陈达德关于孩子感知觉文章

陈达德关于孩子感知觉文章 (转帖)

台湾陈达德有关孩子感知觉的文章专栏 身体概念不良

---本体系统功能障碍---

前台北台安医院小儿复健科主任 陈达德 上海火马儿童发展中心医疗顾问 前言

身体概念是儿童动作操作以及学习表现的最根本基础，同时却也是家长所最不了解且最缺乏概念的发展领域之一。家长常常会发现并抱怨孩童有容易跌倒、频繁受伤、动作迟钝、操作笨拙、学习障碍等等常见问题发生，并时常会归诸于粗心、不专心、行为问题、智力问题等因素，因而执行不适切的处置与结论，使得孩童问题无法有效解决且严重影响亲子互动质量。而事实上，这些看似复杂且困难的种种问题，其实原因很可能只是单纯的身体概念不良，而藉由全盘的了解与正确的介入，不但可以改善及解决这些问题，更能有效地提升孩童的生活与学习的表现成效，藉此大幅地增进并改善孩童的生活质量以及亲子关系。 机制

本体系统横跨了中枢神经系统(CNS, central nerve system)以及周边神经系统(PNS, peripheral nerve system)，其主要功能在于传递并解释个体相关的本体信息以利产生合宜、有效的动作表现。本体系统在中枢神经系统内主要是位于大脑前脑的动作区(motor area)以及动作前区(pre-motor area)，在周边神经系统则是主要分布于肌肉以及关节深处的本体受器。 不论当个体在静止或动作时，位于全身肌肉及关节深处的本体受器都会持续地散发本体刺激，并经由后内侧丘系路径(posterior-lemniscal pathway)将相关刺激讯息传递到丘脑thalamus，之后再由此传递到大脑皮层的动作前区与动作区，使各体能清楚了解身体各部位当时的分布情形与施受力状态，并藉此为依据来有效且精确地掌握并控制身体各部位的动作以及个体整体的行为反应，而这种对于全身身体部位的了解与掌控，就是身体概念(body image)。

而藉由大肌肉以及大关节的施力或受力，以及充足与多元的运动与活动量，可促使孩童逐渐发展出清晰且细密的身体概念，一但孩童对于肢体的了解越详细，其对于肢体的使用则会变得更细致精确且更有效率。此外，藉由良好的身体概念并伴随良好的顺序概念(sequencing)，可发展出重要的动作计划能力(praxis)，其不但能帮助个体更有效地了解并学习复杂的行为步骤，亦能藉此推演计划出更多元且成熟的动作程序，使得个体能藉由成熟进阶的预先计划，来从事复杂精密的行为表现。 影响

一旦本体系统之身体概念功能出现障碍，其对于个体的首先冲击与影响便是本体感觉相关的菜单现问题。由于孩童的本体功能发展都是依循者发展的三大原则---即是从头到尾(from capital to caudal)、由近端到远程(from proximal to distal)、有腹面到背面(from ventral to dorsal)，因此身体概念的障碍，就暗示者孩童在小腿、手背等(靠近尾、身处远程、背面)身体部位的本体感觉功能较模糊、较迟钝。所以当孩童在主动动作或被动闪躲时，都会因为这些部位的本体感觉功能不良，无法有效感受其多元且精确相关信息，因而产生被撞击、被绊跌倒或其它种类受伤或意外的发生。此外，由于本体感觉的模糊与不足，亦会造成孩童在进行活动时，因为需要更多有关身体状态的信息(以利后续动作计划与动作产生)，进而产生若干代偿性的行为，例如过度踮脚的行为---藉此动作增加脚跟阿基力士(Achilles’ tendon)肌腱的张力，因而在相关的关节与肌肉瞬间增加大量的本体刺激，以提供更多更清楚的相关本体讯息。

除了本体感觉的不良以外，身体概念不良更会直接影响到个体对于身体动作的控制与表

现。身体概念的模糊会造成个体对于自我身体部位的认识不良与不全，因此在进行活动时，会局限于使用少数概念较清楚的部位，而对于其它大部分概念较模糊的区域，会尽量避免使用或使用时相对困难与不顺，因此造成整体动作表现的迟缓。此外，身体概念的不良也会造成对于肢体掌控部份的减少以及精细程度的下降，进而使得身体的分节动作发展困难，因此会使得个体的动作表现显得粗糙、简单且笨拙(如同机器人或木偶一般动作不流畅且不自然)，使得孩童的动作质量明显受到影响，尤其是在进行大肢体大动作的时候，例如：舞蹈、国术、体操等等。

身体概念除了对于知觉动作领域的影响外，更重要的是它会进一部造成高阶认知上的动作计划(praxis)问题。当个体的动作是需要预先计划(非反射性)，且涉及三个步骤以上的复杂程序时，就需要藉由良好的动作计划能力方能达成。动作计划能力最重要的基础是身体概念(以及顺序性概念)，一旦身体概念不良，就容易阻碍动作计划能力的良好发展，进而造成个体无法有效理解或只能部份理解复杂的步骤程序，无法针对困难问题做出所需的复杂多步骤计划。而由于学校学习几乎都涉及到高阶或复杂的认知学习与思惟，动作计划能力的要求会随者年龄增长而愈形提高，故动作计划障碍的问题会特别容易出现在国小中高年级、或涉及高阶认知学习的生活与学业科目之上。 改善

改善本体系统相关的身体概念发展，最基础的作法便是藉由强化本体系统功能做其。其简易的居家处置主要有三大方向：一是增加本体刺激经验来改善本体系统功能、二则是增加粗大动作操作机会与经验、三则是改善并提供动作计划心智活动与经验。 增加本体刺激经验---家长可提供孩童本体刺激相关之游戏与活动，尤其是涉及抗地心大肌肉群的训练(腹侧以及背侧)，例如：颈部、肩部、躯干以及髋部等。可藉由躯干大动作的运动或游戏活动，来提供躯干大量的本体动作以及相关知觉经验，活动应注意以需要大量的施力或受力、重复性高的特性者为佳，例如爬姿摆位、仰卧起坐、扶地起身、球上小飞机姿势、蜘蛛走路(腹部朝上以四肢爬行)、侧身翻滚、拉单杠等等，藉次训练躯干腹部以及背部大肌肉群的良好本体功能。

增加粗大动作操作---最简单的方式就是，家长可藉由平时建立孩童例行运动习惯来促进本体功能的发展，运动是有系统大量取得本体刺激以及动作相关经验最主要、也是最自然的方法，运动与躁动(如小孩平时闯东闯西的躁动)不同，其主要指针对特定的肌肉群做持续性的肌耐力训练，故运动的进行须至少持续四十分钟以上，且每天至少一次，藉此取得大量且多元的本体刺激以帮助发展

提供动作计划机会---家长应鼓励并营造孩童进行动作计划的活动与机会，藉此刺激并提升孩童的身体概念能力。精细工具操作性的活动便是典型的动作计划相关活动之一，例如：黏土陶塑、纸工美术、积木组砌等等。家长在教养态度上尤其需要特别注意，对于孩童的学习与表现，家长切忌不要过于急躁或过高要求，不要过度或太早给予孩童协助或提示，适度给予孩童尝试试误以及计划操作的机会，方能对孩童有最大的帮助与效益。 结语

身体概念功能是发展学习能力中最重要的基础之一，其发展不良不但会直接冲击孩童的动作能力、更会影响孩童的学习成效状况以及社会适应功能。而藉由本体系统功能的正常发展与改善，可促进孩童自然且有效地发展其身体概念相关的基础功能并促进其相关生理器官组织的成熟。家长一但发现孩童有身体概念发展上的问题时，千万不可给予孩童过多错误的标签以及压力与责备，以免造成心理情绪上的反效果。只要家长提供孩童丰富与健康的动作发展环境，给予多一份的鼓励与耐心，并配合专业医疗人员的计划与介入，相信所有的孩童都能有效地克服本体相关的发展问题，进而达到良好的社会适应并拥有满意的生活质量！

动作计划与学习能力不良 ---本体系统功能障碍---

前台北台安医院小儿复健科主任 陈达德 上海火马儿童发展中心医疗顾问 前言

动作表现是学习能力最直接、最显而易见的观测因子，而动作计划能力则是个体学习与表现的核心功能。动作计划的应用领域会随者年龄及功能的发展而益形广阔复杂，从最基本简单的肢体模仿操作、到进阶具体的思考组织应用，甚至更深远抽象的革命启发创造，都仰赖着动作计划功能的良好发展与成熟。家长常常会关心孩童的学习状况与学习表现，亦经常有学习问题相关的抱怨与忧虑，其通常都诉诸于孩童本身心智功能的不良或个性懒散努力不足的因素。事实上根据统计，学龄时期的孩童约有30%的孩童的曾有学习相关的问题，其中大部分都跟心智功能或个性态度无关，其反而和家长们所陌生且忽略的动作计划能力有着密切的关连。 机制

动作计划能力(motor planning, praxis)顾名思义，就是计划动作执行以及评析动作效果的能力。动作计划能力并不像许多与生俱来的基本能力（例如冷、热、痛、痒等原始触觉能力），而是属于较高阶进步的后天功能，需要藉由大量的经验与整合学习而逐渐发展而来的。幼儿的行为表现基本上缺乏高阶动作计划的能力，其大多都是使用试误学习的策略(try & error:即从机率及错误经验中学习)，而随着个体年龄以及功能的成熟，其渐渐会转变为以动作计划策略(事前于心智思惟先行多元演练评估与审议)的学习为主，藉此增加成功机率并减低失败冲击。

动作计划能力的发展基础有二：一为身体概念功能(body image)---即认识以及了解本身各部份肢体状态以及位置的能力，二为顺序性功能(sequencing)---即按照各种特性将对象依序排列的能力。身体概念属于本体功能最基本的功能之一（详见之前”本体功能障碍之身体概念不良”一文），负责侦测身体各部位的状态与位置，良好的身体概念可以提供个体充分且精细的身体相关信息，使得个体能藉此进行复杂且精确的动作计划；顺序性功能是前庭系统最重要的基础功能之一，负责架构个体因果连结、逻辑顺序等基础认知能力，良好的顺序性能够帮助个体处理各种知觉动作相关讯息的输入，将看似庞杂无关的身体相关数据整合成有意义、有价值的情报、并藉此产生有目的、有计划的动作执行方案，使得动作计划能力得以实现。

在大脑的神经解剖结构中，负责动作计划最重要的区域，便是位于前脑后上方的运动前区(PMA, Pre-motor Area)以及动作辅助区(SMA, Supplementary Motor Area)，这些区域不但负责动作的计划与步骤的拟定，并会将相关讯息传送到动作区(motor area)来直接影响动作的表现，此外，这些区域更是不同知觉刺激输入的重要整合区，尤其是触觉以及本体觉的刺激讯息，这两大最重要的身体感觉系统，便是在此区域整合，以提供身体细腻完整、精确实用的信息，以利产生复杂多元、成功有效的动作计划。 影响

一旦动作计划功能发展出现障碍，对于个体的首先冲击与影响便是动作表现与动作质量上的低落，而动作计划能力的不良，其对于复杂动作的影响，尤其特别明显。基本上来说，只要包括三个步骤以上的复杂动作，都会或多或少涉及并需要到动作计划的能力，而越是复杂、步骤越多的活动或动作，则相对地对于动作计划能力的要求则会越高，因此，一旦孩童的动作计划能力不良的时候，首先会发现孩童的动作表现会偏废或停留在简单的大肢体游戏上，不喜欢从事竞争性、有规则性的球类运动或竞赛，或缺乏精细操作性的建构活动或游戏。此外，这些孩童对于需要动作计划能力的活动，例如心智运算或推理思考等等相关活动，也常

会用一些代偿或转移技巧来逃避，例如会发现有类似不专心、注意力短暂或冲动控制不良没耐心的情况，但这些情形却不是必然性的，只是在特定的情境或活动下才会发生。 除此以外，动作计划功能不良也会影响到孩童的学习能力，进而造成学习障碍的问题或学习效率不彰等相关现象，这类型的问题尤其在小学中年级以上会特别明显。由于学习涉及到对外在事物的了解、投射与内化，并需要在自体上进行重演与练习的过程，所以动作计划功能严重不良的孩童，亦会造成对事物根本理解上的障碍，进而造成后续学习上的问题。即使是动作计划能力没有严重障碍，只是功能较弱的孩童，也可以明显地从孩童的学习效率中看出端倪、分别比较，尤其是在长、多步骤的学习下，有些孩童可以一次从头演练学会，有些孩童要分段后则可再次从头学会，有些则不但要分段、且要多次反复练习后，方有可能学会，其中的差异，动作计划能力扮演着重要影响的角色。 更进一步地，动作计划功能的不良更会影响孩童的进阶抽象思考以及创造能力。外在的事物以及所有的知觉、动作等种种的经验，必须经过学习内化成为心智能力的基础认知能力，并藉由这些已理解的规则、条理，进一步复杂地架构出全新的、自创的意念，而这样的过程，就需要成熟且强大的动作计划能力作为基础，方有可能实现。而实际上，家长也能从日常生活的游戏以及互动上，明显地观察到动作计划能力对于孩童抽象思考以及想象创造的影响，有些孩童会不断的尝试新的组合玩法，有些孩子则会乖乖地只局限于少数的操作方法，这其中的差异，除了性格等等一般家长直接联想到的因素外，其实动作计划能力也是相当重要的一环，这某种程度也印证了俗话所谓：会玩的孩子最聪明！ 改善

要改善个体动作计划的能力，最基础的做法便是藉由强化前庭本体系统功能，提升身体概念以及顺序性菜单现这动作计划能力的两大基础功能，并配合多元相关的知觉动作活动与经验，以动作再学习(motor relearning)的观点来改善动作计划的能力。其简易的居家处置主要有三大方向：一是增加本体刺激经验来改善本体系统功能、二则是增加前庭刺激经验来敢善前庭系统功能、三则是提供大量且多元的动作计划心智活动与经验。 增加本体刺激经验---家长可提供孩童本体刺激相关之游戏与活动，尤其是涉及抗地心大肌肉群的训练(腹侧以及背侧)，例如：颈部、肩部、躯干以及髋部等。可藉由躯干大动作的运动或游戏活动，来提供躯干大量的本体动作以及相关知觉经验，活动应注意以需要大量的施力或受力、重复性高的特性者为佳，例如爬姿摆位、仰卧起坐、扶地起身、球上小飞机姿势、蜘蛛走路(腹部朝上以四肢爬行)、侧身翻滚、拉单杠等等，藉次训练躯干腹部以及背部大肌肉群的良好本体功能。

改善前庭系统功能---家长可提供孩童水平前庭刺激相关之游戏与活动，例如溜直排轮、荡秋千、溜滑梯、游泳运动等等，建议一天至少进行一次(至少30分钟)以上的频率，若是孩童年纪于四至七岁间则可增加至三次以上。活动中若孩童主动要求继续或停止活动时则不须限制或勉强，若孩童出现脸色苍白或表情变化(有笑容变成表情平淡)时，则活动须立即缓和停止。此外，家长亦可提供孩童垂直前庭刺激相关之游戏与活动，例如跳床、跳绳、攀爬、翻筋斗、爬杆运动等等，建议一天至少进行一次(至少15分钟)以上的频率，同样的，若是孩童年纪于四至七岁间，则可增加至三次以上，家长须特别注意的是，孩童若有心脏血管相关疾病，则须避免或密切监控活动的进行。而最自然的方式，则建议是藉由日常运动来提供刺激，家长可藉由平时建立孩童例行运动习惯来刺激前庭功能的发展，运动是有系统大量取得前庭刺激最主要、也是最自然的方法，每天至少进行一次的运动活动，藉此取得大量且多元的前庭刺激以帮助发展。

提供动作计划机会---家长应鼓励并营造孩童进行动作计划的活动与机会，藉此刺激并提升孩童的身体概念能力。精细工具操作性的活动便是典型的动作计划相关活动之一，例如：黏土陶塑、纸工美术、积木组砌等等。家长在教养态度上尤其需要特别注意，对于孩童的学

习与表现，家长切忌不要过于急躁或过高要求，不要过度或太早给予孩童协助或提示，适度给予孩童尝试试误以及计划操作的机会，方能对孩童有最大的帮助与效益。 结语

动作计划功能不但是动作表现的前提，也是学习功能的核心，更是高阶认知菜单现的基础，其发展不但会直接冲击孩童的动作表现与程度质量、更会影响孩童的学习成效状况以及未来社经适应发展。而藉由本体系统以及前庭系统功能的正常发展与改善，可促进孩童自然且有效地发展其身体概念相关的基础功能、建立良好顺序性能力、并进而奠定动作计划能力发展的基础。家长一旦发现孩童有动作计划功能相关行为表现上的问题时，千万不要直接就否定孩童的智力、性情、行为等能力与努力，或贴上其它的主观标签、压力与责备，以免造成心理情绪上的反效果。只要家长提供孩童丰富与健康的知觉动作发展环境，给予多一份的鼓励与耐心，并配合专业医疗人员的计划与介入，相信所有的孩童都能有效地克服动作计划相关的发展问题，进而达到良好的社会适应并拥有满意的生活质量！ 挑食

---儿童常见触觉发展障碍系列之一---

前台北台安医院小儿复健科主任 陈达德 上海火马儿童发展中心医疗顾问 前言

挑食可说是儿童最常见的、也是家长最头痛的儿童发展问题。挑食的理由有千千百百种，从味道、到颜色、形状、好不好吃等等，孩子似乎都可以找到各种合理化的借口，但不论如何，挑食终究会造成孩童在营养摄取上的不良，影响生理成长的正常发育，甚者，会造成骨质结构发展的障碍，而造成肢体姿态上的变异与疾患，以及其它种种后续问题。对于挑食这个现象与问题，家长们切不可忽视怠慢。 机制

很多家长会问，既然大部分的孩子在成长的过程中都有挑食的情形产生，那挑食到底是属于正常还是不正常的现象呢？而它形成的原因与机制又有哪些呢？其实，任何现象与问题，其中正常与异常的差异只在程度以及延续时间的不同上而已，所以在解答这些问题前，首先必须了解正常的触觉发展程序。

挑食的问题主要是反应了口腔的触觉功能发展状况，而口腔的触觉系统又是所有触觉系统发展的开始。人身上的触觉系统又可以粗略分为两大系统，一个是原始的触觉系统(anterior-lateral lemniscus tactile system前外侧丘系触觉系统)，另一个则是先进的触觉系统(posterior-medial lemniscus tactile system后内侧丘系触觉系统)；顾名思义，原始的触觉系统是最古老、最开始的触觉功能，事实上，它也是天生的本能，是上天奉送的，出生后便与生俱来的能力。原始的触觉系统主要负责感受”冷热”、”痛痒”、”轻触”等跟生存密切相关的感觉刺激(过冷会冻伤、过热会烧伤、痛则代表外伤、痒则代表中毒、轻触则暗示威胁的到临)，而原始触觉系统的反应也是非常的原始单调，只有两种反应，不是攻击便是逃避(fight or flight)。原始的触觉系统在出生后便非常强大，主导孩童的行为反应，但随者孩童与外界人物的互动时间增长，原本对于”冷热”、”痛痒”、”轻触”等感觉极度敏感的原始触觉系统，会因为安全环境下的频繁对象接触与操作(如穿衣、握拿玩具、抓捏食物、拥抱成人等等)而逐渐地被减敏感，从原本极为极端与防御的反应，慢慢降为一般与认知的反应。 口腔的触觉发展亦是如此，原本婴儿的口腔只接收羊水以及自己拇指的吞吸，出生后对于外界的对象或质感都相当敏感与排斥，但在喂食的过程中，从妈**乳头、奶水等这些温暖细密的质感，慢慢到用婴儿橡胶汤匙、半固体的食物这些颗粒稍粗稍大的质感，到后来的金属制餐具、固体食物，甚至成人的复杂饮食如高纤维蔬菜、肉干等等粗糙的食物质感。这一系列

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