10.8停产事故调查报告

包铝10.8停产事故调查报告

事故时间：2011年10月8日14：10

事故区域：铝厂动力分厂一、二系列整流所及空压站循环水泵房、铝厂电解一分厂 一、事故经过

1、一、二系列整流所及空压站循环水泵房水淹事故

10月4日9：00，铝厂空压站运行班长许××在设备巡视过程中发现循环水泵房内3#循环水泵（直联泵）声音异常，于是将该缺陷汇报当日值班的车间主任费××，费××与综合班班长吕××到现场确认后，安排运行人员将3#循环水泵停运，启动5#备用循环水泵，并决定国庆节后处理缺陷。

10月8日8：00，根据设备缺陷记录情况，费××在车间早会上安排综合班班长吕××处理3#循环水泵缺陷。

13：30，吕××安排班组人员谷××（电气）为工作负责人，带领维修工达××（本科、给排水工程、25岁、2011年7月11日进入集团从事综合维修工）、高××（中专、机械制造、37岁、2004年11月进入集团从事电测工、2011年5月10日转岗从事综合维修工）处理3#循环水泵缺陷。

13：35，综合班谷××找车间技术主管李××办好《铝厂电气第二种工作票》后，将工作票交给运行班长许××，同时要求启动3#循环水泵以观察其运行情况，谷××与带着机修工具到现场的达××、高××三人确认有异常声音，需将泵体拆开进行处理，于是通知

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运行人员石××停电、挂牌。

综合班谷××关闭3#循环水泵的进口阀（蝶阀，DN300），达××关闭该泵的出口阀（蝶阀），谷××同时对达××关闭的出口阀开度指示进行了确认。

13：50左右，达××将电动葫芦（3吨）移到3#循环水泵上方，以方便吊电机，同时高××、谷××开始拆卸泵体螺栓，中途高××回机修房去取钢丝绳、密封胶等物品，由达××、谷××继续拆卸泵体螺栓及电机地脚螺栓，期间两根双头螺栓由于生锈不便拆卸而留在泵体上。高××返回后，谷××去取拆卸电机接线盒及电线的电工工具，接着高××将电机吊环挂上钢丝绳，并将钢丝绳另一端挂到电动葫芦吊钩上，由达××点动电动葫芦吊动电机及泵体端盖，但不能取出电机及泵体端盖，于是高××使用撬棍撬动泵体与泵体端盖的连接处，突然水从泵体及泵体端盖连接处喷出，高××立即去关闭进口阀（他以为进口阀未完全关闭），此时阀门开度指示指向关闭位置，手柄不能转动（此阀门事后通过测试：转动手柄时，指针指向关闭，但内部阀板已无法转动）。达××放下电机及泵体端盖，然后使用撬棍试图将电机及泵体端盖贴合泵体，但顶不动（据事后分析可能由于电机地脚螺栓仍留在滑槽内而造成电机卡住，或由于留在泵体上的两根螺栓不能对正泵体端盖上的螺栓孔）。

在高××准备去启动墙角的排污泵时，刚去取工具的谷××返回现场，此时3#循环水泵泵体与泵体端盖连接处已大量漏水，谷××抢在高××之前启动排污泵抽水（DN32），并将达××用的撬棍拿过来

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试顶了几下，但仍不能顶动，于是安排达××回去取撬棍，高××去找车间主任费××并电话通知综合班班长吕××，达××回来后地面积水已至膝盖，约50cm深，于是与谷××同时使用两根撬棍试图将电机及泵体端盖贴合泵体，但仍顶不动，当水位上升到离电机进线盒端口约2cm时，谷××与达××担心触电（四台循环水泵正在运行），于是撤出泵房，准备通知运行人员停电（点评：预见性不强，没有意识到严重后果，应在处理无效的情况下，面对铝厂一、二系列停电，应立即通知主管领导、公司负责人及片区最高负责人）。

此时车间主任费××、高××及车间技术主管李××赶至泵房，看到水快淹到电机接线盒，于是将运行中的四台循环水泵紧急停车，并断开电源，同时打电话叫班长吕××来泵房，并安排高××、车间技术主管李××去库房取潜水泵。停泵之后，费××电话通知动力分厂厂长李××，期间费××同时与闻讯赶到的张××下到泵房去关闭出口阀及母管联络阀，但仍然不能阻止漏水（事后测试得知：出口阀及止回阀已关闭到位，水池里的水沿损坏的进口阀从泵体和泵体端盖连接处漏出），放置在泵房里的新购备件泵（计划更换轴弯曲的5#泵）也被淹没。

费××组织吕××、达××、谷××、张××、高××、杨××等再次下去堵漏，杨××发现电机顶不动是被电机地脚螺栓卡住，于是要求达××用撬棍将电机向上撬一下，并用手将卡住的地脚螺栓松动，张××用手摸住留在泵体上的螺栓及泵体端盖上的螺栓孔，指挥其它人用撬棍将泵体端盖贴合泵体，此时约14：55。

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约14：27，动力分厂厂长李××得知消息后，立即通知运行车间主任靳××停止一、二系列整流所供电（点评：循环水泵和整流机组有电气联锁，水泵停后，整流机组仍可运行约20分钟，公司手动停止整流所供电欠妥，可以监护运行约20分钟，为抢险赢得宝贵时间），同时电话汇报铝厂总经理康××、副总经理刘××，副总经理刘××于14：38通知片区总裁段总，段总立即电话询问动力分厂厂长李××，动力分厂厂长李××回复约半小时后即可恢复。

14：29，整流所开始降一、二系列负荷，同时通知铝厂调度。 14：30，副总经理刘××、动力分厂厂长李××及动力车间人员到达循环水泵房现场，采取以下处理办法：组织人员堵漏、外调大功率抽水泵、组织人员烘烤受潮水泵电机、紧急联系借调其它水泵、联系外购水泵。

14：35，一、二系列负荷全部降为0。

约14：55，当杨××等人将泵体端盖贴合泵体并紧固螺栓，成功堵漏，但水已淹没电机，造成水泵电机绝缘受潮，不具备启动条件。

15：30，电厂等处调来的潜水泵加入抽水。

16：00，联系曾在动力分厂工作过的董××、杨××等人。 段总等人召开完另一个讨论会后，约16：00赶至现场（点评：一是公司内部事故上报不及时，二是作为公司最高负责人接到消息后应立即停止一切工作赶往现场，此处耽误抢险时间约1.5小时），并在现场讨论后，考虑用自来水及消防水代替原冷却水源，并安排人员同时实施：拆除自来水管路中的盲板并更换损坏阀门，将泵房旁的自

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来水管道连入二期循环水管道，用来供二期整流柜冷却器付水。由于新增自来水加入原循环水系统，其回水仍然进入循环水冷却水池，造成溢出冷却水池的水部分顺电缆沟流至泵房，潜水泵及时将水排出；另外采取临时配管，将消防水接入一期整流柜两台冷却器付水，其回水从一期整流柜其他四台冷却器付水回水口流入，从付水进水口外排（点评：对管网系统不熟悉，不能及时制订正确措施，耽误宝贵时间）。

19：54，二系列第一台整流变送电，期间电厂备用水池水经过二台泵加压后注入铝厂自来水管路，增加管网压力后，二系列其他整流变陆续送电。

20：11，一系列一台整流变送电成功，电解电流升到60KA。 21：00，二系列电解电流升至280KA。同时一系列其它整流变开始送电。

21：30，一系列电解电流升至150KA。 22：30，一系列电解电流升至231KA。 9日1：00，循环水第一台泵恢复运行。

9日 11：00，循环水共4台泵运行，循环水系统恢复正常运行。 2、一系列2041#电解槽短路口击穿事故

10月8日14:29，一系列因循环水泵被淹、整流变开始降负荷、停电。

20：11，一系列一台整流变送电成功，电解电流升到60KA。 21：30，一系列电解电流升至150KA。 22：30，一系列电解电流升至231KA。

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9日2:40，由于出现断极的电解槽数量较多，出于安全考虑，对一系列停电，将断极较多的电解槽采取停槽措施，一车间停槽19台，二车间停槽19台。

4:10，一系列恢复供电，电流恢复至317KA。

8:00，二车间断极较多的电解槽数量汇总： 2022#、2027#、2032#、2034#、2041#等电解槽断极4根，9:30之前完成2022#、2027#电解槽的换极，各更换2根。

9:30，2041#电解槽短路口被击穿（9：27，一系列电流319KA，电压918V，其中2041#槽电流319KA，电压2.6V），击穿时2045#槽旁电解工李××正在检查槽况，看到亮光后及时撤离（从事后调阅的槽控机记录来看，2041#槽在8：00进行过一次人工抬极操作，当时2041#槽电流322KA，电压2.15V）。

事后，公司管理人员及时赶赴现场召集人员参与2041#槽抢修，期间利用停电时间再次对部分槽况不好的电解槽进行停槽处理，此时一系列一车间总共停槽76台，二车间停槽53台。

15:30，一系列恢复供电。

22:46，公司管理人员及相关技术人员出于安全考虑及方便后期二次启动，决定将一系列全部停槽。停电前电流280KA，电压1V左右电解槽约160台，另外约有十几台槽2.5V左右（点评：停电措施正确，根据现场情况，强行通电、拉槽无用，还易诱发事故）。

在开展电解槽二次焙烧准备过程中，检查发现电解槽断极最多已达十根，若一系列不停槽，很有可能发生更严重的事故。

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16日，两台电解槽天然气焙烧点火。

17日3：00，2041#电解槽母线修复焊接完成，17：00完成前八万吨载流试验，具备送电条件。

另外天然气焙烧的流量问题正与天然气公司、燃烧器设计者和燃烧器制造单位共同研究及探讨，最终流量在使用过程中调整。 二、事故原因 1、设备： （1）工艺安全信息 ※水路管网图不完善。

※未将循环水系统确定为与工艺安全相关的重要系统（点评：对水泵重要性认识不足，它不是铸造、阳极组装车间水泵，而是供电车间水泵，它停运导致全厂直流电全停）。 （2）工艺危害分析

※未对设计院将一、二系列整流循环水合并设计进行工艺危害分析。 ※未对泵房进行识别、评估和控制危险作业。 （3）操作规程和安全惯例

※水泵检修操作规程无出现介质大量泄漏时的处理方案。 ※针对长期不动作的阀门未制定标准进行检查。

※未建立短路口绝缘板更换及非正常状态下抬极、脱极处理等相关标准。

（4）工艺技术变更

※建厂时在设计院设计的空压机循环水管网基础上，增加一、二系列

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整流变循环水管网及阳极中频炉循环水管网（点评：整流水循环水路最好和空压机、铸造和循环水路分开，因为铸造、空压机循环水较脏，有油污，影响散热）。

※针对运行负荷稳定的水泵控制系统增加变频器。 2、技术： （1）质量保证

※循环水泵与其电气控制箱安装位置错位，另外水泵、风机等一般要求现场启动。 （2）机械完整性

※循环水泵阀门无法正常使用。 ※循环水泵阀门开关指示错位。 ※循环水泵控制柜未按顺序排列。 ※重要设备的备用设备可考虑在库房放置。 （3）微小变更管理

※针对不能关严的阀门使用盲板隔离。 3、人员： （1）培训及表现

※维修人员不完全具备工艺操作、维护等经验和知识。 （2）人员变更

※维修人员变动未建立标准来进行，以确保变更后的人员具备最低限度的经验和知识，同时还需考虑关键岗位人员的有序接替。 （3）紧急计划及反应

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※未针对泵房被淹建立相应的应急救援预案（点评：一要进行专业知识培训，要有事故预案和反事故演习。二要进行丰富多采的知识竞赛活动、实际操作比赛、比质量、比时间，要把比赛结果和工资收入挂钩，建立一种机制，一种制度）。 ※未按事故上报流程上报Ι级安全事故。 （4）审核

※对软水处理人员工作记录未进行检查。 4、工作纪律： （1）遵守程序

※维修人员未严格按标准操作。 （2）文件

※泵房监控视频未存档。 三、建议

1、重要管网阀门可考虑选用内部不易腐蚀的材质，如铜、不锈钢等。 2、循环水泵房考虑改用与之流量匹配的排水泵，并考虑自动启动。 3、在条件许可的情况下，新安装的泵考虑选用分体式联接泵（其电机为标准产品，以方便购买和更换）。

4、在进口阀与泵之间的管道下部加装放水阀，用于放空泵内积水或作为判定阀门打开或关闭的依据之一。

5、检修时可考虑采用两根连接泵体与泵体端盖的加长双头螺栓（外露端部拧上螺帽），防止检修过程中因措施不完善造成介质外泄而不能及时堵住。

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6、将一、二、三系列循环水形成独立系统并互为备用（点评：基于国内目前阀门质量现状及使用场合，往往是安装时短时间起作用，时间一长，一年以后，阀门往往不是打不开，就是管不严，不能起到隔水作用，也可以考虑一是把水泵提高至地面，不至被淹，水泵可以使用WFB型无密封自吸泵。二是直接使用闭式冷却塔，一对一或二对一的方式）。

7、将消防水、自来水系统作为紧急备用水源。 8、可考虑在整流循环水泵房适当位置加装隔墙。 9、完善监控系统，严格按集团规定保存录像资料。

10、各区域应将本区域各类水、电、风、气等管线图纸及时更新并在现场存放或悬挂。

11、天车等特种设备要具备证件后才能进行操作。 12、制定、执行备用设备管理制度。 13、阳极车间建议考虑水、电、风备用系统。

14、完善作业票管理，所有工作应在工作现场进行交底，工作注意事项要详细逐条在工作票上注明。

15、针对短路口绝缘板更换及非正常状态下抬极、脱极处理等建立相关标准。

16、事故发生后严格按公司及集团规定上报。 17、变更应建立标准流程，充分考虑变更后的安全性。

18、员工培训及考核根据实际工作需要制订不同内容，同时关注员工在实际工作中的执行情况。

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19、制定应急预案，并应特别关注事故发生后可能造成的次生事故，并加强事故演练（点评：借此事故教训，全厂开展拉网式安全检查，不放过任何蛛丝马迹，各分厂、车间及班组都要写清辖区内安全隐患点，处理措施，防范措施，上报厂部备案，检验是否漏报等，把全厂安全管理推上一个新台阶）。 20、开展工艺安全及风险管理工作。

以上内容只是根据调查期间了解的情况提出的建议，可能存在不尽合理之处，仅供各直线主管在改善时进行参考。 四、事故调查组成员：略

二〇一一年十月十七日

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