川建发〔2015〕51号附件表格

附表1：

建设工程施工安全监督备案表

工程名称 施工安全监督编号 工程地址 工程造价 结构层数 建筑面积 项目 负责人 姓名 电话 建设单位 公 章 年 月 日 公 章 年 月 日 公 章 监理单位 项目 姓名 总监 安全生产 电话 施工单位 年 月 日 许可证书号 安全生产考核合格证书编号 专职 安全 生产 管理 人员 姓名 项目 经理 开工日期 经办人 电话 姓 名 安全生产考核合格证书编号 竣工日期 联系电话 备注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、监督机构各持一份，并加盖建设单位、施工单位、监理单位公章。

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附表2：

危险性较大的分部分项工程清单

工程名称 施工安全监督编号 如涉及请在 括号里打√ （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） 一、危险性较大的分部分项工程清单 （一）基坑支护、降水工程 开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。 （二）土方开挖工程 开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。 （三）模板工程及支撑体系 1.各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。 2.混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/m2及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。 3.承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。 （四）起重吊装及安装拆卸工程 1.采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10kN及以上的起重吊装工程。 2.采用起重机械进行安装的工程。 3.起重机械设备自身的安装、拆卸。 （五）脚手架工程 1.搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。 2.附着式整体和分片提升脚手架工程。 3.悬挑式脚手架工程。 4.吊篮脚手架工程。 5.自制卸料平台、移动操作平台工程。 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） —2—

6.新型及异型脚手架工程。 （六）拆除、爆破工程 1.建筑物、构筑物拆除工程。 2.采用爆破拆除的工程。 （七）其它 1.建筑幕墙安装工程。 2.钢结构、网架和索膜结构安装工程。 3.人工挖扩孔桩工程。 4.地下暗挖、顶管及水下作业工程。 5.预应力工程。 6.采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） 如涉及请在 括号里打√ （ ） （ ） 二、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单 （一）深基坑工程 1.开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。 2.开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。 （二）模板工程及支撑体系 1.工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。 2.混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总荷载15kN/m及以上；集中线荷载20kN/m及以上。 3.承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg以上。 （三）起重吊装及安装拆卸工程 1.采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。 2（ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）

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2.起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。 （四）脚手架工程 1.搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。 2.提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。 3.架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。 （五）拆除、爆破工程 1.采用爆破拆除的工程。 2.码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。 3.可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。 4.文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。 （六）其它 1.施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。 2.跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程。 3.开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。 4.地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。 5.采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。 其他情况请附表书面说明 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） 在上述危险性较大的分部分项工程施工前，我公司承诺将督促施工单位、监理单位按照建质?2009?87号文件要求编制专项方案、组织专家论证、建立危险性较大的分部分项工程安全管理制度，并督促其按确定的方案施工。 建设单位（盖章） —4—

附表3:

施工安全监督告知书

（建设单位名称）： 你单位提供的资料符合相关要求，同意办理 （工程名称，施工安全监督编号： ）施工安全监督手续。你单位在办理完施工许可手续后，应及时告知我站（科），我站（科）将组织施工安全监督工作交底会，明确监督人员和监督工作计划，正式实施监督工作。 我站（科）将组织监督人员，对施工过程中工程建设责任主体的安全生产行为、施工现场的安全生产状况和安全生产标准化开展情况进行随机抽查。请予支持、配合。 联系人： ，联系电话： 。 为顺利开展施工安全监督工作，特告知以下事项： 1．监督人员实施施工安全监督时，有权采取下列措施：要求工程建设责任主体提供有关安全生产文件和资料；要求责任主体回答有关安全生产问题；进入施工现场进行安全监督抽查；对抽查中发现的安全生产隐患，要求责任主体限期整改或停工整改。 2．监督人员到施工现场实施安全监督抽查时，工程建设责任主体可要求其出示有效执法证书。如发现监督人员存在滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守等行为，可及时向我站（科）举报投诉。举报投诉电话： 。 告知书接收人签字： （监督机构盖章） 年 月 日

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