊 术中所见 嵌顿机会

多见于儿童和青壮年 经腹股沟管突出

椭圆形或梨形，上部呈蒂柄状 疝块不再出现

外环扩大，咳嗽时有冲击感

多见于老年人

经直疝三角突出，不经阴囊 半球形，基地较宽 疝块仍可出现

外环大小正常，咳嗽无冲击感

精索在疝囊内后方，疝囊颈在腹精索在疝囊前外方，疝囊颈在腹壁下动脉外侧 壁下 动脉内测 较多

极少

应与斜疝鉴别的其他疾病：①睾丸鞘膜积液：肿块完全局限在阴囊内，上街无蒂，囊性感，透光实验阳性，肿块不能还纳。②交通性鞘膜积液：见于小儿，阴囊肿块体积可随立卧题为变化，时大时小，透光实验阳性。③精索鞘膜积液：腹股沟部精索位置有肿块与体位变动无关，牵引睾丸时肿物随之移动，透光实验阳性。④隐睾下降不全：可在腹股沟区触及肿块，按压时有特殊胀痛，患侧阴囊内无睾丸。

2、试述绞窄性肠管坏死术中的判断和处理方法？

答：绞窄性肠坏死是术中可见：解除嵌顿后肠壁仍呈紫黑色，失去光泽和弹性，刺激肠管无蠕动，相应肠系膜无动脉搏动。如在肠系膜根部注射0.25%普鲁卡因20---40ML，再用温热盐水纱布热敷30分钟，或将该段肠管送回腹腔10分钟后，肠管仍不转成红色，肠蠕动和肠系膜动脉搏动不恢复，则证明肠管已绞窄坏死，应施行肠切除肠吻合，一般只作单纯性疝囊高位结扎术，留待感染控制后在择期做无张力疝修补术。

四、案例分析

男性，45岁，反复发作性右腹股沟区肿块10年2天前抬重物时突感剧疼，肿块不能回纳。右侧持续腹疼伴恶心，呕吐胃内容物和肛门停止排便排气。体检T38.5C，P120次/分，R26次/分BP90/70mmhg，烦躁，眼窝下陷，腹部膨隆，隐约可见肠型，腹肌紧张，牙疼和反跳疼，肠鸣音减弱。右腹股沟去隆起，肿块延及右侧阴囊，约手拳大小，表皮红肿，压疼，透光实验阳性。血细胞计数18.8×109/L，血细胞比容0.35，血钠135mmol/L血钾4.8mmol/L血氧99mmol/L二氧化碳结合力16mmol/L

问:⑴最可能的诊断是怎么？⑵应如何处理？ 答：根据病史，体征及实验室检查，该病例应诊断为绞窄性腹股沟斜疝低血容量性休克，代谢性酸中毒。处理方法为：补充平衡盐溶液和输血，纠正低血容量性休克，给予5%NAHCO3以纠正代谢性酸中毒，经积极准备，促进全身情况平衡，尽早紧急手术。手术方法为切除坏死肠段，肠吻合加疝囊高位结扎术，一般不作疝修补术，全身抗生素应用，留待感染控制后，

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作二期疝环充填式无张力修补术。

第二十九章 腹部创伤 一、填空题

1、腹内器官损伤可能有三种情况，即 ， 和 。

答：空腔器官破裂；实质器官破裂；血管破裂 2、腹部创伤可分为两类，其中 在诊断上具有更重要的的意义

答：闭合性腹部创伤

3、空腔器官破裂的临床表现是 ，实质器官破裂的临床表现是 。 答：腹膜炎；腹腔内出血

4、儿童保留脾手术意义大于成人，主要是因为全脾切除后儿童易致 。

答：严重的全身感染

5、小肠破裂单纯修补宜采用 缝合法，结肠破裂处理的手术方式多采用 。

答：间断横向；肠造口术

二、选择题

㈠A型题

1、下列哪项不是单纯性腹部损伤的表现是

A.疼痛 B.肿胀 C.腹肌紧张 D.局部压疼 E.局部瘀斑 答：C评析：单纯性腹壁损伤无腹内脏器伤，因而不会产生腹膜炎的表现 2、在闭合性腹部创伤中，最易受损的脏器是

A.小肠 B.结肠 C.肝 D.脾 E.膀胱

答：D评析：脾脏是血供丰富而质脆的实质性器官，脾区的直接暴力作用容易发生破裂，约占各种腹部损伤中的40%-50% 3、开放性腹部创伤应做的重要工作是

A.血常规检查 B.影像学检查 C.抗感染治疗 D.应用止血药物 E.做好术前准备 答：E评析：开放性腹部伤特点是伤口首外源性感染，有的合并异物存留，内脏损伤或内脏脱出，所以开放性腹部伤最重要的工作是做好清创和相应处理，及时做好术前准备 4、在腹部创伤急救时，以下哪项处理是错误的

A.简要了解病史 B.保持呼吸道通畅 C.制止明显外出血 D.立即将脱出伤口

外的内脏送回腹腔 E.

答：D评析：开放性腹部伤如有内脏脱出，应先保护好内脏，在手术经麻醉后将内脏清洗，再还纳腹腔，以免加重腹腔沾染 5、腹部创伤后合并出血性休克，其治疗是

A.手术止血后治疗休克 B.运用抗生素预防感染 C.立即剖腹探查

D.积极抗休克治疗 E.抗休克的同时进行手术治疗

答：E评析：腹部创伤合并出血性休克，原则上应积极抗休克治疗为前提，如果休克仍未能纠正，提示腹内可能有进行性大出血，这时应在抗休克的同时，迅速剖腹探查止血 6、有关肠损伤的描述，正确的是

A.结肠多于小肠 B.一定出现膈下游离气体 C.手术应彻底清洗腹腔并放置引流 D.术后不应用抗生素 E.疑有十二指肠损伤应继续观察

答：C评析：小肠在腹内占位最广，又缺乏坚强的保护，损伤的机会多。肠管损伤出现膈下游离气体者仅占一部分。肠道是有菌的环境，宜在手术后常规应用抗生素，且在术中应彻底清洗腹腔，并放置引流。十二指肠因其解剖特点和生理学上的重要性，损伤后处理的关键是早期手术，如疑有损伤，应不失时机手术探查 ㈡B型题

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A.损伤后即有腹内出血的表现，又有明显的腹膜刺激征

B.损伤后少尿，血尿或无尿

C.损伤后出现腹膜后血肿，腰疼，血尿

D.损伤后右上腹及腰部持续而进行性加重的疼痛，可向右肩，右睾丸放射 E.腹部创伤后意识障碍 1、合并严重颅脑损伤 2、肝破裂 3、肾破裂 4、膀胱破裂

5、腹膜后十二指肠破裂

答：1、E 2、A 3、C 4、B 5、D

评析：腹部创伤合并严重多发性伤较多见，伤后出现意识障碍是合并颅脑损伤的主要表现。肝破裂后除了严重的腹内出血外。可有胆汁渗入腹腔，出现明显的腹膜刺激征。肾是腹膜后器官，损伤后出现腹膜后血肿，腰疼伴血尿。膀胱损伤后可发生尿外渗，出现少尿，血尿或无尿。腹膜后十二指肠损伤可引起严重的腹膜后感染，腹部体征相对轻微，而全身情况不断恶化

㈢X型题

1、下列有关腹部损伤的描述中，正确的是

A.腹内脏器有病变时较轻的腹部损伤可致发生破裂

B.腹内器官如仅有挫折，则明显的临床表现

C.诊断性腹腔穿刺未发现液体即可排除内脏损伤

D.B超对肝等实质性脏器损伤的诊断阳性率高于空腔脏器 E.腹壁伤口清创后，如需剖腹手术应另作切口 答：ABDE评析：诊断性腹腔穿刺术对于判断腹腔内脏有无损伤和哪一类脏器损伤有很大的帮助，阳性率可达90%以上。但是抽不到液体并不完全排除内脏损伤的可能性，应继续严密观察，必要时可重复穿刺或改行腹腔灌洗术 2、闭合性腹部创伤未明确诊断者，观察期间应做到

A.禁食和维持胃肠减压 B.维持水和电解质平衡 C.合理选用广谱抗生素 D.积极采取抗休克治疗 E.疼痛剧烈时可用止疼剂

答：ABCD评析：闭合性腹部创伤一时不能明确诊断而又允许观察的病人，实施严密观察是重要的一环，在观察期间，为明确诊断者，为防止掩盖症状和体征，应禁用止疼剂 3、闭合性腹部创伤，出现下列情况提示腹内脏器应做到

A.早期有休克征象 B.有气腹征或腹部移动性浊音 C.腹膜刺激征较明显 D.出现便血，呕血，尿血 E.

答：ABCDE评析：闭合性腹部创伤的诊断要点是确定有无内脏损伤。判断有无内脏损伤，应在重视询问病史的前提下，多数患者凭借临床表现是可以确定的，在诊断难时可借助于某些检查进行综合分析判断

三、问答题

1、腹部创伤病人手术探查的指证是什么？

答：腹部创伤病人手术探查指征：开放性穿透性腹部伤；任何腹部伤肯定或疑有内脏损伤；肩部，腰骶部，下胸部，臀部，会阴部的盲管伤；腹部伤伴呕血，便血或尿血；积极抗休克治疗而情况不见好转或恶化；腹腔穿刺或灌洗复查阳性 2、试述腹部创伤病人手术探查顺序和局部处理原则。

答：手术探查顺序原则上先探查肝脾等实质器官，同时探查膈肌。接着从胃开始，逐段

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探查十二指肠第一部，空肠，回肠，大肠及其系膜。在探查盆腔脏器，然后切开胃结肠韧带，检查胃后壁和胰腺，如有必要切开后腹膜探查十二指肠二，三，四段。局部处理原则是：多脏器伤，先处理出血性损伤，后处理空腔脏器穿破性损伤；对于后者，先处理沾染中的损伤，后处理沾染轻的损伤

四、案例分析

男性，45岁，3小时前不幸在工作职能个被击伤左季肋部，左上腹持续疼痛，并向左肩不放散，无恶心，呕吐。检查：T37.5℃，脉搏80次/分，血压120/80mmHg，呼吸正常，左上腹固定压疼，无腹肌紧张，无移动性浊音，深呼吸时左肩部牵涉疼。试分析最可能的诊断是什么？试述对明确诊断帮助最大的检查和处理原则？

答：该病例有以下特点：有左上腹直接暴力受伤史；伤后左上腹持续疼痛不缓解，并向左肩部放散，深呼吸明显；左上腹固定压疼，无腹肌紧张，无移动性浊音；全身情况无明显变化根据以上特点，患者无明显腹腔内出血征象，最大可能诊断是脾被摸下破裂。为明确诊断可行以下检查：影像学检查证实脾裂伤局限；诊断性腹腔穿刺无不凝血。处理原则是:可在严密观察血压，脉搏，腹部体征，血细胞比容及影像学变化的条件下性非手术治疗；观察中如发现薄膜破裂出血，应立即中转手术；一般在伤后两周脾被摸下破裂可因外力影响而发生延迟性脾破裂，故应注意观察，一旦发生应行脾脏切除。

第三十章 急性腹膜炎

一、填空题

1、依腹痛发生的机制分，腹痛有 、 和 三种。 答：真性内脏痛；躯体痛；牵涉痛

评析：据腹痛发生机制可分为三种：源自内脏的传入神经末梢受到消化道平滑肌痉挛、收缩或扩张等刺激，所致定位不明确，伴有恶心、呕吐称真性内脏痛；当内脏痛达到一定强度，使内脏传入神经和躯体传入神经纤维共同参与，而引起相应体表关联疼痛，称牵涉痛；腹腔壁腹膜受到炎症，血液，胃肠内容物刺激的腹痛剧烈，定位明确，可导致反射性机警张或僵直，称躯体痛。

2、急性腹膜炎按发病机制可分为 、 和 三种。

答：原发性腹膜炎；继发性腹膜炎；“第三型”腹膜炎

评析：按腹膜炎发病机制可分为三种：1、原发性腹膜炎：腹腔内无原发灶、致病菌经血液、淋巴、肠内或女性生殖器，引起的腹腔感染；（2）继发性腹膜炎：临床多见，多继发于腹腔内原发灶，如腹内脏器的穿孔、破裂、炎症，手术感染或吻合口漏，一般需外科手术处理；（3）“第三型”腹膜炎，是机体免疫力全面底下时，来源于肠内条件致病菌移位与腹腔内的感染，不能局限而发展成持续性慢性腹膜炎，不因为外科手术处理而好转，预后差。

3、膈下脓肿手术引流的切口有 和 两种。 答：前腹壁肋下切口；后腰部（平十二肋）切口

评析：膈下脓肿手术引流的切口，因脓肿位置而异：贴近前腹壁局限的单腔脓肿，可通过经皮下穿刺插管引流。对位于右肝上、右肝下或左膈下靠前的深在脓肿，应经前腹壁肋缘下切口引流。对有肝下，左膈下靠后的深在脓肿，应经后腰部（平十二肋）切口引流。

二、选择题

A型题

1、原发性腹膜炎和继发性腹膜炎主要区别是

A.患者的年龄和性别 B.腹腔内有无原发灶 C.患者的全身免疫力 D.致病菌的种类 E.发病的次数

答：B评析：原发性腹膜炎，腹腔内无原发灶，多见于肝硬化腹水、肾病、猩红热或营养不良时，致病菌经血液、淋巴、肠内或女性生殖器进入腹膜腔所致腹腔感染。而继发性腹膜炎则是继发于腹腔内脏器穿引、破裂、炎症或胃肠吻合口漏，故有原发灶。两者的区别与

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患者年龄、性别、免疫力、发病次数好致病菌种类关系不大，主要在于有无原发灶来定义两者的概念。

2、腹膜刺激征是指

A.腹痛、腹部压痛、反跳痛 B.腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张 C.发热、腹痛、黄疸 D.腹痛、腹部压痛、肌紧张

E.发热、寒战、腹痛

答：B评析：急性化脓性腹膜炎时，由于腹腔内炎性、化学性、血性和胃肠内容物刺激腹膜壁上的体神经，产生定位准确，敏感的病灶区腹壁压痛，当传入冲动强烈时，可在脊髓后角形成兴奋区，使同侧脊髓前角运动细胞受刺激，引起反射性肌紧张和反跳痛，故腹部压痛、肌紧张和反跳痛为壁腹膜刺激征。

3、 急性化脓性腹膜炎最方便、可靠的诊断方法是

A.白细胞计数和中性粒细胞计数增高 B.畏寒、发热和休克 C.腹腔穿刺阳性 D.超检查 E.X线平片有液平面 答：C评析：急性化脓性腹膜炎时，由于腹内原发病灶可使腹腔内积聚较多（大于100ml）异常渗出液，施行腹腔穿刺时可抽得有关渗出液，故可依据穿得液体性状，较为准确判断腹腔内原发灶。题中其他临床表现不具特异性，而B超、X线检查既没有腹穿方便，也不具有特异性定性作用。

4、 急性腹膜炎的最主要早期体征是

A.腹胀 B.腹壁压痛 C.脱水外貌 D.移动性浊音 E.肠鸣音减弱或消失 答：B评析：急性腹膜炎早期,由于壁腹膜受到炎症渗出液的刺激，最先表现的体征是腹壁压痛和肌紧张，随着炎症的加重和时间延长，腹腔内渗出物增多和肠麻痹的出现，才出现移动性浊音、腹胀、肠鸣音减弱和消失，以后随之出现脱水和电解质失衡。 5、诊断急性化脓性腹膜炎除典型临床表现和化验检查外，还应追查

A.原发病症 B.病前用药情况 C.全身中毒症状 D.腹痛的范围 E.发热程度

答：A评析：依据典型的临床症状、体征和化验检查，对急性化脓性腹膜炎的诊断并不困难，但为了与原发性腹膜炎鉴别，以决定是否手术治疗及切口部位选择，尚应追查原发病灶。

6、急性化脓性腹膜炎时，入腹腔穿刺液呈血性臭液味，首先考虑的是

A.胃十二指肠溃疡穿孔 B.肝破裂 C.脾破裂

D.结肠破裂 E.绞窄性肠梗阻

答：E评析：急性化脓性腹膜炎时腹腔穿刺液性状可反应原发病灶的种类，一般肝、脾破裂穿刺液呈不凝全血状，无明显臭味，胃十二指肠溃疡穿孔则是胃肠内容物，结肠肠破裂则为棕黄色粪臭液，而只有绞窄性肠梗阻穿刺液呈血性臭味液

7、急性化脓性腹膜炎，如不能确定原发病灶部位，剖腹探查宜选用的切口为

A.上腹正中切口 B.下腹正中切口 C.右旁正中切口

D.左旁正中切口 E.右肋缘下切口

答：C评析：继发性腹膜炎的多数病灶在腹腔右侧，当原发灶不能确定时，腹部探查切口多先作在脐旁右旁正中切口，便于探查到病灶后可上下延长切口。正中切口不便延长，腹腔左侧病灶相对右侧少见。 B型题

A.真性内脏痛 B.牵涉痛 C.躯体痛 D.刺痛 E. 灼烧痛 1、定位不明确，对内脏牵拉、膨胀和缺血较敏感的腹痛是 2、腹壁膜受刺激定位明确、敏感，可致反射性肌紧张的腹痛是

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3、内脏受刺激达到一定的程度，有体神经参与，引起相应体表关联性痛的是

答：1、A 2、C 3、B评析：当内脏受刺激，引起平滑肌收缩，痉挛或扩张是源自支配内脏的交感和副交感神经，故定位不准确常伴有消化道症状，称真性内脏痛，如内脏痛达到一定程度，则除内脏传入神经外，常有躯体体神经参与，则引起相应体表相关区放射痛，称牵涉痛。而壁腹膜受刺激时，则为体神经传导的体表痛，故定位准确，敏感，可导致反射性肌紧张或僵直表现。

A．膈下脓肿 B.肠间脓肿 C.盆腔脓肿 D.腹膜后脓肿 E.阑尾同位脓肿 4、脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间形成的脓肿，称 5、脓液积聚在膀胱直肠窝与直肠子宫直肠窝形成的脓肿，称 6、脓液积聚在膈下，横结肠及其系膜以上间隙形成的脓肿，称

答：4、B 5、C 6、A评析：在急性化脓性腹膜炎时，腹腔内原发灶和大量渗出物，如原发灶未彻底处理，腹腔内渗出物不能彻底清理和充分引流，则可继发腹腔脓肿。依脓液积聚部位不同分为膈下脓肿，肠间脓肿和盆腔脓肿。 X型题

1、引起继发性腹膜炎常见的病因是

A.胃十二指肠溃疡穿孔 B.肝脾破裂 C.化脓性阑尾炎

D.胃肠吻合口漏 E.女性生殖器感染

答：ABCD评析：继发性腹膜炎指腹腔内有原发灶所致腹腔感染，常见原发灶有腹腔内脏穿孔（胃十二指肠溃疡穿孔）、腹腔内脏器损伤破裂（肝脾破裂）、腹腔内脏炎症（化脓性阑尾炎）和医源性腹腔内感染（手术污染和失误——胃肠道吻合口漏）。而女性生殖道感染是致病菌经生殖到侵及腹腔的上行感染，为原发性腹膜炎病因。

2、急性化脓性腹膜炎的主要临床表现有

A.持续性剧烈腹痛 B.腹胀及肠鸣音减弱或消失 C.恶心、呕吐 D.腹部压痛、肌紧张和反跳痛 E.白细胞计数和中性粒细胞升高

答：ABCDE评析：急性化脓性腹膜炎时，由于原发灶所致炎性、血性或胃肠内容物大量进入腹腔、刺激腹腔壁腹膜和脏腹膜，以及毒性液体吸入血液，可引起腹膜炎的临床症状、体征和全身中毒表现：即持续剧烈腹痛、伴恶心呕吐，肠麻痹所致腹胀、肠鸣音减弱或消失，腹部压痛、肌紧张和反跳痛等腹膜刺激征，白细胞计数和中性粒细胞计数升高。

三、问答题

1、腹腔穿刺术的适应症有哪些？判断为阳性指征有哪些？

答：腹腔穿刺术的适应症有：⑴难以明确诊断或病因的化脓性腹膜炎；⑵复合伤或腹外伤疑有合并腹内脏器伤者；⑶外伤后昏迷或截瘫者，有难以解释的休克，腹内感染者。判定腹内穿刺液位阳性指证的有：①肉眼可见血性、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液②镜下红细胞超过：100×109/L或白细胞计数超过0.5×109/L③淀粉酶超过100Somogyi单位。

2、继发性腹膜炎时腹腔内感染的临床特点是什么？

答：继发性腹膜炎腹腔内感染的临床特点为：①多为需氧菌和厌氧菌引起的混合感染②感染多为内源性③腹腔内脓肿的致病菌以脆弱类杆菌为主，症状出现慢，脓液恶臭。

四、案例分析

男，45岁。反复发作剑突下疼痛伴反酸。嗳气十多年，突然发作持续剧烈上腹痛并很快延及全腹4小时，急诊入院。体温38.5℃，脉搏110次/分，血压100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧受限体位，皮肤巩膜无黄染，腹式呼吸减弱，全腹显著压痛、肌紧张及反跳痛，犹以上腹为重。白细胞计数1.3×1010/L，中性粒细胞0.8；腹部立位平片示膈下可见游离气体。试回答：本病的诊断试什么，放置胃管的目的，首选的术式？

答：本病为中年男性患者，有较典型的反复发作剑突下腹痛伴反酸嗳气史十几年，最大可能是胃十二指肠溃疡病，突然发生持续上腹剧烈腹痛并很快波及全腹，加上腹式呼吸减弱、显著的腹膜刺激征和膈下游离气体，故本病因诊断为溃疡病急性穿孔引起的急性化脓性腹膜

8

炎。术前放置胃管，以尽量吸出胃内容物和气体，避免麻醉和手术中出现反流误吸，引起术后吸入性肺炎和呼吸道阻塞引起的窒息并发症。中年男性由于发病时间短，如全身情况较好，应首选胃大部切除术，一次手术可同时解决原发病灶和术后复发问题。

第三十一章 胃、十二指肠外科疾病

一、填空题

1、 是术中区分幽门和十二指肠的解剖标志，胃周共有 组淋巴结，按其距病灶远

近又分为 站。依据清扫淋巴结站数，胃癌根治术分为 、 、 和 。

答：幽门前静脉；16；3；D0；D1；D2；D3 评析：幽门与十二指肠交界处呈一环形狭窄称幽门环，幽门前静脉沿幽门环的腹面下行，术中可见，故幽门前静脉是区分胃幽门和十二指肠的解剖标志。胃粘膜下淋巴管网丰富，胃周共有16组淋巴结，临床按其距病灶远近分为3站，据手术清除淋巴结站数，将胃癌根治术分为D0、D1、D2、D3

2、 或 是胃、十二指肠溃疡病最常用的临床检查手段；上消化道出血最常见

的原因是 ；胃溃疡急性穿孔多见于 ，十二指肠急性穿孔多见于 ；

十二指肠溃疡大出血病灶通常位于 ，出血多来源于 动脉或 动脉机器分支

答：X线钡餐检查；胃镜检查；溃疡病；胃小弯；球部前壁；球部后壁；胃十二指肠；胰十二指肠上

评析：X线钡餐检查和胃镜检查目前仍是临床最有用和最常见的溃疡病检查方法，溃疡病仍是上消化道出血的最主要原因。约占原所以原因的50%以上。90%的十二指肠溃疡急性穿孔发生在球部前壁，而胃溃疡的穿孔60%发生在幽门附近的胃小弯。十二指肠的溃疡大出血灶常位于球部后壁，因溃疡灶常可侵蚀该区的胃十二指肠动脉和胰十二指肠上动脉及其分支。

3、胃十二指肠溃疡的手术术式包括 和 两种。 答：胃大部切除术；迷走神经切断

评析：胃十二指肠溃疡病的手术方式包括胃大部切除术和迷走神经切断术

4、胃十二指肠溃疡的主要手术适应症有 、 、 、 、 。 答：急性穿孔：溃疡大出血；瘢痕性幽门梗堵；胃溃疡恶变及可疑者；经内科系统治疗无效的顽固性溃疡

评析：胃十二指肠溃疡病多数病例经内科系统治疗可以治愈，仅少数有严重并发症或内科系统治疗无效者，才需外科治疗，主要适应症如下：1.急性穿孔2.溃疡大出血3.瘢痕性幽门梗堵4.胃溃疡恶变及可疑者5.经内科系统治疗无效的顽固性溃疡。

二、选择题

A型题

1、胃十二指肠溃疡急性穿孔主要临床表现是下述哪项

A.全部均有溃疡病史 B.反复发作右上腹痛伴畏寒发热 C.转移性右下腹部痛

D.剑突下突发持续剧痛，很快波及全腹 E.肠鸣音亢进

答：D评析：多数胃十二指肠溃疡急性穿孔病人有溃疡病史，但仍有约10%患者可无溃疡病史；反复发作右上腹痛伴畏寒发热是胆系疾病特征，而溃疡急性穿孔，初期是化学性腹膜炎，尚未发展到化脓性腹膜炎，故不伴有高热；急性穿孔时胃内容物可经结肠旁沟流至右下腹，但仍以上腹为甚。当胃内容物进入腹腔可引起肠鸣音减弱或消失等肠麻痹表现，而剑突下突发持续剧痛，很快波及全腹符合急性穿孔时主要临床特征。转移性右下腹痛是急性阑尾炎临床特征。

2、溃疡急性穿孔与急性胰腺炎最具有鉴别意义的是

A.发病急 B.血中白细胞计数升高 C.伴有恶心、呕吐

9

D.肠鸣音减弱或消失 E.血清淀粉酶超过500索氏单位

答：E评析：溃疡急性穿孔和急性胰腺炎均有发病急，伴有恶心呕吐，肠鸣音可减弱或消失，且血中白细胞计数升高，故无法作为鉴别依据，而急性胰腺炎时有血清淀粉酶超过500索氏单位，可作为与溃疡急性穿孔的鉴别依据。 3、溃疡病并发瘢痕性幽门梗堵的典型表现是

A.渐进加重呕吐隔夜宿食，不含胆汁 B.呕吐频繁，含胆汁 C.进食后症状消失 D.肠鸣音亢进 E.板状腹

答：A评析：溃疡并发瘢痕性幽门梗阻的临床表现是渐进的呕吐隔夜宿食，量大，不含胆汁，进食后加重，呕吐后自觉舒适。体检时有胃型和蠕动波，无肠鸣音亢进和板状腹。 4、胃大部切除术毕I式比毕II式的主要优点是：

A.毕I术更适合十二指肠溃疡 B.毕II式操作简便 C.毕I术方便切除溃疡 D.毕I式无张力 E.毕I术更接近正常术式

答：E评析：胃大部切除术主要有两种术式，一是毕一式，因是胃残端与十二指肠端吻合，故操作简便，更接近正常的生理解剖状态，是其最大的优点。十二指肠球部溃疡如瘢痕较大时，手术分离较困难，切除范围亦受限，有时会出现有胃张力的十二指肠吻合，此时不适宜做毕亦式手术。毕二式是胃残端与空肠的吻合，不因溃疡部位和切除的范围受限制，故适合胃和十二指肠溃疡病的手术，但手术操作叫一式复杂，对正常的生理解剖状态干扰大，因而手术后并发症也较多。 5、胰岛素试验可用来

A.测量胃排空速度 B.判断有无溃疡 C.测定有无并发胰岛素瘤 D.测定胰腺功能 E.判定迷走神经切断程度

答：E评析：为减低迷走神经切断术后溃疡的复发率，术中应注意完全切断迷走神经。为此，应采取胰岛素试验，判断术后迷走神经的切断是否完全，方法是皮下注射胰岛素0.2U/kg，血糖降至2.8mmol/L以下，如基础的胃酸小于2mmol/h，注射后胃酸的上升小于1mmol/L，提示迷走神经的完全切断，如胃酸分泌量上升为1~5mmol/L，提示切断虽不全，但尚充分，而胃酸分泌量上升超过5mmol/L，提示切断不够，手术失败。 6、胃溃疡病人手术治疗首选术式是

A.迷走神经干切除术 B.毕II式胃大部切除术 C.毕I式胃大部切除术 D.高选择性迷切+胃窦切除术 E.选择性迷切+胃窦切除术

答：C评析：与十二指肠溃疡病的的发病机制高酸所致不同，胃溃疡发病机制是胃粘膜屏障功能障碍，故应选用胃大部切除术，同时由于胃溃疡的病灶在胃，不影响十二指肠残端的解剖分离及与胃残端吻合，故因首选操作简单，更接近正常解剖生理的毕一式。 7、胃大部切除术后三天发生十二指肠残端破裂应选用

A.立即再手术缝合破裂的残端 B.加大抗生素的使用

C.十二指肠残端及其周围放置引流 D.拔出胃管 E.改毕II式为毕I式 答：C评析：胃大部切除术后第三天发生十二指肠残端破裂，此时残端及其周围组织炎症、水肿严重，再改作毕一式或裂口修补术均会招致手术失败，造成严重后果，拔胃管或加大抗生素用量均无大作用，如能在破裂口中及其周围放置引流，加上全身静脉内营养和抗生素才是安全有效方法。

8、高选择性迷走神经切段术存在的主要问题是

A.胃潴留 B.需附加手术 C.胆汁反流性胃炎

D.溃疡复发率高 E.胃容积减少

答：D评析：高选迷切手术能有效的降低胃酸，特别适合十二指肠溃疡病的治疗，但由于术者的经验不足或迷走神经的解剖变异，可导致迷走神经切断不全，不能有效降低术后胃

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酸分泌，使溃疡复发率高是其主要问题。

9、早期胃癌是指病变仅侵及

A.粘膜层 B.粘膜及粘膜下层 C.粘膜下层及肌层 D.癌灶＜2.0cm E.无淋巴结转移

答：B评析：早期胃癌是指病变仅侵及粘膜及粘膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移。

10、胃的区域淋巴结分为

A.3站16组 B.2站16组 C.3站14组 D.2站14组 E.3站10组 答：A评析：胃的区域淋巴分为三站16组 11、胃癌根治术中D2代表的意义是

A.胃大部切除术 B.全胃切除术 C.清除了第三站淋巴结 D.清除了第2站淋巴结 E.

答：D评析：胃癌的根治术中，D代表根治术，D右下数字代表清除的淋巴结站数，故D2代表清除第二站的胃癌根治术。

B型题

A.毕I式胃大部分切除术 B.毕I式胃大部分切除术 C.胃空肠吻合术 D.超选择性迷走神经切断 E.迷走神经切断术 1、胃溃疡选用

2、十二指肠球部溃疡选用 3、年老体弱的晚期胃窦部癌选用

答：1、A 2、D 3、C

评析：胃溃疡病发病机制是粘膜屏障功能障碍，因而最佳的术式是毕一式胃大部切除术，十二指肠球部溃疡的发病机制是高酸，故最佳术式应是超选择性迷走神经切断术，对年老体弱晚期胃癌患者，因癌肿已有远处的转移，特别是对癌灶不能切除者，只能为解除幽门梗阻行创伤小的胃空肠吻合术为宜。

A.餐后上腹痛 B.空腹饥饿时上腹痛 C.突发上腹持续剧痛并很快波及全腹 D.上腹胀痛，呕吐不含胆汁大量隔夜宿食 E.上腹隐痛不适半消瘦，大便OE阳性 4、胃癌临床表现为

5、幽门梗阻临床表现为

6、十二指肠球部溃疡临床表现为 7、胃溃疡临床表现为

8、溃疡并发急性穿孔临床表现为

答：4、E 5、D 6、B 7、A 8、C

评析：胃溃疡病多表现为餐后腹痛，十二指肠溃疡典型腹痛为饥饿时空腹痛，当并发急性穿孔时则为突发上腹持续剧烈疼痛，由于胃内容物从穿孔区流入腹腔而累及全腹，故很快波及到全腹疼痛，如并发幽门梗阻则胆汁不能从十二指肠流到胃内，故表现为事物逐餐潴留在胃内，大量呕吐出无胆汁的隔夜宿食。胃癌一般无特异表现，多为上腹胀痛不适伴消瘦和较长期的大便潜血试验阳性。 X型题

1、下列哪几项是超选择性迷走神经切断术要点：

A.只切断胃底和胃体的迷走神经 B.在迷走神经前干肝支下，后干腹腔以下切断

C.保留支配胃窦部迷走神经和幽门括约肌功能 D.需附加胃引流术 E.不需附加胃引流术

答：ACE评析：超选择性迷走神经切断术的要点是只切断支配胃底和胃体的迷走神经，

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保留了支配胃窦部迷走神经和幽门括约肌功能，不需附加胃引流术。

2、下列哪几项是残胃癌的特征

A.胃良性病变胃大部切除术后发生 B.至少于术后5年发生

C.处理为再次行根治术 D.胃切除范围不够 E.吻合口太小

答：ABC评析：残胃癌的发生系指胃良性病变行胃大部切除术，至少五年以后发生在残胃的原发癌，其较好治疗方法是按胃癌治疗原则，再次行根治术。与前次胃切除范围和吻合口过小无关。

3、选用胃癌的化学疗法FAM方案是指下列哪些药联用

A.氟尿嘧啶 B.丝裂霉素 C.阿霉素 D.顺铂 E.优福定 答：答案：ABC评析：胃癌治疗的常用化疗药物中F指氟尿嘧啶、A指阿霉素、M指丝裂霉素，故FAM是指上述三药联合应用方案。

三、问答题

1、试述胃十二指肠溃疡打出血手术指征？

答：胃十二指肠溃疡大出血手术指证有：1.短期内出现休克，估计出血来自大血管，难以止血2. 6~8小时输血600~800ml，全身情况仍不好转，或一度好转，输血停止后又恶化者 （3）近期曾反复多次出血者 4.内科治疗过程中发生大出血 5.60岁以上伴有动脉粥样硬化者 6.同时有瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔者 7.病史长，胃镜证实溃疡病位于球部后壁或胃小弯，并有较多的瘢痕者。

2、试述胃大部切除术手术适应症和术后并发症？ 答：胃大部切除术主要手术适应症有：1.溃疡伴发急性穿孔、大出血或瘢痕性幽门梗阻 2.反复发作，经严格的内科治疗效果不佳的顽固性溃疡 3.手术后复发性溃疡。胃大部切除术后早期并发有：术后胃出血、十二指肠残端破裂吻合口梗阻、空肠输出段，输入段梗阻、倾倒综合症和低血糖综合症。晚期并发症有碱性反流性胃液、吻合口溃疡、残胃癌、营养不良症候群。

四、案例分析

男，58岁，因胃溃疡行胃大部切除（毕II式）16年后，近半年来时感上腹饱胀隐痛不适，消瘦大便潜血。 试问本病初步诊断、首选检查方法及治疗原则是什么？

答：该病人为胃大部切除毕II式术后16年又出现上腹部饱胀不适、消瘦和血便，首先应考虑的诊断为残胃癌，为明确诊断应选用胃镜检查或X线钡餐检查，前者可于病灶处钳取组织做病检，如证实为残胃癌，则按胃癌处理原则，做胃癌的根治术。如为晚期病例，原发灶又能切除则尽力做“减负”姑息性切除；如原发灶不能切除，则可作营养性造口（胃空肠吻合术或空肠造瘘术），术后视具体情况加用化疗、放疗、选择性插管化疗+栓塞术或中医中药，免疫治疗等。

第三十二章 肠疾病

一、填空题

1、肠梗阻的发病原因分 、 和 肠梗阻；按肠壁有无出血运障碍分 和

肠梗阻；按肠梗阻部位分 、 和 肠梗阻；按梗阻的程度分 和 肠梗阻；按发展过程的快慢分 和 肠梗阻；如一段肠管两端均受压且不通畅形成闭袢称 肠梗阻。

答：机械性；血运性；动力性；单纯性；绞窄行；高位；低位；结肠；完全性；不完全性；慢性；急性；闭袢性

2、肠梗阻的共同表现是 、 、 和 。肠梗阻的治疗原则是 和 。 答：腹痛；呕吐；腹胀；肛门停止排气排便；矫正全身生理紊乱；解除梗阻

3、粘连性肠梗阻多为 肠梗阻，肠扭转则形成的是 肠梗阻，由于同时有肠系膜受

压，故常呈现 肠梗阻，肠套叠的三大典型变现是 、 和 。

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答：单纯性；闭袢性；绞窄性；腹痛；血便；腹部肿块

4、小肠肿瘤的临床表现不典型，可有下列一种或几种表现： 、 、 、 、

和 等。主要诊断方法有 、 和 。尿中 每天超过24mg有助类癌诊断。

答：腹痛；肠道出血；肠梗阻；腹内肿块；肠穿孔；类癌综合征；小肠气钡造影；小肠内镜；选择性动脉造影；5羟吲哚乙酸 5、肠漏形成后，当肠内容物露出体表时称 ，穿入另一段肠袢或其他空肠脏器时称 。

肠外瘘依瘘管形态分 、 和 ；依瘘口所在肠袢部位分 和 。

答：肠外瘘；肠内瘘；完全瘘；唇状瘘；管状瘘；高位瘘；低位瘘

二、选择题

A型题

1、绞窄型肠梗阻的临床表现特点，下列哪项不正确

A.腹痛由阵发型转为持续性剧痛不缓解 B.呕吐或肛门排出血性液体 C.有明显的腹膜刺激征 D.病程早期很快出现休克

E.X线所见膨胀肠袢的位置随体位改变

答：E评析：绞窄性肠梗阻因有血运障碍，可引起被绞窄肠管的坏死，甚至穿破，形成化脓性的腹膜炎，因而临床表现为全身中毒症状严重，故腹痛可由阵发性转变为持续性，且不缓解，有明显的腹膜刺激征和消化道出血，病情迅速恶化出现休克，X线可见孤立胀大的肠袢，不因体位的变化而改变位置，故E不是绞窄性肠梗阻的特点。 2、高位肠梗阻的特点是

A.腹胀明显 B.可见肠型 C.完全不排气，排便

D.呕吐频繁，为胃或十二指肠内容物 E.肠鸣音亢进，有气过水声

答：D评析：高位肠梗阻一般梗阻位置高，梗阻近段肠管容积有限故很快发生频繁呕吐，且为胃十二指肠内容物。梗阻以下肠管无肠胀气和积液，故腹胀不明显，也无可见的肠型，梗阻以远残留的气体和肠内容物尚可从肛门排除。一般也听不到肠鸣音亢进和气过水声。

3、回结肠型套叠和盲肠癌梗阻最可靠的鉴别诊断是

A.X线钡灌肠检查 B.右下腹有无包块 C.有无粘液血便

D.血癌胚抗原测定 E.呕吐内容物

答：A评析：两种均属右下腹病变引起的低位肠梗阻，故都可有右下腹的包块，血性粘液便，呕吐粪样肠内容物，盲肠癌可无癌胚抗原升高。但X线钡灌肠则可见两者不同的特征性改变，即肠套叠为杯口状，盲肠癌则为占位性，病变故可作鉴别。 4、下列哪项不是引起麻痹性肠梗阻的原因

A.腹部手术 B.腹膜后血肿 C.铅中毒

D.急性弥漫性腹膜炎 E.感染性休克

答：C评析：铅中毒常可引起痉挛而导致痉挛性肠梗阻，而腹部手术、腹膜后血肿、急性弥漫性腹膜炎、感染性休克可引起肠麻痹，导致麻痹性肠梗阻。 5、粘连性肠梗阻最多见的原因是

A.腹腔手术 B.腹部外伤 C.腹腔内脏的发育异常

D.原发性腹膜炎 E.胎粪性腹膜炎

答：A评析：腹部外伤，腹腔内脏发育异常，原发性腹膜炎和胎粪性腹膜炎可是粘连性肠梗阻的病因，但相对于腹腔的手术仍属少见。 6、下列不是肠梗阻手术指征的是

A.绞窄性肠梗阻 B.肿瘤性肠梗阻 C.先天性肠道畸形

13

D.麻痹性肠梗阻 E.闭袢性肠梗阻

答：D评析：绞窄性肠梗阻有肠管血供循环障碍坏死，肿瘤性肠梗阻有肿瘤性病变，先天性肠畸形一般只能依靠手术解决畸形，闭袢性肠梗阻多很快肠绞窄坏死，故均应通过手术才能解决，而麻痹型肠梗阻多属腹内无原发病灶的全身性病变引起，故不是手术指征。

7、下列恶变倾向最大的病是

A.Pentz-Jeghers综合症 B.家族性息肉病 C.Gardner综合症

D.小肠炎性息肉 E.脂肪瘤

答：B评析：Gardner综合征恶变率高，而pentz-jeghers综合征和小肠炎性息肉一般少有恶变，脂肪瘤恶变。家族性息肉病变比上述疾病恶变倾向更大，故是恶变倾向最大的病。 B型题

A.“杯口”征 B.充盈缺损 C.“鸟嘴”征 D.腹中部“阶梯状”排列扩张肠管 E.“咖啡豆”征 1、小儿急性套叠钡灌肠表现是 2、乙状结肠扭转钡灌肠的变现是 3、低位小肠梗阻腹部X线表现是 4、小肠肿瘤气钡造影表现是 5、小肠扭转腹部X线表现是

答：1、A 2、C 3、D 4、B 5、E

评析：下列各种疾病的X线典型表现是：小儿急性肠叠套钡灌肠示杯口征，乙状结肠扭转钡灌肠示鸟嘴征，小肠肿瘤做气钡造影示充盈缺损低位小肠梗阻和小肠扭转的腹部X线表现分别为腹中部的阶样状排列扩张肠管和咖啡豆征。

A.多数仅累及空肠或回肠，少数累及整个小肠 B.好发部位自上而下递增 C.遍布全消化道多发性息肉，以小肠最多见

D.可累及胃肠道任何部位，多数同时累及回肠末端与升结肠 E.息肉多在直肠，次为结肠，很少累及小肠 6、急性坏死性肠炎 7、良性小肠肿瘤

8、Pentz-Jeghers综合症 9、克罗恩病

10、家族性息肉病

答：6、A 7、B 8、C 9、D 10、E 评析：本题均为所述疾病病变部位及临床特征，如急性坏死性肠炎多数累及空肠或回肠，仅少数累及整个小肠；良性小肠肿瘤好发部位自上而下逐渐递增，多数在回肠；pentz-jeghers综合征病变为遍布全消化道多发性息肉。以小肠最多见。克罗恩病变可累及肠胃道任何部位，多数同时累及回肠末段及其临近的升结肠；家族性息肉病的息肉多在直结肠，很少累及小肠。

A.肠叠套 B.肠外瘘 C.肠内瘘 D.肠扭转 E.克罗恩病 11、病因不明的慢性肉芽肿性肠病 12、肠内容物漏出体表的肠瘘

13、一段肠袢沿系膜长轴旋转形成的闭袢性肠梗阻 14、一段肠管套入其相连肠腔内

15、肠内容物穿入腹内其他空腔脏器的肠瘘

14

答：11、E 12、B 13、D 14、A 15、C

评析：临床上引起肠梗阻的原因很多，称谓不同，如由一段肠袢延其系膜长轴旋转形成之闭袢性肠梗阻称肠扭转；如由一段肠管套入其相接的肠腔内形成的梗阻称肠套叠。克罗恩病是一种原因不明的炎性肉芽肿性肠病，有人将其归为炎症性肠病。当肠壁因某些病因引起异常的穿破，致肠内容物漏出体表称肠外瘘，如肠内容物穿入腹内其他空腔脏器则称肠内瘘。 X型题

1、乙状结肠扭转属于

A.完全性肠梗阻 B.动力性肠梗阻 C.高位性肠梗阻

D.闭袢性肠梗阻 E.低位肠梗阻

答：ADE评析：乙状结肠一旦扭转常可导致乙状结肠两端因扭转受压，引起的是完全性、低位性和闭袢性肠梗阻，不是动力性和高位性肠梗阻。 2、嵌顿性肠梗阻手术时，应根据下列哪几项判断肠管生机

A.肠管的色泽 B.肠管壁的弹性 C.肠管蠕动能力

D.肠壁是否充血水肿 E.肠系膜动脉的搏动

答：ABCE评析：肠管如嵌顿时久引起肠壁血供障碍坏死，则肠壁呈紫黑色、肠管壁弹性消失、肠蠕动力消失和支配该段肠系膜的动脉搏动消失，是判断肠管生机的指标；而肠壁充血水肿仅为肠梗阻时，肠内压升高，肠壁静脉受阻表现，供应肠壁营养的动脉尚未受阻

3、下列哪几项是克罗恩病的并发症

A.肠梗阻 B.腹腔内脓肿 C.肠穿孔 D.阑尾炎 E.难治性肛瘘和肛裂

答：ABCE 评析：克罗恩病起病隐袭、病程长、临床表现多样，既有肠内的表现：慢性溃疡穿透所致肠穿孔、肠内瘘和粘连形成不同程度的肠梗阻和腹内的脓肿，部分病人有难治性肛瘘和肛裂，尚有肠外表现：关节病、皮肤湿疹、硬化性胆管炎和慢性活动性肝炎等。但无引起阑尾炎的特征性报道。

4、肠外瘘的临床诊断应明确下述哪几方面

A.瘘发生的原因和类型 B.瘘内口位置、瘘管行走情况

C.瘘治疗的有效药物 D.有无未处理的腹腔脓肿 E.瘘口远端肠曲有无梗阻或其他的病变

答：ABDE评析：肠外瘘形成的原因多，病情复杂，因而为达到有效的治疗目的，瘘的临床诊断应包括瘘发生的原因和类型、瘘内口在肠断的位置、瘘管行走的情况，瘘口远端肠曲有无梗阻或病变，有无残留腹腔脓肿，否则会影响治疗的正确选择和效果。有效药物治疗选择是治疗问题，与诊断无关。

三、问答题

1、试述机械性肠梗阻的临床诊断应明确哪些内容 答：肠梗阻的临川诊断应明确以下几个内容：1.是否肠梗阻2.是机械性还是动力性肠梗阻3.是单纯性或是绞窄性肠梗阻4.是高位还是低位肠梗阻5.是完全性还是不完全性肠梗阻6.引起梗阻的原因

2、试述肠梗阻的治疗原则和方法

答：肠梗阻的治疗原则是矫正全身生理紊乱和解除梗阻，恢复肠道的功能。方法有1.矫正全身生理紊乱：禁食禁饮，胃肠的减压，纠正水、电解质和酸碱失衡，控制感染和对症治疗。2.解除梗阻有非手术疗法：口服或胃肠道关注生植物油、中药或配合针刺治疗；手术疗法有去处梗阻的原因、梗阻病灶的切除、肠袢短路手术和肠造口肠外置等。

四、案例分析

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男性，36岁。既往有慢性便秘史。近期反复发作有腹胀、腹痛，突感腹胀腹痛的加重伴恶心4天，少有呕吐。肛门停止排便排气2天。体检：显著的不均匀腹胀，犹以左下腹为甚可扪及囊性包块。试回答该患者最可能的诊断，尚需进一步作什么检查，其治疗方法是什么？

答：该患者为76岁老年男性患者，有慢性便秘史，依据其临床表现和体检最有可能的

诊断是乙状结肠的扭转。尚需进一步做的检查是X线腹部平面可见极度扩张的马蹄状双腔充气乙状结肠袢，立位平面可见两个液平面：如做钡灌肠，可在左下腹见到鸟嘴行钡影，由于乙状结肠扭转属闭袢性肠梗阻，可在短时间内发生肠绞窄性坏死，故应在输液和使用预防性抗生素治疗的同时，在严密观察下，急诊试行乙状结肠镜插管复位减压，一旦疑有肠绞窄或复位不成功，应及时中转手术治疗：如扭转的乙状结肠无坏死，则复位后加乙状结肠系膜折叠缝合术，如有肠坏死则行坏死肠断切除肠造口术，留待做二期施行肠吻合术。

第三十三章 阑尾炎 07临床李勇QQ：875985357

一、填空题

1、急性阑尾炎时，术中 交汇处可寻得阑尾根部；其腹壁投影相当于 ，即麦氏点。

答：沿升结肠纵行走行的三条结肠带在回盲部；右髂前上棘至脐连线中外1/3交点。

评析：阑尾的解剖部位在回盲部，其近端开口于回盲瓣下方2-3cm处的盲肠，远端为盲端，位置多变，故术中寻找时应沿升结肠找纵行走行的三条结肠带在回盲部交汇处。其体表投影相当于右髂前上棘至脐连线中外1/3交点，称麦氏点。

2、急性阑尾炎时，由于阑尾静脉会流入 静脉，故菌栓脱落可引起 和 。

答：肝门静脉；门静脉炎；肝内脓肿。

评析：阑尾静脉经回结肠静脉和肠系膜上静脉回流入肝门静脉，故阑尾炎症时，炎症脱落的菌栓可随血流回流到肝门静脉，引起门静脉炎和肝内脓肿。 3、诊断急性阑尾炎时的主要依据，症状是 ；体征是 。

答：转移性右下腹疼痛；右下腹麦氏点固定的压痛点

评析：急性阑尾炎初期因阑尾腔内炎性分泌物淤滞性膨胀刺激，由阑尾的交感神经经腹腔丛和小神经丛传入骨髓第10、11胸节，形成脐周和上腹部痛，随着炎症加剧，分泌物渗出，并刺激阑尾部的腹膜壁，冲动由脊神经传入、传出，定位准确，出现阑尾区固定右下腹痛，以上两点是诊断记性阑尾炎的特征性依据。

二、选择题

A型题

1、急性阑尾炎时的主要症状是

A.恶心呕吐 B.低热 C.转移性右下腹痛 D.便秘 E.食欲减退 答：C评析：恶心、呕吐、便秘和食欲减退等消化道症状和低热在急性阑尾炎时均可有，但只有转移性右下腹痛才具有特异性（其发生机制见填空题3评析）。 2、急性阑尾炎时的最重要体征是

A.低热 B.乏力 C.腹胀 D.反跳痛 E.右下腹麦氏点固定压痛 答：E评析：急性阑尾炎时可有低热、乏力、腹胀，但不具有特异性，炎症刺激腹膜壁层可引起反跳痛，但未能指出确切病灶位置而右下腹固定压痛区是阑尾病灶的反应，能指出病灶的位置，故是记性阑尾炎最重要的特征。

3、坏疽性阑尾炎行急诊阑尾切除术后第四天体温再度升高达39℃，右下腹疼痛加剧，检查切口部红肿，有压痛和少许脓性分泌物，首先应考虑的是

A.腹腔内感染 B.门静脉炎 C.肝脓肿 D.切口感染 E.阑尾残珠炎 答：D评析：阑尾切除术后2---3天体温降至正常，故术后4天体温再度什高至39℃，应考虑有并发症可能。腹腔内感染、门静脉炎，阑尾残株炎、肝脓肿均可是坏疽性阑尾炎术后并发症；但术后切口感染最多见，结合检查切口部有红肿、压痛和少许浓性分泌物，应首先考虑是切口感染。

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4、阑尾切除中，寻找阑尾根部最常见的方法是

A.寻找右侧髂窝部 B.用手指探查阑尾 C.沿阑尾外侧找 D. E.沿升结肠旁沟找 答：E评析：见填空题1的评析。

5、阑尾脓肿引流术后，适当的进一步处理方法是

A.长期应用抗生素 B.长期腹用中药 C.定期监测

D.增加活动防止肠粘连发生 E.3个月后再行阑尾切除术

答：E评析：阑尾脓肿形成后，常由于局部炎症重，甚至因阑尾穿孔使周围肠管、大网膜包裹粘连，故此时行阑尾切除易致周围组织器官损伤和感染扩散，故应先行脓肿引流术，侯炎症控制约3个月后，局部解剖关系清楚再行阑尾切除术。 B型题

A.胃十二指肠溃疡急性穿孔 B.右侧输卵管结石 C.急性阑尾炎 D.急性肺炎 E.胆石症

1、突发持续性刀割样腹痛，隔下有游离气体是 2、转移性右下腹痛和右下腹固定压痛是

3、反复发作右上腹绞痛，畏寒发热和黄胆是 4、右侧腹阵发性绞痛并向会阴部放射伴血尿是

答：1、A 2、C 3、E 4、B

评析：突发持续刀割样腹痛，同时有膈下游离气体，是上消化道穿孔的特征，故是为胃、十二指肠溃疡急性穿孔；转移性右下腹痛和右下腹固定压痛是急性阑尾炎特征性表现；反复发作右下腹痛，畏寒发热和黄疸是胆石症特有的夏科三联征；右侧腹阵发性绞痛向会阴放射伴血尿则是右侧输尿管结石的表现。

A.阑尾炎并发门静脉炎 B.阑尾周围脓肿 C.阑尾术后并发盆腔感染 D.阑尾术后并发切口感染 E.阑尾术后并发肠粘连 5、阑尾术后体温下降，切口红肿有溢液 6、右下腹固定痛性包快

7、发热，大便次数增多伴里急后重感

8、阑尾术后反复阵发性腹痛和肠鸣音亢进

答：5、D 6、B 7、C 8、E

评析：阑尾术后体温下降，切口红肿痛和溢液是切口感染表现；阑尾术后仍反复阵发性腹痛，半肠鸣音亢进是并发肠粘连表现，以上均为阑尾切除术常见并发症。阑尾炎病程中出现右下腹固定的压痛性包块是阑尾周围脓肿表现，如出现发热和大便次数增多，里急后重等肛肠刺激征是阑尾并发盆腔脓肿表现。

A.小儿阑尾炎 B.妊娠期阑尾炎 C.老人阑尾炎 D.慢性阑尾炎 E.穿孔性阑尾炎 9、有急性阑尾炎发作史，不规则右下腹发作性隐痛，消化不良及右下腹固定压痛 10、检查欠合作，大网膜发育不全，病情发作快，穿孔和死亡率高 11、压痛部位随妊娠子宫逐月升高，围手术期可发生流产和早产

12、右下腹痛然扩散到全腹伴腹膜刺激征和全身中毒症状 答： 9、D 10、A 11、B 12、E

评析：有急性阑尾炎发作史，以后经常不规则发作右下腹隐痛，或消化不良表现，右下腹固定局限性压痛是慢性阑尾炎特征；小儿阑尾炎检查不合作，由于大网膜等免疫功能发育不全，病情发展快、重、常因诊断延误而致穿孔率和死亡率高；妊娠期阑尾炎其病变阑尾随月增大子宫被推向右上腹，故压痛部位随之升高，围生期子宫受炎症刺激可引起流产和早产。阑尾坏死穿孔可引起弥漫性腹膜炎，使右下腹体征可随炎症扩散而快至全腹，伴腹膜刺激征和全身中毒症状。

A.阑尾切除术 B.脓肿切开引流 C.切除阑尾，冲洗腹腔

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D.抗生素联合中药治疗 E.切除阑尾，湿纱布蘸净脓汁 13、阑尾周围脓肿，病情稳定 14、阑尾周围脓肿无局限趋势 15、急性单纯性阑尾炎 16、急性化脓性阑尾炎

答： 13、D 14、B 15、A 16、E

评析：阑尾周围脓肿在保守中若病情稳定则继续抗生素联合中药保守治疗，如在保守中恶化，无局限趋势，则应手术切开脓肿引流。单纯性和化脓性急性阑尾炎均应早行阑尾切除，唯化脓性阑尾炎时，脓液常渗入阑尾病灶周围，需用棉纱布蘸净周围脓汁。 X型题

1、阑尾周围脓肿手术适应症有下列那几项

A.腹痛加剧范围大 B.包快逐渐加大 C.病程超过10天

D.腹膜刺激征加剧、范围扩大 E.寒战高热不退，全身感染中毒症状加重

答：ABCD评析：阑尾周围脓肿如在保守治疗中，腹痛加剧，范围扩大或包块逐渐增大，或腹膜刺激征加重，范围扩大，或出现寒战高热不退，全身感染中毒症状加重，均提示病变加重，病变未能有效局限，保守治疗失败，应改手术探查，病程不是手术的依据。

三、问答题

试述阑尾切除术后切口感染的原因， 临床表现和防治方法。

答：切口感染是阑尾切除术后最常见的并发症，其发生原因是多方面的，主要有术中污染如术者违反无菌操作，手术操作不精细，造成组织损伤、坏死过多，切口缝合有死腔、血肿或异物存留等。临床表现术后2-3天体温降后忽右升或不降切口区胀痛、红、肿，有脓性分泌物溢出。防治方法有术中严格遵守无菌操作规则，减少组织损伤，保护切口，正确缝合不留死腔，彻底止血，必要时切口置橡皮片引流。切口一旦感染，应拆除感染区缝线敞开引流。

四、案例分析

1、女性，21岁。晨起感上腹胃区不适，食欲不佳、全身乏力，低热。10小时后转移至右下腹疼痛。为确诊急性阑尾炎，在体检时应注意查那项体征，如患者尿中有红细胞，首先应注意与什麽疾病鉴别，如术中见阑尾轻度肿胀、浆膜充血，并有少量纤维渗出，其病理分型是什麽？

答：年轻的女性患者，如出现转移性右下腹痛伴消化道症状，低热，体检时如能查到右下腹麦氏点有固定压痛点，则提示为阑尾炎，如患者尿检有红细胞，除外行经期原因，应注意与右侧输尿管结石相鉴别。术中病理表现提示为急性单纯性阑尾炎。

2、男性，32岁。阑尾穿孔弥漫性腹膜炎，急诊手术切除阑尾及腹腔引流术。术后3天体温逐渐升至39℃，10天出现腹胀、恶心、厌食，大便黏液壮次数增多，伴里急后重，试问该患者可能发生了什麽并发症，应如何进一步确诊和治疗。

答：阑尾穿孔弥漫性腹膜炎术后体温下降伴全身感染中毒症状和肛直肠刺激征，应首先考虑并发了盆腔脓肿，为确诊应直肠指诊，盆腔B型超声波检查和经直肠穿刺检查。治疗应加强全身支持和使用抗生素控制感染，同时经直肠穿刺抽脓和或经直肠脓肿切开引流术。

第三十四章 结肠直肠肛管疾病

一、填空题

1、肛管直肠环是由 、 、 和 组成的肌环。

答：外括约肌深部；耻骨直肠肌；肛管内括约肌；直肠外纵形肌纤维 2、排便反射的主要发生部位是 。

答：直肠下端

3、结、直肠癌较明显的癌前病变是 ，尤其是 。 答：腺瘤；绒毛状腺瘤

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4、肛瘘多继发于 ；治疗主要原则是 。

答：肛管直肠周围化脓性感染；敞开瘘管促其愈合

5、齿状线上 曲张形成内痔，齿状线下 曲张形成外痔。 答：直肠上静脉丛；直肠下静脉丛 6、“肛裂”三联征是指 、 、 。 答：肛裂；前哨痔；乳头肥大

二、选择题

A型题

1、对控制排便起主要作用的是

A.肛管外括约肌 B.肛管内括约肌 C.耻骨直肠肌

D.直肠外层纵肌纤维 E.肛提肌

答：A评析：肛门括约肌的功能是控制排便，但内括约肌是直肠内层环肌在直肠下端增厚而成，为不随意肌，而外括约肌是围绕肛管的环行横纹肌，属随意肌，构成它的三部分组成三个肌环，同时收缩时将肛管向不同方向牵拉，加强肛管括约肌的功能，使肛管紧闭。 2、基于解剖特点，最易发生损伤和感染的是

A.肛柱 B.肛瓣 C.肛窦 D.肛乳头 E.齿状线

答：C评析：肛窦又称肛隐窝，其窦口向上，深3-5cm，窦底有肛腺开口，排便时，尤其是干结便，极易产生损伤，同时粪便又容易积存在隐窝中，而极易发生感染。 3、通常居结肠癌首位的是

A.回盲部癌 B.升结肠癌 C.横结肠癌 D.降结肠癌 E.乙状结肠癌

答：E评析：通常结肠癌好发部位依次是乙状结肠、回盲部、升结肠、降结肠、横结肠。 4、关于结肠癌的描述，正确的是

A.绝大多数结肠癌为腺癌 B.结肠癌转移方式主要为血行转移 C.右侧结肠癌的临床表现以慢性中毒、排便紊乱、腹部肿块为主

D.左侧结肠癌的临床表现依肠梗阻、便血、贫血为主 E.结肠癌早期诊断难点是位置较深

答：A评析：结肠癌主要转移方式是沿淋巴引流方向转移。右半结肠癌的临床表现是慢性中毒、贫血、腹部肿块；左半结肠癌的临床表现是排便紊乱、肠梗阻、便血。结肠癌早期诊断的难点在于早期症状较轻或不明显。

5、对直肠息肉首先应采用的检查是

A.大便常规检查 B.直肠镜检查 C.直肠指检 C.结肠镜检查 E.X线气灌肠

答：C评析：直肠息肉位置叫低，一般通过直肠指检即可诊断，且简便实用。 6、某男，52岁，黏液血便2个月，次数多且腹泻便秘交替，里急后重感，应首先考虑为

A. 痢疾 B.溃疡性结肠炎 C.直肠息肉 D.直肠癌 E.混合痔 答：D评析：早期直肠癌的临床特征主要为排便习惯的改变，出现直肠刺激症状，便血等，当癌肿继发感染时可出现粘液血便，易误诊为肠炎或痢疾。 7、最常见的肛管直肠周围脓肿是

A.肛门周围脓肿 B.坐骨肛管间隙脓肿 C.骨盆直肠间隙脓肿 D.直肠后间隙脓肿 E.肝窦脓肿

答：A评析：肛管直肠周围脓肿多继发于肛窦炎，因肛窦炎易向肛周皮下蔓延，故肛周脓肿最为常见。

8、患者排便是仅有鲜血附于粪便表面，应考虑为

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A.外痔 B.内痔一期 C.内痔二期 D.内痔三期 E.混合痔 答：B评析：内痔早期症状是便血，因位置低而血附于粪便表面，无痔块脱出肛门外，故属内痔一期。

9、下列那种痔适合于栓塞治疗

A.混合痔 B.外痔 C.血栓性外痔 D.一、二期内痔 E.三期内痔 答：D评析：栓塞治疗包括注射疗法和物理疗法，这种治疗方法适用于一、二期内痔。 10、某患者，半年前肛旁脓肿自行穿破，后局部皮肤反复红肿、破溃、瘙痒，应考虑为

A.肛瘘 B.肛裂 C.混合痔 D.外痔 E.血栓性外痔

答：A评析：肛瘘大多是由于肛管直肠周围脓肿引起的。肛周脓肿自行破溃后因引流不畅，在破溃处常造成假性愈合，反复发作，经久不愈，符合肛瘘的临床特点。

11、某患者，排便时肛门处剧烈疼痛，粪便表面附有少量鲜血，便后片刻又出现疼痛，可诊断为

A.血栓性外痔 B.嵌顿性痔绞窄性 C.绞窄性痔 D.肛裂 E.肛旁脓肿 答：D评析：疼痛是肛裂的临床症状，出血是肛裂的常见症状，周期性疼痛是肛裂的疼痛特点，次病诊断为肛裂。 12、下列切口处理正确的是

A.痔单纯切除术后用肠线缝合直肠粘膜，肛管皮肤切口不缝合

B.肛瘘切除术后切口缝合切口 C.慢性肛裂采用手术治疗可缝合切口 D.骨盆直肠间隙脓肿经直肠壁切开排脓后，用肠线缝合粘膜

E.直肠广基息肉经肛门切除后，粘膜不缝合

答：A评析：痔单纯切除术后肛管皮肤不缝合以作引流。肛瘘切除和肛裂采用手术治疗，切口均不缝合，敞开创面，坐浴换药至愈合。骨盆直肠间隙脓肿经直肠壁切开排脓后，应置软胶管引流。直肠广基息肉经肛门切除后，粘膜应用肠线缝合，以免术后出血。 B型题

A.乙状结肠切除术 B.右半结肠切除术 C.左半结肠切除术 D.回盲部切除 E.全部乙状结肠，全部或部分降结肠及部分直肠切除术 1、乙状结肠癌的手术方式 2、回盲部癌的手术方式 3、降结肠癌的手术方式 答：1、E 2、B 3、C

评析：结肠癌根治术肠管切除范围应根据结肠淋巴液引流的解剖学基础。结肠的淋巴液不仅流向结肠根部的淋巴结，且与邻近动脉弓附近的淋巴结相沟通，故行结肠癌根治术时，应将该部位结肠动脉所供应的整段肠管及其系膜一并切除，并清扫腹主动脉旁淋巴结。

A.直肠息肉 B.肛门周围脓肿 C.坐骨肛管间隙脓肿 D.骨盆直肠间隙脓肿 E.血栓性外痔

4、排便有鲜血、粘液便，或便后有肿物脱出肛门外可能是 5、在肛管部位呈暗紫色长圆形肿块，质硬、触痛明显可能是

6、局部由持续性胀痛逐渐转为明显跳痛，早期则有全身感染中毒症状可能是 7、全身感染中毒症状更明显而局部症状不明显，有直肠刺激症状可能是

答：4、A 5、E 6、C 7、D

评析：直肠息肉主要临床表现是间断便血，因位置低，排便时可脱出肛外。血栓性外痔是直肠下静脉丛的曲静脉中形成血栓，以局部剧痛和明显触痛为其特点。坐骨肛管间隙脓肿是由于该间隙位于肛提肌下，空间较大，位置较深，形成的脓肿较大，故早期全身症状较重而局部症状较轻。骨盆直肠间隙位于肛提肌以上，深而范围大，且靠近直肠壁，故骨盆直肠

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功能正常，10年肝炎病史，目前最佳处理方案是

A.化疗 B.放疗 C.肝动脉栓塞术 D.手术切除 E.观察随诊 答：D评析：外科治疗以手术切除的效果最好。 13、原发性肝癌术后复查中，下列哪项是不必要的

A.甲胎蛋白 B.肝脏B超 C.癌胚抗原 D.胸部X线片 E.肝功能检查 答：C

14、细菌性肝脓肿的最常见致病菌是

A.大肠杆菌、绿脓杆菌和厌氧菌 B.大肠杆菌、粪链球菌和厌氧菌

C.大肠杆菌、金黄色葡萄球菌和厌氧菌 D.粪链球菌、金黄色葡萄球菌和厌氧菌 E.溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌和厌氧菌

答：C评析：细菌性肝脓肿的致病菌最常见为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌等。 15、经皮穿刺的禁忌症是

A.细菌性肝脓肿 B.阿米巴肝脓肿 C.原发性肝癌 D.肝包虫病 E.肝炎后肝硬化 答：D评析：一般不主张抽吸囊液检查作为诊断方法。

16、男性，35岁，高热，右上腹痛1周。体查：体温39.5℃，巩膜轻度黄染，右上腹压痛，肝右肋缘下2cm可触及，有压痛。白细胞1.8×10 ^ 9/L，中性粒细胞比例90%，B超检查示肝脏多个小低回声区。诊断首先考虑是

A.原发性肝癌 B. 阿米巴性肝脓肿 C.细菌性肝脓肿 D.胆道感染 E.继发性肝癌 答：D 17、目前首先应采取何种治疗最适当

A.大量抗生素治疗 B.穿刺引流 C.部分肝切除 D.抗阿米巴治疗 E.化疗 答：B评析：治疗细菌性肝脓肿时，应用抗生素应早期、大剂量、静脉给药。 18、若腹部透视见膈肌抬高，运动受限，应考虑合并了

A.急性肝炎 B.急性胆囊炎 C.急性胆管炎 D.膈下脓肿 E.急性胸膜炎、胸腔积液 答：D 19、男性，56岁，近1月来感右上腹隐痛，呈持续性，感食欲减退，有20年乙肝病史。查体：贫血貌，肝肋缘下3cm，肝区扣痛。进一步检查应首选何种

A.腹部CT B.腹部B超 C.选择性肝动脉造影 D.肝同位素扫描 E.MRI

答：B评析：B型超声是原发性肝癌无损伤性的筛选检查，是发现细小病变、监测病变的变化、导引穿刺活检和治疗的主要方法。

20、）除上述检查外，还应做那些检查地诊断有意义

A.γ谷氨酰转肽脢 B.碱性磷酸脢 C.甲胎蛋白 D.乳酸脱氢酶 E.癌胚抗原 答：C B型题

A.甲胎蛋白＞500μg/L B.绞痛、寒战高热、黄疸 C.寒战高热、肝区疼痛、肝肿大

D.肝穿刺出棕褐色脓液 E.血氨增高 1、细菌性肝脓肿为 2、阿米巴肝脓肿为

3、肝癌为

A.切开引流 B.大剂量联合使用抗生素 C.氯喹啉、灭滴灵

D.反复穿刺抽脓 E.病灶切除

4、女性，39岁，因体表疗疔自行挤压后1周，出现畏寒高热，后出现右上腹隐痛不适，B超示肝内多发小低回声区，最适合的治疗是

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5、如何治疗后病情无缓解，B超复查示左外叶出现一6cm直径的低回声区，与隔面贴近，此时采取何种治疗

A.原发性肝癌 B. 继发性肝癌 C.细菌性肝脓肿 D.阿米巴肝脓肿 E.肝包虫病

6、中年男性，肝内不适伴乏力、消瘦2月余肝右肋下4cm，AFP980ug/L，CT示肝右后叶低密度灶，直径10cm。首先考虑诊断为 7、中年男性，肝区不适半年，常有皮肤瘙痒和荨麻疹，曾在新疆工作，体检：肝右肋下4cmCT示肝右叶低密度灶，界限清，直径10cm。首先考虑诊断为

A.脓肿切开引流 B.脓肿穿刺抽脓 C.肝叶切除

D.内科疗法治疗 E.选择性动脉插管栓塞 8、直径小于2cm的多发细菌性肝脓肿应行 9、肝脏左外叶直径6cm的厚壁脓肿应行

10、直径大于5cm的单个细菌性肝脓肿应行

A.手术切除 B.经肝动脉栓塞化疗 C.全身化学治疗和中医治疗 D.超声介导下肝肿瘤局部射频、微波治疗 E.生物治疗

11、男性，45岁，CT示肝右后叶10cm占位，伴门静脉右后叶属枝的癌栓，肝肾功能正常，首选治疗方案

12、男性，77岁，严重肝硬化，CT示肝右叶2个2cm的占位，有严重糖尿病，治疗应选择 答：1、C 2、D 3、A 4、B 5、D 6、A

7、E 8、D 9、C 10、A 11、A 12、D

评析：对于高龄、有严重肝硬化和糖尿病的病人，手术打击很大、很危险。对于多发、小的肿瘤，超声介导下肝肿瘤局部射频、微波治疗效果好、损伤小。 X型题

答：1、ACD 2、ABCD 3、ACDE 4、ACD 5、ABCE 6、BDE 7、ACE 1、下列叙述正确的是

A.肝脓肿易继发脓性胆囊炎 B.原发性肝癌的AFP均升高

C.肝脏合成凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ D.阿米巴肝脓肿多为单发，位于右肝 E.肝癌不破裂则无腹痛 2、下列叙述正确的是

A.阿米巴肝脓肿需做穿刺抽脓 B.小的肝囊肿不需切除

C.转移性肝癌不是外科治疗对象 D.合并肝硬化的肝癌应尽量避免过多切除肝组织 E.细菌性肝脓肿抗生素治疗应早期、大剂量、静脉给药

3、细菌性肝脓肿应与那些鉴别

A.阿米巴肝脓肿 B.肝内胆管结石 C.胆道感染 D.肝癌 E.右隔下脓肿

4、下列那些是阿米巴肝脓肿的临床表现

A.继发于阿米巴痢疾 B.病情急骤，中毒症状严重 C.部分病人大便中可查出阿米巴滋养体 D.白细胞计数增高不明显 E.肝肿分布于右肝，呈多发性

5、关于肝癌下列那项叙述正确

A.肝脏肿大是最常见的体征 B.早期施行手术是最有效的治疗方法 C.多以肝区疼痛为首发症状 D.AFP阴性可以排除原发性肝癌 E.黄曲霉素是原发性尬癌最主要的病因 6、关于原发性肝癌的切除，下列那项是错误的

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A.手术切除的效果最好 B.肝癌切除不受肝硬化的限制

C.目前肝癌切除主张局部切除，切除的范围包括肿瘤及周围1cm,以上的肝组织 D.合并门静脉或胆管癌栓的肝癌属于晚期，不主张手术切除治疗 E.明显黄疸和腹水是手术的绝对禁忌 7、肝包虫的特点是

A.主要发生在我国西北和西南牧区 B.最接近虫体的是生发层 C.主要表现是上腹肿物 D.抽吸囊液检查明确诊断 E.Casoni试验可以协助诊断

三、问答题

1、肝脏的生理功能有那些？

答：目前较明确的生理功能包括：①②③④⑤见填空题2 2、细菌性肝脓肿的病因？

答：细菌性肝脓肿的病因可分为：①胆源性：是最常见的病因，多由胆道感染如化脓性胆管炎引起，可以形成多个小的脓肿；②血源性：全身各个部位的化脓性感染，如中耳炎、痈、全身的脓毒症等，细菌均经动脉进入肝脏，也可因腹腔内的感染如坏疽性阑尾炎、菌痢、痔核感染等经门静脉进入；③外伤性：细菌经肝损伤处直接进入肝脏；④邻近组织、器官感染：细菌经淋巴系统侵入；⑤不明原因。 3、细菌性肝脓肿同阿米巴肝脓肿如何鉴别？ 答： 病史 症状 血液化验 粪便检查

细菌性肝脓肿 性疾病

病情急骤严重，全身脓毒血症起病缓慢，病情较长，可有高热，或不规则明显，有寒战、高热

发热、盗汗

白细胞计数及中性粒细胞可白细胞年计数可增加，如无继发细菌感染，明显增加。血培养可阳性 血培养阴性。血清学阿米巴抗体检测阳性 无特殊发现

部分病人可找到阿米巴滋养体或结肠溃疡面

（乙状结肠镜检）粘液或刮取涂片可找到阿米巴滋养体

脓液

多为黄白色脓液，涂片和培养大多为棕褐色脓液，无臭味，镜检有时可找可发现细菌 到阿米巴滋养体。若无混合感染，涂片和培

养无细菌。

诊断性治疗 脓肿

抗阿米巴药物治疗无效 较小，常为多发性

抗阿米巴药物治疗有好转 较大，常为单发，多见于肝右叶 阿米巴肝脓肿

继发于胆道感染或其它化脓继发于阿米巴痢疾

4、细菌性肝脓肿引流治疗的指征？

答：下列情况应及时给予引流：①全身症状明显，脓肿为单发且有脓液时；②非手术治疗无效的胆源性肝脓肿；③脓肿穿破进入胸腔、心包或腹腔；④慢性肝脓肿。 5、原发性肝癌的致病原因？

答：已经证明有关的因素包括：①肝炎病毒；②黄曲霉素；③饮水污染；④嗜酒；⑤其他因素：可能与遗传、化学品污染、某些微量元素（如硒含量低）有关。 6、肝脏肿物的诊断程序？

答：肝脏肿物可以来自肝脏本身，也来源胆道，并有炎性肿物、良性肿瘤和恶性肿瘤之分。此外，还需注意腹膜后肿物与肝脏肿物的鉴别。对任何肝脏肿物首先了解病史、体检、实验室检查等结果，然后按照从简单到复杂、从无创检查到有创检查的原则，有序的进行检

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查。 B超作筛选性检查，还可以作为定位穿刺肿物取活检的导引；CT和MRI检查具有更高的灵敏性准确性；肝动脉造影、肝脏核素扫描也对肝脏肿物的定性和定位诊断具有一定的帮助。一些不典型的病例，最终仍需要腹腔镜检查和取活检或者需要剖腹探查才能确诊。

四、案例分析

男性，56岁，右上腹隐痛伴乏力，消瘦1月入院，患者近1月来无明显诱因出现右上腹隐痛伴，呈持续性，无发热，无腹泻便秘，无恶心呕吐，自觉食欲减退，体重减轻10斤左右，有20年乙肝病史。查体：贫血貌，全身皮肤巩膜无黄染，腹平软，肝右肋下3cm，肝脏质地硬，有触痛，移动性浊音（-），血红蛋白94g/L，白细胞5.6×109/L，谷丙转氨酶102U/L，谷草转氨酶85U/L，乙肝两对半：HbsAg(+)、HbeAb(+)和HbcAb(+)，肝脏B彩超示肝右后叶可见一9cm×7cm的低回声区，回声不均，边界欠清，内有少量血流。

1、初步诊断为什么？如何完善检查明确诊断？

答：根据上诉病史、症状、体征和检查，基本上可以考虑为原发性肝细胞癌；需完善的检查是：AFP、肝脏CT进一步定性，如诊断困难，必要时可行肝脏MRI或肝肿瘤穿刺活检；另外，检测肝功能的各项检查，如肝功能12项、葡萄糖耐量试验等了解肝脏情况，判断是否耐受手术。

2、需要与那些疾病鉴别？

答：需要鉴别的疾病有：继发性肝癌、肝血管瘤、肝脓肿、肝增生结节、肝良性肿瘤、肝包虫病、右肾上腺肿瘤、结肠肝曲肿瘤、胃肿瘤等。 3、该病的治疗要点？

答：早期诊断、早期治疗是提高疗效的关键。手术切除的效果最好，以手术为主的综合治疗是肝癌治疗的原则。综合治疗有：术中肝动脉栓塞、微波固化、射频、液氮冷冻等治疗；或肝动脉结扎加插管、皮下埋藏药盒等，留待术后给予栓塞、灌注放射性核素微球或化疗药物治疗，X线下经导管肝动脉化疗栓塞治疗，B超导引下的射频、瘤内酒精注射、微波固化，免疫治疗，基因治疗，化学治疗，放射治疗，中医中药治疗。根据不同的情况选择不同的治疗方法。

第三十六章 门静脉高压症与上消化道出血

一、填空题

1、门脉高压症的主要临床表现有 ， ， ， 。 答：脾肿大，脾功能亢进，呕血，腹水

2、门脉高压症形成后引起的病理变化 ， ， ， 。 答：脾肿大，脾功能亢进，交通支扩张，腹水

3、上消化道出血的病因有 ， ， ， ， 。

答：胃十二指肠溃疡，门静脉高压症，出血性胃炎，胃癌，胆道出血

4、应用三腔二囊管压迫止血时应先向 囊充气 ml，在向 囊充气

ml。每隔 小时应放气1次。 答：胃，150～200，胃管，100～150，12

二、选择题

A型题

1、在我国，引起门脉高压症的主要原因是A

A.肝硬化 B.门静脉主干畸形 C.门静脉血栓形成

D.门静脉炎 E.肿瘤压迫门静脉

2、以下哪支静脉属于门静脉系A

A.肠系膜上静脉 B.肝静脉 C.肾静脉 D.卵巢静脉 E.肛管静脉 3、门静脉压力的正常范围为A

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A.1.27-2.30kpa B.2.70-3.20kpa C.3.94-4.90kpa D.5.0-7.0kpa E.13-24kpa 4、脐周围静脉曲张，提示有B

A.髂血管栓塞 B.门静脉梗阻 C.心功能不全 D.肾疾病 E.下肢静脉曲张 5、门静脉高压症的主要外科并发症不包括C

A.消化道出血 B.腹水 C.肺感染 D.脾功能亢进 E.血细胞减少 6、男，30岁，因上消化道大出血入院，经治疗病情缓解，出血停止，为明确出血原因，首先检查是C

A.选择性腹腔动脉造影 B.B超检查 C.纤维胃镜检查 D.肝功能化验 E.钡餐检查

7、胃十二指肠溃疡大出血的溃疡一般位于D

A.胃大弯 B. 胃底后壁 C.胃体后壁

D.胃小弯或十二指肠后壁 E.十二指肠球部前壁 B型题

A.出血速度快，呕血为主 B.出血速度较慢，呕血或黑便 C.出血伴腹痛，发热或黄疸 D.便血 1、食管胃底静脉破裂出血A

2、溃疡病出血B 3、胆道出血C

A.出血性胃炎 B.肝癌 C.胃溃疡 D.门静脉高压症 E.胆道出血

4、男，20岁，呕血2小时入院，无溃疡病史，有肝病史，肝肋下未及，脾肋下一指，腹水

症（+++）。D 5、上腹痛，腹胀，低热2个月，突然呕血300ml，肝肋下3指，质硬，呈结节状，AFP阳性B

6、男，23岁，大量饮酒后3小时呕血约400ml入院，无溃疡史，查体：剑突下压痛，肝脾

肋下未及，腹水症（-）A 7、男，27岁，右上腹痛2日，体温39度，呕血约300ml,血压尚稳定，脉率80次分E X型题

1、门静脉高压症合并食管胃底静脉破裂出血，临床有何特点ADE

A.脾大，脾功能亢进 B.胃管粘膜撕裂引起大出血 C.球蛋白减少，导致腹水形成 D.凝血原时间延长，出血不易停止 E.严重者可导致肝昏迷 2、门静脉高压症合并食管胃底静脉破裂出血，使用三腔二囊管应注意哪些事项BD

A.病人平卧，管由口插入 B.详细检查气囊有无漏气，管外涂油以便插管

C.考虑食管下段静脉出血时，先将食管气囊充气，后将胃囊充气 D.拔罐时，先排空食管气囊，观察12-24小时，无出血，缓慢拔出 E.管可放置1周

3、门脉高压症合并食管胃底静脉破裂出血的非手术治疗措施以下哪些正确ACE

A.补充血容量 B.去钾肾上腺素8mg加入生理盐水200mL中静滴

C.垂体后叶素20U加入5%葡萄糖液中静滴 ，30分钟滴完

D.三腔二囊管压迫止血会加重出血，不宜采用 E.纤维内镜直视下硬化治疗 4、上消化道包括ABCD

A.食管 B.胃，十二指肠 C.胆道 D.空肠上段 E.回肠 5、肝内胆道反复大量出血的处理方法是ABC

A.肝叶切除术 B.选择性肝动脉栓塞 C.结扎出血侧肝动脉分支 D.非手术治疗 E.胆道引流

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6、关于应激性溃疡大出血正确的有ACDE

A.常发生于严重损伤后 B.出血常伴有剧烈腹痛 C.出血多呈间歇性 D.首先积极治疗原发疾病 E.纤维镜是最可靠的方法 7、慢性淋巴细胞白血病患者行脾切除的指针是ABDE

A.伴有溶血性贫血病 B.伴有血小板减少者 C.化疗效果差

D.脾肿大显著者 E.应用肾上腺糖皮质激素效果较差者

三、问答题

1、试述门脉高压症的主要的临床表现？

答：主要表现为脾肿大、脾功能亢进、腹水、呕血或黑便。脾肿大程度不一，伴有不同程度脾功能亢进，白细胞降至3×109/L，血小板（70～80）×109/L。曲张食管、胃底静脉一旦破裂，可发生急性大出血。表现为呕血或便血，不易自止，与脾功能亢进所致的血小板减少、肝功能不良导致凝血功能障碍有关。出血后肝脏灌流不足、缺氧可发展为肝昏迷

2、上消化道出血的常见病因及特点？

答：常见病因有胃十二指肠溃疡、门静脉高压、出血性胃炎，胃癌，胆道出血。不同部位特点：⑴胃管或胃底静脉曲张破裂引起的出血，一般急，来势很猛，一次出血量达500～1000ml以上，引起休克。临床主要表现为呕血，采用积极的非手术治疗止血后，仍反复呕血。⑵溃疡、糜烂性胃炎、胃癌引起的胃或十二指肠溃疡球部出血，一次出血量不超过500ml。临床上可以呕血为主，也可以便血为主。

3、胆道出血的特点是什么？

答：胆道出血，量一般不多，一次为200～300ml。临床表现以便血为主。临床特征是周期性出血，间隔期一般为1～2周，并伴有黄疸，胆绞痛。

四、案例分析

1、男性，46岁，突然呕血800mL，2小时入院，患者无溃疡病史，嗜酒已十余年。查体：脉率110次/分，血压12/8kPa贫血外貌，肝未触及。Hb 70g/L,WBC 3.1×109/L,血小板56×109/L。本病诊断首先考虑什么？

答：该患者有以下特点：①中年男性②突然呕血，量大，合并休克及中度贫血③患者无溃疡病史，嗜酒已十余年④白细胞及血小板减少。诊断首先考虑肝硬化、门静脉高压症合并胃管胃底静脉破裂出血。肝硬化与长期嗜酒有关。

2、男性，42岁，反复呕血1年，既往无肝病史。检查脾肋下4指，肝功能正常，食管下段轻度静脉曲张，术中见肝表面光滑，无结节，测静脉压力22cm水柱。该患者最合适的手术方式是什么？

答：该患者有以下特点：①中年男性②反复呕血③巨脾，肝功能正常，食管下段静脉曲张④无肝硬化⑤门静脉在正常范围。该患者最合适的手术方式是单纯脾切除。因为患者无肝硬化，门静脉压力在正常范围，故无须断流或分流，而脾脏极度肿大，单纯脾切除术减低没静脉压力效果明显。轻度的胃管下段静脉曲张在脾切除术后会消退。

第三十七章 胆道疾病

一、填空题

1、胆囊管、肝总管、肝下缘构成 。 答：胆囊三角

2、胆囊管梗阻时，胆汁中胆红素吸收，胆囊内无色透明的粘液，称为 。又

称 。

答：白胆汁；胆囊积水

3、ERCP的中文全称是 。 答：内镜逆行性胆囊造影

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4、胆囊癌的分期常用 分期。

答：Nevin

5、胆总管和主胰管回合形成膨大的部位成为 。 答：乏特壶腹或Vater壶腹

二、选择题

A型题

1、引起胆囊炎的原因90%以上是由于

A.慢性胰腺炎 B.胆总管梗阻 C.胆囊隆起性病变 D.胆囊结石 E.胆囊管梗阻

答：D 评析：胆囊结石是急性胆囊炎或慢性胆囊炎最常见和主要原因。90%以上的胆囊

炎是由胆囊结石引起的。

2、胆道疾病首选的检测方法是

A.PTC B.MRCP C.B-US D.CT E.ERCP

答：C评析：B型超声已经成为胆道疾病的筛选性检查方法，其具备无创、经济、准确

的优点，诊断的准确率高达90%以上，是胆道疾病的首选的检查方法。 3、Charcot三联症是

A.腹痛，胆囊肿大，黄疸 B.腹痛，寒战发热，黄疸

C.腹痛，寒战发热，胆囊肿大 D.腹痛，肌紧张，压痛和反跳痛 E.寒战发热，黄胆，肌紧张

答：B 评析：Charcot三联征是胆管炎特有的临床特征，包括腹痛、寒颤高热、黄疸，

其它在胆管炎是虽然可能出现，但并非特征性的表现

4、典型表现为腹痛，寒战发热，黄疸，休克，神经中枢受抑制的疾病是

A.急性胆管炎 B.急性胆囊炎 C.肝脓肿

D.急性梗阻性化脓性胆管炎 E.急性化脓性腹膜炎

答：D 评析：腹痛、寒颤高热、黄疸、休克、神经中枢受抑制的表现称为Reynolds五

联征，是急性、化脓性胆管炎的特殊的征象。 5、肝内胆管结石最常见的部位是肝的

A.左外叶B.右后叶 C.左内叶 D.右前叶 E.尾状叶

答：A评析：由于肝左外叶胆管汇入左肝管的角度和左肝管汇入肝总管的方向以及右后叶肝管的弯曲度大，均不利于胆汁的引流，因此左外叶的结石最常见。

6、胆囊癌的癌前病变包括胆囊

A.息肉 B.腺瘤 C.胆固醇息肉 D.炎症息肉 E.慢性炎症

答：B评析：胆囊息肉包括多种病变，其中胆囊腺瘤的恶变率约为1.5%，且一直被认为

是胆囊癌的癌前病变。其它原因并非胆囊癌的主要原因。

7、胆囊息肉的治疗方法为胆囊切除，但应

A.留部分胆囊壁 B.腹腔镜手术 C.只切除息肉部位 D.探查胆总管 E.严格掌握手术适应症

答：E评析：胆囊息肉多为良性病变，只有极少数情况下与癌变相关，因此，没有明确

证据可癌变的胆囊病变，不一定需要切除胆囊，应此，应该严格掌握胆囊息肉作胆囊切除的适应证 8、与胆囊癌的发生有密切联系的是?.

A.胆囊胆固醇息肉 B.长期喝酒 C.华支睾吸虫感染

D.胆囊结石慢性长期刺激 E.胆道蛔虫

答：D评析：70%的病人同时存在胆结石，胆囊癌合并胆囊结石是无结石的13.7倍.胆囊

结石存在较长时间才发生胆囊癌，一般认为达10～15年，胆囊癌的发生时胆囊结石

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的长期的物理刺激，加上粘膜的慢性炎症，感染细菌的产物中有致癌物质的因素的

综合结果。

9、急性梗阻性化脓性胆管炎的急诊治疗应

A.血压稳定后胆囊切除 B.边抗休克边行胆囊造瘘 C.即送手术室行胆总管探查 D.边抗休克边作简单的胆囊引流手术 E.非手术治疗

答：D 评析：急性梗阻性化脓性胆管炎是严重的急性疾病，应积极采取手术治疗，如

经过短时间的非手术治疗仍然无好转，应果断边抗休克边手术治疗。 10、慢性胆囊炎的临床表现主要有

A.腹痛放射到右下腹 B.边食油腻食物可诱发或加重腹痛

C.常有寒战发热、黄疸 D.Murphy征阳性 E.返酸、呕吐

答：B评析：慢性胆管炎的临床变现主要有：右下腹或剑突下饱胀不适，也可以牵涉到

肩背部，可有类似胃病的表现如返酸、嗳气等症状。在进食油腻食物时可诱发或加重症状。极少畏寒、高热、黄疸。体检可无体征，或仅有右上腹的压痛。

B型题

A.腹痛 黄疸 寒颤高热 B.腹痛 黄疸 寒颤高热 休克 神经中枢受抑制 C.腹痛 黄疸 寒颤高热 呕血 D.腹痛放射到右肩 E.油腻食物可诱发或加剧腹痛 1、急性胆囊炎 2、胆道出血

3、急性梗阻性化脓性胆管炎 4、慢性胆囊炎

5、急性胆管炎

答：1、D 2、C 3、B 4、E 5、A

评析：急性或慢性胆囊炎均极少出现寒颤、高热、黄疸，因此，应选择没有出现黄疸的

答案。其中，只有急性发作的胆囊炎才会出现腹痛放射到右肩，慢性胆囊炎不是急

性发作腹痛呈隐痛、不放射，但是，慢性胆囊炎往往进食油腻的食物可以诱发腹痛的发生。有腹痛、黄疸、寒颤高热（Charcot三联征）的病人，说没有成度不同的胆管炎存在，如合并出血（呕血或便血），则出血多来自胆道，这是与其他上消化道出血鉴别的重要点之一。在胆管炎的基础上，如何并休克、神经中枢受抑制，称为Reynolde综合征，是急性梗阻性化脓性胆管炎的典型的临床变现。

X型题

1、下列情况可探查胆总管

A.术前检查证明胆管扩张 B.胆囊增大 C.胆囊结石直径超过2cm D.手术前有黄疸 E.胆总管直径0.9cm

答：AD评析：探查胆总管的指征包括：①术前调查证明胆管扩张 ②过去有梗阻性黄疸

的病史或手术前有黄疸的存在③过去有典型的胆绞痛、反复发作胆管炎或胆囊行胰

腺炎④手术中发现胆总管病变，如扪及结石、蛔虫、肿物，胆总管直径1cm以上，胆汁为脓性、血性或有泥沙样胆汁。胆囊增大、较大的胆囊结石、胆总管直径小于1cm均不是探查胆总管的指征。

2、Charcot三联症是

A.寒颤发热 B.胆囊增大 C.腹痛 D.Murphy征阳性 E.黄疸

答： ACE 评析：Charcot三联征是胆道疾病中的急性胆管炎的典型表现，因此，必须要

非常熟悉，如存在Charcot三联征，可诊断为急性胆管炎。包括：腹痛，寒颤高热，黄疸，其他的征象可以在胆管炎中表现，但不是特异性的表现

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3、胆囊的功能有

A.分泌胆汁 B.储存胆汁 C.浓缩胆汁 D.分泌粘液 E.稀释胆汁

答：ABCD 评析：胆囊功能有浓缩，储存和排除胆汁的作用，胆囊不分泌胆汁，不不对

胆汁稀释，而是肝脏每日分泌的胆汁绝大部分进入胆囊，经浓缩5～10倍后储存。根据食物的种类和数量由体液和神经调节排出胆道。胆囊粘膜能分泌少量粘液（每小时约20ml）以保护和润滑粘膜。

4、胆道检查中的侵入性检查方法有

A.B型超声 B.PTC C.ERCP D.MRCP E.CT

答：BC 评析：胆道检查方法中，可能对病人造成一定并发症的检查称为有创造性检查，

B型超声已经成为胆道疾病的筛选性检查方法，由于其具备无创，经济，准确的优点，是胆道疾病首选的检查方法。同样，CT,磁共振胆胰管成像（MRCP），也不会引起严重的并发症，也是无创性严查。经皮肤穿刺胆道造影（PTC）和内镜逆行性胆胰管造影（ERCP）均为有创性检查，前者可发生胆漏，胆管炎，出血等并发症，后者也可诱发胰腺炎等。

三、问答题

1、什么情况下胆囊结石应手术治疗？应如何手术？选择哪种手术方法？

答：下列情况应做手术治疗：a.合并胆囊炎，胆囊增大或萎缩；b.结石直径超过2cm；c.曾发生过胆源性胰腺炎。手术应选择胆囊切除术，首选腹腔镜的胆囊切除。 2、急性梗阻性化脓性胆管炎有哪些主要的临床表现？

答：病人主要表现为腹痛，寒战发热，黄疸等Charcot三联征以及出现休克，神经中枢

受抑制的表现，称为Reynolds五联征。腹部体检有胆囊肿大，右上腹压痛，肌紧张

和反跳痛等腹膜炎体征，尚可触及肿大肝脏，有压痛或叩痛。神经系统症状主要表现为精神淡漠，嗜睡，神志不清甚至昏迷。全身反应有脉搏快，弱，血压下降。脉压小；发热高达39度以上。尚合并失水，代谢性酸中毒。实验室检查白细胞升高超过20×109/L。中性粒细胞升高，胞浆内出现中毒颗粒。肝功能受损伤，肾功能也可能受损。

四、案例分析

病人男性，40岁，因为上腹疼痛伴寒颤发热、巩膜黄染、尿黄三天住院。过去曾经做过胆囊切除手术，术后常常有类似腹痛发生。体检：T 39.C ,HR 110次/分，Bp 90/70mmHg，急性重病容，神志淡薄，巩膜中度黄染，四肢凉，上腹肌紧张、压痛及反跳痛，肝于肋下2cm触及，质中度、有压痛，未叩出转移性浊音。肠鸣音减弱。血常规WBC 2.0×109/L,中性0.90。

问：本病诊断是什么？有什么根据？治疗原则是什么？

答：本病的诊断为：急性梗阻性化脓性胆管炎。诊断依据：病人过去有过胆道手术病史，经常有腹痛的发作。有腹痛、寒颤高热、黄疸等Charcot三联征，并有血压下降、心跳快等休克症状，神志淡薄。体检有腹膜炎征象。治疗包括：抗休克治疗，静脉用足量的广谱抗生素，纠正水电解质平衡紊乱及失调。如经过抗休克治疗仍未改善，应边抗休克边作急症手术胆道减压治疗（胆总管探查+T管引流）。

第三十八章 胰腺疾病

一、填空题

1、急性胰腺炎的并发症有 ， ， ， ， 。

答：急性液体积聚；胰腺及周围组织坏死；急性胰腺假性囊肿；胰腺脓肿；肠外瘘 2、急性胰腺炎按基本病理改变可分为 ， 。 答：急性水肿性胰腺炎；急性出血坏死性胰腺炎

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3、胰腺假性囊肿和真性囊肿的最根本的区别为 。 答：囊肿内壁无上皮细胞覆盖

二、选择题

A型题

1、在我国，急性胰腺炎诱因中最常见的是

A.上腹外伤 B.胆道蛔虫症 C.胆道结石 D.饮酒 E.感染

答：C,评析：在我国胆道疾病为常见疾病，占50%以上；在西方国家主要与过量饮酒有关，约占60%。

2、急性胰腺炎的临床表现不包括

A.腹胀，肠鸣音消失 B.腹痛 C.轻度黄疸 D.腹泻 E.休克

答：D,评析：急性胰腺炎的临床症状为腹痛、腹胀、恶心呕吐、发热、部分患者可出现黄疸。

3、慢性胰腺炎的临床表现不包括

A.上腹痛 B.消化症状 C.黄疸 D.休克 E.口渴多饮和消瘦

答：D,评析：慢性胰腺炎的临床表现主要的腹痛，消瘦。随着病程进展，胰腺内、外分泌功能受损，出现脂肪泻、糖尿病、胰头纤维增生或钙化压迫胆总管可出现黄疸。 4、急性胰腺炎发病之初3～4小时，最有诊断价值的是

A.尿淀粉酶增高 B.血淀粉酶增高 C.血清脂肪酶增高 D.血白细胞计数增高 E.血尿素氮，肌酐增高

答：B,评析：血、尿淀粉酶测定是诊断急性胰腺炎的主要手段之一。血清淀粉酶一般在发病2小时后开始升高，24小时达高峰，可持续4～5天。尿淀粉酶在起病12～14小时后开始升高，其下降缓慢，可持续1～2周。 5、胰腺癌的好发部位是A

A.胰头 B.胰体 C.胰尾部 D.胰体，尾部 E.全胰腺 6、胰头癌最主要的临床特点是

A.持续腹痛 B.腹部压痛 C.肝肿大 D.黄疸 E.食欲低下，消瘦

答：D，评析：黄疸是胰头癌的最主要症状和体征。由癌肿侵润和压迫胆总管下段所致。黄疸呈进行性加重，伴皮肤瘙痒。胆道完全梗阻，黄疸加深，大便呈陶土色。 7、壶腹部周围癌的预后较胰头癌好的原因是C

A.肿瘤的性质较良好 B.肿瘤居于十二指肠肠腔内，不易向周围侵犯

C.黄疸出现较早可促使病人及早就医

D.肿瘤居于肠腔内易发生消化道出血，促使患者及早就医 E.由于切除十二指肠较单纯切除胰头容易，术后并发症也少 B型题

A.增高最早 B.增高稍晚 C.增高最晚 D.不增高 E.持续增高 1、急性胰腺炎时，尿淀粉酶 2、急性胰腺炎时，血淀粉酶

3、急性胰腺炎时，血清脂肪酶 答：1、B 2、A 3、C

评析：血清淀粉酶一般在发病2小时后开始升高，尿淀粉酶在起病12～24小时后开始升高，脂肪酶最晚。

A.波动较大 B.进行性加深 C.开始可有波动，以后加深 D.发生快而后逐渐消退 E.持续性轻度 4、胰头癌所致的黄疸 5、壶腹癌所致的黄疸 答：4、B 5、C

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