异物取出知情同意书

成都市青白江区人民医院 内镜下异物取出术知情同意书

姓名 性别 年龄

告知内容如下：

目前对于消化道异物行内镜下异物取出术是常用的方法之一，但患者也可以选择外科手术取出。前者创伤相对较小，但存在异物无法取出的可能性；后者效果确切，但创伤较大，费用较高。

由于内镜下异物取出术具有创伤性和风险性，因此，医生不能绝对保证所有操作的效果和安全性。

因个体差异及某些不可预料的因素，操作中和操作后可能发生意外和并发症，严重者甚至会死亡。现告知如下，包括但不限于：

1、 若患者为非空腹状态，则操作时呕吐可能导致胃内容物反流至食管及咽喉部，影响观察

及操作，可能导致操作失败，甚至会造成误吸，引起吸入性肺炎等。

2、 对于咽喉部异物，因此处操作通常会引起明显的呕吐反射，影响观察，故可能造成异物

遗漏。

3、 异物崁顿，无法取出，需到上级医院进一步诊治。 4、 穿孔、异物移位，损伤临近脏器，甚至出现生命危险。 5、 大出血、损伤局部粘膜、继发感染，甚至出现生命危险。

6、 并发心脑血管意外，如诱发心肌梗塞、窒息、猝死等，突发呼吸、心跳停止等。 7、 其他不可预知的风险或难以防范的不良后果。

我已详细阅读以上内容，对医生告知的各种风险表示完全理解，经慎重考虑，我决定_________（同意/不同意）做此手术，并保证承担全部费用。

我明白在手术中，在不可预见得情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医生在紧急情况下，为保障患者生命安全实施必要的救治措施。

我知道在本次手术开始之前，我可以随时签署拒绝手术的意见，以取消本知情同意书的决定。

患方签字：

年 月 日

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