深圳市劳动能力鉴定申请书

深圳市劳动能力鉴定申请书

深圳市劳动能力鉴定委员会：

伤（患）者： 性别： 年龄： 身份证号码： 受伤时间： 受伤部位： 工伤认定书编号： 个人社保号： 所在单位： 现申请做： 鉴定。

申请人签名：

（或单位盖章） 年 月 日

申请须知：

1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片；□ 2、工伤认定书原件及复印件一份；□ 3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□ 4、与工伤有关所有原始病历资料；□ 5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原件 份及复印件二份；□ 6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍信；②第一次工伤鉴定结论；③与工伤有关的所有病历资料；□7、因病（非因工受伤）劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除（终止）劳动合同证明；□

第一联 社保部门存根 劳动能力鉴定结论送达方式选择

单位名称： 联系电话： 邮 邮寄地址： 邮政编码： 寄 被鉴定人： 联系电话： 邮政编码： 送 达 邮寄地址： 注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为 □ 鉴定结论已送达。 申请人签名： 单位盖章： □ 自 注意事项：⑴ 自鉴定之日起20日至40日内前往深圳市福田区彩田南路海天大 行 厦4楼，深圳市劳动能力鉴定委员会办公室业务窗口领取鉴定结论。 领 ⑵ 逾期未领取的视为送达； 取 ⑶ 委托他人代领的须出具委托书及有效证件。 申请人签名： 单位盖章：

深圳市劳动能力鉴定申请书

深圳市劳动能力鉴定委员会：

伤（患）者： 性别： 年龄： 身份证号码： 受伤时间： 受伤部位： 工伤认定书编号： 个人社保号： 所在单位： 现申请做： 鉴定。

申请人签名：

（或单位盖章） 年 月 日

申请须知：

1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片；□ 2、工伤认定书原件及复印件一份；□ 3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□ 4、与工伤有关所有原始病历资料；□ 5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原件 份及复印件二份；□ 6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍信；②第一次工伤鉴定结论；③与工伤有关的所有病历资料；□7、因病（非因工受伤）劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除（终止）劳动合同证明；□

第二联 申请人（被鉴定人） 劳动能力鉴定结论送达方式选择

单位名称： 联系电话： 邮 邮寄地址： 邮政编码： 寄 被鉴定人： 联系电话： 邮政编码： 送 达 邮寄地址： 注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为 □ 鉴定结论已送达。 申请人签名： 单位盖章： □ 自 注意事项：⑴ 自鉴定之日起20日至40日内前往深圳市福田区彩田南路海天大 行 厦4楼，深圳市劳动能力鉴定委员会办公室业务窗口领取鉴定结论。 领 ⑵ 逾期未领取的视为送达； 取 ⑶ 委托他人代领的须出具委托书及有效证件。 申请人签名： 单位盖章：

深圳市劳动能力鉴定申请书

深圳市劳动能力鉴定委员会：

伤（患）者： 性别： 年龄： 身份证号码： 受伤时间： 受伤部位： 工伤认定书编号： 个人社保号： 所在单位： 现申请做： 鉴定。

申请人签名：

（或单位盖章） 年 月 日

申请须知：

1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片；□ 2、工伤认定书原件及复印件一份；□ 3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□ 4、与工伤有关所有原始病历资料；□ 5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原件 份及复印件二份；□ 6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍信；②第一次工伤鉴定结论；③与工伤有关的所有病历资料；□7、因病（非因工受伤）劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除（终止）劳动合同证明；□

第三联 申请人（单位） 劳动能力鉴定结论送达方式选择

单位名称： 联系电话： 邮 邮寄地址： 邮政编码： 寄 被鉴定人： 联系电话： 邮政编码： 送 达 邮寄地址： 注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为 □ 鉴定结论已送达。 申请人签名： 单位盖章： □ 自 注意事项：⑴ 自鉴定之日起20日至40日内前往深圳市福田区彩田南路海天大 行 厦4楼，深圳市劳动能力鉴定委员会办公室业务窗口领取鉴定结论。 领 ⑵ 逾期未领取的视为送达； 取 ⑶ 委托他人代领的须出具委托书及有效证件。 申请人签名： 单位盖章：

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