国内外护生临床能力评估工具的研究进展

国内外护生临床能力评估工具的研究进展

田梅梅1,刘翠2,叶文琴2*

Instruments for evaluating student nurses c clinical competence:a literature review M T ian M eimei ,L iu Cui ,Ye W enqin

摘要:综述了临床能力的概念内涵,国内外应用较广泛的护生临床能力的评估工具,旨在为护生临床能力评价提供较全面的参考资料,亦为以能力为中心的高等护理教育的开展提供一定的文献基础。关键词:护生; 临床能力; 评估; 护理教育; 综述文献

中图分类号:R47 文献标识码:A 文章编号:1001-4152(2010)06-0094-04 DOI :10.3870/hlx zz.2010.06.0094

作者单位:1.同济大学附属第十人民医院护理部(上海,200072);2.第二军医大学附属长海医院

田梅梅(1983-),女,硕士,护师;*通讯作者收稿:2009-10-06;修回:2009-11-28

护理学是一门实践性很强的应用学科。护生不仅需要掌握扎实的疾病相关知识,还需具备护理专业

技能、批判性思维、时间管理等相关临床能力[1]

。随着以能力为中心的高等护理教育改革的不断深入,如何科学有效地评估临床能力,使护生从生命安全、伦理道德、责任义务等方面成功地过渡为一名合格的执业护士,成为高等护理教育界瞩目的问题。纵观护生临床能力评估工具研究发展的40余年历程,至今仍

没有形成统一的标准[2]

。笔者就国内外具有代表性的护生临床能力评估工具进行综述,以期为未来临床能力评价指标体系的研究奠定基础。1 临床能力的定义

1988年,世界卫生组织指出:能力是需要知识、端正的态度以及可观察的操作性或智力性的技能,可被解释为实施特定的专业服务的才干。但能力仍是一个模糊的概念,难以形成一个标准的定义[3-6]

。随着各类临床能力评估方法的不断发展,能力的涵义愈加复杂化,进而导致/Competence 0和/Performance 0概念进一

步混淆。While [3]

认为前者强调技能的感知,不能被直接测量;而后者是一种身临其境的实际行为,可以被直接测量,并反映被测者临床的实际情况。此后学者对能力界定了各种不同的概念,侧重点各有不同,因此仍未达成一致意见。国内高等医学教育将临床能力界定为临床工作者顺利完成/以病人为中心0的各项活动所必需的、潜在的、稳定的心理特征,其结构划分是基于认知、态度、技能3个方面[7]。2 临床能力评估工具

随着医学模式的转变,人们对健康需求的深度及广度不断延伸,对护士的能力提出了更高的要求。临床能力的有效评估成为高等护理教育培养出合格的高级护理人才的必要程序,科学的评估工具亦在不断出现和发展。

2.1 国外评估工具

2.1.1 Slater 量表 等级量表在护生临床能力的评估中得到广泛应用,尤其在美国。其中最具代表性的

是Slater [8]

研制的护理能力等级量表(Nursing Com -petencies Rating Scale),该量表主要用于评估护生在

护患配合活动中的感知能力,采用现场或回顾性、观察形式进行评估。量表分为个体社会心理、群体社会心理、躯体、一般、交流和专业内涵6个维度,共84个条目。每个条目采用Likert 5级评分,从/很好0到/很差0分别赋5~1分,分值越高表示护生的护理能

力越好。Wandelt 等[9]

将74名护生随机分为三组进行实证研究,由两名评估者应用该量表评估,结果显示评估者相关系数分别为0.72、0.75、0.78,表明其评估者信度可以接受;全量表的折半信度为0.98,Cronbach c s A 为0.74;而每个维度的信度系数未见报道。Bourbo nnais 等[10]

基于该量表发展评估护理本科生临床能力的工具,具有良好的信效度。

2.1.2 King 量表 Fitzpatrick 等[11]基于Slater 量表、结合文献报道及专家观点发展King 的护理能力评估量表(King c s N urse Perform ance Scale)。该量表将护理临床能力划分为7个维度,即生理、社会心理、专业能力、促进健康和教学能力、护理管理和人力配置能力、交流能力以及护理计划能力,并对维度内涵进行了详细的说明。各维度下又分为若干个子条目,共有65个条目。研究者针对3个中心的99名毕业班护生的临床能力进行了实证研究,结果显示全量表的Cronbach c s A 为0.93;生理、专业能力、促进健康和教学能力3个维度的Cronbach c s A 分别为0.74、0.70、0.71;7个维度的重测信度分别为0.58、0.53、0.60、0.46、0.60、0.65、0.72;表明该量表各维度间存在独立性,经进一步择优精简可以增加其作为能力评估工具的力度。因子分析结果显示,因子1即/应用多学科的方法为患者提供生理、心理、社会需要0解释了全部方差的4

3.5%,其与护理计划能力、社会心理2个维度相关。会聚效度检验显示,护生临床能力在临床环境和护理计划之间存在复杂关系。由于该量表是以经验为基础的一般性护理领域护生临床能力的评估工具,因此需要护理实践进一步验证其优点和不足。

2.1.3 Schw irian 量表 Schw irian [12]

研制的六维评分量表是少数经广泛信效度检验的量表之一,而且其对护生临床能力内部维度的界定被广泛引用。该

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量表包括领导能力、危重症护理能力、教学与合作能力、计划与评估能力、人际关系与交流能力、专业发展能力6个维度,共52个条目。Schw irian[12]发现本科护生的得分高于专科护生,且本科护生的计划与评估能力表现优秀,而职业技术学校的专科护生更多地注重功能制护理活动。此外,该量表能够明显区别护理管理者或教员认为最有希望的护生和希望较小的护生,表明Schw irian量表具有一定程度的结构效度和外在效度。无论是护生自我评估或他人评估,其改良版本中6个维度的Cronbach c s A均\ 0.844。而基于Schw irian量表的评估工具研究成果已被报道[13-15]。

2.1.4Bartlett调查问卷Bar tlett等[16]在北美两种临床能力评估工具(Schw irian量表和DeBack 等[17]研制的评估标准)的基础上发展了护理能力调查问卷(Nursing Com petencies Questionnaire, NCQ)。该问卷包括8个维度78个条目,即领导能力(能够领导并制定决策,12个条目)、专业发展能力(参加继续教育及提升专业标准,9个条目)、评估能力(能够发现和诊断患者需要,8个条目)、计划能力(能够设立准确的护理活动,7个条目)、干预能力(能够灵活有效地完成护理活动,并能够评估其准确性和客观性,21个条目)、认知能力(具有分析、判断和批判性思维能力,6个条目)、社会参与能力(参与及关注社会事件,9个条目)、自我力量(信心与自信,6个条目)。评估方法是通过记录护生履行每项能力的频率,采用4级评分法进行标示和评分,1=从未,2=偶尔,3=经常,4=总是。其8个维度的Cronbach c s A 为0.72~0.89。之后再通过护理教育专家和资深临床护理专家对该问卷进行改良,增加了2个条目,以问题的形式表现,并应用于一项护理毕业生和专业资格护士临床能力的比较研究,研究结果显示,整个问卷的Cronbach c s A为0.95,其8个维度的Cronbach c s A为0.68~0.89。该量表在前人研究的基础上在评价方法上进行了较大的改革和尝试,以履行临床能力的有效性为中心思想,通过统计临床实践中/有效履行各项临床能力0的频率对护生能力进行评估,充分体现了/以能力为中心0教育理念,很好地排除了评估者的主观因素,具有很好的客观性和科学性。

2.1.5关键领域评估工具(Key Areas Assessment Instr ument,KAAI)No rman等[18]针对其国内缺乏统一的护生临床能力评估工具的现状,对苏格兰7所国家承认学历的高等和继续护理教育机构的护生临床能力评估工具进行研究。该研究分两个阶段进行,第一阶段对所有机构进行现况调查,并对其重要工作人员进行质性访谈,以了解每个机构的护生临床能力评估工具;第二阶段用NCQ和KAAI对其中4所机构的257名护生和43名助产士专业学生进行评估。其中KAAI是应研究需要而产生的,它是一个简单的评估工具,包括2个问题,临床评估者、教员和学生回答第1个问题,而第2个问题只要求临床评估者回答。问题一,要求应答者评价护生在知识、技能、价值观和态度4个关键领域的表现。评价时要求以合格的执业护士或助产士为标准,采用5级评分法对护生进行评价,每一级分值均对应1个临床能力水平描述。问题二,询问护生的总体表现及临床评估者是否愿意再次和该护生一起工作。该工具与其他评估工具的不同点在于护生无法询问评估结果,从而评估者可以真实地进行评价。结果显示,临床评估者和教员评价时KAAI的Cronbach c s A均高于0.8,而护生和助产士专业学生自评时KAAI的Cr onbach c s A分别为0.71和0.44。此外,研究者认为,通过改良KAAI 可以用于患者对护生的评估,但必须是启迪性的问题,比如/你愿意接受这名护生的护理吗?0患者对护生评估的可行性需要进一步的研究探讨,并提出了4个问题:1哪一类诊断以及其他分类的(社区、医院)患者最适于评估护生?o患者在住院第几天可以暴露不同护生的制约因素以及如何克服??患者应该在其接受照护的什么时间对护生进行评价??患者评价的权重应该是多少?以上问题以简洁的语言比较全面地概括了在实施患者评价时所要考虑的因素,为完善护生临床能力评估内容提供了指导方向。

2.1.6其他Girot[19]运用现象学的方法,从10位资深病房护士长的角度,针对临床能力概念的理解以及他们如何看待护生临床能力的真实体验进行了质性访谈。通过现象学分析,共析出了4个主题,即信任、照护、交流技能、知识与适应能力。研究者指出其研究结果也许不可能包含所有临床护理实践者的心声,但结果内容所呈现的真实体验亦是非常宝贵的。这为以后大样本的后续研究开辟了新途径,并奠定了良好的理论基础。

2.2国内评估工具

2.2.1护理临床能力调查问卷(Clinical N ursing Com petence Questionnaire,CNCQ)台湾学者Jane 等[20]针对注册护士-护理学士学位(RN-BSN)课程中的护生,在文献检索和专家咨询的基础上发展了CNCQ。该问卷将临床护理能力划分为疾病护理能力、交流和合作能力、管理和教学能力、专业自我发展能力4个维度22个条目。采用5级评分法对每个条目进行评价,评价内容包括以下4个方面:1在无他人指导的情况下,护生可以独立、安全并准确地完成每项护理活动;o在最短的时间内解决问题;?准确地应用护理理论和知识;?自信地履行护理活动,并体现以患者为中心。其他等级标准水平依次递减。研究者针对117名RN-BSN护生进行了抽样调查,3个维度的Cronbach c s A均大于0.8,专业自我发展能力为0.65,表明该问卷各维度内部一致性信度达到中等以上水平。与其他工具相比,CNCQ在护理能力

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护理学杂志2010年3月第25卷第6期(外科版)

维度划分中没有纳入领导能力、计划和评估能力以及研究能力,研究者认为该问卷的评估对象为护生,临床实习中不要求护生履行研究或管理工作,因此无需纳入上述指标。需要说明的是,Jane特别强调了/成本管理能力0这个指标,虽然在CNCQ及其他评估工具中均未提及,但研究者调查发现,目前医院护理管理者经常提及/成本管理能力0,并认为该指标非常重要。正如Diede等[21]研究发现,财政管理能力是护理能力中最薄弱的环节。也许鉴于目前护理成本研究尚处于萌芽阶段,致使护生临床能力评估中常常忽视对该指标的关注。

2.2.2本科护生临床能力评估指标体系李静等[22]采用Delphi法对卫生部的护理专家、3所高校的护理教育专家和3所三级甲等医院的临床护理专家及资深带教教员进行专家咨询,研制了本科护生临床能力评估体系。该研究将本科护生的临床能力划分临床护理能力、专业发展能力和沟通合作能力3个一级指标,将每个一级指标进一步细化,最后形成40个二级指标。3个一级指标的权重分别为51%、31%、28%,但未见该指标体系进行实证研究的文献报道。周厚秀等[23]采用问卷调查、3轮专家咨询以及专家深度访谈法,研制了本科护生临床能力评价指标体系。该研究将本科护生的临床能力划分为临床处置能力、护理沟通能力、健康教育能力、临床科研能力、临床教学能力、临床管理能力、职业心理素质7个一级指标,共39个二级指标,并制定了具体的评价标准。权重分析显示,临床处置能力的权重最大,为2

3.73%。此外,研究者根据指标体系编制了本科护生临床能力评价表,并采取自我评价和教师评价相结合的方式,对指标体系进行了实证研究。结果显示,该评价表的效度系数、信度系数分别为0.9333、0.8987;除临床管理能力外,其他各维度自评与他评均有显著相关性,说明自评和他评在整体上一致性较好;自评和他评总分差异具有统计学意义,自评明显高于他评。罗先武等[24]采用Delphi法对国内20余所护理本科培养院校及部分省属三级甲等综合性医院中的护理教育、护理管理和临床护理专家30人进行了2轮专家咨询,研制了本科护生临床能力的评价指标体系,该体系包括核心能力、临床护理能力、相关护理能力3个一级指标,共10个二级指标。3个一级指标的权重分别为35.7%、35.7%、28.6%。胡晓林等[25]运用Delphi专家咨询法构建了一套覆盖临床护理能力、职业价值观、沟通与协作能力、教学与管理能力和专业发展能力5大维度23个条目的本科护生实习临床能力评价指标体系。权重分析显示,临床护理能力的权重最大,为36.71%。研究者针对某护理学院的52名护生进行了小范围的实测,结果显示该指标体系品质较好,其整体及内部各维度内在一致性信度较高,内容效度和区分度良好。该研究在实践范畴的维度下将指标细化,既考虑到本科素质教育的要求,又充分展现护理学科的专科特色,为本科护生临床教学和评估提供导向。

由上可见,国内护生临床能力评估工具有如下特点:1研究对象基本完全局限于本科护生,而对于目前临床护理人力资源主流力量)))大专护生临床能力评估工具尚未见报道;o研究者多属为国内高校护理学院,未见与临床医疗机构合作研究,有的虽有临床实证研究,但由于样本量较小,研究结果代表性不强,而且很明显,重复研究现象严重,顺延研究尚属空白,研究结果存在雷同现象,导致研究资源浪费;?各评价指标的研究多采用Delphi技术、小样本实证研究,缺乏相关核心概念解析和正确理论支持,说服力和代表性不强。

3未来护生临床能力评估工具研究的启示与展望3.1进一步明确/临床能力0概念内涵从80年代起,临床能力已成为医学界关注的核心概念,亦是临床工作者培养目标的主要内容,国内外许多学者也进行了多角度的界定,但目前对于临床能力仍未形成统一的概念,而且由于学者的界定过于抽象化,导致个人理解存在差异,从而致使临床能力评估工具多样化发展,并不利于指导临床实践。因此,未来研究需要由权威临床护理教育学术机构对护生临床能力的概念内涵进行更加科学、具体的界定,这对发展标准化的评估工具具有重大意义。

3.2分层次研制代表力度强的评估工具从上述国内外护生临床能力评估工具对比来看,不难发现,国外工具的进展型态多属于顺延发展,前后呼应,每一阶段都可见创新性的角度和内容;而国内多为同类研究重复进行,并没有呈现持续发展的状态。也许由于国内外文化差异、高等护理教育体制的不同以及对临床能力概念认知的不同,国外评估工具并未特别提及不同学历层次护生的评估工具有所不同,而国内学者偏重于本科护生,对于专科护生的研究关注甚少。T anner[26]发现,目前调查工具的发展技术描述不够,以致不能得到广泛推广。因此,笔者认为由权威性的学术机构组织开展多中心、大样本的研究,出台科学规范的、具有较强代表性的大专护生临床能力评估指标的研究势在必行。

3.3开发单项临床能力评估工具分类是科学发展的必然过程。随着高等护理教育水平的不断提升,在综合临床能力评估工具发展的同时,一系列分类评估工具也在不断涌现,如澳大利亚学者Arthur[27]研制的模拟对象交流能力评估等级量表(Simulated Client Interview Rating Scales,SCIRS)、协和医科大学的本科护生护患沟通能力评价工具,第二军医大学的护理专业大学生临床决策能力评价工具等。此外,20世纪80年代以来,批判性思维成为高等教育的目标之一,作为生命攸关的职业,批判性思维在护理工作中

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尤为重要,1989年美国护理联盟在本科生认证指南中,将批判性思维能力作为衡量护理教育质量的标准之一[28]。作为一项里程碑式的研究,Scheffer等[29]通过与9个国家和美国23个州的88名护理专家座谈,对护理专业批判性思维的定义和维度进行了界定,但能够真正反映护理实践中批判性思维能力的评估工具有待发展。

4小结

在以能力为中心的高等护理教育改革发展的今天,国内外学者对护生临床能力做出了积极的研究和探索。但由于临床能力本身概念的抽象性,使不同学者思索的维度不尽相同,各个评估工具各有其特色和局限性。因此在选择评估工具时,应从临床实践出发,注重临床能力指标的可测量性、信效度,考虑采用多个评价维度,采用主观与客观、结果与过程相结合的评价方法实施,最大程度地实现评价的科学性和客观性。通过护生临床能力评价更好地反映临床教学实习质量,为护理专业队伍输送高素质的人才,实现护理学科品质和内涵的全面提升。

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(本文编辑宋春燕)

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