冠心病

冠心病 不稳定型心绞痛

完成接诊及下医嘱的时间：30分钟 诊断程序： 1.问病史

1）主要症状：心前区疼痛，注意疼痛的部位、性质、发生时间和持续时间、缓解方式、诱发因素及程度。

2）其它症状：注意有否心悸、气短、胸闷、头晕。

3）既往有否冠心病、心梗、介入治疗、搭桥治疗病史及相应治疗情况。

4）冠心病危险因素的询问、高血压病史及治疗情况、吸烟量及时间、糖尿病、血脂情况、家族遗传史、个人生活特点。 2.体格检查

常规体格检查：主要注意血压、心律、第1心音强弱，有否第3、第4心音及奔马律、肺内啰音。 3.辅助检查

1）入院常规实验室检查：血象、尿、便常规、血型、凝血功能、血离子、血糖、血脂、CRP、ESR、肝肾功能、心肌酶学、肌钙蛋白、肝炎病毒系列等检查。出院前应复查血常规、血糖、血脂四项、肝功能，根据病情适当增加其他的实验室检查。

2）常规心电图检查：前3天每天1次，病情有变化随时检查，心绞痛发作及缓解时，出院前1次。

3）常规动态心电图，有异常要复查。 4）必要时做运动负荷试验。

5）病情允许时，应做心脏彩超（心功能），必要时行心脏核素检查、冠状动脉CT。 6）冠状动脉造影检查

（1）病情稳定后24～48小时。

（2）病情加重可行紧急冠脉造影检查。 5.鉴别诊断

1）急性心肌梗死 2）稳定性心绞痛

3）其他疾病引起的心绞痛

4）心脏神经症：包括疼痛短暂或持续，部位变动。疼痛发生在劳累后，不是在劳累时，能耐受较重的体力活动，用硝酸甘油无效或起效慢，常伴有心悸、疲乏、爱大喘气、失眠等症状。

5）肋间神经痛

6）食道疾病引起胸痛 6.治疗原则

1）控制症状，改善心肌缺血。

2）抗栓治疗，稳定动脉粥样硬化斑块。

3）控制危险因素，防治动脉粥样硬化斑块进展。 4）改善预后，提高生活质量，降低死亡率。 （一）药物治疗：

1.抗血小板药物：①阿司匹林：300mg日一次。3天后改为100～150mg，口服；②可加用氯吡格雷：75mg日一次口服。 2.他订类药

3.β受体阻滞剂：无禁忌症患者可应用。

4.钙离子拮抗剂：以冠状动脉痉挛为主或其他药物效果不佳，或预行PCI治疗可选用。 5.硝酸酯类：口服，反复发作者可静脉应用。 6.可应用肝素或低分子肝素 7.其他合并症及危险因素的用药

（二）血管重建治疗：根据冠状动脉造影结果选择冠脉介入治疗或冠状动脉搭桥术。 转归判断标准：

痊愈：无心绞痛发作或心绞痛发作次数减少80%以上，或经内科介入性治疗后达到以上指标。

好转：心绞痛发作次数减少50～80%。

加重：心绞痛发作次数增加或出现心力衰竭、心肌梗死等严重并发症。 死亡：临床死亡。

危重症及抢救成功的标准：

判断标准：就诊前48小时内反复发作心绞痛，静息心绞痛ST段下移＞1mm，持续时间＞20分钟。抢救成功的标准：心绞痛发作次数减少50～80%，静息心绞痛ST段下移＜1mm，持续时间＜20分钟。

抗心律失常药物治疗心房颤动研究进展 大连医科大学附属第一医院作者：杨延宗

心房颤动(简称房颤)是最常见的心律失常，并且随着老龄化社会进程的加快(目前我国60岁以上的人口已经突破1. 5亿，占总人口的11. 6%)，房颤患者将有进一步明显上升。房颤对患者身心的巨大影响以及并发症(卒中、心衰、碎死等)所导致的庞大社会和经济负担使得人们对彻底征服这一世纪顽疾时刻充满着期待。尽管目前我们离这一时刻还有很远的距离，但是经过了数十年人们对房颤从基础到临床全方面的不懈探索，已经对其发病机制、相关病因、临床转归和治疗策略等有了全面和深人的认识，尤其在临床处理策略的选择方面有了初步的共识。因此，在临床上规范和合理选择房颤治疗的有效策略，认真和充分掌握好每一策略的精髓，对所选策略中的各个环节负责任的进行“益处”最大化，是我们的责任。虽然新近更新的国内外相关指南对于导管射频消融技术在房颤治疗中的地位给予了新的积极评价，但针对房颤的治疗策略选择和药物治疗，尤其是新药物的临床应用并没有明显的进展。然而，药物治疗仍然是房颤治疗的一线和主线方法这一现状仍未改变，并且人们也一直在努力探索和研发新的抗房颤药物，包括改进现有药物(主要兴趣是新III类药物)，和针对新靶点的新药研发(主要研究集中在阻断钾通道)，同时也在对一些非抗心律失常药物对房颤的可能作用进行了研究，以下就抗心律失常药物治疗房颤的研究现状和进展做一讨论，供各位同道指正。 一、关于房颤的节律控制和频率控制策略选择

房颤临床处理的基本策略数十年没有根本性的改变，即恢复并且维持窦性心律(节律控制)或者维持房颤心律而控制心室率(频率控制)以及抗凝治疗。目前除了成功进行导管射频消融治疗有效控制房颤复发后关于是否坚持抗凝治疗仍有争议之外，对采用药物治疗策略者不管节律控制还是频率控制，抗凝治疗需长久坚持这一条已有共识，尤其是有高危卒中危险因素者。然而对房颤的节律控制还是频率控制之争却久没平息。当然，采取何种治疗策略根本上还应该取决于房颤的类型、年龄、病史的长短、心房大小、相关症状的严重程度、相关疾病的类型和程度以及影响治疗方案选择的其他因素等。其中与房颤相关症状的严重程度如何往往对于临床医生选择节律控制策略的影响权重很大。但是实际上导致房颤患者相关症状的原因确定常较困难，例如心悸、呼吸困难、头昏或晕厥一般与过快和不规则的心室率有关，应用房室结阻滞剂减慢心室率可减轻或消除这些症状，对这些患者可以采取心室率控制策略。但有些患者即使心室率得到控制仍有运动耐量的下降或全身无力等症状，其原因就可能与心房机械泵血功能的丧失有关。而伴有高血压、左室肥厚、舒张功能障碍以及限制性心肌病的房颤患者，对房室顺序功能丧失导致的舒张充盈不足尤为敏感，因此症状就会更加明显，对这些患者更应该选择节律控制策略。

关于节律控制和频率控制策略的孰优孰劣已有许多前瞻性随机的多中心研究，两项最有影响的试验，既AFFIRM和RACE研究确实并没有证实节律控制策略的优势。AFFIRM研究对象包括4000多阵发性和持续性房颤患者，随机分为抗心律失常药物治疗组和节律控制药物

治疗组。所有患者一开始就均接受抗凝治疗，但在节律控制组如果窦性节律维持3个月以上可以停用华法令。结果在主要终点既总死亡率方面两组之间无明显差异，而节律控制组的总死亡率还有增加的趋势(5年总死亡率24%对21%)。缺血性卒中的危险在节律控制组甚至还有升高的趋势，当然主要是在停用华法令的患者。这说明在有卒中高危危险的房颤患者，不管是节律控制组还是频率控制，都应该强调充分和持续的抗凝，因为可能出现的无症状房颤依然会导致血栓栓塞事件的发生。在RACE研究中，有522例以前接受过电复律治疗的持续性房颤患者随机分为了节律控制组和频率控制组。所有患者均接受抗凝治疗，但允许节律控制组患者在有效维持窦性心律1个月后选择停用华法令治疗。主要的联合终点包括心血管事件死亡、心衰、血栓栓塞并发症、出血、植人心脏起搏器或严重药物副作用。该试验在平均随访2.

3年后显示，在预防死亡或降低死亡率方面频率控制组并不比节律控制组差。同样，与AFFIRM研究相似，节律控制组的血栓栓塞并发症发生率高于频率控制组，当然也主要与没有充分有效抗凝或停用抗凝药物有关。 对于房颤伴心衰患者，最近也有一项多中心随机临床试验比较了两种治疗策略的影响。该研究包括1376名左室射血分数等于或低于35%的心衰患者，结果两组在心血管死亡率、所有原因的死亡率、中风和心衰恶化等方面均没有明显差别。

然而，由于这些试验的节律控制组实际上并没有达到有效的窦性心律控制，例如RACE研究的窦性心律维持率在节律控制组只有39%，因此并不能得出窦性心律与房颤心律的预后两者相同的结论，只能说明在当前缺乏有效和副作用小的节律控制药物的情况下，对于房颤患者频率控制策略(加抗凝)也可作为医患双方都可接受的一种治疗选择，尤其对于症状较轻或没有症状的老年房颤患者(两项研究人选患者的平均年龄分别为70岁和68岁)。但是对于年龄较轻、症状明显、不伴有基础心脏疾病或者频率控制不能达标的患者，节律控制仍然应当是首选的治疗策略。

二、用于频率控制策略的药物

频率控制的目的是使得房颤时的心室率不管是在静息时还是在运动时都能在一个适当的范围，长期的心室率过快会导致心动过速性心肌病，而如果控制过度又会造成心室率的过慢，依然会引起心功能的下降。虽然心室率控制的范围仍缺乏一致的标准，但一般认为目标应该为静息时60~ 80次/分，运动时90一115次/分。要准确了解静息时和运动时的心室率，不能单凭就诊时的一份心电图，而是需要进行运动试验或24小时动态心电图检查。

房颤时的心室率的快慢与房室结不应期、交感和副交感神经张力以及其本身的传导特性有关。能有效延长房室结不应期的药物都可以有效控制心室率，如β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂和地高辛等都可单独或联合应用于房颤心室率的控制。其中β受体阻滞剂是最有效、最常用和常常单独应用的药物，尤其对于有高肾上腺素能状态表现的患者。在AFFIRM研究中，服用β受体阻滞剂的患者中有70%心室率控制达标，而在服用钙通道拮抗剂的患者中心室率控制达标者只有54%。因此，对于房颤患者可采用口服β受体阻滞剂进行心室率控制，其安全性和有效性已经得到证实。在心室率过快需要紧急控制时可采用静脉应用起效快的β受体阻滞剂，如艾司洛尔、美托洛尔、阿替洛尔。艾司洛尔还可持续静脉给药。在有心功能不全或血压偏低的患者开始应用β受体阻滞剂治疗时要慎重。索它洛尔虽然也具有β受体阻滞作用，并且可用于房颤发作预防和心室率控制，但是目前国内既缺乏经验也缺乏药源。 一些非二氢吡啶类钙通道拮抗剂，如维拉帕米和地尔硫卓也可有效用于房颤时的心室率控制，尤其对于运动状态下的心室率的控制优于地高辛，和地高辛合用的效果也优于单独使用。尤其多用于无器质性心脏病或左室收缩功能正常以及伴有慢性阻塞性肺疾病的患者。其静脉给药起效很快(2一7分钟)，但由于其药物半衰期很短，因此一般需要持续静脉滴注。 洋地黄曾一直被认为是在紧急情况下控制房颤心室率的一线用药，但目前认为其效果并不如

β受体阻滞剂和钙通道拮抗剂好。目前临床上多用于伴有左心衰时的心室率控制，也可在洋地黄基础上联合使用静脉地尔硫卓或作用快的β受体阻断剂。对由于有慢性心衰或低血压而不能耐受β受体阻滞剂或钙通道拮抗剂治疗的房颤患者可以选择口服地高辛进行心室率控制，但它对于运动时的心室率控制基本无效。如果患者多是采取静息状态(如不运动或卧床)，也可单独应用地高辛进行心室率控制，但如要充分达标还需要与β受体阻滞剂或钙通道拮抗剂联合应用。此外，现在仍有许多医生将其用于房颤的转律，而实际上地高辛并不比安慰剂更有效。

胺碘酮由于有β受体阻滞作用，故也可降低房颤时的心室率，但目前的指南认为其仅作为二线用药(IIb类推荐)，而且不建议用于慢性房颤时的长期心室率控制。只是在其他药物控制无效或禁忌时、在房颤合并心力衰竭需紧急控制心室率时可首选胺碘酮与洋地黄合用。在房颤合并预激综合征旁道前传时也可作为首选应用。 三、用于节律控制策略的药物

如果需要或选择了基于药物的节律控制策略(另一种是基于介人治疗的节律控制策略)，那么就应该尽早和尽快进行药物复律或直流电同步电复律治疗，其中房颤持续的时间是选择转律方法和时机的一个十分重要的因素。对于新发房颤因其在48小时内的自行复窦的比率很高(24小时内约60% )，因此可先观察，也可采用普罗帕酮(450mg ~600

mg)或氟卜胺(300mg，国内无药)顿服的方法，转复成功率为70%一80%，转复时间多在4小时内。

如果房颤已经持续大于48小时而小于7大者则需要在食道超声评价左房血栓的基础上尽早住院和复律，其中同步直流电击复律的成功率高达90%以上，如在电击复律前应用抗心律失常药物可提高复律成功率和降低复律后房颤早期的复发率，主要药物是普罗帕酮和胺碘酮，而其它药物如地尔硫卓、氟卜尼、维拉帕米等并不提高复律的成功率，对预防房颤复发的作用也不明确。

用于静脉药物转律的有氟卜胺、多非利特、普罗帕酮、伊布利特和胺碘酮等，其成功率依所用药物而不同，也可达到50%，窦律恢复的时间一般在用药后1}5小时。如果药物转复失败应该尽快改为电复律。及时和有效复律一是可迅速消除症状、二是复律的成功率很高，三是可减轻心房电重构以防止房颤复发后趋于持续性。

如果房颤发作持续时间超过一周(持续性房颤)，最好应用电击复律，因为房颤一周后的自行转律机会很小，而药物转律的效果也大大降低。常用和证实有效的药物有胺碘酮、伊布利特、多非利特等。需要强调的是，此时不管采用那种方法转律，转律前都必须进行充分的三周抗凝(前3)，转律后抗凝治疗还要至少持续4周(后4)，抗凝强度必须稳定在2一3。当然，转律之前抗凝治疗的“前3”意味着房颤持续时间的延长，意味着心房电重构的加重，但这是否也意味着复律后房颤较易复发和复发后房颤的不易自行转复尚待进一步的研究。 四、用于预防房颤复发的药物 不管对于哪一种房颤，选择基于药物的节律控制策略就意味着复律后需要长期应用抗心律失常药物以减少或预防房颤的复发，使之能够维持稳定的窦性心律。因为成功转律后如果不用药，房颤的复发率很高，有文献报告一年的复发率可高达71%一84%。而规范应用药物后房颤复发率可以下降30%-50%。药物选择既要个体化，还要平衡好维持窦律的益处与抗心律失常药物副作用之间的利弊。 (一)关于胺碘酮

在房颤的节律控制策略中，胺碘酮不管是对房颤的转律还是预防房颤的复发都是最有效的药物，尤其与β一受体阻滞剂合用能有效降低心脏死亡、心律失常及碎死的相对危险。在一项对比较索它洛尔和胺碘酮预防房颤复发的临床试验中，665例持续性房颤患者随机分胺碘酮组、索它洛尔组和安慰剂组，随访时间为1一4.5年。其中一年的房颤复发率胺碘酮组为48 %、

索它洛尔组为68 %、安慰剂组为87%。一项加拿大房颤研究的结果也与之类似，403例患者分为胺碘酮组、索它洛尔组和普罗帕酮组，平均随访16个月后，房颤复发率在胺碘酮组为31%(有效率高达69%)，而索它洛尔组或普罗帕酮组为63%。但因药物副作用而停药者胺碘酮组为18%，索它洛尔组或普罗帕酮组为11%。一项关于退伍军人心衰患者的抗心律失常治疗生存率研究显示，胺碘酮对于左室收缩功能不全患者有助于房颤的复律和窦律维持，而且能够降低患者总死亡率，也没有恶化心衰。尽管胺碘酮控制房颤复发的疗效较高，但由于存在潜在的严重副作用，如肺毒性、甲状腺功能异常、视神经和外周神经病变、胃肠道功能不良以及偶尔会导致尖端扭转性室速(TDP)，因此理论上对于没有其他抗心律失常药物禁忌症的房颤患者不建议把胺碘酮作为一线选择。但由于目前国内尚缺乏其他能够有效预防房颤复发的药物品种，也缺乏相应的临床应用经验，所以实际上胺碘酮一直是节律控制策略的一线用药，并且由于胺碘酮的致心律失常副作用发生率较低，因此在没有严重心脏传导系统疾病的患者不需要住院即可开始应用。 (二)关于普罗帕酮

普罗帕酮是国内应用最广泛的Ic类抗心律失常药物。根据2006年ACC ,AHA和ESC发布的房颤治疗指南，对于没有器质性心脏病证据的房颤患者，IC类药物可以作为一线治疗。一些试验已经证实普罗帕酮和氟卜胺都有良好的耐受性、低毒性和相似的疗效。例如RAFT ( The Rythmol Atrial Fibral-lation Trial)试验人选房颤患者423例，，分为缓释普罗帕酮225 mg , 325mg和425 mg三种剂量组，随访39周，结果显示安慰剂组的房颤复发率为69 %，普罗帕酮225 mg , 325 mg , 425mg组的复发率分别为52%、42 %、30%。另一项欧洲RAFT试验(European Rythmol/Rhymonorm Atrial Fibrillation Trial)的实验设计与RAFT类似，得出的结果也与之相同。在药物副作用方面，普罗帕酮425mg组的停药率明显高于其他剂量组)。普罗帕酮的常见副作用包括胃肠道症状(例如恶心)、轻度神经系统症状和转律后容易出现低血压和心动过缓。此外，IC类药物会将房颤转变为慢频率的房扑，如同时伴有房室结加速传导，则会出现1:1房室传导，心电图上显示为类似室速的极快频率的宽QRS心动过速(一般为250次/分左右)，导致晕厥甚至碎死。因此，对于房颤时心室率很快而提示可能有房室结加速传导特性的患者，应用普罗帕酮转律的同时建议合用β一受体阻滞剂和钙拮抗剂。另外需要注意的是，由于普罗帕酮有潜在的负性肌力和致心律失常作用，因此对有心力衰竭或缺血性心脏病患者应避免使用。 (三)关于索它洛尔

索它洛尔一直是在欧美应用广泛的用于房颤转律和窦律维持的有效药物，但在中国只是五年前应用较为广泛，目前似乎由于安全性的顾虑等原因已经淡出了人们的视线。实际上索它洛尔由于既具有III类药物的钾通道阻滞作用，还是一种非选择性的β一受体阻滞剂，因此在有效预防房颤发作的同时，还可在房颤发作时起到控制心室率、减轻临床症状的作用。在与胺碘酮对照的几个房颤研究中，索它洛尔组的房颤复发率明显低于安慰剂组，只是略高于胺碘酮组。但是由于索它洛尔的延长QT间期、引起尖端扭转性室速(TDP)的危险性较高，因此开始应用时一般需住院监测。但对于没有或仅有轻微器质性心脏病患者，如果基线QT间期小于450ms、没有电解质异常和导致TDP的诱发因素，也可以在门诊应用。此外，对于有明显左室肥厚或心功能下降的患者要避免使用。 (四)关于多菲利特

多菲利特是一种新的III类抗心律失常药物，具有选择性阻断延迟整合钾电流的作用，能够增加心房和心室的有效不应期以及延长复极时间。目服时的血浆浓度峰值为用药后1~2小时。校正QT间期的长度与剂量呈线性关系。与IC类药不同，多菲利特没有负性肌力作用。DIAMOND试验(D anish In-vestigations of Arrhythmia and Mortality on Dofetilide)对多菲利特用于心衰患者的安全性进行了研究。该项研究由两项大型的随机对照试验组成，分别为

DIAMOND-CHF和DIAMOND-AF;,DIAMOND-CHF人选了1518例有严重症状性左室功能不全的患者，随机分为多菲利特组或对照组。主要研究终点为所有原因的死亡率。在平均随访18个月后，两组的生存率没有差别(41%对42%

) o DIAMOND-CHF亚组研究人选了基本心律为房颤或房扑的506例心衰患者，在研究过程中，一年内多菲利特组有44%转为窦性心律，而安慰剂组仅为14%。一年时服用多菲利特患者维持窦性心律的为79%，而安慰剂组为42%。多菲利特也有延长QT间期的作用，因此也有导致TDP的危险。在DIAMOND-CHF研究中，TDP的发生率为3.3%，其中76%的患者发生在开始应用多菲利特的3天内。因此建议开始应用时在医院应当至少监护72小时，并且在应用过程中根据肾功能情况来调整剂量，以最大限度降低TDP发生的危险。 另一项关于多菲利特治疗房颤的临床研究人选了325例持续性房颤患者，结果一年时维持窦性心律的有效率为58%(对照组为25 %)，与DIAMOND-AF试验对比，该研究对有肾功能损害以及QT间期较基线值延长15%的患者减低了剂量，结果TDP的发生率仅为0. 8%。在欧洲和澳洲进行的研究结果也与之相似。但由于对临床剂量选择的要求较高，也较为困难，因此美国FDA对多菲利特的使用资格进行了严格的规定。同时也规定在开始应用时需要住院监测。

五、新的胺碘酮衍生物

(一)诀奈达隆(Dronedarone)

诀奈达隆是作用特点与胺碘酮相似的一种药物，由于化学结构中没有碘，所以没有胺碘酮对肺、甲状腺、肝脏和眼睛的毒副作用。与胺碘酮一样，诀奈达隆具有各类抗心律失常药物的综合作用，既能够抑制钾离子通道的INa,Ikr和IKAch和抑制L型钙电流，还具有。和β肾上腺能阻滞的作用。在动物模型中诀奈达隆和胺碘酮电生理特性相同，但药代动力学特性却明显不同，诀奈达隆的半衰期为24小时，并几乎不在组织蓄积。关于服用的最佳剂量，有研究认为每天800mg最好，而且在研究中也没有出现甲状腺、肺脏、眼睛和肝脏毒性或致心律失常作用。

另外两项试验分别为欧洲试验(EURIDIS)和美洲一澳洲一非洲试验(ADONIS)，结果显示诀奈达隆400mg每天两次可有效预防房颤或房扑的发作(试验的一级终点)，而房颤或房扑发作时的平均心室率也有显著下降(试验的二级终点)，副作用的发生率也都与安慰剂组相似。同样，ERATO试验(诀奈达隆控制心室率的有效性和安全性试验)也显示与安慰剂组对比诀奈达隆能显著降低静息和运动时的平均心室率。

ANDROMEDA试验(the antiarrhythmic trial with dronedarone in moderate to severe congestive heart fail-ure evaluating morbidity decrease)是评价充血性心衰和心室功能不全高危患者对诀奈达隆耐受性的一项双盲和安慰剂对照试验。一级终点是死亡或心衰住院。结果该研究因为中期安全性分析显示治疗组的死亡危险过高而提前终止。这一结果使得人们对诀奈达隆在心衰患者中安全性产生了疑问，因此需要更进一步的研究。

目前正在进行的一项试验是诀奈达隆预防房颤患者再住院和碎死的临床试验。该试验设计主要是为了通过与安慰剂组对照进一步来检验诀奈达隆在大样本患者中的安全性和有效性。人选的4

628例患者中29%有心衰病史，随访21个月的初步结果显示，心血管原因住院或死亡的联合终点在诀奈达隆组明显下降，主要是由于心律失常引起的住院和死亡率下降所致。 (二)塞利瓦隆(暂命名)(celivarone )

塞利瓦隆是一种新的化学结构上和诀奈达隆及胺碘酮类似的苯并吠喃衍生物，也能够抑制各种钾电流:Ikr,Iks,IKAch,IKvl.5以及L型钙电流，在犬的试验模型中还显示具有心房的相对选择性。关于其转复房颤和维持窦律的作用目前有两项临床试验正在进行中。

一项是针对新近发生房颤/房扑患者窦性心律维持的安慰剂对照、双盲研究，共人选房颤/房

扑患者673例，在转复窦律后(电复律、药物复律或自行转复)对比不同剂量塞利瓦隆组(50,100,200,300mg/天)和安慰剂组维持窦性心律的疗效。一级终点是心电图或电话传输心电图证实心律失常复发。在随访90天时，50mg塞利瓦隆组的复发率为52%，对照组为67%。没有出现甲状腺功能异常和致心律失常作用，目前该试验已经完成。

刚刚完成的CORYFEE试验是一项评价不同剂量塞利瓦隆对房颤/房扑的复律效果和安全性的双盲、安慰剂对照的试验，其结果即将公布。 (三)ATI-2001以及相关复合物

ATI-2001为一种人工合成的胺碘酮衍生物，在豚鼠离体心脏研究显示对于室性心动过速诱发、持续和终止，其电生理特性与胺碘酮相同，甚至在同一动物模型上，ATI-2001对心房和房室结电生理特性的影响比胺碘酮更强。有近来有研究显示其在人类血浆中的半衰期只有12分钟，故可能只适合作为心律失常的急性终止用药。在ATI-2001的同族中，AT-2042的药代动力学效应可能更加适合，目前正在II期临床研究中。 六、其他传统的III类药物 (一)阿齐利特(azimilide )

阿齐利特是一种选择性III类抗心律失常药物，可以延长左、右心房的动作电位时程和有效不应期。一项临床试验显示其最佳剂量为每天125mg，但随访180天后人选患者中只有50%的患者仍然维持窦律。

阿齐利特心梗后生存评价研究是一项针对高危患者的大样本随机试验，人选患者都有心脏射血分数低和近期心梗病史，结果在总死亡率方面组间没有显著差异，但在随访1年时显示阿齐利特组的房颤发生率低，窦性心律的维持率高。

还有其他三项研究评价了阿齐利特在症状性室上性心律失常治疗中的作用。如北美阿齐利特转复房颤和窦律维持试验-II主要研究有症状的房颤患者在电复律后阿齐利特维持窦性心律的作用，结果阿齐利特组和安慰剂组之间没有明显差别;北美阿齐利特转复房颤和窦律维持试验一II是在欧洲进行的一项研究，对照房颤电复律后阿齐利特组(125mg/天)与索它洛尔(160mg，每天两次)或安慰剂组之间疗效的差别。结果，虽然阿齐利特优于安慰剂组，但其疗效和安全性均比索它洛尔组差。阿齐利特室上性心律失常抑制试验研究了阿齐利特每天125mg组与安慰剂组对有症状和器质性心脏病的阵发性房颤患者的疗效。一级终点为首次症状性房颤发作的时间，结果两组之间的差别没有统计学意义。

在这些试验中，虽然对阿齐利特的耐受良好，但也有报告显示有0. 2%的患者会出现中性粒细胞减少，0.9%的患者出现TDP。由于目前研究的资料显示阿齐利特的疗效并不突出，而且仍然有安全性的问题，因此用于治疗房颤的前景并不被看好。 (二)替地沙米(tedisamil)

替地沙米是一种III类抗心律失常药物，能够阻断多种钾通道和减慢窦性心律，其延长心房动作电位时程的作用明显强于心室。替地沙米还同时具有明显的抗心绞痛和抗心肌缺血作用。有一项研究人选了175例房颤和房扑发作的患者，观察替地沙米急性用药的终止效果，结果替地沙米的疗效明显优于安慰剂组。然而这一研究也同时显示替地沙米能显著延长QT间期(校正后)。两例应用剂量较大的患者在用药过程中出现了室速。一项更大规模的关于替地沙米安全性和疗效的试验正在进行中，但关于TDP发生的初步报告显示替地沙米可能不是一种理想、可广泛临床应用的药物。另一种正在研究中的同类药是柏托沙米(Bertosamil)，其药理特性与替地沙米相近，已有离体试验研究的结果，但至今还未见临床试验来证实其安全性和疗效。

七、研发中的心房复极延迟剂

1 ,vernakalant:是一种心房选择性的钠、钾通道阻滞剂，半衰期短(2一3小时)，因此有希望成为房颤药物复律有前景的药物，初步研究显示对于新近发作房颤的急性终止Vernakalant

优于安慰剂组，转复成功率为61%，且有较高的安全性。

近两年先后有四项试验研究了静脉应用vernakalant进行房颤药物转复的效果。其中房性心律失常转复试验(ACT )I和III是一项随机、安慰剂对照的III期临床试验。其中ACT-I人选了3%例患者，ACT-III人选了285例患者，房颤或房扑的持续时间长短不一，房颤持续时间短的为3小时至7天，长的为8天至45天。静脉注射vernakalant( 3mg/kg)或安慰剂的时间不少于10分钟。如果15分钟内患者没有转复为窦性心律，追加一剂(2mg/kg)。一级终点为用药后90分钟内转复为窦性心律。两项试验V ernakalant组都有51%的患者转复成功，而安慰剂组只有4%。转复时间在ACT-I为11分钟，在ACT-III为8分钟。短程房颤的转复律较高，分别为78%和71%。而长程房颤的转复律明显下降，只有8%一9% 0 2008年在波士顿的房颤会议上研究组公布了ACT-IV的研究结果，167例房颤患者的转复律为51%，平均转复时间为14分钟。

ACT-II评价了静脉vernakalant在150例冠脉搭桥术或瓣膜置换术后7天内发生房颤的患者中的复律效果，所有患者均为短程房颤(3一72小时)，结果vernakalant组的转复律为47 %，而安慰剂组为12%，平均转复时间为12分钟。关于静脉vernakalant和静脉胺碘酮转复新近发作房颤的效果目前有一项临床试验正在进行中。

关于其副作用，报告较多的包括味觉异常、喷嚏、恶心、QT间期延长等。在用药后24小时内没有观察到TDP的发生。

2、AVE0118:在几个试验模型中显示AVE0118能够选择性的阻断心房肌IKur ,Ito和IKACH通道。在动物试验中AVE0118能够成功转复63%的持续性房颤，并且能够明显增加房颤的波长。与多菲利特和依布利特不同，AVE0118对QT间期没有明显影响。虽然动物试验模型研究显示AVE-0118有较好的临床应用前景，但对人体的安全性和有效性还有待进一步证实。 3, AZD7009:属于多通道阻滞剂，能阻断心房肌的IKr,

INa和IKUr，延长心房复极时间。动物模型显示AZD7009可有效终止所有的诱发的持续性房颤和房扑，并且可预防95%的房颤复发。虽然有QT间期的延长，但未见诱发TQP。关于在临床上静脉应用AZD7009转复房颤的安全性和疗效，目前有一项II期临床试验正在进行。

八、一些非抗心律失常药物的抗房颤研究

(一)‘肾素一血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 众所周知，房颤容易诱发和趋于维持的重要原因就是心房肌的重构，包括电重构和解剖重构，尤其在心衰患者，而造成心房肌重构的可能原因包括炎症、心房肌纤维化、心房打一张等。近来的研究显示阻断肾素一血管紧张素一醛固酮系统能够预防左房打一张和心房纤维化，减慢心房传导速度以及减轻炎症反应。而也有一些人和动物试验模型证实了抑制肾素一血管紧张素一醛固酮系统有助于预防房颤的发生。在一项群多普利的临床试验研究中对随机分组时为窦性心律的患者进行了分析，发现在随访2一4年后安慰剂组出现房颤的患者明显多于群多普利组。同样，有人通过回顾性分析发现接受群多普利组治疗的心衰患者发生房颤的危险也明显降低。在一项应用ACEI或钙拮抗剂治疗治疗高血压的研究中也发现，应用ACEI组的房颤发生率低于对照组。然而，2007年的HOPE研究(heart outcomes prevention

evaluationstudy)的结果却与之不同。该研究随机人选了8335例没有心衰或左心功能不全的患者，随机分为雷米普利组和安慰剂组，随访4. 5年后，新发房颤的发生率两组间并没有差别。此外，有研究显示，与单用胺碘酮相比，依钠普利与胺碘酮合用可增加电复律后窦性心律的维持率。关于ACEI能否降低开胸术后患者房颤的发生率，也由研究正在进行中。总之，目前得出ACEI能够抑制或减少房颤发作的结论还为时过早，其临床意义也许进一步的评价。

(二)血管紧张素受体阻断剂(ARB)

有临床与实验资料显示，对于减轻心房结构重构和降低房性心律失常的发生率，ARB和ACEI有着相同的作用。撷沙坦治疗心衰实验(Val-HeFT研究)和氯沙坦治疗高血压对生存率影响的试验(LIFT研究)是两项关于ARB药物的里程碑式的研究，对这两项研究进行的回顾性分析显示，与对照组相比(安慰剂组和阿替洛尔组)撷沙坦和氯沙坦能够显著降低新发房颤的发生率。另一项针对有阵发性房颤的高血压化患者进行的前瞻性试验中也证实了这一现象。该试验是随机将人选患者分为氯沙坦加胺碘酮组和氨氯地平加胺碘酮组，结果氯沙坦加胺碘酮组阵发性房颤的发生率低于氨氯地平加胺碘酮组。此外，还有研究发现对于预防电复律后的房颤复发，应用厄贝沙坦与胺碘酮合用也是较单用胺碘酮更有效。但是，如ACEI一样，也有不同的结论存在，例如在坎地沙坦预防房颤复发的试验中并没有显示在电复律后维持窦性心律方面，坎地沙坦组和安慰剂组之间有明显的差别。

因此，ARB类药物能否作为治疗房颤的辅助用药还需要更大规模的前瞻性试验来证实。目前有两项前瞻性试验，既血管紧张素受体拮抗剂。mesartan治疗阵发性房颤的试验和意大利的撷沙坦治疗心梗后房颤的试验正在进行中，让我们期待能够得出有益的结果。 房颤时血栓形成的原因除了有血流动力学的原因之外，也有研究显示房颤时心房水平血管紧张素II的增加能够使得血管细胞劲附成分增多，从而引起炎症细胞的附着增加，认为这种有利于炎症形成的状态会有助于心房血栓的形成。这一观察激发了人们探讨血管紧张素II与心房血栓形成之间关系的兴趣。有一项06年就在进行的实验(ACTIVE试验)还没有结果，所用的药物是氯毗格雷和厄贝沙坦，目的就是评价血管紧张素II受体拮抗剂是否能够降低房颤患者卒中的发生率。 (三)醛固酮拮抗剂

虽然目前还没有相关的临床试验资料来评价醛固酮拮抗剂治疗房颤的疗效，但已有基础实验研究资料提示其治疗房颤可能有一定的作用。螺内酷及其主要代谢产物坎利酸钾能够成功失活多种钾通道(HERG，hKvl.5, Kv4.3, Kv7.1)，当转染到鼠的细胞株中之后，能够产生与人类相同的Ikur, It。和Iks电流。目前有一项关于醛固酮拮抗剂治疗房颤的前瞻性临床试验正在人选病人。

九、其他可能有抗房颤作用的药物 (一)类固醇药物

房颤与炎症的关系是目前未知的一个重要领域，尤其是与手术相关的心肌心包的炎症反应。有些实验资料发现了类固醇具有抗炎作用，例如在犬的试验模型中应用大剂量强的松能够抑制炎症标记物的表达以及抑制房颤和房扑的发作和持续。最近公布的一项试验报告了接受冠脉搭桥术同时进行或未进行瓣膜置换的患者在围手术期应用皮质激素，结果显示可以降低手术后房颤的发生。该试验也进一步证实了早期的一些小样本研究，然而由于皮质激素类药物的副作用，因此并不能推荐常规使用。 (二)他汀类药物

已经证实他汀具有抗炎的特性，基于房颤的发生与炎症可能有关的假设，人们一直在研究他汀是否具有抗房颤的作用。一项对持续性房颤进行的小样本研究显示，他汀能够使成功复律后的心律失常发生危险显著降低。对门诊心脏病患者进行的一项大样本观察研究也显示他汀治疗能够有效预防房颤的发生。同时，也有研究证实应用他汀可以使肺脏、食道和冠脉搭桥术后相关房颤的发生率降低。

为了证实他汀是否能有效降低术后房颤的发生，一项阿托伐他汀预防心脏外科术后心律失常的试验(ARMYDA-3)随机人选了200例接受体外循环心外科手术的患者，分别在术前7天每天口服阿托伐他汀40

mg或安慰剂。结果术后阿托伐他汀组的房颤发生率为35%，而安慰剂为57%。近期有一项对接受不停跳搭桥的124例患者进行的研究也同样显示，术前3天开始每天给与阿托伐他汀

20mg，术后房颤发生率阿托伐他汀组为13%，而安慰剂为27%。还有一项关于阿托伐他汀预防房颤的试验是SToO-AF试验。它是一项前瞻性、随机和安慰剂对照研究，旨在检验与标准治疗相比每天阿托伐他汀80mg能否降低电复律后房颤的发生率，目前正在进行中，让我们予以关注。 总之，尽管有这些研究结果提示他汀具有抗房颤的作用，但要确切证实并在房颤治疗中开始临床应用还需要更大规模的试验。 (三)Omega-3脂肪酸

2005年，有人将可食用的Omega-3脂肪酸与兔心房组织结合，结果证实其可降低牵拉诱发房颤的敏感性。因此，近年来出现了一些关于脂肪酸类物质降低房颤发生率的研究。一项针对阵发性房性心动过速和植人永久心脏起搏器患者进行的研究中发现，每天摄人Omega-3脂肪酸(1g)能够显著减少房性心律失常的发作次数和总负荷。还有人研究了接受冠脉搭桥手术的患者，随机将其分为Omega-3脂肪酸组(2g/天)和安慰机组，结果Omega-3脂肪酸组术后房颤的发生率明显低于安慰机组，同时住院时间也较安慰机组短。但随之也有结论不同的研究发表，如2006年发表的鹿特丹研究是一项前瞻性研究，目的是探讨饮食中摄人鱼类、长链Omega-3脂肪酸类物质与房颤发生率之间的关系，平均随访6.4年后，结果不管是Omega-3脂肪酸还是每天摄人鱼类都与房颤发生率的降低没有关系。鉴于以上文献中试验结果的不一致，因此需要大规模的随机对照试验来验证Omega-3脂肪酸是否真正对房颤有作用，有些试验正在进行中。 十、小结 总之，对于抗心律失常药物治疗房颤的选择首先取决于是否存在基础心脏病。例如有冠心病或充血性心衰的患者不能用IC类药物，因为有导致严重室性心律失常的危险;当存在明显左室肥厚时应避免使用III类药物多菲利特和索它洛尔，因会引起QT间期延长和TDP。对于没有器质性心脏病的患者，推荐应用有效和毒性较低的氟卜胺、普罗帕酮或索它洛尔。而有心衰的患者只能选用胺碘酮或多菲利特。另外，要认真做好房颤患者用药过程中的综合管理工作，长期用药过程中需要严格随访，应用III类药物者应定期检查肾功、血钾、血镁、心电图(测量QT间期);服用胺碘酮的患者还需要每半年检查一次甲状腺、肝脏和肺脏功能等。此外，正在进人临床试验的新药物给房颤的药物治疗领域带来了一线曙光。而一些针对心房重构和炎症环节的非抗心律失常药物的应用也可能会成为预防房颤的有效辅助治疗方法。我们相信，随着医学科学的发展和人们对房颤关注度的增加，一定会在不久的将来出现一些针对房颤的疗效确切、副作用低、价格好的药物问世。

6月答疑专家-同济大学附属同济医院心内科皮林教授 （问题征集时间：6月1日-6月30日）

专家答疑公布：

1.会员renyouwang问： 舒张期高血压药物治疗？

答：所有的降压药物对收缩压和舒张压都有作用，没有单独针对收缩压或舒张压的药物。但从机制上说，舒张压升高为主的高血压患者大多相对年轻，属高肾素交感兴奋型，因此，降低交感兴奋性，阻断RAAS的β受体阻滞剂，ACEI和ARB类均适用。当然，CCB和利尿剂也可应用。

2.会员6909问：控制清晨高血压是否可以采取晚上服用长效药物或其它用法？ 答：首先晨峰血压的形成是血压本身的波动曲线和药物的降压持久性差造成的。根据血压双峰一谷的曲线，晨起至上午血压一般为全天血压高段，因此推荐降压药物晨起服用，以更好控制晨起至上午段血压高峰，此谓降压药物的峰值效应。而晚上入睡后血压曲线处于谷值，晚上服药会将降压药物的峰值效应作用于血压的谷值阶段，会引起血压过低，对上午的峰值血压和下午的峰值血压控制不理想。因此，应采用谷峰比>0.5的24小时长效降压药物晨起服用，每日一次，此为最佳方案；也可试用非长效降压药物分次服用。

3.会员6909问：对于难治性高血压，如果指南推荐的五分类药物全部应用，血压仍没有达标，如何用药？ 答：难治性高血压可能会包括继发性高血压和高血压病合并其他疾病和继发严重并发症如严重贫血、肾功能衰竭水钠潴留，因此应查找去除继发因素和纠正合并症，改善并发症，在此基础上应用降压药物。目前美国和欧洲高血压指南推荐的五类药物均可选用，如常规剂量不能血压达标，可试用超常规剂量使用，但要注意加大剂量，药物的不良反应可能增加。另外，α受体阻滞剂也可试用。

4.会员6909问：当高血压患者合并消化道出血或腹泻导致血压下降到什么水平停用药物，血压恢复到什么水平继续用药？ 答：合并急性血容量减少的高血压患者可能出现血压下降，短期大量血容量降低甚至引起容量不足型休克，这种情况下，外周血管呈收缩状态，以维持一定血压，因此不宜立即应用降压药物扩血管，以防破坏机体自身代偿机制，造成低血压。首先要补充血容量（输血或补液），建议根据中心静脉压来评定血容量情况，同时根据血常规和尿比重辅助判断血容量，待容量补足，血压高于140/90mmHg，可考虑开始应用降压药，注意从小剂量开始，宜先用静脉应用，根据血压调整滴定剂量，容量降低的病因控制或去除后，开始加口服降压药。

5.会员bqg2006问：脑血栓患者，血小板较低的情况下如何应用阿司匹林？

答：无论在何种情况下，血小板减低都不宜应用阿司匹林，应用阿司匹林主要是为了抑制血小板的聚集功能，从而抑制血栓形成；如血小板数量已经减低，形成血栓能力已经下降，应用阿司匹林会引起血小板数量进一步减低，因而出血风险增大，因此，血小板减低，无论是原发的还是继发情况，都不宜再用阿司匹林。

6.会员lsn_2000_0问：对于临床无症状，彩超提示：舒张功能减低的患者如何治疗？

答：心超提示的舒张功能减退不一定意味着舒张功能不全，因为随着年龄的增长，心室舒张功能会有相应减退，属生理性非病理性，因此根据美国心脏超声指南建议，应结合组织多普勒来判断舒张功能分级。对于临床无症状的超声诊断舒张功能受限的患者，应主要治疗引起心脏舒张功能不全的病因如高血压，心脏瓣膜病，心肌病等。

7.会员lsn_2000_0问：在90年代我院除了尿激酶溶栓治疗心梗外，对于超过时间窗的患者主要应用普通肝素，请问目前普通肝素的应用如何？

答：对于急性心梗急未行急诊再灌注治疗，而早期保守治疗的患者，可选择低分子肝素或肝素均可，出血的高危患者，首选磺达肝素钠。低分子肝素比肝素更加方便和有效，因此倾向于选用低分子肝素。

8.会员raoxiaohua问：临床上常用的CCB降压药中，您认为拜新同与络活喜哪一个降压远期效果更好一些？

答：根据目前的一些大型试验如拜新同在ACTION和INSIGHT试验中，洛活喜在VALUE，ALLHAT，ASCOT等试验中，洛活喜比拜新同拥有更多的改善心血管预后的证据。

9.会员yihaiwuya问：急性心肌梗死患者一般主张早期应用注射用β受体阻滞剂,但在没有注射剂的情况下,口服制剂该如何应用？ 答：根据2007年美国急性心梗治疗指南，无禁忌症的急性心梗患者在24小时内开始口服β受体阻滞剂，合并高血压的患者可考虑静脉应用β受体阻滞剂。无静脉用β受体阻滞剂者可予口服美托洛尔，其起效较快,血浆浓度达峰时间一般为1.5小时，最大作用时间为1—2小时。心率的降低则与血药浓度呈直线关系。经验上可尝试舌下含服，起效可能更快。

10.会员drqiao问：对于顽固性的慢性心力衰竭如何更好的治疗？

答：根据2009年更新的美国慢性心力衰竭治疗指南，首先要去除诱发因素如感染，限水限盐（3－4g/d），加用利尿剂，监测体重，控制液体潴留。利尿剂可逐渐加量，如速尿最大量至400mg/d，无严重肾功能不全和高血钾者可加螺内酯最大量至40mg/d，体重每日减轻0.5－1kg，至体重衡定后以小剂量维持，其次应用神经内分泌制剂，包括ACEI和β受体阻滞剂。β受体阻滞剂在NYHAII－III级及NYHAIV级体重衡定后开始应用至最大耐受量；ACEI用至最大耐受量，不能耐受ACEI的换用ARB。如联合应用利尿剂，β受体阻滞剂，ACEI症状改善仍不明显，可加用地高辛。如症状改善不明显，可短期应用静脉正性肌力药（如多巴酚丁胺和米力农）和血管扩张剂（如硝酸甘油和硝普钠）。目前对慢性心衰的机械辅助治疗如CRT，ICD和人工心脏进展很快，但人工心脏，左室辅助装置仅作为心脏移植之前的过渡性治疗手段。

皮林教授

副主任医师，同济大学附属同济医院心内科。

2005.10～2007.9 教育部公派留德访问学者，德国汉诺威医科大学医院临床进修。撰写《代

谢综合征》人民卫生出版社2003年出版，副主编；《心血管疾病防治》北京医科大学出版社2002年出版，副主编；《中老年保健精粹》人民卫生出版社2003年出版，副主编；《高血压病个体化治疗》等。

2004年参与完成“生理性舒张功能减退与舒张性心力衰竭的鉴别诊断及临床意义”获北京市科学技术奖二等奖。

β受体阻滞剂基础问题专家答疑 一. β受体阻滞剂基础问题解答

1.β受体阻滞剂治疗心衰有哪些有利作用？

答：1.防止,延缓和逆转心肌重塑：临床试验表明,长期应用β受体阻滞剂4-12月后能降低心室肌重量,容量,改善心室形状 2.抗心律失常作用：β受体阻滞剂能降低心衰病人的猝死率。 3.抗心肌缺血作用：β受体阻滞剂早已列为冠心病二级防御的药物。 2.β受体阻滞剂是否可以用于COPD病人？

答：非选择性β受体阻滞剂同时阻断β1和β2受体,容易引起支气管痉挛；选择性的β受体阻滞剂则主要阻断β1受体,对支气管副作用极少。

因此选择性β受体阻滞剂,如倍他乐克可以用于治疗COPD病人,但哮喘病人禁用β受体阻滞剂。

3.糖尿病和COPD病人合并心衰时应选择何种β受体阻滞剂治疗？

答：在某些患者中，β2受体被阻滞时可能会引起或加重支气管痉挛、低血糖反应（主要发生在胰岛素治疗的糖尿病患者中）和下肢疲乏等副作用。这些患者往往是吸烟者，有慢性阻塞性肺病（COPD）。对于有COPD的患者，应该使用选择性好的倍他乐克。 4.治疗心衰时，使用β受体阻滞剂的要点？

答：所有慢性充血性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ级患者，LVEF＜35-40%，病情稳定者。均为需应用β受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受

应告知病人： 1.症状改善常在治疗2-3月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展； 2.副作用常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。 β受体阻滞剂不能应用于：“抢救”急性心衰患者，包括难治性心衰需静脉给药者。 NYHAⅣ级心衰患者，需待病情稳定（4天内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用β受体阻滞剂、地高辛亦可用。

5.β受体阻滞剂治疗心衰的起始剂量和靶剂量？ 答：

品名 起始剂量（mg/天） 靶剂量（mg/天） 比索洛尔 2.5 10

倍他乐克平片 25 200 卡维地洛 6.25 50

6.β受体阻滞剂与其他抗心律失常药物相比有何特点？

答：CAST研究提示Ⅰ类抗心律失常药物虽能减少早搏，却增加死亡。但回顾在基线时使用与否β受体阻滞剂的情况显示，β受体阻滞剂组30天、1年、2年心律失常死亡/非致死性心脏骤停和总死亡率均显著降低。因此β受体阻滞剂能二级预防并有抗促心律失常作用。

二.倍他乐克用药问题解答

1.冠状动脉介入治疗（PCI）后可否使用倍他乐克？

答：尚无专门的研究来强调PCI后使用倍他乐克的问题。但是如果患者是因为不稳定心绞痛或急性心肌梗死而接受PCI，相信长期倍他乐克治疗是最有好处的。 2.倍他乐克可作为心绞痛的一线药物吗？ 答：2002年10月修订的ACC/AHA治疗稳定性心绞痛的药物指南中指出，若无禁忌症，β受体阻滞剂是首选抗心绞痛药物。

3.倍他乐克可用于哪些心律失常的治疗？ 答：房早、室早 房颤、房扑 室上速 多源性房速 QT延长综合症

洋地黄中毒致心律失常 心肌梗死后心脏猝死

4.中国人对β受体阻滞剂特别敏感，所以病人每天只能用25mg，用到100mg和200mg是不安全的吗？

答：β受体阻滞剂的代谢有个体差异，即使在西方人群中同样剂量可产生20倍的血药浓度差异。但没有大规模的研究说明有种族差异，正在进行CCS-2研究是一项在中国人群中进行的大规模试验。从已知的安全性数据（27000例）来看，86%的病人可以良好的耐受口服200mg的倍他乐克。

5.倍他乐克是否不能用于心血管疾病伴糖尿病的病人？

答：人体内主要是b2受体调节血糖，倍他乐克作用于b1受体，对b2受体作用甚小，故可以用于伴糖尿病的病人，而非选择性的b受体阻滞剂则不能建议使用。UKPDS研究和其他一些大规模的汇总分析已证明，选择性b1受体阻滞剂可为高危病人带来更多的益处。 一项多中心队列研究评估了β受体阻滞剂对伴有糖尿病的急性心梗患者的生存率的影响（Kjekshus J, et al. European heart journal.1990;11(1):43-50.），结果显示，未接受β受体阻滞剂治疗的患者在出院后1年内的死亡率为23％，而治疗组仅为10％。多元回归分析显示，β受体阻滞剂使用与否是所有伴糖尿病的急性心梗患者出院后1年心血管死亡率的独立预测因素。

MERIT-HF一项亚组研究则分析了倍他乐克缓释片对伴有糖尿病的心衰患者的疗效和安全性(Deedwania PC, et al. American heart journal. 2005;149(1):159-167.)，结果显示：采用倍他乐克缓释片治疗同样能够挽救患者生命和降低因心衰恶化而住院的危险。同时，倍他乐克缓释片治疗合并2型糖尿病的心衰患者也具有良好的耐受性。无论高血糖反应、低血糖反应，以及糖尿病性溃疡，两组的发生率均相似。合并糖尿病的心衰患者的倍他乐克缓释片的平均

应用剂量为162mg，而无糖尿病的心衰患者的用药剂量为156mg，进一步说明合并糖尿病的心衰患者应用倍他乐克缓释片同样具有良好的耐受性。

6.倍他乐克不能治疗心血管疾病伴糖尿病或高血脂的病人吗？ 答：人体内主要是β2受体调节血糖和血脂代谢,倍他乐克作用于β1受体,对β2受体作用甚小,故可以用于伴糖尿病或高血脂的病人,而非选择性的就不可。UKPDS研究和其他一些大规模的汇总分析已证明,选择性β1受体阻滞剂可为高危病人带来更多的益处。 7.倍他乐克适用于哪些心血管疾病？ 答：高血压、心律失常(包括室上性和室性)、心力衰竭、冠心病(包括心肌梗死、心绞痛)、心肌缺血、肥厚性心肌病、偏头痛、二尖瓣脱垂、夹层动脉瘤、洋地黄中毒、QT延长综合征和二尖瓣狭窄等。

8.倍他乐克降低心脏性猝死的原因是什么？

答：倍他乐克是亲脂性的β受体阻滞剂,能透过血脂屏障抑制脑中的β1受体,使迷走神经张力增加,交感神经张力降低,从而降低室颤的发生,减少心脏性猝死。 9.倍他乐克的亲脂性有何意义？

答：亲脂性的β受体阻滞剂极大部分由肝脏代谢而清除,半衰期短,古无肾脏蓄积作用，肾功能不全者也能安全使用。亲脂性决定倍他乐克能透过血脑屏蔽，在脑脊液中含量高，抑制大脑的β1受体，从而减少心脏性猝死。 10.倍他乐克的作用机制和作用特点？

答：倍他乐克选择性好，副作用少，安全可靠；降压作用显著，并降低高血压并发症发生率和死亡率；减少劳累性心绞痛的发作，提高运动耐量；保护心脏，减少心梗发生率，减少再梗死率和心梗后死亡率，并有防止动脉粥样硬化，减少心脏性猝死发生的特点。 11.倍他乐克对心率和血压有何影响？

答：倍他乐克选择性作用于心脏β1受体，首先使心率下降，降低心肌收缩力，减慢心传导速度，从而使心输出量下降，降低血压；另外，倍他乐克扩张血管，减少去甲肾上腺素释放，减少肾素分泌，降低交感刺激，从而降低血压。由于倍他乐克达到最大血药浓度的时间是1-2天，心率降至最低点的时间也是1-2天，血压降至正常的1-2周。只要心率≥55次/分，可继续用药。最大血药浓度与心率呈线性关系，但不呈倍数关系；若停药则心率迅速恢复正常，而血压则缓慢恢复，无血压反跳。 12.倍他乐克与哪些抗高血压药物联合使用？

答：倍他乐克与包括钙离子拮抗剂、利尿剂、α受体阻滞剂在内的多种抗高血压药物联合使用。

13.倍他乐克适合用于哪些合并症的高血压患者？

答：根据JNC-7，β受体阻滞剂是高血压合并心衰、心绞痛、心梗等高危患者的强适应症。

14.为什么倍他乐克治疗心衰要从小剂量慢慢调高，而治疗急性心肌梗死需要大剂量、快速给药？

答：①、治疗慢性心衰时要小剂量开始，然后根据病人情况慢慢上调计量，是为了尽量减少β受体阻滞剂的负性肌力作用给病人带来的不利影响，而在短期内适应后能长期发挥有利的治疗。

②、对急性心肌梗死病人来说时间就是生命，为了减少心急的耗氧量，防止心肌梗死的面积扩大和室颤的发生，需立即有效的阻滞反感神经系统，衡量轻重缓急后需迅速给与静脉注射并口服大剂量的倍他乐克。

15.急性心肌梗死者伴有Ⅲ度房室传导阻滞、已安装起搏器后能否经静脉给与倍他乐克治疗？

答：完全可以。除了心率外，倍他乐克还可能对血压和代谢有影响，对代谢的影响无法直接测量。例如，对于已安装起搏器后心率固定的扩张性心肌病患者，倍他乐克是有益的尽管安装的是固定频率的起搏器，心率没有改变，治疗6个月后射血分数明显的增加，表明β受体阻滞剂的效益至少部分是通过其他机制调节的，例如减少肾素和内皮素，以及调整炎症性细胞因子（例如TNFα）。

16.倍他乐克a(美托洛尔)最适合哪些高血压患者？

答：欧洲心脏病学会β受体阻滞剂工作组的共识文件指出，对于既往有心肌梗死、缺血性心脏病、心律失常或心力衰竭、无症状的左室功能不全、糖尿病或冠心病高危的高血压患者，单独或联合使用β受体阻滞剂是首选的治疗方法（I类推荐，证据水平A级）。 在英国最新的高血压指南也指出：β受体阻滞剂仍为年轻患者，特别是对ACEI和ARB不耐受或禁忌的患者、计划怀孕和妊娠的妇女、高交感神经活性、以及合并心绞痛、有心梗史的高血压患者的重要治疗药物。

美托洛尔同样也是有效安全的联合治疗药物。在我国，高血压患者的血压控制率非常低，仅为6.1％，而缺血性心脏病是最常见的高血压靶器官损伤形式。高血压患者常常需要2种以上药物联合治疗以有效控制血压，并且能有效降低不良反应的发生。β受体阻滞剂是治疗缺血性心脏病的首选用药，临床证据如HOT研究等也早已经证实美托洛尔为联合降压治疗的重要药物之一。

17. 正在使用倍他乐克的高血压患者可以停药吗？ 答：许多正在服用β受体阻滞剂的患者可能患有冠心病或者隐匿性冠心病，因此切不可随意停药。突然停药，特别是由高剂量突然停药可能会导致反跳性心绞痛和引发心肌梗死。 英国高血压指南也指出对于正在使用含有β受体阻滞剂的降压药物血压控制良好的患者应考虑到长期的治疗策略，没有绝对换用其他药物的需要。 三.受体阻滞剂相关实验解答

1.ASCOT中证实了抗高血压新药如钙拮抗剂的疗效显著优于老药如b受体阻滞剂吗？ 答：事实上，在该项研究中虽然氨氯地平组的大多数二级终点事件、特别是总死亡率较阿替洛尔组显著降低，但两个治疗组的主要终点事件发生率没有显著差异，ASCOT-BPLA试验的结果可视为中性；此试验只是两种治疗方案的疗效比较，并不是药物与药物之间的比较。

两组的血压降低程度不同、某些生化指标也存在差异，这也是造成终点事件差异的原因之一。所比较的药物选择不当，已证实阿替洛尔缺乏心脏保护效益。 因此认为β受体阻滞剂治疗高血压是无效、β受体阻滞剂不能作为一线降压药物的观点是不够公正客观的。

2.英国最新高血压指南不推荐β受体阻滞剂作为初始治疗的一线用药的依据是什么？ 答：最近一项对不同类别降压药物的临床试验荟萃分析发现，使用β受体阻滞剂治疗的高血压患者同使用其他类药物治疗的高血压患者相比脑卒中发生增加16％。一年前发表的ASCOT研究显示以氨氯地平为基础治疗的高血压患者总体死亡率显著低于以阿替洛尔为基础治疗的患者。尽管荟萃分析以及ASCOT应用的β受体阻滞剂主要为阿替洛尔，但英国高血压指南编写组认为由于排除阿替洛尔后其他β受体阻滞剂的证据少，因此不推荐其作为高血压初始治疗的一线用药。

3.阿替洛尔心血管保护作用较差，美托洛尔是否也一样？

答：许多研究均提示，阿替洛尔虽然能够有效降压，但不能减少高血压患者的主要心血管事件。例如MRC老年研究显示，阿替洛尔的降压疗效与利尿剂相似，但主要心血管事件却与安慰剂无差异。尽管如此，许多临床试验如ASCOT、LIFE研究仍然采用阿替洛尔作为对照药物，所得出的结果很难具有说服力。从药理学角度，阿替洛尔属于水溶性β受体阻滞

剂，而美托洛尔属于脂溶性β受体阻滞剂，因而能够迅速通过血脑屏障，同时阻断心脏和中枢的β受体，有效降低交感神经系统兴奋性，临床研究业已证实，美托洛尔具有确切的心脏保护作用，对高血压、心梗后、慢性心力衰竭的患者有着显著的降低猝死发生风险的作用。因此，阿替洛尔缺乏心脏保护作用并不能简单归为“类效应”，推及所有的β受体阻滞剂中。 4. β受体阻滞剂在冠心病的地位如何? 答：β受体阻滞剂是国内外颁布的相关指南推荐的一线用药，例如欧洲和美国的权威学会ESC、ACC及AHA均强力推荐β受体阻滞剂用于冠心病的治疗中，如ACC/AHA稳定性心绞痛指南推荐慢性稳定性心绞痛患者应当联合使用减轻症状、改善缺血和预防心肌梗死和死亡的药物， β受体阻滞剂同时兼有两方面的作用，因此，推荐β受体阻滞剂应当作为无禁忌症的心绞痛患者的初始治疗用药，而无论其是否伴有心梗史。通常应当将β受体阻滞剂剂量调整至静息心率55-60次/分以达到充分的疗效。在不稳定性心绞痛和非ST段抬高心梗指南则指出：应当用于所有无禁忌症的患者的长期治疗。对于ST段抬高急性心梗，ACC/AHA以及ESC均推荐所有无禁忌症患者均应当口服β受体阻滞剂 ，并且应当是长期（无限期）使用以改善患者的长期预后。

中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会在循证证据和参照国外指南的基础上公布了最新慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指

南和不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊治指南，两篇指南进一步确认了β受体阻滞剂在冠心病长期治疗中的重要价值。例如指南推 荐心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者应当使用β受体阻滞剂以改善长期预后，并且应当使用β受体阻滞剂以减轻症状，改善心肌缺血，使用剂量应当增加至最大耐受剂量，通常目标心率为55-60次/分。对于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者，院内急性期，如果没有禁忌症应当早期开始使用β受体阻滞剂，高危及进行性静息性疼痛的患者，先静脉使用，然后改为口服。中低危患者可以口服β受体阻 滞剂。在出院后如果无禁忌症也必须使用β受体阻滞剂治疗。 5.MERIT-HF研究目的如何？

答：MERIT-HF即倍他乐克治疗心衰的随机干预临床试验，研究在标准治疗基础上，加用倍他乐克对低射血分数和症状性心衰患者的影响，并确定倍他乐克是否能降低总死亡率及死亡率和住院率的复合终点。

6.MERIT-HF研究中患者对剂量的耐受性如何？

答：目标剂量是200mg/天，患者服用的平均剂量是159mg/天，大部分心衰病人能很好的耐受该剂量。

（河北省秦皇岛市卢龙县医院 王仁友摘录《心血管网》

首先明确律和率，再看传导和间期。 三查旁路预激征，四测高低ST。 五审丢R病理Q，六观T波形变异。 七辩室大左或右，八诊房大Ⅱ、V1P。 九品轴向左、中、右，可看aVF和 Ⅰ 。

排除他因第十步，联系临床莫忘记。

窦性心律：ⅡP立，aVR P倒，P-R间期> 0.12秒。

心律失常分析法：P-P、R-R与P-R，三个规律要理好， 宽度、频率最重要，宽、窄、快、慢是法则， 自上而下是正道。 注：

窦性心动过速：窦P间隔，少3过速。

注：窦性P波PP或RR间隔少于3大格，即心率>100次/分则为过速。

窦性心动过缓：窦P间隔，超5过缓。

注：窦性P波PP或RR间隔超过5大格，即心律<60次/分则为过缓。

窦性正常心律：窦P间隔，3—5格心律安。

注:窦性P波PP或RR间隔在3—5大格,即心律60—100次/分则为正常.

P—R间期：0.12秒，3小格的0.12秒，这个数字太重要！ P-R短于0.12秒，很可能就是预激征，旁路传导走了近道。 交界心律要考虑，房室结小要想到。

0.20秒，四小格的0.20秒，这个数字要记牢。 P-R>0.20秒，房室阻滞是Ⅰ度，清楚测量Ⅱ导。

QRS波群：0.12秒，是个重要指标，把QRS分为“宽条”“和窄条”。 正常室上性的心律，就是窄于0.12秒的窄条； 正常QRS波群，就是窄于0.12秒的窄条。

窄条、窄条，心功还好！从容诊治，不必心急火燎。 0．12秒，宽于0.12秒，QRS波群叫宽条。

室性的心律是宽条。危险性大须重视，见宽色变，胆小点好。 宽条是警报，越少见越好。

连续室旱是室速，偶见宽条辨室旱。

室扑与室颤，就是大“齿线”与小“齿线”。

高频、易变扑、颤波，心脏泵血骤减少，抢救须要争分秒。 宽于0.12秒的宽条，室上性心律也可见到： 束支传导阻滞、室内差异性传导、 预激综合症??室上性宽条真不少。 需要仔细鉴别：室性的、室上性的宽条？

束支传导阻滞：M波后跟T波倒，束支阻滞特有貌。 右束阻滞见V1，左束阻滞V5瞧。 完全阻滞QRS宽，不全阻滞是窄条。 注：

完全性左前分支阻滞：左前支阻轴左偏，“qR”波形“L”、Ⅰ导见。

“F”、Ⅲ呈“rS”型，条窄、T站可诊断。

左后分支阻滞：左后支阻很少见，波形相反与“左前半”。 “L”Ⅰ呈“rS”型，“qR”波型在aVF和Ⅲ。 左后支阻轴偏右，相同的是窄条、T波站。 注：

双侧束支传导阻滞：是右束支阻滞图形，还有电轴左偏， 诊断“右束”合并“左前半”。

是右束支阻滞图形，还有电轴右偏， 诊断“右束”合并“左后半”。

预激综合征分三类，三类各个有特征： PR短、QRS宽、起始粗钝的预激波型-- 典型W-P-W综合征；

房室旁路若在左，胸导主波向上是A型。 房室旁路如在右，V1主波向下是B型。 隐匿旁路逆传导，心动过速折返型。 阵发房颤、室上速，唯一线索断此型。 窄条兼无预激波，L-G-L征称短P-R征。 发育不全房结小，交界心律常错定。

宽条兼有预激波，PR不短Mahaim征。 心动过速呈左束阻，须与室速鉴别清。

旁路添乱的预激综合征，健康人群多见征。 别名还叫“大伪差”，常掩室阻与心梗。 危害致人律失常，导管射频可消融。

预激综合征（二）:预激综合征，经典特征有三点，W-P-W都占全： 一有PR短，二有QRS宽，三有预激波-- ----起始粗钝显易见。

有一无二、三，L-G-L征可诊断。 无一有二、三，Mahaim征排除难。

ST段: 正常ST段，不是水平呈曲线，与T不应成锐角， 上、下浮动在等电位线。

降低不能超半格，抬高1格是上限； 特殊抬高达3格，仅限V1—V3。

ST段抬高: ST段若抬高，弓背向上最不好， 室壁瘤时常可见，心梗首先要想到。 弓背向下须鉴别：

心动过速、心包炎，正常变异也不少。

ST段下降:ST下降超过两导联，水平或下斜型改变， 心肌缺血、低血钾，难能可贵早发现。

心肌梗死的临床诊断:典型的临床表现，ST、T、Q动态演变， 心肌酶学改变，三项有二可诊断。

心肌梗死演变图:典型心梗图演变，至少表现两导联。 底窄、对称、波顶尖，报警T波最先见。 同时伴有ST低，持续短暂难看见。 内膜缺血T高耸，外膜缺血T深尖。 T波易变随病情，难能可贵早发现。 此期称为超急期，发病还未过半天。

心肌缺血渐加重，损伤图形便可见。 ST段弓背抬，超过1格可诊断。 与T构成单曲线，确诊虽易却偏晚。 此期持续仅数日，变好变坏两重天。 早期发现是关键。

治疗延误现Q波深Q超过1格宽，

“红旗飘飘”典型图，心肌梗死已必然。 争分夺秒来抢救，深恨未能早发现。

心肌梗死的分类:ST段抬高型、非ST段抬高型 Q波:Q宽不应过1格，深度小于1/4R波。 V1、V2无Q波，可以见到QS波。

V5、V6是q波，Ⅲ、“L”是例外，分别可见深Q波。

左心房肥大:左心房肥大，V1看P波，负向P深度， 大于1小格，负向看宽度，也超1小格， Ⅱ看P波，宽度超3格，切迹超1格。

右心房肥大:右房肥大P高尖，Ⅱ幅超2格半。 双向P波看V1，正向幅超1格半。

左心室肥厚:左室肥厚RV5高，RV5加SV1把40超。 电轴左偏作参考，ST低、T平、倒。

右心室肥厚:右室肥厚RV1高，RV1加SV5把12超。 电轴明显往右偏，SV1消失或变小，ST低，T平倒。 双侧心室肥厚:双心室大图复杂，诊断常常很难下， 相互抵消时正常，大多表现一侧大。 有时特征很明显，表现双侧都肥大。 T波:正常T波随主波,TaVR是倒的， Ⅰ、Ⅱ、V3—6，向上至少有六个。 其余导联T善变，振幅须超1/10R波。

T波低平或倒置:T波低平不足2格，或者小于1/10R波， 超两导联有改变，同时伴有ST段佐。 心包炎或低血钾，心肌缺血低T波， T越低平病越重，T波深倒危重波。

这是一位前辈当年考执业医师的时候总结的，希望对大家有点用。 一，如何看心率看r-r或p-p间距3－5大格：正常心率（60－100） 小于3大格：心率过慢大于5大格：心率过快 二，如何看心律a：有p波：窦性心律无p波：异位心律b：整齐（pp或rr间差值小于0.12s）：规律心律不整齐（pp或rr间差值大于0.12s）： 早博（房，室，交界性）

逸搏阻滞（房，室，交界性）

c：房性的p波形态不一样交界性前无p波或逆传室性宽大qrs波，大于0.12阻滞：测pr间期，p后有无qrs阵发性室上性心动过速心率：160－250次/分p波存在，p-r>0.12——房性无p波或逆行p波，p-r<0.12s——交界性p波与t波融合——通称室上性f波：350－600次/分（房颤）

房室传导阻滞2型1：pr逐渐延长，直至p波不能下传2型2：pr间距不变，p波有脱落不能下传3型：p波与qrs波无关，pp与rr间距相等

三，看电轴看1.avf，的主波方向，确定电轴1下3上：右偏（提示可能右室肥大：v1电压大于1.0mv）

1上3下：左偏（提示是否有左室传导阻滞）

四，看肥大v1v5r波和p波，看是否有房室肥大证据左室肥厚：v5r波大于2.5mv右室肥厚：v1r波大于1.0mv伴有心电轴右偏五，看梗塞找大q波，q>0.04，或>主波1/3？ 如有，表明梗塞，再区分新的，陈旧的？（看st段有无抬高） 再看是哪个壁？（前v1-v6，后v1，侧1，2，avl，下3，avf），有一个特殊的是后壁，是大r波，v1，v2心肌梗死早期：高尖t波，或st段抬高与t波融合急性：q波冠状t波亚急性：q波冠状t波变浅陈旧性：q波或消失关于心肌梗死的定位前间壁：v1-v3前壁：v3-v5侧壁：1，avlv5-v6广泛前壁：v1-v6，1，avl下壁：2，3，avf后壁：v7-v9有v1，v2r波增高及t波高耸

六，看m样波6，看有无m样波室内阻滞： v1v2右v5v6左

七，看t波冠状t波的特点：

波形窄，顶尖，两侧对称，倒置通常出现在1，2，3，avf，v3，v5当合并有st段下移时，可以明确心肌缺血

10种心电图一句话牢记 1，正常心电图：不用说了,它有可能是把那几个波和导联都斩一段下来,每一个波给你3个周期,分成几行给你看,要注意

2，左心室肥大:只要看V5大于5格,也是上下纵的5格 3，右心室肥大:只要看V1大于2格,是上下纵的2格

4，心房颤动,所有的P--P,Q--Q,R--R,S--S,T--T都没规律,也就是乱七八糟,就可以

5，窦性心动过缓:每个心动周期都大于5个格(是左右横的格) 6，窦性心动过速:每个心动周期都小于3个格(是左右的格)

7，房性期前收缩:前面几个正常的波,接着一个波提前(注意：这个波的pqrst形状是正常的,只是提前吧了),接下去又是正常的波

8，室性期前收缩:前面几个正常的波,接着一个波提前(注意：这时候R波变宽),接下去又是正常的波知心医-中国医学特区论坛 9，典型心肌缺血：V456的ST段下移

10，急性心肌梗死：Q波增宽+ST段弓背向上抬高，注意：前壁看V123456;下壁看Ⅱ，Ⅲ，

aVF

世纪90年代以来，慢性心衰的治疗有了重大突破。

纵观指南的演变，大致可分为三个阶段。

1针对心肌重构的神经内分泌抑制剂治疗——生物学治疗的新纪元

1987年治疗心力衰竭的临床试验CONSENSUS公布。该研究不同于以往应用正性肌力药和血管扩张剂治疗心衰的试验，成功地将心衰的死亡率降低了27%，奠定了神经内分泌抑制剂治疗心衰的基础。上世纪90年代中、后期，在血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）基础上加用β受体阻滞剂又进一步使心衰死亡率降低了34%～35%。

随着分子生物学的发展，学界已基本明确心衰发生、发展的分子基础是心肌重构，而神经内分泌抑制剂治疗可延缓或逆转心肌重构。例如急性心梗（AMI）后梗死区基质金属蛋白酶（MMP）表达增加，导致心肌细胞和肌束之间发生滑行而使梗死区延展、心腔扩大，而非梗死区则有心肌肥厚。此种变化在AMI后数小时即发生，2周内心腔就可明显扩大。应用卡托普利的SAVE 研究和应用福辛普利的FAMIS研究均证明ACEI对AMI后的心肌重构具有延缓、逆转作用。β受体阻滞剂治疗4～12个月也能逆转心肌重构。因此，针对心肌重构的神经内分泌抑制剂治疗心力衰竭不能不认为是一重大的突破性进展，使心力衰竭跨入了生物学治疗的新纪元。

基于循证医学证据，2001年中国、美国和欧洲的心力衰竭治疗指南一致认为慢性收缩性心力衰竭的治疗应以神经内分泌抑制剂为主的三大类药物联合应用，即利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂，或再加用地高辛。

2针对临床实践的深化、优化治疗

美国和欧洲于2005年、中国于2007年又相继更新了心衰指南，进一步确立了以神经内分泌抑制剂为基础的治疗原则。这些指南对许多长期有争议的、令人困惑的问题作了明确的阐述，有以下亮点。

1. ACEI和β受体阻滞剂仍是神经内分泌抑制剂的根本，未能被超越：在这一时期应用神经内分泌抑制剂、细胞因子拮抗剂的临床研究屡告失败，包括血管紧张素转换酶和中性内肽酶（NEP）抑制剂、内皮素受体拮抗剂和TNF-α拮抗剂的试验，虽然其失败的原因有诸多可能，但也从另一方面说明了肾素-血管紧张素系统（RAS）和交感神经通路（SNS）在心衰发生发展中的重要性。

2. 从预防到治疗的全面概念：根据心衰发生、发展的过程，这一时期的指南将心衰的高发人群直至难治性终末期心衰患者分为A、B、C、D四个阶段，提供了从“防”到“治”的全面概念。

阶段A：系心衰的高发危险人群，但尚无心脏的结构异常。治疗应针对危险因素进行控制。有多重危险因素者，可考虑应用ACEI。

阶段B：患者已发展成器质性、结构性心脏病，但从无心衰的症状和（或）体征，然而心肌重构已经开始，这是一个不断进行的过程。治疗应着重应用ACEI和β受体阻滞剂延缓和逆转心肌重构，并考虑瓣膜置换或修补术、冠脉血运重建术等。

阶段C：患者有结构性心脏病，以往或目前有右心衰的症状和（或）体征。本阶段联合应用利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂是经典的常规治疗，为进一步改善症状可加用地高辛。

阶段D：即需特殊干预的难治性终末期心衰。控制液体潴留是治疗成功的关键。心脏移植、心室辅助装置均可考虑，必要时可短期滴注正性肌力药以缓解症状。

3. ACEI是第一类被证明能降低心衰死亡率的基础药物，各阶段、美国纽约心脏病学会（NYHA）各分级的心衰患者都必须终生应用，除非有禁忌证或不能耐受。新指南认为ACEI具有类效应，组织亲和力并未显示出差异。ACEI能否与阿司匹林合用长期有争议，新指南根据临床研究数据认为可以合用。对于ACEI剂量则推荐用中等剂量或靶剂量。

心衰时肾功能损害发生率高，且与死亡率相关，因此应考虑选用肝、肾双通道排泄的ACEI。当肌酐清除率降至10～30 ml/min时，福辛普利是唯一不需调整剂量的ACEI。

4. β受体阻滞剂：新指南强调，① 糖尿病心衰患者接受β受体阻滞剂利大于弊；② 应充分认识β受体阻滞剂显著降低猝死率41%~44%的独特之处；③在应用低至中等剂量ACEI的基础上，应及早加用β受体阻滞剂；④以清晨静息心率为准，必须达到有效的β1受体阻滞；⑤优先选用临床研究证实有效的制剂。

4. 利尿剂：指南强调利尿剂必需最早应用，并明确指出应以襻利尿剂为首选。

6. 血管紧张素1型受体拮抗剂（ARB）：①不能耐受ACEI时，可代之以ARB（ⅠA级证据）；② ARB与ACEI疗效相当，作为一线治疗选择也是合理的。

7. 醛固酮受体拮抗剂：RALES和EPHESUS研究分别证实中、重度心衰患者或心梗后心衰患者应选用此类药物。指南特别强调应警惕致命性高钾血症的危险，因此应用醛固酮受体拮抗剂时剂量宜小，须与襻利尿剂合用并停用钾盐，ACEI也应减量。

8. 直接作用的血管扩张剂、α受体阻滞剂和钙拮抗剂（特别是有负性肌力作用者）都属Ⅲ类禁忌不推荐应用，硝酸盐仅作短期应用以缓解呼吸困难。

9. 中国指南还专门对神经内分泌抑制剂的联合应用作出了指导：①ACEI + β受体阻滞剂是最佳的基础方案，应尽早联合应用；② ACEI + β受体阻滞剂 + 醛固酮受体拮抗剂：应警惕高钾血症，ACEI 应减量；③ ACEI＋ARB获益有限，副作用可能增加；④不推荐 ACEI + ARB + 醛固酮受体拮抗剂三者合用。ARB和醛固酮拮抗剂两者只能选一种与ACEI联合。ACEI+醛固酮受体拮抗剂为Ⅰ类推荐，而ACEI+ARB为Ⅱ类推荐，因此ACEI加用醛固酮拮抗剂优于加用ARB。

3针对专题的深入

2008和2009年，欧洲和美国又分别更新了心衰指南。这一时期，加压素受体拮抗剂、他汀类治疗心衰和ARB治疗舒张性心衰的试验均为阴性。利钠尿肽治疗心衰对肾脏可能有损害，对死亡率的影响尚不明确。因此药物治疗没有新的进展。新指南仍然认为心肌重构是心衰发生发展的基本机制，应继续遵循以神经内分泌抑制剂为基础的治疗原则。

欧洲指南增加了“急性心力衰竭”的专题章节。美国指南除对心脏再同步化治疗（CRT）、埋藏式心脏复律除颤器（ICD）、心衰合并房颤等作了补充和修正外，增加了新章节 “心衰患者加重住院”。此外，ACEI与ARB的比较、舒张性或左室射血分数（LVEF）正常的心力衰竭、瓣膜性心脏病等都是各国指南关注的问题。

慢性心衰急性加重有3种情况：①容量负荷增加，有肺、体循环淤血，常伴慢性高血压急性升高；②心输出量降低导致低血压、肾功能不全，伴或不伴休克；③上述二种情况并存。诱发心衰加重的因素主要有心肌缺血、严重高血压、心律失常、感染、肺栓塞、肾衰和治疗依从性差、饮食不当等。此类患者应控制诱发因素，进行氧疗与通气支持，并根据收缩压和肺淤血状况选用利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药。洋地黄并无治疗心衰急性发作的指征，仅在房颤并发快速室率诱发心衰急性加重时可选用。

ACEI与ARB疗效对比方面近年有多项研究公布，成为关注的热点。就作用机制而言，ACEI的诸多有益作用是通过RAS和缓激肽－前列腺素－NO通路（KKS系统）介导的。两系统对降低血压、保护靶器官的作用同等重要。ACEI对实验动物心肌重构和生存的有益影响优于ARB。ARB作用于RAS通路的末端，通过抑制血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）与血管紧张素1型受体结合而发挥其有利作用；但血中AngⅡ水平反馈性升高后激活其他受体有无不良作用尚不明确。

治疗心衰的临床研究从未证明ARB优于ACEI，但ELITEⅡ和OPTIMAL研究显示ARB疗效不及ACEI。VALIANT和ONTARGET研究表明ARB与ACEI疗效相当。CHARM-alt研究中不能耐受ACEI者换用ARB有效。根据2007 BPLTTC 最新荟萃分析结果， ACEI

降低冠心病的风险9%，而ARB增加此风险8%。以往认为ARB副作用与安慰剂相当，但ONTARGET和PRoFESS研究未证实此观点。目前认为，ARB主要用于不能耐受ACEI干咳不良反应者。

舒张性或LVEF正常的心衰近年来备受关注，其诊断和治疗有许多待解决的问题，近年来的临床研究均获阴性结果。中国指南仅从临床实用角度对其作了阐述。诊断依据主要是左心腔大小和LVEF正常，并应注意排除心瓣膜疾病、心包疾病、肥厚性心肌病或限制型（浸润性）心肌病等，其治疗应着重控制血压、心率和心律，并使用利尿剂以缓解症状。

对于瓣膜性心脏病，外科治疗修复瓣膜损害是治疗的关键。NYHAⅡ级及以上有症状的重度瓣膜病变患者均须进行手术置换或瓣膜修补。最新的中国指南更将手术治疗扩展应用于无症状的重度瓣膜性心脏病患者。

总结

十余年间心衰指南的演变向我们昭示，以ACEI和β受体阻滞剂为主的神经内分泌抑制治疗难以逾越。未来心衰治疗的突破只有寄希望于干细胞治疗。

要］ 目的:探讨心肌肌钙蛋白I(CTnI)的检测在急性心肌梗死(AMI)诊断中的临床意义。方法:比较133例冠心病患者的CTnI及其心肌酶谱的测定结果。结果:AMI患者的各项指标阳性率分别为：CTnI(90.6%)、CK(62.3％)、CKMB(69.8%)、AST(50.9％)、LDH－L(45.3％)、LDH1(49.1%)。在AMI患者在发病后4 h～6 h。血清CTnI即可灵敏检出阳性,且发病后4 h～

6 h血清中CTnI的阳性敏感性最高，与“金标准”的CKMB比较差异有显著性(P<0.05)，且阳性持续时间大部分达5 d～12 d；CTnI的特异性也显著高于CKMB及其他心肌酶谱。结论:CTnI的检测对AMI患者的诊断和治疗有更重要的临床价值。 ［关键词］ 急性心肌梗死;心肌肌钙蛋白I;心肌酶谱

心肌缺血性损伤，特别是急性心肌梗死(AMI)是威胁人类生命的主要疾病之一，对AMI患者的早期准确诊断，是挽救患者生命的重要手段。长期以来，各种心肌酶谱检测为诊断AMI提供了重要指标，特别是CKMB誉为是“金标准”［1］，但CKMB并非心脏特有的酶，约有2%～3%存在于骨骼肌中，并且CKMB测定方法为免疫抑制法时，对其特异性均有影响。心肌肌钙蛋白I(CTnI)是心肌仅有的特异性抗原，其分子量小，当心肌缺血损伤时较早释放入血，具有高度的特异性和敏感性。目前，中华医学会，国际临床化学联盟(IFCC)，欧洲心脏病学会(ESC)，美国心脏病学会(ACC)对AMI诊断进行重新定义，将心肌肌钙蛋增高作为诊断心肌损伤的最重要条件和较好的确定标志物［2～3］。因此，本文对133例冠心病患者的CTnI及其心肌酶谱进行检测并作比较及分析，现报告如下。 1 材料与方法

1.1 检测对象 A组：AMI患者53例，男33例，女20例，年龄39岁～75岁；B组：陈旧性心肌梗死(OMI)28例，男17例，女11例，年龄40岁～70岁；稳定和不稳定心绞痛患者52例，男31例，女21例，年龄37岁～75岁，共80例。以上为确诊住院患者。 1.2 仪器与试剂

1.2.1 仪器 心肌酶谱检测仪器采用美国生产的BECKMAN CX7全自动生化分析仪，CKMB试剂采用宁波慈城生华试剂厂的BECKMAN专用系列试剂，其余采用原装贝克曼系列试剂。

1.2.2 试剂 CTnI采用美国产的被标记单克隆抗体与免疫层析相结合的测定试纸。 1.2.3 质控血清 采用贝克曼原装质控血清。 1.3 方法

1.3.1 标本留取 AMI患者于胸痛或症状开始约4 h～6 h抽取静脉血送检，然后在约12 h、24 h、48 h、72 h及每天空腹抽血送检复查；其余患者于发病4 h～6 h抽血送检，并在每天空腹取血复查。

1.3.2 标本测定 心肌酶谱测定在BECKMAN CX7全自动生化仪上机按试剂说明书要求测定；CTnI测定按盒内说明书严格操作并结果判断。 2 结果

CTnI测定是按其说明书要求当CTnI浓度大于等于1.5 μg／L即可呈现阳性反应；心肌酶谱检测结果当CK>180 U／L、CKMB>25 U／L、AST>45 U／L、LDH>200 U/L、LDH1>98 U/L即为阳性。将53例的AMI患者(A)组胸痛或症状出现后4 h～6 h时间段的CTnI及心肌酶谱检测结果阳性率统计见表1，作灵敏度统计；将A组AMI患者于胸痛12 h、24 h、48 h、72 h复查CTnI和CKMB的阳性率结果见表2；将对照组(B)80例患者的CTnI及心肌酶谱检测结果作特异性统计，见表3。

表1 A组53例患者发病后4 h～6 h的CTnI和心肌酶谱检测结果比较（略） 注：与CTnI比较**P<0.05。 表2 A组AMI患者12 h、24 h、48 h、72 h复查CTnI及CKMB的阳性率结果（略） 注：AMI患者的CTnI阳性结果可持续5 d～12 d，而CKMB的阳性率在48 h即明显降低。

表3 B组80例患者的CTnI及心肌酶谱的检测结果比较（略） 注：与CTnI比较**P<0.05。

3 讨论

AMI是一种死亡率最高的疾病，早期发现和诊断对AMI的患者治疗有极重要的价值。过去在AMI的诊断中心肌损伤检测以CKMB作为“金标准”。由于CKMB检测的方法多采用免疫抑制法，发病后6 h才开始升高，且在人体骨骼肌中有2%～3%的存在，CKMB并非心脏特有，敏感性和特异性受影响。CTnI是心肌特有的，它以两种形式存在于心肌细胞内，小部分(约3％)游离于胞浆中，为可溶性，大部分以结构蛋白形式固定于肌原纤维上为不可溶性。在正常人血中含量低于0.3 μg／L，当心肌缺血损伤时，游离中CTnI先释放入血，随着损伤加重，结合部分的CTnI被降解而不断释放入血中，至其持续升高，并在12 h左右达高峰，约5 d～12 d才恢复正常［4］。现采用心脏特有的CTnI作为心肌缺血损伤最理想的标志物，当发病后4 h～6 h即可检出，且其不受同时存在的肌肉损伤的影响，其灵敏度和特异性更好，对AMI患者的诊断、治疗有重要价值。从本资料中由表1可见，AMI患者症状出现后4 h～6 h检测CTnI阳性的敏感性高于其他心肌酶谱指标，差异有极显著性(P<0.05)。这是因为CTnI分子量为29 KD，比其他心肌酶的分子量更小，在心肌受损伤后CTnI更易进入血液中，可见CTnI是心肌缺血损伤最敏感的指标。由表2可见，AMI患者在发病后12 h的阳性率达94.3％，24 h为98.1％，48 h以后达100％，在发病后5 d～12 d仍可检出阳性，CTnI升高表明心肌损伤己不可逆，损伤加重时肌纤维中的结合CTnI缓慢释放入血中，这说明CTnI具有较长的诊断时间窗口，所以CTnI可持续检出，CTnI比其他心肌酶谱有更高的诊断和应用价值。由表3可见，B组患者中CTnI的阳性例只有3例，特异性达96.3％，比其CK、CKMB、AST、LDH、LDH1指标的特异性均明显高，差异有显著性(P<0.05)。以前作为金标准的CKMB大多数是存在于心肌中，因有2%～3%存在于骨骼肌中其特异性受一定影响，且由于CKMB的免疫抑制法检测受大分子量的CKMM的干扰，造成假性升高，所以其特异性也受影响，而且CTnI的N端比横纹肌肌钙蛋白I(STnI)多31个氨基酸残基，在胎儿和成人骨骼肌中不表达，CTnI是心肌仅有的特异性抗原，不受同时存在的肌肉、脑等损伤的影响，因此其具有高度的特异性。综上所述，在AMI患者的各种心肌损伤标志物检测指标中，CTnI指标是心肌损伤后敏感性最高、特异性最好、病后持续时间最长、最确定的标志物。对AMI的早期诊断、病情监测、疗效观察和预后判断等均有重要应用价值。

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/avr6.html