十项常用临床护理操作流程

十项常用基础护理操作流程

一、 无菌持物钳及无菌容器的使用

【评估】

1. 操作目的：①无菌持物钳用于取放和传递无菌物品；②无菌容器用于盛放无菌物品并保持其无菌状态。

2. 夹取物品的名称、种类、无菌容器的密封性。

3. 环境评估：无菌操作室及操作台面（治疗桌或治疗车）清洁、干燥、定期消毒；操作前半小时停止清扫工作，减少人员走动，避免尘埃飞扬。 【准备】

1. 护士：仪表端庄、衣帽整洁，戴好口罩，洗手，修剪指甲，取下手表。

2. 物品：放置于有盖的无菌干燥罐内的无菌持物钳、无菌容器、放置无菌物品的容器（必要时）。 【流程】

1. 检查物品名称、有效期、无菌容器的密封性。 2. 放妥用物，摆放位置合理。 3. 取出无菌持物钳（镊）：①打开无菌持物钳（镊）罐的上半盖；②钳（镊）端闭合，垂直取出。

4. 取出无菌物品：①打开容器盖（中间），容器盖无菌面向上置于桌面放妥；②打开左边容器盖，取出无菌物品放入无菌容器中；③盖好左边容器盖。 5. 放回无菌持物钳（镊）：①钳（镊）前端闭合垂直放入无菌持物罐内；②盖好持物钳（镊）罐的上半盖。

6. 盖好中间无菌容器盖。 7. 效果评价。 【注意事项】

1. 无菌持物钳（镊）置于无菌持物罐内，无菌持物罐（干罐）4小时更换一次。

2. 钳或镊放右、有物品的无菌罐放中间、空无菌容器放左；如夹取远处物品时，将无菌持物钳或镊及无菌罐移至需取物处。

3. 避免钳或镊端触及无菌罐的壁和边缘；取出持物钳时发现前端方向反了可放回重拿。 4. 无菌持物钳或镊不能用于换药、消毒皮肤及夹取油纱布。 5. 避免手触及容器盖内面。 6. 不可用手自镊子上取物品。

7. 避免钳（镊）端触及无菌罐的壁和边缘；放回无菌罐后轴节要打开。 【考核评价】

1. 遵守无菌技术操作原则。

2. 打开或关闭容器盖时，手不可触及容器边缘及内面；取出任何物品须保持无菌状态。 3. 操作者身体应与无菌区保持一定距离，手臂保持在腰部或治疗台面以上。 【口试题】

干罐保存的无菌持物钳（镊）有效期为多长时间？ 答：4小时。

无菌持物钳及无菌容器的使用考核评分标准

考生姓名_________ 所在医院___________主考老师________考核日期_______总分： 项目 评评分标准 分值 3 4 3 5 10 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 扣分 备注 估1. 正确解释操作目的。 密封性无缺项。 3. 环境评估符合无菌操作要求。 准备1. 护士：仪表端庄、衣帽整洁，戴好口罩，洗手，修剪指甲，取下手表等。 2. 物品准备齐全，并放于治疗车或宽敞的治疗台上。 1. 检查物品名称、有效期、无菌容器的密封性无缺项。 2. 物品摆放位置合理，方便操作。 3. 打开无菌持物钳罐的上半盖，手未触及盖（15） （10） 2. 评估夹取物品的名称、种类、无菌容器的流程及注的内面。 4. 钳端闭合，垂直取出，钳端未触及无菌罐的壁和边缘。 5. 打开容器盖，容器盖无菌面向上放妥。 6. 取出无菌物品放入无菌容器中，未跨越无菌区。 7. 盖好容器盖，手未触及边缘及内面。 8. 钳或镊前端闭合垂直放入无菌持物罐内。 9. 打开轴节。 10.盖好持物钳罐的上半盖。 11.盖好容器盖，手未触及边缘及内面。 12.效果评价符合实际操作情况。 意事项（） 60 考核 评价（10） 提问（5） 1. 遵守无菌技术操作原则，无菌物品未被污染，取出物品保持无菌状态。 2. 操作时动作熟练、流畅；身体与无菌区保持一定距离；手臂保持在腰部或治疗台面以上。

二、 口腔护理

【评估】

1. 携带治疗盘内放压舌板、弯盘、手电筒、pH试纸至病人床旁。

2. 核对病人，自我介绍，解释操作目的（①保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染；②去除口臭，增进食欲。昏迷病人向家属解释）。

3. 病人病情、自理情况、心理反应及理解配合程度。

4. 病人的口唇、口腔黏膜、牙龈、舌苔清洁度及有无破溃、气味、假牙等。

5. 压舌板、开口器从臼齿处放入，用pH试纸擦拭压舌板，知晓口腔酸碱度，以准备药液。 【准备】

1. 护士：仪表端庄，衣帽整洁，戴好口罩，洗手，必要时戴手套。

2. 物品：治疗盘内放治疗碗、足量无菌棉球、漱口液、血管钳、弯盘、压舌板、纱布、治疗巾、pH试纸、手电筒，漱口杯内备温开水及吸水管，必要时备石蜡棉球、开口器、外用药、棉签、吸引器、吸痰管等（可在治疗室打开口护包进行准备）。

3. 根据酸碱度选择合适的溶液：pH酸性选择碱性溶液，pH碱性选择酸性溶液，pH在正常范围内选生理盐水（选生理盐水需按无菌溶液操作方法倾倒，选碳酸氢等药液可直接倾倒）。 4. 病人：如有假牙，取出后清洗，用冷开水浸泡；询问病人是否需小便，必要时协助病人排便。 【流程】

1. 备齐用物至病人床前，核对病人，解释操作方法并请病人配合。 2. 选择卧位，颈下垫治疗巾，弯盘置口角旁。 3. 漱口。 4. 擦洗口腔：

① 血管钳持棉球，棉球湿度适宜；

② 嘱病人咬合上下牙齿，压舌板撑开颊部； ③ 按顺序擦洗； ④ 擦洗硬腭，舌面；

⑤ 擦洗完毕，血管钳、镊子、压舌板放入弯盘。 5. 再次漱口。 6. 观察口腔情况。 7. 安置病人。 8. 终末处理。

9. 洗手，记护理记录。 10. 效果评价。 【注意事项】

1. 清醒病人带漱口水。 2. 侧卧或仰卧位、头偏向一侧。

3. 口唇干裂者，先用棉球湿润口唇，昏迷病人禁忌漱口。

4. 如病人只有牙床，用棉签进行口腔护理；昏迷病人需使用压舌板、开口器时，开口器用纱布包裹应从臼齿处放入，牙关紧闭者不可用暴力助其张口。

5. 对昏迷病人应特别注意棉球的干湿度，禁止漱口。棉球在弯盘上方挤干（镊子在上方，血管钳在下方）。血管钳每次只能夹取一个棉球，防止棉球遗留在口腔内。

6. 擦洗时血管钳的弯不可朝向病人，以免损伤口腔黏膜；避免血管钳与牙齿碰击；如口腔手术者，先擦洗手术部位。擦洗顺序：对侧牙外面→近侧牙外面→对侧上牙咬合面→对侧上牙内面→对侧下牙咬合面→对侧下牙内面→对侧颊面（弧形擦洗颊部）→同法擦洗近侧。 7. 纵向擦洗；勿伸入过深，以免引起恶心。

8. 必要时要使用外用药。长期应用抗生素者，应密切观察口腔黏膜有无霉菌感染。 9. 询问病人病情，嘱病人休息。 【考核评价】

1. 操作中保持与病人交流，注意观察病人病情变化。 2. 擦洗时棉球湿度适宜，未损伤牙龈、黏膜，未引起恶心。 3. 病人口腔清洁、无异味，感觉舒适。 【口试题】

1. 口腔护理适用于什么样的病人？

答：禁食、高热、鼻饲、口腔疾患及危重、生活不能自理的病人。 2. 口腔护理的目的是什么？

答：①保持口腔的清洁、湿润，使病人舒适，预防口腔感染等并发症。②防止口臭、口垢，促进食欲，保持口腔正常功能。③观察口腔黏膜和舌苔的变化及特殊的口腔气味，提供病情的动态信息，如肝昏迷病人出现肝臭，常为肝昏迷前兆。

口腔护理考核评分标准

考生姓名_________ 所在医院___________主考老师________考核日期________总分： 项目 评（10） 度和蔼，用语恰当。 2.评估病人病情、心理反应及配合程度，了解病人的口腔情况及有无假牙。 3.测试口腔酸碱度，选择合适的溶液。 准备1.护士：仪表端庄、衣帽整洁，戴好口罩、洗手，必要时 10 3 3 3 3 5 5 5 3 3 3 3 3 3 5 5 4 3 3 ， 2.物品准备齐全，根据评估情况选择合适的溶液（病人如有假牙，取出后清洁，冷开水浸泡）。 1. 核对病人，解释操作方法，请病人配合。 2. 根据情况选择卧位正确。 3. 颈下垫治疗巾，弯盘置口角旁。 4. 漱口（口唇干裂者，先用棉球湿润口唇） 5. 血管钳持棉球方法正确；钳尖不裸露弯头不朝向病人。 6. 棉球湿度适宜，每次只用一个棉球。 8. 擦洗顺序正确。 9. 对口腔疾患处理正确. 10. 擦洗完毕，协助病人漱口。 11. 观察口腔情况，必要时要使用外用药。 12. 安置病人舒适体位。 13. 终末处理。 14. 洗手，记护理记录。 15. 效果评价符合实际操作情况。 提 评价问 1.操作中保持和病人交流，随时询问病人感受，注意观察考核 病人病情变化。 2.擦洗时工作轻柔、准确、节力，未损伤牙龈、黏膜，未3.病人口腔清洁、无异味，感觉舒适。

评分标准 分值 扣分 3 4 3 5 备注 估1.核对病人，自我介绍，解释操作目的；与病人沟通时态（15） 戴手套。 流程及注意事项（） 60 （5） （10） 引起恶心，未污染病人衣服及床单。 7. 擦洗方法正确，正确使用压舌板、开口器，动作轻柔。 10

三、 氧气吸入

【评估】

1. 携带治疗盘（内放压舌板、听诊器、手电筒、弯盘）至病人床旁。

2. 核对病人，自我介绍，解释操作目的（供给病人氧气，改善缺氧症状。昏迷病人向家属解释）。

3. 病人病情，意识状况，缺氧程度（轻、中、重）；观察呼吸频率、节律，鼻尖、口唇、指甲的紫绀情况（肺水肿病人立即给予半坐卧位）。

4. 病人鼻腔情况，有无鼻粘膜肿胀、破损、鼻息肉，鼻中隔弯曲等。 5. 病房环境有无明火、暖气片及易燃品等。 【准备】

1. 护士：仪表端庄，衣帽整洁，戴好口罩，洗手。

2. 物品：氧气装置一套，湿化瓶内放湿化液。治疗盘内放盛水容器（内盛冷开水）、弯盘、鼻导管（鼻塞或面罩）、棉签。 3. 根据病情选择湿化液，决定氧流量。

4. 病人：询问病人是否需小便，必要时协助排便。 5. 环境：周围无明火、暖气片及易燃品。 【流程】 1.装表： ◆氧气筒装表

①检查氧气筒及各部件；②打开总开关，清洁气门，迅速关好总开关；③上氧气表；④接湿化瓶、接氧气导管（橡胶管、接管）；⑤检查流量表是否关好；⑥开总开关→开流量表，检查各衔接部位有无漏气，氧气流出是否通畅；⑦关总开关→关流量表，将氧气筒推至床边。 ◆中心供氧装表

①备齐用物至病人床前，核对病人，解释操作方法以取得病人合作；②检查氧气装置各部件；③将氧气表接头用力插入墙上氧气出口；④接湿化瓶、接氧气导管；⑤开流量表，检查各衔接部位有无漏气，氧气流出是否顺畅；⑥关流量表。 2.给氧：

◆鼻塞给氧①清洁鼻腔；②连接鼻导管，调节好氧流量；③将鼻塞塞入鼻孔内。 3.观察、记录。

4.停止用氧：①拔出鼻塞导管；②关流量表→关总开关→打开流量表放余气（流量表指针归0）→关流量表；③分离鼻导管置弯盘。 5.安置病人。

6.将氧气筒推至指定地点。 7.终末处理。

8.洗手，记护理记录。 9.效果评价。 【注意事项】

1.上氧气表时将表略后倾接于气门上，初步旋紧，扳手加固使表直立。

2.湿化瓶需每周更换消毒一次；湿化液每日更换，一次性吸氧装置每周更换一次。（最新标准） 3.使用氧气过程中做到四防：防火、防油、防热、防震。 4.使用氧气时，先调后用。

5.使用过程中，观察病人缺氧的改善情况；按需调节氧流量，注意用氧安全；按需调节氧流量，注意用氧安全；停止或改变氧流量时，先将氧气与鼻导管分离，以防大量氧气突然冲入呼吸道而损伤肺组织。

8.停用氧气时，先拔后关。

9.空桶必须挂标记；氧气筒内氧气不可用尽，压力表降至5kg/cm2即不可再用。 【考核评价】

1.熟练安装、使用氧气表及各部件。

2.根据病情选择给氧方式，氧流量调节符合医嘱及病情需要。 3.操作中保持和病人交流，密切观察病情变化。 【口试题】

1.吸氧的目的是什么？

答：通过给氧，可提高肺泡内氧分压，改善各种原因造成的缺氧状态，促进代谢，是维持机体生命活动的一种治疗方法。 2.湿化瓶内放什么湿化液？ 答：无菌蒸馏水。

3.肺水肿的病人湿化瓶内放什么湿化液，为什么？

答：急性肺水肿时湿化瓶内放20%～30%乙醇，以降低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂，扩大气体和肺泡壁接触面，使气体易于弥散，改善气体交换能力。

氧气吸入考核评分标准

考生姓名_________ 所在医院___________ 主考老师_______ 考核日期_______总分： 项目 评（10） 和蔼，用语恰当。 2.了解病人病情、意识、缺氧程度、观察呼吸频率、节律及鼻腔情况等。 3.评估病房环境有无明火、暖气片及易燃品等。 准备1.护士：仪表端庄、衣帽整洁，戴好口罩，洗手；必要时2.物品准备齐全，根据病情准备湿化液；病房环境安全。 1.检查氧气筒（或中心供氧装置）各部件。 2.安装氧气表方法、流程正确。 3.检查各衔接部位有无漏气，氧气流出是否流畅，关流量表。 4.核对病人，解释操作方法以取得病人合作。 （15） 戴手套。 评分标准 分值 扣分 3 4 3 5 10 3 5 5 3 3 3 5 5 3 3 5 3 3 3 3 5 5 4 3 3 ， 备注 估1.核对病人，自我介绍，解释操作目的；与病人沟通时态度流程及注5.根据病情协助病人取舒适体位及合适的给氧方式。 6.清洁鼻腔，连接鼻导管。 7.打开总开关，按医嘱调节氧流量。 8.润滑鼻导管前端，将鼻塞塞入鼻孔内）。 9.妥善固定。 10.观察、记录用氧情况。 11.停用氧气时先拔后关，方法正确。 12.安置病人舒适卧位，检查鼻腔情况，询问病人感受。 13.氧气筒用毕推至指定地点，悬挂满或空标记。 14.终末处理。 15.洗手，记护理记录。 16.效果评价符合实际操作情况。 意事项（） 60 评价提问（5） 考核 全。 2.操作动作轻柔、娴熟、准确、节力。 感觉舒适。

（10） 3.湿化液及氧流量调节符合病情需要，病人缺氧症状改善、 1.操作中保持和病人交流，注意观察病人病情变化，病人安

四、体温、脉搏、呼吸测量

【评估】

1.核对病人，自我介绍，解释操作目的（观察体温、脉搏、呼吸的变化、为疾病诊断、治疗的护理提供依据。昏迷病人向家属解释）。 2.病人病情、意识状况、自理程度及口腔情况。

3.了解病人30分钟内有无进食、洗澡、坐浴、灌肠、冷（热）敷，无剧烈活动、情绪激动等。 【准备】

1.护士：仪表端庄，衣帽整洁，戴好口罩，洗手。

2.物品：体温计、纱布、弯盘、秒表、听诊器（多根体温表放无菌容器中，单根体温表用纱布包裹）。

3.病人：30分钟内无进食、洗澡、剧烈活动等。 【流程】

1.备齐用物至病人床前，核对病人，解释操作方法并请病人配合。 2.测体温

⑴检查体温表完好情况及体温计刻度是否在35℃以下。 ⑵根据病情选择测量体温的方法。

◆腋下测量：①体温表水银端置于病人腋窝深处，请病人夹紧体温表；②8～10分钟后取出。

⑶用纱布擦净体温表。

⑷读数后，甩至35℃以下放入弯盘中。 ⑸记录。 3.测脉搏、呼吸

⑴病人近侧手腕部伸直，至舒适位置。

⑵将食指、中指、无名指的指端按在病人桡动脉表面，计脉搏次数。 ⑶手仍按在病人腕上，观察病人胸部或腹部起伏，计呼吸次数。 ⑷记录。 4.安置病人。 5.终末处理。

6.洗手，将测量结果绘制在体温单上。 7.效果评价。 【注意事项】

1.如极度消瘦者不宜测腋温。婴幼儿、意识不清或不合作的病人测体温时，护士应当守候在病人身旁，注意固定体温表，防止发生意外。如有影响体温测量的因素是，应当推迟30分钟测量。发现体温与病情不符时，应当复测体温，必要时做肛温、口温对照。

2.如腋下有出汗现象，先擦干皮肤。上肢有偏瘫时在健侧测量。

3.异常呼吸、脉搏需测1分钟。脉搏短绌的病人由2名护士同时测量，一人听心率，一人测脉率，同时开始，由听心率的人发出“起”、“停”口令，开始计数一分钟，记录方式为心率/脉率/分。 【考核评价】

1.操作中注意和病人交流，注意病人保暖，密切观察病情，病人安全。 2.根据病人情况选择合适的测量方法，体温表放置位置正确，固定良好。 3.测量结果正确。 【口试题】

1.正常体温的范围应为多少？

答：正常的口腔温度为在36.3℃～37.2℃，腋下温度为36℃～37℃，直肠下温度为36.5℃～37.7℃。

2.用物理或药物降温后多长时间后需再次测温？ 答：物理或药物降温后半小时后再测温。 3.正常的脉搏次数应为多少？

答：正常的脉搏次数应为60～100次/分。 3. 正常的呼吸次数应为多少？

皮内注射法考核评分选准

考生姓名_________ 所在医院___________主考老师________考核日期_______总分： 项目 评估（10） 评分标准 分值 扣分 备注 1.核对病人，自我介绍，解释操作目的；与病人沟通时态度3 和蔼，用语恰当。 2.病人病情、心理反应及配合程度；了解用药史、药物过敏4 史及局部皮肤情况。 3 3.评估病房环境是否清洁，室内温度是否适宜等。。 1.护士：仪表端庄、衣帽整洁，戴好口罩，洗手。 5 2.物品准备齐全，环境清洁，必要时遮挡病人，病人取舒 适体位。 10 1.查对药液。 2.选择并检查注射器、针头。 3.吸药、排气，方法正确。 4.查对后放妥。 5.核对病人，解释操作方法，请病人配合。 3 3 5 3 3 5 3 2 3 5 3 3 3 3 2 3 3 5 5 4 3 3 ， 准备（15） 流程及注6.选择注射部位方法正确，定位准确。 7.皮肤消毒符合要求。 8.再次核对。 9.排气不浪费药液。 10.注射方法正确。 11.缓慢注入药液，注射剂量准确。 12.注射毕，迅速拔针。 13.注射后再次核对。 14.安置病人舒适体位，整理床铺。 15.询问病人有无不适，交代注意事项。 16.终末处理。 17.洗手，记护理记录。 18.效果评价符合实际操作情况。 意事项（） 60 提问（5） 1.操作中保持和病人交流，注意观察病情；注意保暖和无痛注射。 考核 2.严格执行无菌技术和查对制度，操作体现前、中、后查对。 评价3.注射器型号选择合适，注射部位定位正确，注射剂量准（10） 确。。

七、肌内注射法

【评估】

1.核对病人，自我介绍，解释操作目的（肌内注射法：用于不能或不宜口服的药物；不能或不宜作静脉注射，而需迅速发生疗效或药量大的药物）。 2.病人病情、意识状况、心理状态，是否能够配合操作。 3.询问用药史、药物过敏史。

4.局部皮肤情况，有无破损、红肿或硬结，肌内注射需评估是否有肢体偏瘫。 5.病房环境。 【准备】

1.护士：仪表端庄，衣帽整洁，戴好口罩，洗手，必要时戴手套。

2.物品：治疗盘内放置注射器、药液、砂轮、弯盘、纱布、棉签、消毒液、治疗本。 3.病人：取舒适体位。

4.环境：清洁，遮挡病人（必要时）。 【流程】

1.抽吸药液：①查对治疗卡、药液，检查注射器、针头；②铺无菌盘；③吸药、安瓿抽药：持安瓿上段→轻轻旋转使其头部药液甩下，或用手指轻弹安瓿上段，使药液流至下段→用消毒棉签擦拭安瓿头部→消毒纱布（或酒精棉球）包住安瓿头部，捏住适当处→予以折断→以一手食指与中指夹住安瓿，其余各指固定空针→抽取所需药量；④排气、查对、放妥。 2.备齐用物至病人床前，核对病人（七对），解释操作方法并请病人配合。 3.选择注射部位及体位。 4.消毒皮肤。 5.注射：

⑴再次核对病人； ⑵排气；

⑶绷紧注射部位皮肤，针头与皮肤呈90°角，迅速刺入针梗的2/3左右； ⑷固定针栓，抽动活塞有无回血； ⑸缓慢注入药液；

⑹注射毕，用干棉签按针眼，迅速拔针，按压片刻； ⑺注射后再次核对； ⑻安置病人，整理床铺。 6.终末处理。

7.洗手，记护理记录。 8.效果评价。 【注意事项】

1.根据注射药液剂量选择注射器大小。严格执行查对制度；两种药物同时注射时，注意配伍禁忌。。

2.锯安瓿前后砂轮均放在酒精里，不要在安瓿内排气，排气毕套上安瓿。

3.选择神经、血管少且无骨头突出处；避免选择有瘢痕、压痛、结节的部位；选择臀大肌肌内注射时，注射部位定位准确，臀部肌肉放松。侧卧位：上腿伸直，下腿稍弯曲；危重及不能翻身的病人用仰卧位；注意保暖。

4.消毒棉签由中间往周围3～5㎝环状消毒，不可来回擦拭，待干30秒后再行注射。 5. 肌内注射：①不浪费药液；②长期肌内注射者交替注射部位，消瘦者捏起局部组织进针，2岁以下婴幼儿不宜选用臀大肌肌内注射；③针筒内如有血液出现，应立即拔出针头，重新更换注射部位；④注射中注意观察病人反应；⑤询问病人有无不适，交代病人注意事项。 【考核评价】

1.操作中注意和病人交流，观察病人情况；严格执行无菌及时和查对制度，操作注意前、中、后查对。

2.注射器型号选择合适，注射部位定位正确，注射剂量准确。 3.注射中体现以病人为中心，注意保暖和无痛注射。 【口试题】

肌内注射的部位有哪些？

答：肌内注射的部位一般选择肌肉较厚、离大神经及大血管较远的部位，其中以臀大肌为最常用，其次为臀中肌、臀小肌、股外侧肌及上臂三角肌。。

肌内注射法考核评分标准

考生姓名_________ 所在医院___________主考老师_________考核日期________总分： 项目 评评分标准 分值 扣分 3 4 3 5 10 3 3 5 3 3 5 3 2 3 5 3 3 3 3 2 3 3 5 5 4 3 3 ， 备注 估1.核对病人，自我介绍，解释操作目的；与病人沟通时（10） 态度和蔼，用语恰当。 2.病人病情、心理反应及配合程度；了解用药史、药物过敏史及局部皮肤情况。 3.评估病房环境是否清洁，室内温度是否适宜等。。 1.护士：仪表端庄、衣帽整洁，戴好口罩，洗手。 （15） 2.物品准备齐全，环境清洁，必要时遮挡病人，病人取舒适体位。 准备1.查对药液。 2.选择并检查注射器、针头。 3.吸药、排气，方法正确。 4.查对后放妥。 5.核对病人，解释操作方法，请病人配合。 6.选择注射部位方法正确，定位准确。 7.皮肤消毒符合要求。 8.再次核对。 9.排气不浪费药液。 10.注射方法正确。 11.缓慢注入药液，注射剂量准确。 12.注射毕，用干棉签按针眼，迅速拔针，按压片刻。 13.注射后再次核对。 14.安置病人舒适体位，整理床铺。 15.询问病人有无不适，交代注意事项。 16.终末处理。 17.洗手，记护理记录。 18.效果评价符合实际操作情况。 流程及注意事项（） 60 提问（5） 1.操作中保持和病人交流，注意观察病情；注意保暖和考核 无痛注射。 评价2.严格执行无菌技术和查对制度，操作体现前、中、后查对。 （10） 3.注射器型号选择合适，注射部位定位正确，注射剂量准确。。

八、静脉输液

【评估】

1.核对病人，自我介绍，解释操作目的（①纠正水、电解质失衡、维持酸碱平衡；②补充营养，维持热量；③输入药物，达到治疗疾病的目的；④增加循环血量，改善微循环，维持血压）。 2.病人年龄、病情、营养状况、意识状况、心理状态、自理能力、是否能够配合操作。 3.穿刺部位的皮肤、血管状况及肢体活动情况；征求穿刺部位。 4.病房环境是否清洁，室内温度是否适宜等。 【准备】

1.护士：仪表端庄，衣帽整洁，戴好口罩，洗手（必要时戴手套）。

2.物品：治疗盘内放置止血带、棉签、消毒液、一次性输液器、血管钳、胶布、弯盘、液体及药物、输液卡、输液架、可备静脉留置针一套。

3.病人：询问病人是否需排便，必要时协助排便；取舒适体位，穿刺肢体保暖。 4.环境：清洁，温度适宜。 【流程】

1.根据医嘱核对输液卡。 2.核对并检查药液，贴上输液卡。 3.检查注射器、针头等。 4.启开瓶盖，消毒。

5.以无菌技术抽取药液，加入药液。 6.连接输液器。

7.备齐用物至床旁，核对病人，解释操作方法及告知注意事项并请病人配合。 8.输液瓶（袋）挂在输液架上，备好胶布。

9.排气：倒置茂菲氏滴管，打开调节器，液体流入滴管内液面达1/2～2/3时，折叠滴管根部的输液管，迅速转正，使液体缓慢排出，至排尽导管和针头内的空气，关闭调节器。 10.检查输液器无气泡，妥善放置。 11.选择静脉。

12.扎止血带，嘱病人握拳。 13.消毒皮肤。 14.再次核对.

15.进针：①取下护针帽，排尽针头内空气，再次检查输液器，确定无气泡，夹闭输液管；②固定皮肤，针头斜面向上与皮肤成15°～30°角进针；③见回血再进针少许。 16.松开止血带，嘱病人松拳。

17.放开输液管，观察溶液点滴是否通畅。

18.固定：固定针柄，覆盖针眼，头皮针软管盘曲固定。

19.再次核对。

20.根据病情年龄、药液性质调节滴速，观察记录。 21.安置病人，整理床铺。

22.输液完毕拔针：轻揭胶布，用干棉签轻压穿刺点上方，快速拔针，按压片刻。 23.终末处理。

24.洗手，记护理记录。 25.效果评价。 【注意事项】

1.核对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间；检查瓶盖有无松动、瓶身有无裂痕，溶液有无沉淀、浑浊、变质、变色。

2.检查注射器有效期、包装有无破损。

3.消毒时注意碘伏棉签用由内向外消毒瓶塞顶部及周围。 4.检查输液器有效期、包装有无破损。

5.止血带扎在穿刺点上方6㎝左右处，松紧适宜。

6.消毒棉签由中间往周围环状3～5㎝消毒，正反方向两次，待干30秒后再行注射。 7.对小儿，昏迷，不合作者穿刺处加强固定。

8.如穿刺部位及静脉走向出现红、肿、热、痛等现象应立即拔管，及时处理。

9.向患者说明注意事项：a、点滴液应高于注射部位，以免回血。b、不要私自随意调节滴速。c、若发现点滴不滴（或不畅）、注射部位肿胀或疼痛等，应按铃通知护士处理。 【考核评价】

1.操作中体现以病人为中心，注意保暖，注意和病人交流和观察病人的情况。 2.严格执行无菌技术和查对制度，正确掌握药液注入速度。 3.穿刺部位、血管及针头选择合适，实地考核一次穿刺成功。 【口试题】

1.静脉输液的病人应观察什么？

答：①观察病人的反应，与病人沟通交流有无不适感。②根据病人和药物的作用、性质、浓度调节输液速度，一般成人40～60滴/分钟，儿童20～40滴/分钟。③观察输液部位针头有无脱出、阻塞、移位，输液是否顺畅，输液管有无扭曲、受压，输液针头及输液器有无漏液。 2.如何计算输液速度？

答：①已知每小时输入量，计算每分钟滴数：每分钟滴数=每小时输入量×每毫升相当滴数（15～20滴）÷60分钟。②已知每分钟滴数，计算每小时输入量：每小时输入量=每分钟滴数×60分钟÷每毫升相当滴数（15～20滴）。

静脉输液考核评分标准

考生姓名_________ 所在医院___________主考老师_______ 考核日期________总分： 项目 评分标准 分值 评估1.核对病人，自我介绍，解释操作目的；与病人沟通时3 （10） 态度和蔼，用语恰当。 2.病人病情、营养状况、心理反应及配合程度；穿刺部4 位的皮肤、血管状况及肢体活动情况；征求穿刺部位。 3.病房环境是否清洁，室内温度是否适宜等。 3 准备1.护士：仪表端庄、衣帽整洁，戴好口罩，洗手。 5 （15） 2.物品准备齐全，环境清洁，室内温度适宜；协助病10 人排尿，穿刺肢体保暖。 1.根据医嘱核对注射卡，查对药液，贴上输液卡。 3 2.选择并检查注射器、针头。 2 3.加入药液，连接输液器，方法正确，遵守无菌操作原5 则。 4. 核对病人，解释操作方法，告知注意事项并请病人3 配合。 5.输液瓶（袋）挂在输液架上，备好胶布。排气一次成3 流功，输液管内无气泡，液面高度适宜。 2 程6.选择静脉注射部位适宜。 2 及7.扎止血带位置、松紧适宜，嘱病人握拳。 3 注8.皮肤消毒符合要求。 9.再次核对。 2 意10.排尽针头内空气，不浪费药液。 2 事11.进针方法正确，穿刺一次成功。 5 项12.松止血带、嘱病人松拳及时。 2 （13. 针头固定方法正确。 2 ）14.再次核对，调节滴速合适。 3 15.安置病人，询问病人有无不适，交代注意事项，观3 察记录。 16.输液完毕，迅速拔针，按压片刻。 2 17.安置病人舒适体位，整理床铺。 3 18.终末处理。 3 19.洗手，记护理记录。 3 20.效果评价符合实际操作情况。 5 提问 （5） 考核 评价（10）

扣分 备注 ， 60 1.操作中保持和病人交流，注意观察病情，注意保暖。 2.严格执行无菌技术和查对制度，前、中、后查对到位。 3.穿刺部位、血管及针头选择合适；实地考核一次穿刺成功；正确掌握药液注入速度。 4 3 3

九、保留灌肠

【评估】

1.核对病人，自我介绍，解释操作目的（镇静、催眠和治疗肠道感染；解释灌肠药物的作用及不良反应，必要时向家属交代）。

2.病人意识状况、生命体征、心理状态及能否配合操作。

3.有无灌肠禁忌症（肛门、直肠、结肠等手术后的病人，排便失禁者不宜作保留灌肠）。 4.询问饮食情况，排便情况，是否腹胀；触诊腹部有无包快，叩诊有无胀气。 5.检查肛周皮肤黏膜有无红肿、破损，肛门有无痔疮、肛裂。 6.病房环境以及室内温度等（是否需屏风遮挡，关门窗，调室温）。 【准备】

1.护士：仪表端庄，衣帽整洁，戴好口罩，洗手，戴手套。

2.物品：治疗盘内放治疗碗、肛管（肛管要细）、血管钳、注洗器、量杯盛灌肠药液（38℃，<200ml）、温开水、弯盘、橡胶单、治疗巾、小枕、卫生纸、石蜡油、棉签。 3.根据病情选择灌肠液，肛管用纱布包好放在无菌容器内。

4.病人：询问病人是否需排便，必要时协助病人排便；根据病情选择体位（直肠、乙状结肠病变取左侧或仰卧位；回盲部病变取右侧卧位）。 5.环境：关门窗，必要时调室温、屏风遮挡。 【流程】

1.备齐用物至病人床前，核对病人，解释操作方法并请病人配合。

2.插管前准备：①协助患者脱裤至膝部，卧向左侧，臀部靠近床边，双膝屈曲，被单适当覆盖患者。②垫小枕、橡胶单、治疗巾（小枕放在橡胶单下），弯盘置臀旁；③抽吸药液，连接肛管；④戴上清洁手套，用石蜡油润滑肛管前端；⑤排气、夹管。

3.插管：一手持卫生纸拨开臀部肌肉，显露肛门，另一手持肛管轻轻插入肛门。 4.灌肠：①缓慢注入药液；②注入药液毕酌情注入少量温开水。

5.拔管：①夹管，一手持卫生纸（或纱布）包裹肛管，按住肛门，另一手将肛管轻轻拔出；②拔管后轻揉肛门；③撤橡胶单、治疗巾及小枕。 6.安置病人。

7.打开门窗，撤屏风。 8.终末处理。

9.洗手，记护理记录。 10.效果评价。 【注意事项】

1.左侧卧位时患者腹肌放松，水易流入降结肠；老年或意识不清、虚弱的患者，应先放好便盆；若无法左侧卧可采取屈膝仰卧位。

2.太高臀部约10㎝。

3.防止空气灌入，引流腹胀不适。

4.肛管插入深度15～20㎝；插管时嘱病人哈气或深呼吸以利于肛门括约肌放松，以及转移患者注意力。

5.肠道抗感染药物以睡前灌入为宜。

6.灌肠过程中注意患者的反应，如有不适应暂停灌入药液。 7.嘱患者尽量保留药液1小时以上；将便盆放于合适位置。 【考核评价】

1.操作中注意和病人交流，注意观察病人情况，注意病人保暖及维护病人隐私。 2.剂量准确，达到预期目的。

3.病人理解操作的目的并积极配合操作。 【口试题】

1.请说出保留灌肠的保留时间为多久？ 答：保留灌肠的保留时间为1小时以上。

2.请说出保留灌肠液的温度、灌肠液的量、插入灌肠管的长度是多少？

答：保留灌肠液的温度为38℃，灌肠液的量<200ml，插入灌肠管的长度为15～20㎝。

保留灌肠考核操作标准

考生姓名_________ 所在医院________主考老师________考核日期_______总分： 项目 评分标准 分值 扣分 评估1.核对病人，自我介绍，解释操作目的；与病人沟通时3 （10） 态度和蔼，用语恰当。 2.病人病情、心理反应及配合程度；有无灌肠禁忌症，4 触诊、叩诊腹部情况，检查肛周皮肤黏膜情况。 3.病房环境以及室内温度等。 3 准备1.护士：仪表端庄、衣帽整洁，戴好口罩，洗手； 5 （15） 2.物品准备齐全，根据病情选择灌肠液；关门窗、调室 温，必要时屏风遮挡。 10 1.根据医嘱（病情）选择灌肠溶液正确。 3 2.核对病人，解释操作方法，请病人配合。 3 3.用物放置妥当；不保留灌肠时，灌肠筒挂于输液架上，3 液面与肛门距离符合要求。 4.选择卧位正确；暴露臀部、移至床沿符合要求。 5 5.垫橡胶单、治疗巾，弯盘置臀旁（保留灌肠时垫小枕）。 2 流6.连接肛管，润滑肛管前端符合要求（保留灌肠时抽吸 程药液，药量准确）。 3 及7.排气不浪费药液（灌肠液）,夹管。 2 注8.显露肛门方法正确，插管动作轻柔。 3 意9.插管深度符合要求，去夹，固定。 3 10.灌肠速度符合要求，操作中保持和病人交流，随时询 事问病人的感受。 5 项（11.拔管方法正确。 3 12.告知患者保留灌肠液时间正确。 5 ）13.撤去用物，必要时协助病人排便、洗手。 3 14.安置病人舒适体位。 3 15.打开门窗，撤屏风。 3 16.终末处理。 3 17.洗手，记护理记录。 3 18.效果评价符合实际操作情况。 5 提问 （5） 考核 评价（10） 60 1.操作中保持和病人交流，注意观察病人情况，注意病人保暖，维护病人隐私。 2.正确选用灌肠溶液，掌握溶液的温度、浓度、量；剂量准确，达到预期目的。 3.病人理解操作的目的并积极配合工作。 4 3 3 备注 ，

十、双人成人CPR操作流程

评 估 环境安全：无煤气泄漏、无高空坠物、无高压

电线等（甲、乙）同时在现场

判断意识 呼叫，轻拍病人双肩：喂！怎么了？（轻拍重唤两次） 判断呼吸

呼 救 无意识，甲立即叫乙打麻醉科电话后回来帮忙 摆CPR复苏体位（甲）

解开衣领、腰带、暴露胸部

判断循环 触摸颈动脉<10秒，第6秒开始观察有无咳嗽，有无身

体活动

按压部位：胸骨下1/2段，剑突上方2横指处或两乳头 连线中点

胸外按压 按压频率：≧100次/分

按压方式：双手掌根部重叠，双臂垂直按压胸骨 按压深度：≧5cm

（乙）在甲按压同时，清除分泌物，开放气道 开放气道 将简易呼吸器连接氧气，流量8-10升/分 简易呼吸器 CE手法一手固定面罩于患者口鼻部

另一手挤压简易呼吸器，吹气两次，送气1秒，放气

4秒，吹气量以见到胸部起伏为宜。

甲（胸外按压者）在胸部定位行胸外按压与乙挤气30:2 反复进行，完成5个周期后重新评估呼吸循环体征

继续CPR循环 需换位时，甲发口令，数数换位，乙听到甲的口令后挤 2口气，到胸部定位准备行胸外按压，甲到头部检查颈

动脉10秒，如无脉搏说“无搏动，请继续”乙胸外按 压与甲挤气30：2反复进行CPR 有脉搏，继续以下操作

整 理 协助患者取复原体位 实施进一步救治

口试题： 1、评估CPR有效指征：自主呼吸恢复、颈动脉有搏动、瞳孔由大变小 及甲床转红润

2、胸外按压与呼吸比例：30:2

CPR术操考核作评分标准

考生姓名： 所在医院： 主考老师： 考核日期： 总分： 项目项 目 扣分细则 实扣分 备注 得分 着装不规范 -2 操作者仪态 5 态度欠严肃 -3 操 2 未评估环境安全 -2 评估 作 判断意识 3 未判断 -3 未呼救 -2 前 呼救 8 未指定专人打65220 -2 体位摆放不正确 -4 未注意患者安全 -2 安全、舒适 4 未协助患者取合适体位 -2 触摸颈动脉位置、方法不对 -4 判断循环 6 未评估呼吸 -2 操 作 过 程 胸外按压 打开气道 判断呼吸 人工呼吸或简易呼吸器 CPR循环 评估CPR 有效指征 整理 急救意识 沟通 评 整体性 计划性 操作时间 价 5分钟 相关知识 总 分 8 5 7 10 6 5 4 7 部位、方式、深度、频率不对 各-2 打开气道方法不正确 -5 判断方法不正确或不全面 -5 未保持呼吸道通畅 -2 频率不正确 -2 吹气无效 -5 未观察胸部起伏 -3 吹气与按压比率不对 -3 未评估呼吸循环体征 -3 自主呼吸、颈动脉搏动、瞳孔、皮肤粘膜、口唇甲床，评估少一项 各-1 未协助患者取复原体位 -2 未实施进一步救治措施 -2 急救意识欠缺 -5 沟通技巧不佳 -2 整体性不好 -2 实施程序不正确 -8 超时 1分 -1 相关知识不熟悉 各-1 累计 15 5 100 实得分

真空试管采血操作流程

操作者准备：着装规范、洗手

评估：患者病情、局部皮肤情况、血管情况；解释、问二便 准 备 核对医嘱 ：检验医嘱、检验项目及标签

用物准备 ：治疗车、医嘱、试管、检验标签、采血针、止血带、小枕、

棉签、治疗盘、治疗碗（锐器回收盒）

再核对、协助患者取合适体位

选静脉 评估局部皮肤、血管状况，选择血管 在穿刺点上方6cm处扎止血带

消毒 范围：直径5×5cm

查对 查对、进针

嘱握拳，呈20°角穿刺，见回血后

采血 先采抗凝管、摇匀，后采干燥管

拔针 松止血带、拔针按压，特殊情况如：有凝血功能障碍者或采动脉血时要

延长按压时间

观察穿刺部位：有无渗血、肿胀等 观察 交代注意事项

核对 检验医嘱、检验标签、床号、姓名

整理床单位

协助患者取舒适体位 整理 整理用物，分类放置 洗手 记录

真空试管采血评分标准

考生姓名： 所在医院 主考老师： 考核日期： 总分： 项目 项目 扣分细则 实扣分 得分 着装不规范 －3 5 操作者仪态 操 未洗手 －2 未评估患者病情、局部皮肤情况、血管情 作 评估 5 况 各－1 未解释、未问二便 各－1 前 少一件 各－1 5 准备用物 放置乱 －2 未查对 －2 5 核对 取错试管 －2 未注意患者安全 －2 4 安全、舒适 未协助患者取合适体位 －2 未再核对、扎止血带不正确 各－1 5 选静脉 选血管不当 －3 操 消毒范围小、不规范 各－2 4 消毒 未检查 －2 查对不严 －1 11 查对、进针 角度不当 －4 作 穿刺不成功 －4 接采血试管顺序不当 －10 20 采血 未摇匀或手法不正确 各－5 2 拔针不正确 －2 过 拔针 按压不当 －2 未交代按压手法 －2 6 观察 未交代注意事项 －2 3 未再次核对 －3 程 再核对 未整理床单位 －2 未协助患者取舒适体位 －2 10 污物乱放、遗留用物在病房 各－1 整理 未分类放置、未洗手 各－1 一项未记录 各－1 态度 态度不认真 －2 4 评 沟通 沟通技巧欠佳 －2 整体性 整体性不好 －3 6 计划性 无计划性 －3 价 相关知识不熟悉 各－1 5 相关知识 总分

备注 实得分 100 累计

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