临床输血单申请
更新时间:2024-02-01 11:55:01 阅读量: 教育文库 文档下载
下寺镇中心卫生院 临床输血申请单
预定输血日期: 年 月 日
受血者姓名: 性别: 性别 年龄: 病案号: 科别: 床号: 临床诊断: 输血目的:
继往输血史: 有 无 孕产 受血者属地: 本地 外地 预定输血成分: 预定输血量: 受血者:
血型: 血红蛋白:g/L HCL: 血 小 板:x109/L ALT:U/L HBSAg:
Anti-HCV: Anti-HIV1/2: 梅毒:
申请医师签字:
主治医师审核签字: 申请日期: 备注:请医师逐项认真准确填写,请予输血日前送输血科/血库。
受血者姓名:________________ 受血者姓名:_______________
病案号:________________ 病案号:__________病区______床号______
血 型:_________________ 血 型:_________________
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