（湖北省版）短期出口信用险小微企业政府统保项目投保单

14位单证流水号 中国人民财产保险股份有限公司 湖北省分公司 短期出口贸易信用保险小微企业综合保险 投保单

尊敬的投保人：在您填写本投保单前请先详细阅读《中国人民财产保险股份有限公司短期出口贸易信用保险小微企业综合保险条款》，阅读条款时请您特别注意条款中的保险责任、责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理等内容并听取保险人就条款（包括前述需特别注意的内容）所作的说明。

一、投保人基本情况 公司名称 [中文] [英文](可选) 注册地址 营业地址 邮政编码 工商注册号 法定代表人 组织机构代码 成立年份

联系人 电话 代理人 电话

□ 国有企业 □ 民营企业 □ 外资企业 □ 其他 [请说明]

经营性质 经营范围

传真 传真 职务 职务 电子邮件 电子邮件 □ 国有独资 □ 国有控股 □ 国有联营 □ 乡镇企业 □ 私营企业 □ 个体企业 □ 外国独资 □ 中外合资 □ 中外合作 □ 贸易公司 □ 贸易代理 □ 生产性企业 二、出口情况 （一）近年历史业务情况 上年报关出口总金额 本年预计出口额 出口商品 （二）过去三年中超过5万美元逾期未收汇情况的细节（如没有可不填写） 年份 国家 债务人名称/地址 最终损失金额 (万美元) 年 年 损失原因 [请填写损失原因代码] 第 1 页 共 3 页 [v.2013.01]

错误！未找到引用源。年 A=破产，B=拖欠，C=拒绝受领货物，D=贸易纠纷，E=政治风险 注1、如地方不够可另加页；

2、可以近期向外汇管理局报送的逾期未收汇报表复印件代替此表。

三、投保意向 （一）投保金额： 美元。

（二）期望保险期间：自 ____ 年 ____ 月 ____ 日零时起至 ____ 年 ____ 月 ____ 日二十四时止。

（三）单一买方/开证行赔付金额上限：

说明：可根据实际需求选择单一买方/开证行赔付金额上限额度。

投保金额 单一买方/开证行赔付金额上限 5万美元 6万美元 6万美元 8万美元 错误！未找到引用源。 错误！未找到引用源。 错误！未找到引用源。 14位单证流水号 错误！未找到引用源。 预计投保单一买方/开证行赔付金额上限额度（根据投保金额任选其一打“√”） 0-300万美元（含300万美元） 300万美元以上-500万美元（含500万美元） （四）保单最高赔偿限额：实收保费的60倍。

（五）保单约定赔偿比例：70%。

四、争议解决方式：在北京仲裁委员会仲裁。 五、其他需要特别说明的事项 1、投保项目必须符合湖北省商务厅、财政厅政策支持范围并且属于短期出口信用保险政府统保项目； 2、适保企业：

（1）上年度海关统计的出口额在500万美元以下的企业； （2）在湖北省依法注册登记，具有独立法人资格的企业； （3）在注册地商务主管部门办理了对外贸易经营者备案登记；

（4）企业管理规范，近两年在外贸业务管理、财务管理、税收管理、外汇管理、海关管理等方面无违法、违规行为。 3、适用条款：《中国人民财产保险股份有限公司短期出口贸易信用保险小微企业综合保险条款》； 4、保单承保范围：

（1）货物从中华人民共和国境内出口；

（2）销售合同真实、合法、有效，应明确订立合同人、货物种类、数量、价格、付款条件及交货日期、地点及方式； （3）以信用证和非信用证为支付方式，信用期限不超过360天；其中，信用证应为按照约定的《跟单信用证统一惯例》开立的不可撤销的跟单信用证；

（4）销售合同以被保险人名义与海外买方签订，出口以被保险人名义报关；

（5）具体出口国家或地区对应承保政策按照保险人《中国人民财产保险股份有限公司出口信用保险国家地区风险分类表》（2013年9月版）执行。

但是，以下出口业务不予承保：

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14位单证流水号 （1）出口到以下国家的业务: 朝鲜、古巴、伊朗、苏丹、南苏丹、利比亚、科特迪瓦、也门、叙利亚、阿富汗、伊拉克、索马里、布隆迪、乍得、科摩罗、刚果民主共和国、厄立特里亚、几内亚比绍、利比里亚、卢旺达、塞拉利昂、津巴布韦、巴勒斯坦、委内瑞拉、阿根廷、乌克兰、俄罗斯、希腊、缅甸、尼日利亚等；

（2）企业已单独向中国人民财产保险股份有限公司或其他保险机构投保出口信用保险的出口业务； （3）信用期限（账期）超过360天的出口业务；

（4）企业向保险公司报告某海外买方/开证行可能损失后，该企业针对同一买方/开证行的后续出口业务；

（5）保单生效时，已破产或进入破产程序的买方，以及在保单生效前6个月内有拖欠货款超过30天（含）的买方不在本保单承保范围内。

投保人声明：保险人已向本人提供并详细介绍了《中国人民财产保险股份有限公司短期出口贸易信用保险小微企业综合保险条款》，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。 上述所填写的内容均属实。 投保人签名 / 签章： 年 月 日 第 3 页 共 3 页 [v.2013.01]

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