病理科规章制度

一、 病理科建设与管理指南（试行） 二、 病理科的工作范畴 三、 病理科的设置及基本条件 (一) 病理科的设置 (二) 病理科人员的数量

(三) 病理医师和技术员的任职要求 (四) 病理科的用房

(五) 病理科必须的专业技术设备 (六) 专业参考图书 四、 病理科规章制度 (一) 病理科工作制度 (二) 病理科人员准入制度 (三) 病理科员工健康管理制度 (四) 病理科消毒隔离及核查制度 (五) 病理科各级各类人员岗位职责 (六) 病理科医师人才培养计划 (七) 病理科医师专业水平定期考核制度

(八) 病理科技术人员资格与分级授权管理制度与程序 (九) 病理科标本验收制度 (十) 不合格标本处理制度与程序 (十一) 病理科标本检查和取材制度 (十二) 病理科查对及工作交接制度 (十三) 病理科诊断工作制度及流程

(十四) 病理科上级医师会诊制度及疑难病例科内会诊制度 (十五) 病理科诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序 (十六) 病理科危急值报告制度及流程 (十七) 病理科与临床科室沟通制度与流程 (十八) 临床病理讨论会

(十九) 病理科新增病理诊断技术应用的审批与管理制度 (二十) 病理科院际病理会诊制度 (二十一) 病理科资料档案管理制度

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(二十二) 病理科切片借阅制度 (二十三) 病理科教学管理制度 (二十四) 病理科工作量统计制度 (二十五) 病理科进修人员管理制度 (二十六) 病理科甲醛、二甲苯定期检测制度 (二十七) 病理科危险化学品管理制度

(二十八) 病理科办公用品、耗材及试剂管理制度 (二十九) 病理科设备管理制度 (三十) 病理科设备使用制度及程序 (三十一) 病理科生物安全管理制度

1. 病理科实验室生物安全小组职责

2. 病理科实验室生物安全突发事件应急预案 3. 病理科主任生物安全职责 4. 病理科技术组长生物安全职责 5. 病理科技师生物安全职责 6. 病理科实验室人员准入制度

7. 病理科实验室生物安全管理及人员教育、培训和考核制度 8. 病理科实验室人员健康监护制度

9. 病理科实验室生物安全资料档案管理制度 10. 病理科实验室生物安全自查制度 11. 病理科实验室设备检测、维护制度 12. 病理科实验室生物安全防护制度 13. 病理科实验室操作安全规程 14. 病理科生物病理样本管理制度

(三十二) 病理科医疗废物管理制度及处置流程 (三十三) 病理科废弃有害液体统一回收制度与程序 (三十四) 病理科保密制度

(三十五) 病理科实验室安全与环境保护 (三十六) 病理科质量管理制度

(三十七) 病理科全面质量管理及持续改进的方案与控制流程 (三十八) 病理科质量与安全管理培训教育制度 (三十九) 病理科质量与安全控制指标

(四十) 病理科质量管理小组、病理科安全管理小组成员及职责 (四十一) 病理科差错事故登记制度 (四十二) 病理科意外事件处理与报告制度

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(四十三) 病理科紧急情况处理规程及应急预案 (四十四) 病理科火灾应急预案 (四十五) 病理标本处理意外紧急预案

(四十六) 病理科医疗安全（不良）事件报告制度 (四十七) 病理科安全保卫制度 (四十八) 病理科服务承诺（便民措施） 五、 病理科工作质量控制规程 (一) 标本采集、送检及固定要求 (二) 病理科申请单填写规范 (三) 病理科诊断规范 (四) 病理科技术操作规范

(五) 病理科标本检查和取材操作常规

(六) 对蜡块、切片、记录单三项核对的规定与程序 (七) 病理科室内质量控制 (八) 病理科室间质量评价

(九) 参加评价活动项目的目录/清单

(十) 参加市级室间质量评价计划或能力验证计划

一、

病理科建设与管理指南

卫生部办公厅 关于印发《病理科建设与管理指南（试行）》的通知 卫办医政发〔2009〕31号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

为指导和加强医疗机构病理科的规范化建设和管理，促进病理学科的发展，根据《执业医师法》和《医疗机构管理条例》等有关法律、法规，我部组织制定了《病理科建设与管理指南（试行）》（以下简称《指南》），现印发给你们。具备条件的医院要按照《指南》要求，加强对病理科的建设和管理，不断提高病理诊断水平。目前条件尚不能达到《指南》要求的医院，要加强对病理科的建设，增加人员，配置设备，改善条件，健全制度，严格管理，逐步建立规范化的病理科。 二〇〇九年三月六日 病理科建设与管理指南（试行） 第一章 总则

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第一条 为指导和加强医疗机构病理科的规范化建设和管理，促进病理学科的发展，提高病理诊断水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例》等有关法律、法规，制定本指南。

第二条 设置病理科的医疗机构参照本指南建设和管理。

第三条 医疗机构病理科是疾病诊断的重要科室，负责对取自人体的各种器官、组织、细胞、体液及分泌物等标本，通过大体和显微镜观察，运用免疫组织化学、分子生物学、特殊染色以及电子显微镜等技术进行分析，结合病人的临床资料，做出疾病的病理诊断。具备条件的病理科还应开展尸体病理检查。

第四条 因诊断需要取自人体的组织应按病理送检项目要求，及时完整送病理科检查。 第五条 医疗机构内的病理科应当集中设置，统一管理。

第六条 各级卫生行政部门应当加强指导和监督，医疗机构应加强病理科的规范化建设和管理，保证病理科按照安全、准确、及时、经济、便民和保护患者隐私的原则，开展病理诊断工作。 第二章 执业条件

第七条 病理科应当具备与其功能和任务相适应的场所、设施、设备和人员等条件。 第八条 二级综合医院病理科至少应当设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室；三级综合医院病理科还应当设置接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等。其他医疗机构病理科应当具有与其病理诊断项目相适应的场所、设施等条件。

第九条 病理科的人员配备和岗位设置应满足完整病理诊断流程及支持保障的需要。其中医师按照每百张病床1-2人配备，承担教学和科研任务的医疗机构应适当增加。病理科技术人员和辅助人员按照与医师1：1的比例配备。

第十条 病理科专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。 出具病理诊断报告的医师应当具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1－3年。快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。

病理技师只负责病理技术工作，不得参与取材，不得出具病理诊断报告。

第十一条 病理科负责人应当具有医学专科以上学历和病理学中级以上专业技术职务任职资格，长期从事临床病理诊断工作；三级医院病理科负责人应当具有副高以上病理学专业技术职务任职资格。 第三章 质量控制

第十二条 病理科应当建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行，保证病理诊断质量。

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第十三条 病理科应当加强质量控制和管理，认真开展室内质控，指定专(兼)职人员负责病理诊断质量管理。按规定参加室间质评。

医疗机构应当加强对病理科的质量控制与管理，医疗、护理、医院感染等管理部门应履行日常管理职能。

第十四条 病理科应当按照规定的检查项目和技术方法开展病理诊断，不得开展已停止或规定范围外的检查项目和技术方法。新开展的检查项目和技术方法需按规定报卫生行政部门批准。 第十五条 病理科应当加强对病理诊断报告的管理，有效保护患者隐私，并负责对出具的病理诊断报告提供解释说明。

第十六条 病理诊断报告应当包括以下内容：

（一）病理号，送检标本的科室名称、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位，门诊病历号和（或）住院病历号。

（二）大体描述、镜下描述（选择性）和病理诊断。 （三）其他需要报告或建议的内容。 （四）报告医师签名、报告时间。

第十七条 病理诊断报告正副本应当使用中文或者国际通用的规范术语，其保存期限按照病历管理有关规定执行。

第十八条 病理科应当加强对病理档案的保存和管理，其中病理切片、蜡块和阳性涂片保存期限为15年，阴性涂片保存期限为1年，组织标本保存期限为报告发出后2周。

第十九条 医疗机构应当按照病历管理和会诊管理的相关规定，建立完善的病理切片、涂片等资料的借阅和会诊制度。

第二十条 病理科使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定，对需要校准的仪器设备和对病理诊断结果有影响的辅助设备应当进行定期校准。

第二十一条 病理科应当对开展的各种技术或检测项目进行室内质量控制，出现质量失控现象时应当及时查找原因，采取纠正措施，并详细记录。

第二十二条 病理科应当制定病理诊断差错的识别、报告、调查和处理的程序，及时发现差错，分析产生的原因，防止再次发生。

第二十三条 病理科应当建立质量管理记录，包括标本接收、储存、处理、病理诊断、报告发放以及试剂、耗材、仪器使用和校准，室内质控、室间质评结果等内容。质量管理记录保存期限至少为2年。 第四章 安全管理

第二十四条 病理科应当严格执行《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《危险化学品安全管理条例》、《使用有毒物品作业场所劳动保护条例》、《病原微生物实

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验室生物安全管理条例》、《实验室生物安全通用要求》和《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》等规定，做好危险化学品和生物安全管理。

第二十五条 病理科应当对工作人员进行上岗前的安全教育，并定期进行危险化学品、生物安全防护知识培训。

第二十六条 病理科应当按照生物防护级别配备必要的安全设备和个人防护用品，保证工作人员能够正确使用。

第二十七条 病理科的建筑设计应当符合有关标准，并与其危险化学品、生物安全防护级别相适应。

第二十八条 病理科应当按照卫生部有关规定做好和加强有害样品损害的预防与控制工作。 第二十九条 病理科应当按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》相关规定妥善处理医疗废物，并按照规定处理有害化学液体。

第三十条 病理科应当制定生物安全事故和危险品、危险设施等意外事故的预防措施和应急预案。

第五章 监督管理

第三十一条 卫生行政部门可以设置临床病理质量控制中心或者其他有关组织对辖区内医疗机构病理科的质量和安全管理进行质量评估与检查指导。

第三十二条 医疗机构应当对卫生行政部门及其委托的病理质量控制中心或者其他组织开展的检查和指导予以配合，不得拒绝和阻挠，不得提供虚假材料。 第六章 附则

第三十三条 本指南由卫生部负责解释。

第三十四条 本指南自发布之日起执行。

二、

病理科的工作范畴

医疗机构病理科是疾病诊断的重要科室，负责对取自人体的各种器官、组织、细胞、体液及分泌物等标本，通过大体和显微镜观察，运用免疫组织化学、分子生物学、特殊染色以及电子显微镜等技术进行分析，结合病人的临床资料，做出疾病的病理诊断；具备条件的病理科还应开展尸体病理检查。为促进病理学科的发展，提高病理诊断水平，保证医疗质量和医疗安全起到重要的保障与支持作用。具体工作包括： 1. 活检标本包括切取、钳取及穿刺活检的病理组织学诊断； 2. 细胞病理学诊断，包括脱落细胞学和穿刺细胞学诊断； 3. 术中快速病理诊断，原则上三级医院病理科开展；

4. 特殊染色和免疫组织化学染色，原则上二级以上医院病理科开展； 5. 三级医院病理科应开展分子病理学检测； 6. 有条件的病理科应开展尸体解剖；

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7. 病理科应参加医院的多科讨论会和临床病理讨论会； 8. 三级医院病理科应能开展院际病理会诊工作； 9. 三级医院病理科应承担病理教学工作； 10. 病理科应积极开展科研工作。 附我院病理科开展的服务项目

1.承担门诊和住院病人的各项病理学检查，为临床提供相应的诊断依据。 2.参与医院、临床科室及本科组织的科研工作。

3.不断开展和更新病理技术和检查项目，跟上科技形势步伐。 4.具体项目是：常规病理诊断。

三、

病理科的设置及基本条件

病理科是一个专业性强，技术含量和业务水平要求极高的科室，为保证医院的整体医疗水平和质量，首先须集中设置，统一管理，并应在人员、房屋和设施诸方面给予病理科大力支持。特别要布局合理、分区（生物污染区、化学污染区、相对清洁区）清楚，排风、排水、排污和消毒符合生物安全和院感的要求。 （一）病理科的设置

1. 不宜强求达不到一定软、硬件条件的医疗机构设立病理科。原则上年病理检查例数少于2000例（不包括细胞学）者不宜建立病理科；

2. 未设立病理科的医院，其病理诊断任务应由当地卫生行政部门协调，送有资质的病理科承担；或根据地域条件等实际情况，采用相邻若干医院共同组建病理诊断中心的方式解决，具体应由省级病理质控中心和当地卫生行政部门共同协调；

3. 医疗机构若新成立病理科，应由省级病理质控中心根据当地病理科水平和发展的需要，对申请医院的病理科人员、设备等条件进行评估，并将评估结果反馈给当地卫生行政部门，作为决策的依据； 4. 原则上三级甲等综合医院的常规病理组织学诊断应≥8000例（次）/年，三级乙等综合医院≥4000例（次）/年，二级医院应≥2000例（次）/年；

5. 开设病理科的医疗机构，其医疗机构执业许可证诊疗项目中必须有“病理科”的登记；

6. 医院病理科应独立建制，一个医疗机构内只允许设置一个病理科。为适应医院临床学科的发展和需求，提倡病理科发展亚专科化，包括细胞病理、消化病理、肾病理、血液病理、神经病理、妇科病理、眼科病理、皮肤病理等。病理科以外的其他科室及其下属的实验室不得从事病理检查及诊断工作。 （二）病理科人员的数量

病理科业务人员的素质和数量是保证病理诊断质量的最基本条件，各级医院必须严格按照规范要求，选派素质优良的有资质人员从事病理工作。病理科应按照实际工作量配备足够的病理医师、病理技术员和

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其他辅助人员等，承担教学和科研任务的医疗机构还应适当增加工作人员。病理科人员配备的数量，原则上应根据各医院的床位数量及医院的级别而确定。病理医师按照每100张床位1～2名配备，同时按1：1的比例配备技术人员，还应配备资料管理和相关辅助人员；医疗机构因教学、科研、病理专科化及开展新业务的需要，病理医师和技术人员的人数也应适当增加；技术员与医师必须分工明确，不得相互兼职；二级医院至少有2名医生具有出具病理诊断报告的资格；三级医院至少有5名医生具有出具病理诊断报告的资格；至少2名医生具有出具术中快速病理诊断报告的资格。 （三）病理医师和技术员的任职要求

病理医师首先应临床医学本科毕业，必须具有临床执业医师资格、注册病理医师资格和相应的专业技术任职资格；病理技术人员应当具有相应的专业学历（病理检验或分子生物学）；术中快速病理诊断的医师应由具有较丰富诊断经验的病理医师担当。没有病理执业证书和病理专业技术任职资格的人员不能出具病理诊断报告，包括细胞病理学报告。

1. 病理医师必须具有临床执业医师资格、病理医师注册资格和相应的专业技术任职资格；

2. 出具病理诊断报告的医师应当经过病理诊断专业知识培训或规范化病理专业住院医师培训，并考核合格；

3. 病理医师在任住院医师期间，对小活检病例、初诊的恶性肿瘤、交界性病变、疑难及罕见病例的诊断，原则上均需经过上级医师复核后才能签发报告；

4. 开展专科病理诊断（如肾穿刺病理、眼科病理、骨髓病理检查等）者，应另行专科病理培训3～6个月以上；

5. 术中快速病理诊断工作原则上需由副主任医师职称以上人员承担，无条件者也可由高年资主治医师（5年以上主治医师聘任资格）承担，以上人员需经过快速冰冻病理诊断的专业培训。不具备条件的医疗机构，不可强行要求病理科开展此项工作，若需要应请上级医院相应的病理医师会诊；

6. 病理科主任一般应由具有医学专科以上学历和病理学副高级以上专业技术职务任职资格，从事临床病理诊断工作10年以上的病理医师担当；

7. 病理科技术人员，应具有中专以上相应的学历，并经过相应的专业训练方可上岗； 8. 必须加强对病理医师和病理技术人员的继续教育，每年需达到要求的继续教育学分。 （四）病理科的用房

病理科应具有与其功能和任务相适应的工作用房。

1. 三级甲等医院病理科工作用房面积应≥2000M，三级乙等医院和三级专科应≥1000M ，二级医院病理科用房应≥500M；

2． 病理科应布局合理，符合生物安全的要求，污染区、半污染区和清洁区划分清晰，最好有缓冲区。 3． 二级医院病理科应设有标本接收室、标本检查取材室、常规病理技术室、免疫组化室、细胞学制片室、

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病理诊断室、病理档案室和标本存放室；

4． 三级医院病理科除二级医院的要求外，还应设冰冻切片室、组织化学染色室、分子病理室、会诊室、电脑管理室、资料室、学术活动室、仓库等；教学基地应有独立的进修医师学习工作室； 5．应有独立的淋浴间和淋浴设备；

6．标本接收室、取材室应有紫外灯等消毒设备； 7．开展尸检的病理科应有配套设施。 （五）病理科必需的专业技术设备

病理技术室应有必需的仪器设备，尽量减少手工操作，以保证制片质量。病理诊断室应有多人共览显微镜、显微摄影设备和图文报告与信息管理系统，以保证规范的报告打印、传输及临床病理讨论会、远程病理会诊的需要。

1. 病理技术室应有以下设备：高质量石蜡切片机、冰冻切片机、自动脱水机、自动染色机、组织包埋机、冰箱、一次性刀片或磨刀机、液基细胞制片设备、恒温箱、烘烤片设备、空调和排风设备等 2. 病理科医师每人配备1台双目光学显微镜，并装备多人共览显微镜、显微摄影及投影设备等；

3. 病理取材室：有直排式专业取材台、专用标本存放柜、大体及显微照相设备、电子称、冷热水、溅眼喷淋龙头、紫外线消毒灯、空调等；

4. 免疫组化室：实验台、微波炉、高压锅、冰箱等，有条件者可配备全自动免疫组化染色机； 5. 与手术室间需有传真设备，有条件者与手术室间安装可视对讲设备，方便手术医生与病理医生直接沟通；

6．资料室有专用切片及蜡块存放柜，有条件者设置物流传输系统；

7．三级医院还应有分子病理检测设备，如PCR仪、杂交仪、流式细胞仪、基因测序仪、低温冰箱等； 8．有条件者可配置电镜、超薄切片机、切片数字化扫描仪等。 （六）专业参考图书

病理科业务涉及临床各学科，所需工具书范围广且查阅使用频率高。医院应提供至少十册以上病理科专用工具书并及时更新，包括中华外科病理学、阿克曼外科病理学、诊断病理学、WHO肿瘤病理学分类、细胞病理学、组织病理染色技术等及专科病理参考书。

四、

(一) 病理科工作制度

病理科规章制度

1. 严格遵守医院及病理科的各项规章制度，严格遵守劳动纪律，不迟到不早退，病事假需有假条，根据权限经院或科主任签字后方有效。保持通讯通畅，如工作需要，能随叫随到。

2. 保持工作环境卫生、整洁，上班时间佩带胸卡，不得在工作间吸烟，吃东西，聊天，接待客人，存放

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私人物品。

3. 按时召开并参加科务会，及时传达、落实医院各种会议和文件的精神，不断总结工作中的经验和不足，在科室内部营造质量为先，服务为要，精益求精，积极向上的工作氛围。与兄弟科室之间团结协作，互相支持，及时沟通。

4. 严格按照操作规程操作，完善流程管理，坚持各种交接、查对及复验制度，并详细记录。保证常规病理诊断正确率≥95％，切片优良率≥90%。科外人员借用切片需办理借用手续，蜡块不外借，保证病理档案资料保管完好率100％。

5. 病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的病理医师签发，疑难诊断及时送交上级医师会诊。报告单有诊断医师签字方为有效。

6. 一般常规报告时间为：活组织检查3个工作日；切除标本检查5个工作日；疑难病例，需做特殊染色，免疫组化染色或脱钙的病理，根据具体情况延后报告时间。

7. 积极参加各种业务学习、讲座和读片会，科内业务学习按计划定期进行并考核。 8. 办公用品的领取和仪器使用、保养及试剂购买、使用等有专人负责并有记录。 9. 病理收费符合国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的要求。 (二) 病理科人员准入制度

1. 病理科工作人员必须具备相关专业教育经历和资质，相应的专业技术知识及工作经验，熟练掌握自己工作范围的技术标准、方法和设备技术性能，并持有我省相关上岗证。 2. 从事病理科工作的人员必须进行上岗前体检并体检合格。

3. 所有工作人员必须接受相关生物安全知识、法规制度培训并考试合格。

4. 应熟练掌握与岗位工作有关的方法和操作规程，能独立进行操作和结果的处理，分析和解决工作中的一般技术问题，有效保证所承担环节的工作质量。

5. 应熟练掌握常规消毒原则和技术，掌握意外事件和生物安全事故的应急处置原则和上报程序。 6. 工作人员在下列情况下进入工作区需经科室负责人同意： （1） 身体出现开放性损伤； （2） 患发热性疾病；

（3） 呼吸道感染或其它导致抵抗力下降的情况； （4） 正在使用免疫抑制剂； （5） 妊娠。

7. 外单位来病理科参观、学习人员进入科室应经院相关部门批准并遵守科室生物安全相关规章制度。通过培训掌握责任区内生物安全基本情况，了解所从事工作的生物安全风险，接受与所承担职责有关的生物

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安全知识和技术，个体防护方法等，熟悉岗位所需消毒知识和技术，了解意外事件和生物安全事故的应急处置原则。

(三) 病理科员工健康管理制度 1. 实验室人员体检制度：

（1） 新从事本科室工作的人员必须进行上岗前体检，不符合岗位健康要求者不得从事相关工作。 （2） 保证科室人员在身体状况良好的情况下从事相关工作，发生发热、呼吸道感染、开放性损伤、怀孕等情况时，不宜再从事致病性病原微生物的相关工作。

（3） 负责人在批准外来学习、工作人员进入实验室前应了解其健康状况，必要时安排进行临时性体检。 2. 实验室人员免疫预防制度：

（1） 实验室人员应根据岗位需要进行免疫接种和预防性服药。

（2） 实验室可根据工作开展情况对各类人员进行必要的临时性免疫接种和预防性服药。 （3） 发生实验室意外事件或生物安全事故后应根据需要进行必要的应急免疫接种或预防性服药。 3. 发生事故后的人员管理：

（1） 发生意外事件或一般生物安全事故后根据相应制度进行相关人员救治、免疫接种和医学观察，发现异常应临时性调离岗位。临时调离岗位的人员在重新上岗前必须进行体检，体检结果达到岗位健康要求后方可上岗。

（2） 发生重大感染事故后，由医务科采取有效措施尽量控制人员感染范围。 (四) 病理科消毒隔离及核查制度

1. 科室布局合理，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区。各区拖布应标示清楚，分开清洗、悬挂晾干，每周用消毒液浸泡消毒处理。

2. 室内污染区应每日进行紫外线消毒，空气每天紫外线照射消毒1～2次，每次30分钟，有记录。物体表面、工作台、地面、使用后的医疗器械等可用过氧乙酸或含氯消毒剂进行擦拭或浸泡消毒，有记录。 3. 上班时要衣帽整齐，下班、就餐、开会、外出等应脱去工作服。

4. 工作服、手术衣要定期清洗、消毒，处理标本器具每次使用后都要进行消毒。

5. 大体标本检查室和大体标本检查台需定期进行紫外线及消毒液消毒，避免院内交叉感染。

6. 临床送检标本应入10％中性福尔马林液中浸泡固定。传染性标本更应注意消毒，以防污染外环境。固定液不少于标本体积的7-10倍。

7. 处理标本时要穿手术衣，带帽子及鞋套等。处理后及时沐浴，注意自身安全保护。

8. 病理标本及其他废弃物应放入专用不透水密闭容器或专用塑料袋内，按医疗废弃物焚烧处理。 9. 院感科定期检查。

(五) 病理科各级各类人员岗位职责

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病理科主任（副主任）：

1. 科主任在院长领导下负责病理科各项业务和行政管理工作。

2. 负责制定本学科建设规划、科室工作计划，不断完善有关规章制度和技术操作规程，并组织实施、督促检查，定期总结汇报。

3. 督促本科人员认真执行规章制度及技术操作常规、履行各级岗位责任。 4. 经常进行医疗安全、医德医风教育，防止差错事故，避免医疗纠纷。

5. 负责科室人才梯队培养，组织安排科内人员的业务学习和考核，负责外出进修学习人员的选派。 6. 开发引进新技术，不断提高本科的技术和学术水平。

7. 参加院内会诊和临床病理讨论会，经常与临床科室联系，不断改进工作。解决复杂、疑难病例诊断问题，审核签发重要病理报告。

8. 督促科内人员做好病理资料的积累保管，完善登记、统计工作。

9. 督促检查试剂、药品、仪器、器械、办公用品、用具等的使用、保管和维修。 10. 副主任在科主任领导下，负责分管的工作。 病理科主任医师（副主任）医师：

1. 在科主任领导下，负责科室日常外检、技术培训工作，参与制定学科发展规划和科室工作计划。 2. 督促下级医师认真执行规章制度和医疗技术操作规范，防止差错事故，避免医疗纠纷。 3. 参加疑难病例和外院病例会诊，参加集体读片，签发重要病理报告。 4. 指导下级医生解决外检中的疑难问题。 5. 组织临床病理讨论会，提高临床医疗水平。

6. 了解国内外本专业的进展，开展新技术新工作，促进提高本科技术和学术水平。 7. 认真做好本科室下级医师的带教工作。 病理科主治医师：

1. 在科主任领导和正（副）主任医师的指导下，分担本专业的诊疗工作，并具体指导下级人员工作。 2. 认真执行规章制度和技术操作规范，保证日常工作质量，防止差错事故。 3. 负责病理常规工作，签发常规病理报告。 4. 参加会诊及临床病理讨论会。

5. 学习先进技术，开展新工作，做好资料积累，及时总结经验。指导住院医师的业务学习。 病理科住院医师：

1. 在科主任和上级医师指导下进行工作。认真执行规章制度，防止差错事故，发现问题及时向上级医师请示报告。

2. 负责标本的检查、描述、取材及初步诊断。定期清理标本，并保存有价值的标本。发现疑难问题及时

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请上级医师复验。

3. 认真执行查对制度，发现问题及时与临床联系并向上级医师汇报。 4. 参加临床病理讨论会，做好会前准备，负责讨论记录并整理存档。 5. 认真学习专业知识及先进技术。 病理科主任（副主任）技师：

1. 在科主任领导下，全面负责病理技术方面的业务。认真执行规章制度和技术操作规程，防止差错事故。 2. 负责高难度的病理制片技术操作及处理较复杂的技术问题。 3. 了解国内外病理技术的进展，引进新技术，拓展新业务。 4. 负责下级技术人员的业务培训、技术指导。

5. 负责固定资产的管理及贵重仪器的使用、保管、维修，发现问题及时处理。 病理科主管技师：

1. 在科主任及上级技师领导下工作。认真执行规章制度和技术操作规程，防止差错事故。 2. 负责难度较高的病理制片技术操作及处理较复杂的技术问题。 3. 加强业务学习，不断提高技术水平。

4. 负责下级技术人员的业务培训，技术指导工作。 5. 负责仪器的使用、保管与维修，发现问题及时处理。 病理科技师：

1. 在科主任、主管技师指导下进行工作。

2. 认真执行各项规章制度及操作规范，防止差错事故。 3. 负责常规病理技术工作，包括常规切片的制作和染色。 4. 积极配合科研和教学。

5. 负责低年资技术人员的技术指导工作。

6. 分工负责贵重仪器的保管维修，发现问题及时处理或报告。 7. 负责病理标本的裱装及制作。 病理科技士：

1. 在科主任和上级技师指导下进行工作。

2. 认真执行规章制度及技术操作规范，完成好病理切片、染色等常规工作，保质保量，防止差错事故。 3. 加强业务学习，不断提高技术水平。 4. 参加病理标本的裱装，按时清理标本。 5. 负责药品、器材、试剂及办公用品的领取与保管

病理科资料员：

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1. 在科主任、主管技师指导下进行工作。

2. 负责资料室的一切保管工作，科室档案、送检单和蜡块一律不得外借，切片借出须严格履行相关手续。

及时清点、整理标本送检单、蜡块和切片，按序摆放，不得遗失。

3. 收取标本时严格“三查七对”，及时加入固定液固定。并给门诊病人出具标本接收单，填明具体取报告

日期。及时登记，按规定收费。患者取报告时，应耐心解答各种询问，并由收取者在报告签收薄上签字。

4. 按照规定办理切片的借还手续，如遇特殊情况应及时向科室领导汇报解决或说明原因。 5. 每月按时统计工作量并核对报送医院各相关科室。

(六) 病理科医师人才培养计划

为提高病理科人员诊断水平，保持科室持续良性发展，杜绝医疗事故的发生，现计划如下： 1. 定期安排人员向上级医院进修学习；

2. 技术人员在上级医师的带领下参加包埋、切片等技术；

3. 病理科学习期间，在上级医师的带领下参加取材、初步诊断、复诊； 4. 积极参加疑难病理读片会，开阔视野； 5. 积极参加省、国家级病理学术会。 (七) 病理科医师专业水平定期考核制度

为进一步提高病理医师的诊断水平，完成阶段培养病理医师的任务，实现科室人才梯队的规范化建设，科室对住院医师、主治医师及副主任医师实行专业水平定期考核制度。

1. 住院医师考核：住院医师在5年的两个阶段考核培训中，每年学习结束由科室进行专业理论及技能考核，考核合格后进入下一年培训，不合格者需要再培训，再考核。每个阶段完成后参加全省住院医师规范化培训考核，考核合格后，进入下一阶段培训，不合格者延长一年的培训，再考核。

2. 主治医师考核：完成住院医师规范化培训并通过全国卫生中级专业技术职称考核后，进入主治医师培训（亚专科培训），由科室统一安排阶段培训计划，每年培训结束后再经科室统一考核，考核合格后方可进入下一阶段考核，不合格者需再培训再考核。

3. 副主任医师考核：完成主治医师培训并通过副主任医师晋升后，进入高级职称培训周期，除能够熟练掌握大病理的诊断外，还应掌握1-2系统疑难病例的诊断，完成下级医师的培养，指导下级医师完成科研和教学，科室每年对阶段完成工作进行考核，考核合格后方可进入下一阶段考核，不合格者需再培训再考核。

(八) 病理科技术人员资格与分级授权管理制度与程序 1. 病理科对病理技术人员实行分级授权管理制度；

2. 病理技术人员应具有中专以上卫生专业学历，并接受继续教育与技能培训； 3. 具备病理专业资质的技术人员从事制作石蜡切片等工作；

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4. 病理技术人员经过相应岗位培训并考核合格后，由科主任（主管职能部门委托）进行相应岗位授权；考核不合格人员需再培训，合格后方可授权；

5. 科室每年对病理技术人员进行技能考核，重新再评价，合格者给予再授权；不合格者，须重新进行培训，合格者再授权。 (九) 病理科标本验收制度

病理科登记人员在接收标本时，必须仔细检查送检标本和申请单上所填写的内容，与送检人员一起严格核查，合格后才可签收；并根据标本的类型进行分类编号，登记。 1. 标本的类型有：

组织病理标本包括：外科手术切除标本、内窥镜标本（胃黏膜，肠黏膜，支气管黏膜和子宫颈钳取的组织等）、穿刺标本（肝穿标本和肾穿标本等）。 2. 接收时认真查看以下内容：

（1） 标本是否放入容器内，容器中是否有杂物，容器上是否贴有标签。

（2） 标本是否完整，有否存在主要病灶被事先挖取或一个标本被分送两个单位（不允许本院标本无故送往外院或随便丢弃）。

（3） 固定液量是否充足，有否标本严重自溶、干涸、腐败或被错误地使用非固定液浸泡，及时更换不合格的固定液或加入足量固定液。

（4） 申请单是否清洁，填写是否完整，字迹是否工整，有否重要项目空缺或填写的病史及临床检查过于简单。

（5） 申请单填写内容是否与标本相符，与标本瓶签上的姓名、性别、住院号、送检科室、床号、有无标本、标本种类及数量等是否一致；

（6） 核实无误后，进行分类编号、登记，和送检者交接、双签字确认验收。

（7） 大标本，可在不影响主要病灶的情况下测量、描述并剖开固定，并适当添加固定液，继续固定。 凡有以上1～6项情况之一者，应及时责其更正或退回。可记录该问题，按要求呈报医务科。 (十) 不合格标本处理制度与程序 1. 不合格病理标本：

（1） 申请单与相关标本未同时送达病理科。 （2） 申请单中填写的内容与送检标本不符合。 （3） 标本上无有关患者姓名、科室等标记。 （4） 申请单内填写的字迹潦草不清。 （5） 申请单中漏填重要项目。

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（6） 标本严重自溶、腐败、干涸等。 （7） 标本过小，不能或难以制作切片。

（8） 其它可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。

以上情况视为送检标本不合格。不接收的不合格申请单和不合格标本，并当即返回申请医师，不予存放，由病理科接收人员负责记录，汇总后定期上报医务科。 2. 不合格标本再送检：

（1）按照正常标本核对制度进行交接，不合格标本按以上处理。 （2）在病理申请单注明。 （3）接受医务科定期检查 (十一) 病理科标本检查和取材制度

病理医师通过肉眼仔细观察标本，判断病变的部位、大小、浸润深度及与切缘和周围组织的关系，然后挑选有代表性的部位取材，做病理切片。取材必须遵从一定的规范，以保证诊断的准确性，提供准确的TNM分期信息和其他与治疗、估计预后相关的信息。 1. 标本的检查和取材必须由病理医师承担；

2. 核对申请单编号与标本的编号、标本的份数是否相符，申请单与标本应有双标记和双核对； 3. 取材前仔细阅读申请单中的内容，初步判断病变的性质，做到对病变心中有数；

4. 标本检查和取材应按照有关的操作规范进行；应当对大体标本进行细致的观察，并有相应的文字记录； 5. 应有取材记录单，取材结束后必须核对组织块，并在记录单上标示；随后记录单交技术室，供切片染色后核对使用；

6. 组织块应该每块分别编号，一一对应；

7. 取材后剩余的标本应妥善保存，保存至病理报告发出后的2周；

8. 剩余的病理标本和标本容器属于医疗废弃物，应按照专门的规定处理，不可随意丢弃。 (十二) 病理科查对及工作交接制度

1. 接收标本时，查对申请单位、患者姓名、性别、住院号、标本与申请单连号、标本数量标记、固定液

情况及申请医师姓名。

2. 病理医师取材之前与接收人员核对标本与申请单是否相符。

3. 取材医师与记录人员在取材前对每例标本进行患者姓名及标本病理号的双核对。

4. 取材医师取材后，需详细查对组织块数并与技师交接，两人同时核对、签收。有要求特殊处理的标本

（如脱钙等）应当面向技术组说明并作文字记载，以便加以特殊处理。

5. 组织包埋完成后，必须当即清点蜡块数量，以防组织块在脱水、包埋过程中遗失。如不同人员分别担

任组织块包埋和切片工作，应对蜡块进行交接，交接时，两人同时核对蜡块数并签收。

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6. 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 7. 切片送交诊断医师时，两人同时核对切片数并签收。

8. 诊断时查对编号、标本种类、临床诊断、既往病理诊断等。有问题要及时与技术人员或临床医师联系。 9. 发报告时，查对科室、病区、姓名。

10.送检单、切片及蜡块归档时，应由资料员登记、签收。

11.病房报告送达各科室后，由收取人员签收确认，签收薄应妥善保存，以便日后各科室核对使用。门诊

病例报告由收取者在报告签收薄上签字。如遇特殊情况未能如期发出报告，应与患方说明原因，并确定下次取报告时间。

12.以上各环节均需填写“病理科日常工作交接纪录”。

(十三) 病理科诊断工作制度与流程

1． 病理诊断必须由具有资质的病理医师完成；

2． 满三年的住院医师才能签发常见病、多发病的病理报告； 3． 病理医师诊断前，必须核对申请单和切片是否相符；

4． 阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。 5． 阅片时必须全面，不要遗漏病变。

6． 遇到疑难病例，交于上级医师会诊，并做相应记录。

7． 病理诊断与临床诊断不符时，涉及到病变部位或病变性质，需重新审查。

8． 建立病理诊断三级复查制度。住院医师负责初检，病理主治医师和副主任医师负责审核并签署病理诊断书，科主任或主任医师负责科内全面的病理诊断和复查工作；

9． 特殊病例、少见病例、疑难病例、临床与病理不相符合的病例，需组织科内讨论、会诊，由主治医师及其以上资职人员签发，并应有上级医师复核，签署全名。仍有疑问的需要外出会诊； 10． 报告的签发需报告人亲笔签名，未经签字的报告无效； 11． 病理报告送达临床科室时，由接收的医、护人员在登记簿签收； 12． 病理医师应临床医师要求，负责对出具的病理诊断报告提供解释和说明；

13． 病理诊断时间，大标本应于5个工作日内发出，活检小标本于3个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外，不能及时发出的报告，向临床医师说明迟发的原因；

14． 病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发。必要时，经病理科主任同意可以抄件形式补发；

15． 严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书； 16． 病理报告书应及时发给相应的临床科室或门诊查询中心，相关科室报告接收人应有签字记录。 17． 原则上不接受口头申请的标本,特殊情况下,可先按流程接收和处理标本,需在限定的时间内(如24小

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时)补充书面病理申请单,否则不应出具书面病理报告.

附： 病理诊断流程

取材，首先核对病理号及姓名

取材典型部位及病变，保证数量足够

完成后与记录人员及技术人员核对取材块数

阅片，阅片前与技术人员核对玻片数是否与取材数一致

每例病例单独诊断

核对申请单内容，不清楚内容及时联系送检医师

核对记录单取材数与玻片数是否一致

核对申请单及记录单组织与玻片是否一致

仔细全面阅片，不要遗漏病变

病理诊断与临床诊断不符时及时联系送检医师

书写报告，在检查记录单手写镜下描述及病理诊断等

表述和书写准确、完整，包括需要报告或建议的内容

签字，签报告时间

打印报告，核对病理号、姓名等申请单资料

认真打印镜下描述及病理诊断

打印完成后核对打印报告与申请单及手写报告是否一致

发放报告，门诊病例与病人或家属核对姓名、年龄及病变部位

住院病例与临床护士做报告单交接签字 (十四) 病理科上级医师会诊制度及疑难病例科内会诊制度

1. 病理诊断报告是经病理科各级人员共同努力做出的最后结论，是病理医师签署的重要医学证明文件，必须十分认真。

2. 低年资医师阅片后，要经高年资医师复片，诊断一致者由低年资医师和高年资医师共同签字后发出报告，诊断不一致者请上级医师会诊。

3. 上级医师复片后签署全名，仍不能确定诊断的，属疑难病例，则进入疑难病例诊断流程。 4. 疑难病例首先由初验医生提出，并交科室主任，由科主任复核后组织人员进行讨论。

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5. 进行讨论前，初验医生应准备好相关资料，包括患者的病史、实验室检查、影像资料等。必要时可准备幻灯片。

6. 上级医师会诊和疑难病例科内会诊均有记录。 7. 对于经过集体讨论仍有异议者请外院会诊。

(十五) 病理科诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序 1.病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度：

（1） 病理报告发出后，如发现非原则性的问题（如诊断不全、或报告已发临床医生要求做的某些特殊检查），可以补充报告的形式进行修改。

（2） 病理报告发出后，如发现原则性的问题则（如诊断错误、报告输入有错）需做出更改并立即通知临床医生。

（3） 由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，需以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。

（4） 每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。

（5） 发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权落实到人。 （6） 病理报告单签字与授权文件符合率100%。 （7） 有完整资料证实上述制度得到有效执行。 2.病理诊断报告补充、更改或迟发的管理程序： （1）病理诊断报告补充程序：

① 病理报告发出后，经自查或临床医生发现问题，如发现非原则性的问题（如诊断不全、或报告已发临床医生要求做的某些特殊检查），首先与临床医生进行沟通；

② 如因临床医生书写、输入错误或需做某些特殊检查，需临床医生提供书面更改通知，病理医生以补充报告的形式进行修改。

③ 如因病理医生书写、输入错误或建议临床医生对该病人做某些特殊检查，需与临床医生先做口头沟通再以补充报告的形式进行修改。

④ 并对上述情况需在病理档案中有完整记录。 （2）病理诊断报告更改程序：

① 病理报告发出后，如发现原则性的问题则（如诊断错误、报告输入有错）需做出更改，首先立即通知临床医生，说明错发病理学诊断报告书的原因。

② 立即更改病理学诊断报告书发到临床，并收回之前的错误报告。

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③ 并对上述情况需在病理档案中有完整记录。 （3）病理诊断报告迟发程序：

① 由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，首先以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。 ② 根据迟发原因及情况与病理科室相关人员讨论并制定最快解决方案。 ③ 与临床医师或患方沟通，双方均认可该方案，达成一致照该方案进行。

④ 如临床医师或患方不同意该方案，则需重新拟定方案直到临床医师或患方同意，并照双方认可的方案执行。

⑤ 并对上述情况需在病理档案中有完整记录。 (十六) 病理科危急值报告制度及流程

“危急值”（Critical Values）是指当这种检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。 病理科“危急值”项目及报告范围 ：

1．病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变。 2．恶性肿瘤出现切缘阳性。

3．常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。 4．送检标本与送检单不符。

5．快速病理特殊情况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检等），报告时间超过30分钟时。 6．对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。 病理科“危急值”报告流程

1．病理科工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认核查检验标本是否有错，标本传输是否有误、标本检查及切片制作过程是否正常，操作是否正确。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《检查（验）危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。

2．病理科必须在《检查（验）危急值结果登记本》上详细记录，并简要提示标本异常外观性状显微镜下特点等。记录应有以下内容：患者姓名、性别、年龄、住院号、临床诊断、申请医师、收到标本时间、标本特点、报告时间、病理诊断、通知方式、接收医护人员姓名。 3．对原标本妥善处理之后保存待查。

4．主管医师或值班医师如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对患者进行检查；如认为检

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验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时通知病理科医师。 (十七) 病理科与临床科室沟通制度与流程

为了更好地为患者和临床服务，提高病理诊断水平，避免不必要及纠纷和医疗差错的产生，要经常与有关临床医师进行临床-病理会诊与沟通，了解临床医师的诊断思考和病人情况，并向临床医师通报病理诊断的疑难情况、初步拟诊、延期发报告的原因及注意事项等。现制定如下制度： 1.因临床送检的患者的病理申请单出现如下问题：

（1） 病人基本资料（姓名、性别、年龄等）不全或书写不清，不能辨认；

（2） 病史不全（无手术所见或不详、无既往肿瘤病史、月经史、HbsAg结果，其他）； （3） 标本来源或部位不详；标本来源与标本所见不符；

（4） 曾在本院做过病理检查，未提供原诊断结果或其既往病案号； （5） 需供阅患者的X线、CT片或MRI片；

（6） 肿瘤标本切缘不明确，需临床医师共同看标本； （7） 其他。

2.在该患者标本诊断需要：

（1） 送检病理标本为结核，需延长固定时间； （2） 送检病理标本为骨组织，需进行脱钙； （3） 需复查标本、重取材、多取材或做不削连切； （4） 做特殊染色，需补交费； （5） 做免疫组化染色，需补交费；

（6） 病情复杂，需查资料或者组织科内会诊； （7） 病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变； （8） 恶性肿瘤出现切缘阳性；

（9） 某些病例需要临床医师提供详细的病史及查体以及局部病变的描述，如皮肤科疾病，病理科医师应随时与临床医师沟通。 （10） 其他。

出现以上两类情况病理科需及时与临床送检医师或患者取得联系，并告知原因并告知预计出报告的时间。

4.病理医师与临床医师沟通流程：

病理医生在接受标本、取材、制片和诊断的过程中有疑惑，需要了解更多的临床情况，可通过电话向临床医生咨询或到病房看病人。 21 临床医生对病理诊断报告有疑惑、准备做冰冻切片检查或其他事项时可通过电话或到病理科咨询

(十八) 病理科新增病理诊断技术应用的审批与管理制度

1. 凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目（即通过新手段取得的新成果），在本院尚未开展过的项目和尚未使用过的临床医疗、护理技术，称为新技术。

2. 对开展的新技术实性分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、院级。 （1）国家级具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的； （2）省级具有国内先进水平的新成果，在省内尚未开展的新项目和尚未使用的； （3）院级具有省内先进水平，在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的。 3. 新技术准入的必备条件

（1）拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度； （2）拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益型；

（3）拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查，使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入；

（4）拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和生产合格证，进口药品须有《进口许可证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查，使用资质证件不齐全的药品开展新项目，一律不准进入。 4. 新技术的准入程序

（1）申报者应具有主治医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员，须认真填写《新技术、新业务申请书》，经本科室讨论审查，科主任签署意见后报送医务科。

（2）医务科对《新技术、新业务申请书》进行审核合格后，报请技术委员会审核评估，经充分论证并同意准入后，报请院长批准。

（3）拟开展的新技术报院长或上级有关部门批准后，由财务科负责向物价局申报收费标准，批准后方可实施：医保报销与否，由医保办向医保部门审批。 5. 可行性论证的主要内容

包括新技术的来源，国内外开展本项目的现状，开展的目的、内容、方法、质量指标，保障条件及经费，预期结果与效益等。 6. 监察措施

（1）新技术经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目需经医疗质量管理委员会审核批准后可进行； （2）项目负责人每半年向医务科书面报告新技术的实施情况，医务科对新项目技术开展的情况进行过程

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管理，至少半年总结一次向医疗质量管理委员会报告；

（3）对不能安期完成的新技术，项目申请人须向医疗质量委员会详细说明原因。委员会有权根据具体情况，对项目申请人提出质疑，批评或处理意见；

（4）新技术准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好，新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交医务科存档备案。

(十九) 病理科院际病理会诊制度及流程

1. 因我科目前技术力量薄弱，一些新的技术项目无法开展等状况，所以我科与德州市人民医院就病理会诊签订合作协议。通过合作，帮助我们完成病理诊断，提高我们的诊断准确率，减少误诊和漏诊现象的发生，缓和医患关系。会诊方式可以采取读片会会诊及亲自携带切片和蜡块到上级医院会诊等。需要会诊的病例，会诊前应由负责诊断的医师对切片进行复核，确定切片无误。会诊有记录。如外院会诊意见与原诊断不一致，由原诊断医师决定是否更改或补发病理诊断报告。 (二十) 病理科资料档案管理制度

1. 病理资料应由专人负责保管，标明年份、编号，集中分类归档。需要长期或定期保存的病理资料包括：病理申请单、送检标本、组织蜡块、组织切片、病理检查登记等，以及由于规范要求或特殊原因需要长期或定期保存的资料。

2. 对送检病例采用计算机录入登记，并保留相应的纸质登记本。收检病例后应及时编号登记，在做出病理诊断后应将诊断及时登记（纸质登记本可在年度结束后计算机打印，并装订成册。） 3. 各类送检申请单应及时清点，归类，按年份和顺序装订成册，长期保存。

4. 医生发出病理报告后，应及时清点、整理切片，按编号放入凉片盒（柜），充分干燥后置入切片橱内保存。

5. 蜡块制片后，应及时蜡封，并按顺序放入蜡块橱内，蜡块号应向上，蜡块抽屉（盒）及蜡块橱标明起止号码，以便于查找。注意防止霉变与虫蛀。

6. 登记簿及送检单一律不外借，需要时允许在科内查阅。

7. 因治疗需要借片时，应按有关规定办理借片手续，用后及时归还。

8. 大体标本、蜡块原则上不外借，必要时可向患方提供未经染色的切片（白片），受理会诊单位病理科若确实需要有关病例检材蜡块，可由有关病理科双方协商解决。

9. 生物安全记录及资料应包括生物安全手册、生物安全管理制度、人员培训考核记录、生物安全检查记录、健康监护档案、事故报告、分析处理记录、废物处置记录、标本保存及处理记录、生物安全柜现场检测记录、消毒灭菌效果监测记录等。生物安全实验室资料档案原则上不外借。

10. 病理切片、蜡块保存期限为15年，组织标本保存期限为报告发出后2周。超过保存期限的档案资料、记录，应通过医院有关部门及科主任批准实施销毁，销毁应至少两人实施，做好销毁记录。

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(二十一) 病理科切片借阅制度

1. 患方人员申请借阅有关患者的切片时，应按照医院规定办理手续。

2. 申请借用切片的患方人员请持本人及病人有效身份证明，填写借片申请单并签名。

3. 病理科据以做出诊断的原始切片一般不外借，通常可借出相关病例的复制切片。在借出复制切片时应确认与原始切片基本相同。

4. 组织蜡块不外借，根据需要可提供免疫组化用白片。 5. 借片需支付押金，每张押金100元，按规定归还者退回押金。 6. 所需切片必须1个月内归还，如需要可以续借。

7. 归还切片需持押金收据及外院会诊报告复印件，切片损坏或丢失不再退还押金。 (二十二) 病理科工作量统计制度 1． 病理科工作量统计由技术员负责。

2． 病理科工作量主要包括：常规病理组织学检查例数、会诊例数，以及各类切片数，以上数据应按医院规定时间每月进行统计，年底进行累计。

3． 应在每月医院规定时间进行工作量统计，并报告科主任，填写报表或通过办公网上报医院有关部门。 4． 科主任应进行必要的核对，在确认数据无误后进行记录，并做必要的数据分析。 (二十三) 病理科教学管理制度

1. 认真落实医院继续医学教育及“三基三严”培训的有关规定，积极参加医院组织的学术报告、专题讲座、技术操作示教、新技术推广等活动。

2. 定期组织科室全体人员业务学习，一方面加强基础知识的学习，另一方面，向大家介绍医学科学技术发展中的新理论、新技术、新方法。

3. 加强与兄弟科室的业务联系，积极参加临床病理讨论会。 4. 鼓励并支持科室工作人员，参加在职学历（学位）的学习。 (二十四) 病理科甲醛、二甲苯定期检测制度 1. 本制度适用于病理取材、切片室等病理实验室。 2. 依据：《室内空气质量标准》 GB 18883-2002

3. 《民用建筑工程室内环境污染控制规范》 GB50325-2001

4. 《居住区大气中苯、甲苯和二甲苯卫生检验标准方法》 GB11737-89 5. 《建筑装饰装修工程》国家环境标志技术标准

6. 最低标准：室内甲醛浓度总量低于0.07毫克/立方米，苯的浓度要低于0.08毫克/立方米。 7. 科内自行检测每季度一次，必要时增加检测次数。 8. 院外检测：每年至少有一次院外年度检测报告。

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9. 主管部门加强监管，对存在问题与缺陷提出改进措施。 (二十五) 病理科危险化学品管理制度 1.易燃及可燃物品

（1） 主要试剂：二甲苯、乙醇等。

（2） 减少可燃物品在实验室的存储量，防止发生火灾的危险。 （3） 以上试剂应存放在通风良好，远离火源的地方。 （4） 易燃物品不得与强氧化剂一同保存。 （5） 易燃物品不得放入冰箱保存。

（6） 应急措施：一旦发生可燃、易燃物品的瓶子打碎事件，立即用清水稀释液体，开窗通风，并通知保卫部门协助做好消防工作。 2.腐蚀、刺激化学品

（1） 主要试剂：盐酸、甲醛、冰醋酸等。

（2） 工作人员在搬运、分装或使用试剂时，做到轻拿轻放，做好防护措施，带防护镜及乳胶手套。 （3） 处理以上试剂时，实验室加强通风，工作人员传防酸裙，胶鞋，接近水源。 （4） 试剂存放地应贴有警示标识。

（5） 应急措施：上述试剂一旦误与皮肤接触，应立即除去遮挡的皮肤，用大量清水冲洗，然后请有关医生救治。

3.病理科易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范

（1） 管理易燃易爆、剧毒物品、化学药品的工作人员必须具备高度的责任心，作风严谨，工作踏实，严于职守，自觉遵守有关法律法规和医院的各项规章制度。

（2） 管理人员必须将易燃易爆、剧毒物品、化学药品建立详细记录，包括领用审批单、领用记录册等。 （3） 管理人员必须将易爆易燃、剧毒物品、化学药品按规定分门别类存放，并在存放处贴上标签，注明“危险”字样。

（4） 任何领用易燃易爆、剧毒物品、化学样品者，必须持有分管领导签字的审批单，并办理登记领用物品名称、数量、用途、领用人签字等手续。管理人员必须严格执行领用手续。

（5） 管理人员必须将易爆易燃、剧毒物品、化学药品必须做好防尘、防潮、防腐蚀、防暴晒等各项工作，严格做好预防事故工作，避免因管理疏忽而产生不良后果。

（6） 管理人员要做好易爆易燃、剧毒物品、化学药品存放室的防盗、防火工作，保持存放室内整洁。要按规定在存放室内配备防盗、防火措施，照明线路应定期检查，保证安全，消除隐患。

（7） 闲杂人员不得进入易燃易爆、剧毒物品、化学药品存放室内，未经管理人员准许，领用人不得进入存放室。

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（8） 管理人员要具备保密意识，不得随意将易燃易爆、剧毒物品、化学药品的名称、数量、性能告知他人。

（9） 易燃易爆、剧毒物品、化学药品存放室20米内不得持有明火、吸烟，不得在存放室50米范围内进行电焊、电割等有明火火花、带点作业。

（10） 易燃易爆、剧毒物品、化学药品自然失效，需要报废，管理人员必须事先提出请示申请。经审核、查验、确认可以报废，由主管领导签字，做好登记，方可报废。

（11） 对因保管不慎、管理不当，造成易燃易爆、剧毒物品、化学药品丢失、损坏，管理人员应立即向主管部门、保卫处报到，不得延误时机。

（12） 对因工作不慎，管理不当，造成不良后果的管理人员，要追究其责任。 (二十六) 病理科办公用品、耗材及试剂管理制度 1. 科室所用物品、试剂等由专人负责保管。

2. 根据所用物品、试剂需求，提前做好计划，经科主任批准后请领。应严格审批程序，并保证常用物品有一定库存，方便使用。

3. 物品存放需有专门仓库，分类保管。易燃、剧毒物品及强酸独存独放，专人负责，有详细领用记录。 4. 需要冰箱保存的试剂、抗体按要求及时存放到冰箱。保证冰箱温度恒定，有调控记录。

5. 借用物品和试剂，一律通过科主任或保管人员，必须有借条并记录。若借用数量较大，则需要器械科转帐办理。

6. 所有物品和试剂每年清点一次，做到帐物相符。 7. 保管人员要高度负责，严格管理，保证供应，及时交接。 (二十七) 病理科设备管理制度

1. 仪器由专人负责保管，大型仪器和精密仪器均配备必要的操作规程和注意事项。本科仪器由技术员保管。

2. 仪器使用严格遵守操作规程，使用完毕后及时做好仪器复原与清洁工作并按规定登记，建立健全各种仪器设备保管、使用记录。如发现问题需查明原因，并告知负责人做出处理。

3. 对各种仪器要定期维护，仪器要做到“五防”：防尘、防潮、防热、防霉、防震，保证正常使用。 4. 所有仪器设备说明书、图纸等由专人负责妥善保存。

5. 建立健全的仪器设备保管、使用记录，做好仪器设备的进、出、缺损、消耗登记，做到帐物相符，分类清楚，摆放条理，整洁美观，保证正常使用。 6. 他人借用仪器必须经科主任和器械（设备）科同意。

7. 定期对仪器进行清查，及时与设备科联系，对损坏仪器进行维修及报废处理。 8. 计量器具按规定每年检测，准确率100%。

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9. 科室万元以上设备完好率≥95%。 (二十八) 病理科设备使用制度及程序

设备使用前首先了解各种设备性能特点及注意事项，经工程师或具有资质的人员培训合格后，认真操作，逐步熟悉。

1.自动组织脱水机操作程序

（1） 打开脱水槽，放入样品框，关闭脱水槽。 （2） 调整到所需工作程序， （3） 检查起止时间。

（4） 次日上午，查看组织处理系统液晶荧屏提示，启动抽出脱水槽内的石蜡，打开脱水槽，取出组织置入包埋中心蜡缸中，待包埋。

（5） 从烤箱取出已烤好的脱水篮及铁片放入脱水槽中，关闭脱水槽。 （6） 启动自动清洗程序，待清洗结束后，取出脱水框，检查及擦拭脱水槽。

（7） 检查I号蜡缸内的石蜡，若低于标准线，可将II号蜡缸的蜡倒入I号蜡缸内，依此循环，将IV号蜡缸内补足新蜡。

（8） 定期更换一次清洗试剂（二甲苯与无水酒精同时更换）。 （9） 定期更换一次固定液（AF液：甲醛10ml，95%酒精90ml）。

（10） 定期更换一次固定液、脱水液及透明液，或根据需求及时更换。并记录更换的日期。 2.石蜡包埋机操作程序

（1） 打开或自动定时起动包埋中心和冷冻台；打开工作灯，调节石蜡流量开关，预热包埋框及镊子。 （2） 选择合适的包埋框，先加入少量的蜡，用热镊子夹取组织块，使病灶或指定面向下埋入蜡中，并用镊子轻轻按压，加上该组织的塑料框格，再加合适的蜡，待蜡稍凝后将其移入冷冻台上使其加速凝固。 （3） 待全部包埋结束后，将蜡块从包埋框中取出，修整蜡块边缘多余的石蜡，按序号排列，并与取材单上逐一核对，数据准确后放入冰盒内于冰箱冷冻层内。

（4） 关闭流量开关及包埋工作灯，清理包埋机上剩余残蜡，将脱水篮及铁片于烤箱内烘烤备用。 （5） 将包埋框按大小规格清理排列放好备用。 （6） 检查包埋机溶蜡槽中的石蜡量，并及时添加。

（7） 在包埋过程中，如遇组织块的数目与所标记的数目不相符合；脱水盒开盖，组织块滑出脱水盒，不易辨认或丢失等。应及时与取材医师联系核对，并在取材单上签字注明。 3.石蜡切片操作程序

（1） 将切片刀片装于持刀座上，调整（检查）刀刃与蜡块表面呈5度夹角。 （2） 将蜡块装于切片机的持物器内固定，旋转持物器于适当位置。

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（3） 移动刀座、使蜡块与刀刃近似接触，旋紧刀座。 （4） 定好欲取切片的厚度标尺（4～6微米）。

（5） 右手速度均匀的转动切片机旋转轮。左手轻轻转动微动装置，使样品徐徐向前推进，直至组织平面完全修出平整或所需的部分已切出，微小组织应注意勿修切过多。

（6） 右手持镊子夹住切片的上端，左手以毛笔衬于切片下面，轻轻将切片平摊于40℃左右温水内，切片即自行展平，或用镊子将少许折皱摊平；用镊子由切片相连的骑缝处分开，取玻片插入切片下，以镊子将蜡片引向玻片之适当位置。

（7） 裱片于玻片下1/3中间位置，使切片与玻片之间无气泡，裱好后随即在切片写上号码。 （8） 将切片置烤片机内烤干30分钟以上即可染色。 （9） 有特殊要求者应按要求切片。

（10） 切片结束后，将切片机上蜡絮彻底清理。 (二十九) 病理科生物安全管理制度 1．病理科实验室生物安全小组职责 组长：病理科主任 组员： 职责

（1）对医院实验室生物安全管理委员会负责，对病理科实验室生物安全事件处理统筹安排。

（2）定期检查病理科实验室的生物安全，进行相关知识及法规的培训。组织有关人员进行实验室生物安全应急处理演练。

（3）在发生突发生物安全事件时，指挥有关人员立即到达现场的规定岗位，采取相应的对应措施。 （4）安排有关人员开展相关的抢险排危或实施救治工作。

（5）根据实际情况及时报请医院实验室生物安全管理领导小组，上报上级领导及部门迅速依法采取紧急措施。

2.病理科实验室生物安全突发事件应急预案 （1）总则

① 目的对医院工作者及患者健康与安全负责的精神，加强病理科实验室生物安全的管理，制定有效的应急处理程序和控制措施，以保证在实验室发生生物安全事件时，做到应急准备充分，信息渠道畅通，反应灵敏，从而遏制生物安全事件危害的进一步扩大，保证相关人员的健康，保证公众健康和社会稳定。 ② 工作原则

a.预防为主 常备不懈 b.设施规范 管理到位 c.主动监测 反应及时

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③ 适用范围

本预案适用于发生本院病理科内部的、实验室安全相关的危害工作人员健康以及社会公众健康和社会稳定的所有事件。 主要包括：

a.病原微生物和有毒有害化学试剂的实验室污染事件；

b.工作人员受到实验室内有毒有害病原微生物或有毒有害化学试剂的感染或侵害； c.病原微生物、有毒有害化学试剂被泄漏出实验室事件。 d.由于停电、火灾等不可预测因素所引起的实验室其他污染事件。 ④ 预案启动

当出现（三）中的任意情况，启动本预案。 （2）人员组成与职责任务 ① 人员组成

病理科主任 病理科技术组组长 病理科安全员 ② 职能与工作

a.制定实验室生物安全防护措施，规划对病理科实验室的硬件建设、组织实施科学管理。在实验室生物安全事件发生时，决策指挥，调动人员，全面部署。

b.制定病理科实验室生物安全管理办法，建立规章制度和实验室操作规范，对病理科各类实验室的安全进行监督检查，督促各项生物安全管理责任和措施落实到位；突发事件发生时，在上级部门的领导下实施全面的应急工作。 （3）预防预警 ① 预防

a. 加强实验室标准化建设，对实验室设备的配置、个人防护和实验室安全行为应按《病原微生物实验室生物安全管理条例》做出明确规定。

b. 建立实验室病原微生物专库，建立有毒有害化学试剂专库。对于传染病病原样本、剧毒化学品建立严格的监督管理制度。

c. 增强安全意识，合理完善实验室生物安全的各项规章制度。把生物安全管理责任和措施落到实处，消除安全隐患。实验室工作人员应自觉遵守实验室生物安全管理规定，严格按照操作规程和技术规范开展研究工作。

d. 提高警惕，加强安全保卫，防止不法之徒盗窃病原微生物和有毒有害化学试剂，用于对人群进行生物化学恐怖攻击，对公众健康产生严重损害，影响社会稳定。 ② 预警

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a. 建立有效的预警机制，为各种病原微生物和有毒有害化学试剂建立档案和使用纪录，填写准确。每次使用后及时登记，发现遗失或被盗，立即报告（见处理程序）。

b. 建立实验室工作人员健康档案，定期体检。发现与实验室生物安全有关的人员感染或伤害应立即报告。 c. 定期开展自查，及时发现安全隐患，发出预警通报。 ③ 应急控制措施

实验室生物安全事件发生后，立即启动应急机制。在第一时间向医院相关部门报告（医务科、保卫处），在保证自身安全的情况下，采取有效措施控制危害的蔓延。 3.病理科主任生物安全职责

（1） 在院长的领导下，负责本科的检验、教学、科研、行政管理的管理工作。 （2） 制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

（3） 督促本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好登记、统计和消毒隔离工作。正

确使用毒剧药品和器材，审签药品器材的请领、报销，经常检查安全措施，严防差错事故。

（4） 参加部分检验工作，并检查科内人员的检验质量，开展质量控制工作。 （5） 负责本科人员的业务训练、技术考核，提出升、调、奖、惩意见。 （6） 确定本科人员轮换和值班。

（7） 经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。

4.病理科技术组长生物安全职责

（1）在科主任领导下，负责指导本病理科技术工作和实验室安全工作。 （2）参加部分技术工作，并检查科内的技术质量，解决业务上复杂疑难问题。 5.病理科技师生物安全职责

（1） 在科主任领导和主管技师指导下进行工作。

（2） 亲自参加检验，并指导技士进行工作，核对检验结果，负责特殊检验的技术操作和特殊试剂的配制、鉴定、检查，定期校正检验试剂、仪器，严防差错事故。

（3） 负责毒剧药品，贵重器材的管理和检验材料的请领、报销等工作。 （4） 开展技术革新，改进检验方法，不断开展新项目，提高检验质量。 （5） 负责开展对本专业质量控制工作。 6.病理科实验室人员准入制度

（1）病理科实验室工作人员应接受相关生物安全知识、法规制度培训并考试合格。

（2）从事实验室工作人员必须进行上岗前体检，由单位生物安全领导小组组织实施。体检指标除常规项目外还应包括与准备从事工作有关的特异性抗原、抗体检测。体检合格后建立健康监测档案，不符合岗位健康要求不得从事相关工作。

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（3）从事实验室技术人员必须具备相关专业教育经历，相应的专业技术知识及工作经验，熟练掌握自己工作范围的技术标准、方法和设备技术性能。

（4）从事实验室技术人员应熟练掌握与岗位工作有关的病理诊断和病理技术方法，能独立进行日常病理诊断和病理技术工作。有效保证所承担环节的工作质量。

（5）从事实验室技术人员应熟练掌握常规消毒原则和技术，掌握意外事件和生物安全事故的应急处置原则和上报程序。

（6）在满足上述基本原则的前提下，必须是自愿从事相关实验活动，了解所从事工作的生物安全风险，必要时在生物安全知情书上签字。并经实验室负责人批准后，才能上岗工作。

（7）实验活动辅助人员；（专职消毒人员、废弃物管理人员、保洁人员等）应掌握责任区内生物安全基本情况，了解所从事工作的生物安全风险，接受与所承担职责有关的生物安全知识和技术，个体防护方法等内容的培训，熟悉岗位所需消毒知识和技术，了解意外事件和生物安全事故的应急处置原则和上报程序。 （8）外单位来检验科参观、学习、工作人员进入实验室控制区域应有相关领导批准并遵守实验室的生物安全相关规章制度。进入实验室的一般申请由实验室负责人的批准，一个月及以上的准入需到医务科备案。 7. 病理科实验室生物安全管理及人员教育、培训和考核制度 （1） 制定年度生物安全培训、考核计划并实施。

（2） 培训内容：生物安全相关法律、法规、办法、标准，本实验室生物安全手册，生物安全管理制度，应急预案、紧急事件的上报和处置程序，生物安全风险评估，生物安全操作规范，仪器设备的使用、保养、维护，个人防护用品的正确使用，菌（毒）株及标本的收集、运输、保存、使用、销毁，实验室的消毒与灭菌，感染性废物的处置、急救等。

（3） 每年组织全员（包括科室管理人员、技术人员、保洁员等）的生物安全培训、考核。 （4） 培训后应对参加培训的人员进行考核，考核形式可多样化，如笔试、口试、实际操作等。 （5） 建立并保存生物安全工作人员的培训、考核档案。

（6） 对新上岗、转岗的员工进行生物安全相关知识、生物安全手册等的培训，明确所从事工作的生物安全风险。

（7） 进入科室的外单位人员（包括进修、实习等工作人员）根据其所从事工作的生物安全风险进行必要的生物安全培训。

（8） 当有关部门颁发、修订新的生物安全相关法律、法规、规范、标准或实验室生物安全手册等应及时组织开展相关内容的培训。 8.病理科实验室人员健康监护制度

（1） 医院对新从事病理科实验室技术人员必须进行的上岗前体检。体检指标除常规项目外还应包括与准备从事工作有关的特异性抗原、抗体检测。体检合格后建立健康监测档案并在上岗证上盖章确认，不符合

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岗位健康要求不得从事相关工作。

（2） 从事高致病性病原微生物操作的人员，在连续工作后进行必要的医学观察，临时调离岗位的人员在重新上岗前必须进行体检，体检结果达到岗位健康要求后方可上岗 （3） 实验室人员应注意个人身体健康情况，出现不适及时报告。

（4） 发生实验室意外事件或生物安全事故后应对可疑感染人员进行针对性体检，体检结果记入健康监护档案。

（5） 实验室技术人员要在身体状况良好的情况下从事相关工作，发生发热、呼吸道感染、开放性损伤、怀孕等或因工作造成疲劳状态免疫耐受及使用免疫抑制剂等情况时，需由实验室负责人同意从事相关工作，但不宜再从事高致病性病原微生物的相关工作。 9.病理科实验室生物安全资料档案管理制度

为确保生物安全实验室各类活动记录、资料按要求归档、保存，特制订本制度。 （1） 与生物安全相关的各类活动的记录均应按照本制度执行。 （2） 生物安全实验室的记录、资料保存不得少于20年。

（3） 生物安全实验室记录、资料至少包括：生物安全手册、生物安全管理制度、人员培训考核记录、生物安全检查记录、健康监护档案、事故报告、分析处理记录、废物处置记录、实验记录、样本收集、运输、保存、领用、销毁等记录、生物危害评估记录、生物安全柜现场检测记录、消毒、灭菌效果监测记录等。 （4） 生物安全实验室资料档案原则上不外借。 （5） 因工作需要复制档案资料者需经批准。

（6） 超过保存期限的档案资料、记录，应通过医院生物安全领导小组的讨论、鉴定，批准是否实施销毁，销毁应至少两人实施，做好销毁记录。 10.病理科实验室生物安全自查制度

为确保实验室生物安全制度、措施落实到位，避免生物安全事故，特制订本制度。

（1） 实验室生物安全小组每月组织一次生物安全检查，检查内容包括：生物安全管理体系运行情况、生物安全管理制度是否完善、是否落实、实验室设施、设备和人员的状态、应急装备、报警体系和撤离程序功能及状态是否正常、可燃易燃性、传染性以及有毒物质的防护、控制情况、废物处置情况等。 （2） 科室负责人负责实验室生物安全的全面管理，检查、督促生物安全监督员工作，每周进行科室生物安全工作检查，检查内容包括：生物安全监督员工作记录、样本的运输、保存、使用、销毁情况、生物安全实验室的消毒和灭菌情况以及感染性废物的处理情况、生物安全设备的运行、维护情况、防护物资的储备情况。

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（3） 生物安全监督员负责实验室日常工作的生物安全监督、检查，内容包括生物安全管理制度执行情况、个人防护要求执行情况、实验室人员的生物安全操作是否规范等，及时发现、纠正违规行为，避免生物安全事故发生。

（4） 对于检查中发现的问题及时纠正，必要时制定纠正措施或实施整改，并进行跟踪验证。 （5） 按照资料、档案管理制度保存所有检查记录，及时归档。 （6） 将自查发现的问题作为实验室生物安全培训计划输出。 （7） 将自查结果上报医院相关部门。 11.病理科实验室设备检测、维护制度

（1） 实验室内各种设施要符合生物安全及其他相关规定，所使用的所有仪器应经过安全使用认证。病理科科供电线路中必须安装断路器和漏电保护器。

（2） 科内大型仪器、设备、精密仪器由专人负责保管、登记、建档，仪器设备的使用者，需经专业技术培训，持证上岗.

（3） 科内仪器设备应在检定和校准的有效期内使用，并按照检定周期的要求进行自检或强检，对使用频率高的仪器按规定在检定周期内进行期间核查。

（4） 主要仪器设备应建立使用记录，有操作规程，注意事项，相关技术参数和维护记录，并置于显见易读的位置。仪器使用者必须认真遵守操作规程，并做好仪器设备使用记录，定期维护仪器设备。 （5） 仪器设备所用的电源，必须满足仪器设备的供电要求。用电仪器设备必须安全接地。电源插座不得超栽使用。仪器设备在使用过程中出现断路保护时，必须在查明断电原因后，再接通电源。不准使用有用电安全隐患的设备（如漏电、电源插座破损、接地不良、绝缘不好等）。

（6） 仪器设备在使用过程中发生异常，随时记录在仪器随机档案上，维修必须由专业人员进行，并做维修记录。

（7） 仪器设备使用结束后，必须按日常保养进行检查清理，保持良好状态。 （8） 所有仪器设备应加贴唯一性标识及准用、限用、禁用标志。

（9） 在压力容器、大功率用电设备、高速旋转设备运行期间，必须有人看守，并有处理事故的相应措施及设备。长期用电设备如冰箱应定期检查，并记录运行情况。

（10） 因故障或操作失误可能产生某种危害的仪器设备，必须配备相应的安全防护装置。

（11） 使用直接接触污染物的仪器设备前，必须确认相应的安全防护装置能正常启用。实验工作完成后，必须对接触污染物的仪器设备进行相应的清洗、消毒。

（12） 科内应指定专人对安全设备和实验设施/设备维护管理，保证其处于完好工作状态。仪器设备较长时间不使用时，应定期通电、除湿。有记录，保持设备清洁干燥。（例如每年应对生物安全柜进行一次常规检测，须特别关注高效过滤器。定期对离心机的离心桶和转子进行检查）。

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（13） 冰箱定期化冰、清洗，发现问题及时维修。实验区冰箱内禁止放个人物品及与实验无关的的物品。 （14） 所有仪器设备在维修和维护保养前运出实验室前必须进行消毒处理。 12．病理科实验室生物安全防护制度

（1） 实验室工作人员工作时，应着工作服、工作帽、口罩、手套。实验室工作人员手部皮肤发生破损，

在进行有可能接触污染材料的操作时必须戴双层手套。操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。但离开实验室或到污染区以外的地方活动必须脱掉手套。手套不能随便放置和丢弃，只能放置在污染区和丢弃在医疗垃圾桶中。

（2） 在操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，应加戴防渗透性能的口罩、防护

眼镜。有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣。

（3） 当发生SARS、禽流感疫情时，应戴N95口罩，穿隔离衣，戴护目镜、工作帽和双层手套。 （4） 使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套

上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

（5） 在使用生物安全柜或通风柜时，应在操作前5分钟打开。

（6） 实验室进行体液细胞学检验或操作均应在生物安全柜中或通风柜进行，进行离心操作时应盖好离心

机机盖，待停机5分钟后才能打开机盖取出离心物品，应在生物安全柜内打开离心管。

（7） 各种器具应及时消毒、清洗；医疗垃圾和生活垃圾应分类收集，并在医疗垃圾袋上粘贴专用标识。 （8） 技术人员结束操作后应及时洗手。

（9） 每天对各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检

验后，应及时消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。 （10）当各作人员身体表面被感染性材料污染时，应紧急沐浴，去除污染。所穿着工作服应进行消毒处理。 （11）当发生皮肤被污染、刺伤时，应当立即脱离污染环境，用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，如有伤口，应当从伤口近心端向伤口轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口。立即向所在科室领导及感染（管理）科进行报告，追踪可能污染源的流行病学资料，认真填写《利器损伤报告卡》，接受指导和治疗。

（12）当眼部被污染性材料或液体污染时，应即用冲眼器冲洗。之后到眼科就诊。 13.病理科实验室操作安全规程

（1） 实验室工作人员接触病人组织或体液等标本时均应戴手套进行操作，但离开实验室或到污染区以外

的地方活动必须脱掉手套。

（2） 微生物实验室操作要戴口罩、工作帽，要在生物安全柜或在通风柜内操作。

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（3） 实验中产生的废弃物及时放医疗垃圾桶中。 （4） 注意保持实验室内空气的流通。

（5） 实验完毕后工作场所要消毒，工作人员应及时洗手。 （6） 实验中若发生个人身体损伤，应立即妥善处理。 （7） 严格按垃圾分类要求分装垃圾。

14.病理科生物病理样本管理制度

（1） 实验室负责人应依照国家卫生主管部门或医院主管部门的要求保存或运送病理样本，定期进行安全检查。

（2） 实验室普通病理标本实行责任人保管制，即病理标本在送达病理科至取材前由病理技术人员负责管理，取材后至病理标本销毁前由病理报告医师管理，存放在指定的位置。特殊病理标本由专人保存。做好病理样本进出和储存记录，建立档案。

（3） 保管人妥善保存病理标本，防止病理标本丢失及腐烂。

（4） 对于病理生物标本应密封分类保存，包装材料必须符合防水、防破损、防外泄的要求。

（5） 病理样本运送、销毁时，必须有专人护送，护送人员应接受实验室生物安全相关知识培训，并采取必要的防护措施。

(三十) 病理科医疗废物管理制度及处置流程

根据《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物分类目录》制定本制度。对医疗废物实施分类收集，集中暂存，统一交医疗废物处理中心处置。 1. 医疗废物分类收集工作制度：

（1）根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内。

（2）在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。 （3）对感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。

（4）废弃的放射性、毒性等化学制品及其相关废物的管理，在医务科、医院感染管理办公室指导下，依照有关法律、法规和国家有关规定、标准执行。

（5）化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂的处置同4。

（6）具有传染性的标本及排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。

（7）放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。 2. 医疗废物产生地工作制度：

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