免疫学理论及疫苗使用基本原则

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第五章免疫学理论及疫苗使用基本原则

第一节、疫苗使用的基本原则

预防接种工作中所使用的疫苗都是经过国家药品检定部门的严格检定，并在长期的防病实践中证实是安全、有效的。为了正确、合理地使用疫苗，充分发挥其应有的防病灭病作用，在使用中应该掌握以下原则：

（1）各级卫生防疫部门，应该根据本地区计划免疫和实际防病工作需要，选用疫苗品种和剂型。

（2）参与计划免疫管理和具体实施预防接种的人员，必须了解有关疫苗的基本知识，熟悉疫苗性质、使用方法和注意事项，掌握疫苗说明书中要求的内容。

（3）按照计划免疫的免疫程序规定、人群免疫水平监测结果和上级的布置，确定疫苗的接种对象；防止盲目接种。

（4）根据传染病流行季节和接种疫苗后抗体维持时间的长短，确定疫苗的接种时机。麻疹疫苗、脊髓灰质炎、白喉、破伤风疫苗等，由于全程接种后抗体维持时间可达5-10年；虽然这些疾病都有各自的流行高峰季节，但因它们的抗体维持时间长，所以，一年四季都可以接种；不会影响免疫效果。面对—些尚未列入计划免疫常规使用的疫苗；如流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎(、霍乱、伤寒等疫苗，由于免疫后抗体维持时间较短，在该病流行季节前完成全程接种，可以收到更好的免疫效果。

（5）由于疫苗普遍对热敏感，尤其是活疫苗对温度要求更加严格，为此，必须按照各种疫苗要求的温度保存和运输。

（6）疫苗在使用前必须进行外观检查。发现标签不清，发霉变质，安瓿破裂或内有异物、摇不散的块状物、沉淀等情况，疫苗应予废弃。

（7）疫苗安瓿启开后，可受到空气中细菌的污染。为此，活疫苗要在半小时用完；灭活疫苗应在1h内用完。如未用完，疫苗应该废弃。第二节、疫苗使用中的特殊问题

一、应急接种问题

在传染病发生流行时，为控制疫情扩大蔓延，在一定范围人群内可进行疫苗的应急接种，但必须掌握以下基本原则：

（1）应急接种的疫苗，必须在接种于人体后免疫产生快；所需的时间短于该病的潜伏期，且对潜伏期酌病人注射后投有危险；如麻疹的潜伏期二般为7-12d，最长可达21d，接种疫苗后6-12d就可以产生抗体，因此对易感者进行应急接种，可控制疫情蔓延或终止流行。同时；对麻疹潜伏期的儿童接种麻疹疫苗后，一般没有不良反应。实践经验表明，在麻疹感染后的1-2d内接种麻疹疫苗，可阻止病毒血症的产生；使感染者的临床症状减轻，不出现合并症。脊髓灰质炎疫苗接种后，抗体产生的时间虽然不像麻疹那样迅速，但服苗后疫苗病毒能在肠道中很快复制，并排出疫苗病毒，在肠道环境中造成疫苗毒株优势来排斥野毒株。因此，也

可以使用脊髓灰质炎疫苗进行应急接种。白喉的隐性感染率较高，一般人都可能有残留抗体存在，所以在白喉流行开始时，也可以用白喉疫苗进行人群的应急接种。百日咳、卡介苗和乙型脑炎等疫苗，接种后达到有效保护水平的时间较长，在抗体或免疫力尚未达到有效保护水平时，疾病已经蔓延和流行。因此，一般不用这类疫苗做应急接种。

（2）接种范围和接种对象选择要适当。通过流行病学调查划分疫区范围，一般是以病人活动的范围来划分，如病人所在的村（居委会）、托儿所、幼儿园、学校的年级或班级等等。应急接种对象应是疫区内的易感人群，如不能确定易感者，则对无免疫史的密切接触者和易感年龄组的儿童进行应急接种。

（3）接种的时间要及时。在首发病例出现后1-10d内进行应急接种，愈早愈好。应在疫情尚未蔓延开之前接种完毕，否则将达不到预期的效果。

二、联合免疫问题

随着免疫学理论的发展，特别是大量的免疫实践研究，人们已改变过去疫苗同时接种可能增加临床反应或产生抗原间干扰的看法。灭活疫苗一般不干扰其他灭活疫苗、活疫苗的免疫应答或增加不良反应率；”可在使用不同的灭活疫苗前、后的任何时间在不同部位同时接种。然而，在与霍乱、伤寒和鼠疫疫苗同时接种时，反应可能加重。在可能的情况下，这些疫苗最好分开接种。

不同活疫苗之间的联合免疫，从理论上讲在接种活疫苗30d内接种另一种活疫苗，其免疫应答可能被削弱；但是，现有疫苗尚无证据支持这种观点。在不同部位同时接种DPT、OPV。和麻疹、流行性腮腺炎、风疹疫苗（MMR），其产生的血清抗体阳转率和不良反应率与这些疫苗分别接种所观察到的结果相似。WHO从80年代起即倡导扩大免疫规划（EPI）4种疫苗可同时接种，以简化免疫活动，提高接种率；国内资料也报道，HRV可与BPT、OPV、NV和乙型脑炎疫苗同时接种。

联合免疫具有简化免疫程序，减少接种针次和儿童痛苦，节省人力、费用，方便群众等优点。

联合免疫的方法有2种。第1种是将几种抗原，按适当的比例混合，制成多联多价疫苗；第2种是将几种不的疫苗，采用不同的部位或途径同时接种。进行联合免疫的疫苗，必须既不增加接种反应（“反应激发”），又能保证免疫效果。（“免疫干扰”）

在联合免疫时，2种或两种以上的疫苗绝不能在同一部位接种，应分别接种在不同部位。如麻疹疫苗和百白破混合疫苗同时接种，麻疹疫苗可以接种在左上臂，百白破混合疫苗可以接种在右上臂。对于一个满8月龄从未接种过任何疫苗的儿童，可以口服脊髓灰质炎疫苗，左上臂接种卡介苗，右上臂接种麻疹疫苗，臀部注射百白破混合疫苗。但是不能将几种疫苗预先在注射器内混合，再接种到人体内，这样将可能发生严重的反应及影响免疫效果，必须予以注意。关于疫苗与免疫球蛋白（Ig）同时使用的问题，现在研究资料表明，灭活疫苗以及黄热病疫苗、OPV与Ig同时使用并不削弱保护性抗体的产生，可以同

时使用。但Ig与MMR等其他活疫苗同时使用时，疫苗诱导的免疫力可能被削弱，一般要求在使用Ig6周-3个月后方可接种MMR及其他活疫苗。如必须使用Ig时，MMRF及其他活疫苗可与Ig同时使用，疫苗接种部位应远离Ig接种部位。除非血清学检测表明已产生特异性抗体，应在推荐的间隔后重复接种疫苗。在接种MMR及疫苗1-2周后，出现疫苗病毒复制和免疫力刺激，在此期间应避免使用Ig，若必须使用Ig时；应在接种疫苗的2周后。第三节、影响疫苗效果的因素

疫苗的免疫效果，可受到接种方法、接种技术、疫苗贮存、运输条件和被接种者生理状态等影响。若使疫苗能充分发挥应有的免疫作用，除掌握疫苗使用的基本原则外，还必须注意其他影响疫苗免疫效果的因素。

一、疫苗使用方面的因素 1、免疫起始月龄

未按免疫程序规定的起始月龄接种，如在免疫起始月龄前接种，由于来自母体抗体的于扰或个体免疫系统发育不成熟，往往免疫不能成功。如麻疹疫苗小于8个月、百白破混合疫苗小于3足月接种，其免疫效果都受到一定的影响。

2、免疫接种的剂量

进入机体的抗原量必须是最适宜的，才能使机体产生最好的免疫应答。如果未按规定的剂量接种疫苗，若接种剂量过少，不能激起机体免疫反应的形成，达不到免疫的目的；若接种剂量过大，除造成疫苗不必要的浪费外，还可能加重接种反应；甚至可能产生免疫麻痹或免疫抑制，达不到预期的免疫效果。

3、接种的次数

①针次不足。特别是接种灭活疫苗，如百白破混合疫苗完成基础免疫必须注射\针，狂犬病疫苗完成全程免疫必须拄射5针，缺少1针都会影响免疫效果。\

②针次过多。接种针次过多，除造成疫苗浪费外，还增加了儿童的痛苦和不必要的工作量，且可增加疫苗接种剧反应的发生率。

③未能适时加强免疫。根据各种疫苗免疫持久性的观察和研究，在完成基础免疫后都要适时地进行加强免疫，以保存有效的抗体水平。如百白破混合疫苗在1.5-2周岁，脊髓灰质炎疫苗在4周岁，麻疹疫苗在7周岁时应进行加强免疫，如不进行加强免疫，待免疫力下降到一定程度，也会感染发病。

4、接种的针次间隔

各种疫苗都有规定的接种针次间隔时间，接种的针次间隔时间过短或过长；都会影响免疫效果。

5、操作规程

接种时没有严格执行技术操作规程，忽略疫苗本身的特性，如局部消毒的酒精未干而接种麻疹疫苗，接种括疫苗用酒精擦拭针头或用热开水送服脊髓灰质炎疫苗等，都有可能将疫

苗病毒杀死，而影响免疫的效果。

6、疫苗的贮运

各种疫苗均应按照规定的温度贮存和运输，尤其是活疫苗对热比较敏感，因此对它更应严格地冷藏和冷运。否则疫苗效价下降，将直接影响免疫效果。

7、接种北

人群接种率的高低直接影响到免疫效果，接种率愈高则群体的免疫水平也愈高。有效的免疫屏障形成后，常可阻断疾病的传播。

二、疫苗本身的因素 1、疫苗的性质

抗原的性质不同，对机体的免疫反应和形成抗体的速度及维持时间也不同。活疫苗接种类似一次轻度的人工感染，不仅接种剂量小，针次少，所得到的免疫效果也较好，并能维持较长时间。

2、疫苗菌、毒种的抗原型

疫苗的型别与相应疾病酌病原型别及当地流行的病原型别有关。病原型别单一，且很少发生变异的疾病，如麻疹；脊髓灰质炎等，免疫接种的效果较好。反之，则差。另外，接种疫苗的型别必须与当地流行的病原型别相符，如型别不符，则免疫效果不好（有交叉免疫作用者赊外）。

3、疫苗的效价和纯度

疫苗中的有效成分越多，所含其他非抗原成分越少；疫苗的效价越高，则免疫效果就好。如流行性脑脊髓膜炎多糖疫苗的效果比菌体疫苗好，其原因就在于疫苗中的有效成分纯度较高。

5、疫苗中是否含有佐剂

含有佐剂的疫苗其免疫效果均优于不含佐剂的疫苗。三、机体方面的因素

被接种者机体免疫功能不全或低下，或有营养不良、发育不全以及患某些传染病后，或在接种前的一定时间内，使用过免疫抑制剂或免疫球蛋白被动免疫制剂等，都能影响免疫效果。

第二章疫苗接种禁忌证

接种疫苗以达到预防疾病的目的，这对于正常机体来说都是有益的。但是，由于某些机体的反应性不正常或处于某种病理生理状态，接种疫苗后，可能对机体带来某些损害，甚至引起严重的异常反应。为避免这类副反应的发生，在疫苗说明书中，比较具体地规定了有某种疾患或处在某种特殊生理状态的人不能接种，这就是疫苗接种的禁忌证。

疫苗接种的禁忌证，一般可分为一般（相对）禁忌证和特殊（绝对）禁忌证!类。第一节一般禁忌证

一般禁忌证是指适用于各种疫苗接种的禁忌证。包括某些生理状态和病理状态，2种不同的情况。

一、生理状态 1、妇女的妊娠期

妊娠期的妇女接种活疫苗时，如麻疹、风疹、水痘、腮腺炎等疫苗，在妊娠早期可能引起胎儿致畸。

2、某种传染病流行时或流行季节

如百日咳疫苗的接种可诱发乙型脑炎，故乙型脑炎流行季节不宜进行百日咳疫苗的接种。 3、最近曾进行被动免疫者

最近6周曾注射过丙种球蛋白、免疫球蛋白或其他被动免疫制剂者，为防止被动抗体的干扰，应推迟活疫苗的免疫接种。

4、有既往病史者

患过某种传染病，可获得较长期的病后免疫，在近期内可不予接种相应的疫苗。二、病理状态 1、发热

除一般的呼吸道感染外，发热很可能是某种疾病的先兆。接种疫苗后可以加剧发热性疾病，且有可能错把发热性疾病的临床表现当作疫苗反应而妨碍了以后的免疫。因此，正在发热，特别是高热的人，应暂缓接种疫苗。

2、急性传染病的潜伏期、前驱期、发病期及恢复期

一般指病后1个月内。除可以进行应急接种的疫苗外，其他传染病在潜伏期、前驱期接种疫苗，可能诱发、加重原有病情，在发病期亦可能会加重病情。