阴式巨大子宫切除术37例

阴式巨大子宫切除术37例

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阴式巨大子宫切除术37例

161000　黑龙江齐齐哈尔　解放军203医院

　马秀清　高　天

关键词:子宫平滑肌瘤;阴式子宫切除术　　　中国图书分类号:R73717,R71314+2　　近几年来,国内外均报道了阴式大子宫切除术。

该术式具有创伤小、不干扰腹腔,术后疼痛轻、恢复快等优点,因而已较广泛开展。2001年5月～2002年1月,我们对子宫平滑肌瘤、子宫增大如18～23孕周

子宫37例实施了阴式子宫切除术,疗效满意。

1　临床资料

111　一般情况　本组病例年龄35～54岁,平均44岁。孕次1～5次,平均2次;产次1～3次,平均2次;其中9例有腹式绝育术史。全部病例均经B

超及常规妇科检查,准确测量子宫大小、肌瘤数目及

部位。手术指征:(1)有手术切除子宫指征;(2)子宫良性病变;(3)子宫活动度好,无粘连;(4)子宫增大如18～23孕周;(5)无附件疾患;(6)术前常规做宫颈万倍光学电子显微镜(CMOS)检查,均除外恶性变及阴道炎症。112　手术方法　术前3天冲洗阴道,肠道准备;采用硬脊联合麻醉,体位同其他阴式手术。手术步骤:于膀胱沟稍下方环切阴道壁,上推膀胱、下推直肠,分离膀胱、直肠间隙,依次处理膀胱宫颈韧带、主韧带、子宫骶骨韧带,剪开膀胱直肠反折腹膜进入盆腔。紧贴子宫两侧钳夹、切断、缝扎子宫动脉,处理宫旁组织及血管。将宫颈至宫体对半切开,以粉碎法、肌瘤剜除法切除之;子宫随之下降后按上述方法继续先处理两侧宫旁组织及血管后,再粉碎子宫及巨大瘤体。待瘤体呈手拳大时,分别继续向上处理两侧宫旁组织,直至钳夹、切断、缝扎两侧附件蒂部,即可顺利自阴道内娩出粉碎后的子宫及瘤体。盆腔内放置胶管引流,用可吸收缝线连续缝合阴道前后壁,阴道内置油纱卷,术毕。113　结果　37例均成功经阴道切除巨大子宫,无一例中转开腹。子宫平均重995g(792～1450g),平均手术时间94min(45～185min),术中平均出血量206ml(30～450ml),术后平均排气时间22h(12～40h),体温恢复正常平均112天(1～3天),手术前、后平均血红蛋白121g(87～156g)、107g

(85～135g),术后平均住院时间3天(2～10天)。

术中膀胱损伤1例,立即经阴道修补。术后10天出

现发热1例,其阴道有脓性分泌物流出,检查发现阴道残端有一瘘口,按压有脓性分泌物及线头流出,彻底清创、给予抗生素治疗后痊愈。术后病理诊断:子宫肌瘤35例,子宫肌瘤合并肌腺病2例。

2　讨　论

211　术式选择　近10年来,子宫切除途径已由传

统的2种发展为4种,即经腹(transabdominalhys2terectomy,TAH)、经阴道(transvaginalhysterecto2my,TVH)、腹腔镜辅助的阴道子宫切除术(laparo2scopicallyassistedraginalhysterectomy,LAVH)和

单纯腹腔镜子宫切除术。TVH以其微创而不干扰

腹腔、术后疼痛轻、康复快、无皮肤切口瘢痕,手术费用明显低于LAVH等优点被病人及妇科医师所接受。但由于TVH技术操作难度大,对术者的手术技能要求较高,以及其适应证受到严格限制,故至今未能普遍开展。阴式大子宫切除术近年来国内外文献均有报道[1～4]。国内报道[2]最大为≥16孕周、重750g,国外报道[3]最大为20孕周、重1290g。巨大子宫肌瘤TVH目前在国内外尚未见报道。本组病例均为18～23孕周,对最重达1450g的巨大子宫均成功实施了TVH。212　手术难点　(1)子宫下降困难,尤其是位于子宫前壁单个的巨大肌瘤(本组共10例),因为整个巨大宫体呈前屈状嵌顿在耻骨联合上方,宫颈被牵拉上移;加之术野小、肌瘤大、使巨大子宫难以下降。(2)由于肌瘤巨大,两侧宫旁张力大,致子宫动脉及宫旁组织的处理困难,钳夹、缝扎易滑脱或结扎不牢靠而导致出血。213　手术方法的改进及术中注意事项　(1)为能最大限度地扩大术野,并使手术器械既不占据空间又能灵活地暴露好术野,可选用尾部带有3个扣齿、长度18cm的组织钳,钳夹宫颈及宫体肌瘤,不宜选用较笨重的宫颈抓钳;18～20cm的布巾钳用于钳抓

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瘤体,既灵便、不遮挡术野,又能抓牢瘤体而不易滑脱,建议在粉碎及肌瘤剜除术时使用;2把小“S”钩可随耻骨联合的角度较容易地伸入到间隙极小的耻骨联合后上方,而较好地暴露术野。(2)利用子宫活动度好的优势,嘱助手在腹部将巨大子宫以适度的力量向耻骨联合后下方推压。(3)用1把中弯钳牢固地钳夹各组韧带及血管不易滑脱,优于传统钳夹方法,可防止因巨大肌瘤致宫旁两侧张力大而导致钳夹组织滑脱。(4)打开腹膜后再处理子宫动脉,因连同腹膜一起钳夹子宫血管,可因组织厚、张力大使钳夹不牢靠而滑脱。(5)先处理两侧子宫动脉后,尽最大可能向上处理两侧宫旁组织及血管,直至不能再向上处理时再行粉碎术。由于两侧宫旁组织处理较彻底,张力明显减小,使巨大子宫能顺利下降,且粉碎时出血甚微。随着子宫体积的缩小,可在子宫娩出阴道前处理完毕附件蒂部,使剩余的瘤体及子宫游离于盆腔内,避免了附件的牵拉张力,有利于子宫的粉碎并顺利娩出阴道。按此方法操作,可避免因强力牵拉而导致的撕裂性大出血及其他副损伤。(6)处理各组韧带、宫旁组织及血管时,两侧要同步进行,以免子宫下降困难及术中出血过多。(7)不关闭前、后腹膜,圆韧带不固定、不缝合在一起,可降低术后下腹、腰骶痛发生率及阴道断端炎性反应率。本组病例均于术后1个月开始随访,截稿时已2～3年。采用关闭腹膜、各组韧带缝合固定术式20例,

术后1个月随访,出现下腹及腰骶部疼痛19例,检

查阴道断端有丝线头和由此刺激所产生的断端组织炎性反应。改进手术方法后,采用不关闭腹膜、不缝合、不固定各组韧带共17例,无一例出现腹痛及腰骶痛,阴道断端均愈合良好,无丝线头及炎性反应。(8)术中严禁暴力及长时间持续强力牵拉子宫,因为巨大肌瘤的压迫力、粉碎术时向下的牵引力、手术器械的压迫力均可使尿道、膀胱被挤压在耻骨联合中间,容易被损伤,故术中应间歇放松牵引。术中还应随时导尿,避免膀胱充盈,观察尿色、尿量,如出现肉眼血尿,则应高度警惕是否有膀胱等脏器损伤,并及时处理。本组1例子宫切除术后导尿即见血尿,且尿量少,探查发现膀胱底部损伤,立即经阴道修补,10天后痊愈出院。

参　考　文　献

1　鲁永鲜,张素梅,刘　昕等1大子宫经阴道切除25例临床分析1

中华妇产科杂志,1999,34(8):453

2　刘殊凤,朗景和,孙大为1阴式大子宫切除术25例临床分析1中

华妇产科杂志,1999,34(8):456

3　KovacSR1Guidelinestodeterminetherouteofhysterectomy1

ObstetGynecol,1995,85:18

4　UngerJB1Vaginalhysterectomyforthewomenwithamoderate2lyenlargeduterusweighing200to700grams1AmJObstetGy2necol,1999,180:1337

(编校:李　红　收稿:2004-08-30)

全面骨骨折50例救治体会

250031　山东济南　济南军区总医院　

黄迪炎　王昭领　李东临

付崇建　朱国雄　杨春济

关键词:全面骨骨折;治疗　　　中国图书分类号:R78214　　全面骨骨折是常见的复杂性颅颌面骨骨折,包

括上、下颌骨和颧骨、鼻骨、额骨等,伤情较凶险,易危及生命。1994～2004年,我们收治全面骨骨折50例,痊愈并恢复正常咬合关系26例,咬合关系稍差或差24例。

情:面部软组织挫裂伤合并上颌骨粉碎性骨折、下颌骨骨折、鼻骨骨折、颅骨骨折21例;上、下颌骨骨折合并颧骨及眶骨骨折、颅底骨折20例,合并颧骨、鼻骨及筛骨骨折8例,合并颧骨、鼻骨、颞骨骨折及面瘫1例。合并伤:脑震荡10例,脑挫裂伤及颅内血肿3例,头皮挫裂伤及颅骨损伤27例,脑脊液漏10例;伴胸、腹部及四肢伤10例,出现失血性休克及窒息15例。112　治疗　(1)伤后数小时的处理:颅脑创伤严重,伴有昏迷及上、下颌骨骨折和出血,并出现呼吸道梗

1　临床资料

111　一般情况　男47例,女3例;年龄19～50岁,

平均31岁。致伤原因:交通事故伤40例,坠落伤

6例,工伤4例。就诊时间:伤后1h～3个月。伤

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