神经内科职称面试参考资料2

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第十四章 抗癫痫药与抗惊厥药一, 癫痫主要分类: 1.部分性发作 单纯性部分性发作 复杂性部分性发作 继发强直阵挛性部分性发作 2.全身性发作

强直阵挛发作与癫痫持续状态,又称癫痫大发作) 失神发作 非典型失神发作 肌阵挛性发作 婴儿肌阵挛性发作 药物的作用方式:

1.干扰 Na+,K+通道,抑制癫痫灶突发的异常的放电或防止异常放电往皮层周围扩散.

2. 与药物增强脑内GABA能N元的抑制作用有关 药物治疗目的:减少或防止发作 二,代表药物:苯妥英钠

1.抗癫痫:能对抗实验动物的电休克惊厥,对成人大发作(首选),癫痫持续状态,部分发作有效. 特点:

起效慢(连用6～10天才达有效血浓度),对小发作无效.

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药理作用与应用 作用机制

主要减弱或防止病灶发作性放电向皮层的扩散 (1)阻断Na+通道:

与失活状态下的Na+通道结合 → 失活时间↑→Na+内流↓ 此作用有使用依赖性,故对高频放电的抑制优于对正常的低频放电的抑制 (2)阻断电压依赖性Ca2+通道 → Ca2+内流↓ (3)高浓度苯妥英钠抑制N末梢对GABA的摄取 药理作用与应用 2.治疗中枢疼痛综合征

抑制感觉通路神经元在轻微刺激下产生的高频放电所致疼痛 如三叉神经痛,舌咽神经痛等 3.抗心律失常:室性心律失常 主要通过阻滞Na+通道所引起 不良反应 1,刺激性 2,牙龈增生 3,神经系统反应 4,巨幼红细胞性贫血 5,过敏反应 6,维生素D缺乏

7,静注可致心律失常,心血管抑制 8,致畸胎

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苯巴比妥:

1.抑制神经细胞Na+,K+内流

2.与BDZ-GABAA-受体-氯通道的结合位点结合,导致该复合体构变,延长氯通道开放时间→Clˉ内流↑

适应症:大发作,局限性发作,但对小发作无效.癫痫持续状态:iv 扑米酮(Primidone):又称扑癎酮

又名去氧苯比妥.其作用,应用与苯巴比妥相似,疗效优于苯巴比妥. 价贵用于其他药物不能控制者 卡马西平(酰胺咪嗪) 药理作用与应用:

1.抗癫痫作用:广谱抗癫痫药

抑制癫痫病灶高频放电往周围脑组织扩散 机制:阻滞Na+通道→Na+内流↓ 适应症:大发作,精神运动性发作较好 小发作无效 不良反应:

较多,个别病例严重,用于其他药无效者 1.头晕,眩晕,恶心,呕吐,共济失调等 2.过敏:皮疹,偶见严重皮肤过敏 3.骨髓抑制,肝损害,心血管反应,少见 附:氧化酰胺咪嗪

药理作用与疗效与苯妥英钠相似 不良反应少见

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2.抗狂躁作用:

治疗狂躁症:用于锂无效者 3.治疗三叉神经痛与舌咽神经痛: 优于苯妥英钠

乙琥胺(Ethosuximide)

1,仅对失神小发作有效:首选药(安全,有效)

2,能选择性阻断丘脑神经元中T型Ca2+通道,从而抑制失神性发作的起搏电流

3,常见不良反应为胃肠症状,思睡,眩晕等 丙戊酸钠(Sodium Valproate ) 丙戊酸钠为广谱抗惊厥药 对小发作优于乙琥胺(肝毒性) 对大发作不及苯妥英钠及卡马西平 对精神运动性发作与卡马西平相似 1.与增强GABA能N的功能有关 根据:

⑴用药阻断GABA受体或阻断GABA合成均可诱发动物惊厥

⑵分别给大鼠予丙戊酸钠(VPA)200及400mg/kg→脑内GABA↑(30%及46%) ⑶给小鼠ip上述剂量VPA→脑内GABA有相似↑ 脑内GABA↑与其抗声原性发作强度相平衡 机制: 不良反应: 胃肠反应

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思睡,乏力,平衡失调,不安,震颤等

肝脏毒性:转氨酶↑(发生率:40%)肝功能衰竭(发生率:0.01%),发生于联合用其它抗癫痫药婴幼儿

注意检查肝功能,肝功能不全者忌用 致畸胎,孕妇禁用 苯二氮卓类

地西泮 癫痫持续状态(首选)iv(1mg/min) 硝西泮 肌阵挛性癫痫,不典型小发 作婴儿痉挛 氯硝西泮 各型癫痫 缺点:中枢抑制 久用产生耐受性 常用抗癫痫药的比较 1,苯巴比妥:对小发作无效

2,卡马西平:广谱抗癫痫药,精神运动性发作首选,小发作无效 3,乙琥胺:仅对失神小发作有效,为首选 4,丙戊酸钠:广谱抗癫痫药,对小发作优于乙琥胺 5,地西泮:癫痫持续状态首选 抗癫痫药的合理应用 1.合理选择药物和剂量

单纯型癫痫一般选用一种有效药物,先从小剂量开始,逐量增加至获得理想疗效而不产生严重不良反应的有效剂量.若一种药难以奏效或治疗混合型患者,常需联合用药

在治疗过程中不宜随便更换药物,必要时采用过渡用药方法,即在原药的基

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础上加用新药,待新药发挥疗效后再逐渐停用原药.症状完全控制后,还要维持治疗2～5年再逐渐停药,以防复发. 2. 合理疗程 3. 注意不良反应

因为癫痫需长期甚至终生用药. 第二节 抗惊厥药 硫酸镁 口服:致泻,利胆 注射:抗惊厥,舒张血管 给药途径不同作用有异

适用于子痫,破伤风,高血压危象,过量可引起呼吸抑制,血压骤降

中枢神经及传入神经药理学 第14章

镇静催眠药和抗焦虑药

镇静催眠药是指对中枢神经系统具有选择性抑制作用,能引起镇静和催眠的药物.

能引起近似生理睡眠的药物叫做催眠药,小剂量催眠药仅引起安静或嗜睡状态,表现为镇静作用,二者之间无明显界限,不同的只是剂量.

抗焦虑药是指能解除兴奋,不安等焦虑症状以及相应的躯体症状的药物.

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常用药物有三类:苯二氮卓类,巴比妥类,其他类. 苯二氮卓类 benzodiazepines,BDZs 氯氮卓 chlordiazepoxide 氯硝西泮 clonazepam 地西泮 diazepam 氟西泮 flurazepam 硝西泮 nitrazepam 三唑仑 triazolam 地西泮(diazepam) 又称安定(valium) 〔作用及应用〕

1.抗焦虑 小于镇静剂量即有,可消除焦虑以及因其而引起的胃肠功能紊乱或失眠等症状.

2.镇静催眠 缩短入睡时间,延长睡眠时间.

对睡眠时相的影响是:缩短快动眼睡眠和深睡眠,与巴比妥类比较,其缩短快动眼睡眠的作用弱,故停药后的 \反跳\现象轻.可用于麻醉前和心脏电击复律前给药,以消除恐惧,利于治疗.

BDZs 的优点:

① 安全.对呼吸影响小,大剂量也不引起麻醉;② 对肝药酶无诱导作用,耐受性轻;③ 停药后快动眼睡眠的反跳现象轻;④ 嗜睡,运动失调等不良反应轻.

3.抗惊厥抗癫痫 iV是治疗癫痫持续状态的首选;治疗破伤风,子痫,药物中

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毒,小儿高热惊厥.

4.中枢性肌松作用 可用于脑血管意外或脊髓损伤时的肌强直;也用于缓解关节病变,腰肌劳损,内窥镜检查所致的肌肉痉挛 . 〔作用原理〕 脑内有地西泮结 合的位点- BDZ 受体,其分布与 GABAA 受体一致,GABAA 受体与CI- 通道偶联,GABAA 受体兴奋时 CI- 通道开放,CI-内流使膜电位超极 化,产生突触后抑制效应.

BDZs 与 GABA 结合于同一GABAA 受体 CI- 通道复合物,使GABA与结合部位的亲和力增加,使CI- 通道的开放频率加速,从而增加了突触后抑制效应. 致焦虑肽-DBI

(地西泮-结合抑制因子 diazepam binding inhibitor)

DBI 结合在 GABAA 受体 BDZ结合部位,产生的效应与 BDZs 的效应相反,是抑制 GABA 开放 CI- 通道,引起焦虑和惊厥.又称 BDZ受体的反相激动剂.〔体内过程〕吸收好,血浆蛋白结合率高,经肝药酶转化为具有活性的代谢产物,且半衰期长,连续应用注意药物及其活性代谢产物在体内蓄积. 〔不良反应〕 ① 嗜睡,乏力,头昏, 可影响技巧性操作和驾驶安全;

② 静脉注射过快能抑制呼吸和循环功能,老年人和心肺功能低下者慎用; ③ 长期用药可产生依赖性,突然停药有戒断症状:失眠,兴奋,焦虑,

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震颤,甚至惊厥;

④ 过量急性中毒引起运动功能失调,谵语,昏迷和呼吸抑制,一般不会危及生命;但应用地西泮期间过量饮酒或应用其他中枢抑制药则加重中毒症状,招致死亡.

氯氮卓(chlordiazepoxide) 也称利眠宁(librium)

其活性代谢产物的 t 也长,为60小时,久用有蓄积,用于焦虑症,神经官能症,失眠和戒酒后症状的控制. 氟西泮(flurazepam)

其活性代谢产物的 t 40～100 h, 属长效类.

硝西泮(nitrazepam) 除用于失 眠外,可治疗癫痫,尤适用于婴儿痉 挛及肌阵挛性发作,

氯硝西泮(clonazepam) 是最强的 抗癫痫药物之一,主要用于治疗癫痫 和惊厥.iV治疗癫痫持续状态. 艾司唑仑(estazolam)也称舒乐安 定,咪达唑仑(midazolam)也称速安 眠,二药均用于失眠,焦虑和麻醉前 给药.

三唑仑(triazolam) 镇静催眠作

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用显著,在BDZs中其效价强,代谢快.作用特点:速效,强效,极少蓄积.BDZ受体拮抗剂-氟马西尼 (flumazenil)

与BDZs竞争BDZ受体,也拮抗DBI

的效应.口服吸收好,首过效应明显,F 仅 20%,通常 iV 给药.临床主要用于BDZs 过量引起的中枢深度抑制. 巴比妥类(barbiturates) 代表药:

苯巴比妥(phenobarbital ) 长效 异戊巴比妥(amobarbutal) 中效 司可巴比妥(secobarbital) 短效 硫贲妥(thiopental) 超短效

〔体内过程〕 在巴比妥类中,以phenobarbital 脂溶性低,故吸收慢,显效慢,主要经肾排出,持续时间长;Thiopental脂溶性最高,快速吸收入脑发挥作用,并快速再分布到全身,尤其是脂肪组织,使血药浓度迅速降低,作 用持续时间短.

phenobarbital为弱酸性药,碱化尿液可加速其排泄.是中毒抢救的措施.〔药理作用〕 特点:巴比妥类药随着用药剂量的逐渐增加,其对中枢抑制的程度和范围逐渐加深和扩大,相继出现镇静,催眠,抗惊厥,麻醉,直至麻痹生命中枢而致死亡.催眠作用:缩短入睡时间,减少觉醒次数.对睡眠时相的影响:缩短快动眼睡眠作用明显,故 久用停药后\反跳\现象明显.

〔作用机制〕

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