危重心脏瓣膜病的手术治疗

重症瓣膜病的诊疗,体外循环策略

山东医药 2 1 00年第 5 O卷第 1 8期

危重心脏瓣膜病的手术治疗申江峰陈，琳陈智豫张旭光郑世营，。,

( 1苏州大学附属第一医院，江苏苏州 250; 1062昆明市延安医院 )

摘要：目的总结危重心脏瓣膜病的手术治疗经验。方法对 17例危重心脏瓣膜病患者先行强心利尿治疗 8控制心衰后，行二尖瓣置换术 ( V )4例， M R4主动脉瓣置换术 ( V 2 A R) 7例，主动脉瓣联合二尖瓣置换术 ( V ) 1 D R 11例，三尖瓣置换术 ( V )例， T R 1同时行三尖瓣成形术 ( v ) 2, T P 19例冠状动脉旁路移植术 ( A G 1, C B ) 7例房间隔缺损修补术( S A D)+二尖瓣置换术 4例；术后调整心脏前后负荷，当延长呼吸机使用时间，适加强呼吸道管理，维持水电解质平衡，加强抗凝。结果本组死亡 l, 7例其中术中心脏复跳困难 2例，低心排 7例，肾功能衰竭 2例，术后突恰当的围手术期处理、合理的术式选择是手术治疗重症心脏瓣发心律失常 5例，机械瓣失功能 1。19例术后随访 1— 0个月，例 3 6心功能 I 12例，级 1Ⅱ级 l, 7例Ⅲ级 8例，Ⅳ级 2例；在心绞痛 1例，仍存心脏瓣周漏 2例。结论膜疾病的关键。

关键词：瓣膜疾病；心脏瓣膜；心脏外科手术中图分类号： 6 42 R 5 .文献标志码： B文章编号：022 6 ( 00 1 - 3 -2 10 -6 X 2 1 )80 60 0

心脏瓣膜病是常见的心脏疾病之一，中以风湿其性瓣膜病变最常见，如得不到及时就治，可合并顽固性心力衰竭或其他脏器疾病，床治疗棘手”】 I临。

+C B+, 例， V+, P I AG I 4 vP A R I 1例， V+ V AR

C B , V+- P5 A G3例 D R r 6例， V v D R+C B A G 5例， D R+ V V T P+C B 例，间隔缺损修补术 ( S A G3房 A D)+ R4例。二尖瓣置换全部采用经右心房一房 MV 间隔切口的连续缝合或间断缝合，动脉瓣置换根主据瓣环情况采用间断或连续缝合；0 13例合并三尖瓣关闭不全者采用 K ys成形或 D ea法环缩 a eV g术。体外循环时问 6 22ri,均 9 i; 2— 9 n平 a 8mn主动脉阻断时间 4 7—15rn平均 7

i;脏自动复 8 i, a 2rn心 a

20年 1~ 09年 l月， 03月 20 1我们共对 1 8 7例危重心瓣膜病患者施行手术治疗，效果良好。现报告如下。1资料与方法

11临床资料本组中男 8例、 15年龄 1 . 2女 0例， 4 7, 6岁体质量 3 7 g病程 1周一 2a 7- 8k, 4。其中二尖瓣病变 4 8例，二尖瓣和主动脉瓣联合病变 8例， 7 三尖瓣关闭不全 17例， 2三尖瓣狭窄并关闭不全 2 例。心功能 N H Y A分级Ⅱ 3例，级 6例， 2圾幺 6Ⅲ 9Ⅳ级 4例；合并肝功能损害 9,例肾功能损害 1例， 3贫血 l 8 例，心源性恶液质 2;例心胸比为 07 O2, 08 . 0土 .> .0 0者6;例心脏超声检查：左心室舒张末径> 0mr 7 7 l 4 l 例，左心室舒张末径< 0m l例， 4 n 6射血分数 ( F< E) 04者 5 . 0 9例；电图提示心房纤颤 15,频发性心 8例伴室性早搏 9例。 12手术方法本组均采用气管插管静脉复合麻 .醉，t kr型滚柱泵平流灌注， ee n或 Ddc S ce o t M dr i oc i o e膜肺氧合。15例均于中度低温体外循环下手术， 8 由主动脉根部或冠状动脉口灌注高钾含血停搏液， 3 例冠状动脉严重狭窄者自冠状静脉窦逆行灌注。主动脉阻断后，灌注高钾 4 1:温血停搏液保护心肌，首次剂量为 2~ 0m/ g间隔 3 i首剂半量复灌 O 3 lk, 0mn高钾冷血停搏液 1次。其中行二尖瓣置换术 ( V )例， M R 9主动脉瓣置换术 ( V )3例， AR 1主动脉瓣联合二尖瓣置换术 ( V )7例， V D R4 D R+三尖瓣置换术 ( v l例， R十三尖瓣成形术 ( v )2 T R) MV TP 9例， V冠状动脉旁路移植术 ( A G 2, V M R+ CB )例 M R—

跳 16, 7例电击复跳 9复跳困难 2例。复温开始例，时行超滤，根据患者的血容量、胶体渗透压、红细胞压积，选择超滤的速度和滤出的量。停机后选择改良超滤。 13围手术期处理术前患者均经超声明确诊断， . 并完成相关术前检查。根据患者心功能及全身情况选择适当的药物进行强心、尿及支持治疗。合并利房颤及冠心病者，规抗凝，整血糖，制血压。常调控 内科保守治

疗无效者，行急诊手术。术后调整心则脏前后负荷，适当延长呼吸机使用时间，加强呼吸道管理，合理使用呼吸末正压通气 ( E P, P E )维持水电解质平衡，肾功能不全者及时透析，加强抗凝。 2结果本组共死亡 l,中术中心脏复跳困难 2 7例其 例，低心排 7,例肾功能衰竭 2例，术后突发心律失常5,例机械瓣失功能 1;例其余 10例顺利出院。 7 术后随访 19例，间为 1个月一5a平均 3a术 3时，;后心功能 I 12例，级 l例，级 1Ⅱ 7Ⅲ级 8,例Ⅳ级 2 例；术后存在心绞痛的 l瓣周漏 2 例，例。3讨论

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重症瓣膜病的诊疗,体外循环策略

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充分的术前准备是提高手术成功率的重要保证。本组病程长，病情重，龄均偏大，伴有除心年多脏以外的其他病变。术前在明确诊断的前提下，首先应积极行强心利尿治疗。根据心功能和具体病情，我们给予地高辛口服，心功能较差者可持续或间 断静滴磷酸二酯酶抑制剂或多巴胺、巴酚丁胺；多同时，注意纠正水电解质紊乱，尽量联合应用保钾和排钾利尿剂。本组择期手术患者术前体质量均减轻 15一 3 0 k。其次， . l. g应对症处理其他相关疾病。 术前伴低蛋白血症者，少量多次输注人血白蛋白应 或者血浆；肾功能不全者，除原发肾脏疾病后，排术前将血清 C、 U rB N控制在正常范围；合并冠心病者， 应加强抗凝扩冠治疗，止术前心肌梗死和心绞痛防的发生；发脑梗死及急性心肌梗死者，并一般建议 6 个月后手术；内科治疗无好转者，积极采取手术经应治疗 引。本组均采用正中切口建立体外循环，用中低采温、中高流量灌注，流中维持灌注压于 5转 0—7 0 m H。上、腔静脉一主动脉转流 13例， m g下 7右心房一主动脉转流 l 4例。术中采用温血顺灌，对冠状动脉严重狭窄者采取温血逆灌，亦可通过血管桥进行灌注。常规建立体外循环后，如需处理二尖瓣，则常规采用右心房一房间隔人路，如有左心房血栓则先清除血栓后再探查瓣膜。双瓣置换则先行二尖瓣置换，置换主动脉瓣。置换二尖瓣时，尽可能保再应护二尖瓣瓣下结构。这样可维持左心室立体形态， 有利于保护左心

室舒缩功能，这在巨大左心室患者中尤为重要。巨大左心房者，可行左心房折叠术。 对于合并左心房血栓者，我们常规行左心耳缝闭术， 以减少术后血栓再形成的可能。根据患者的年龄和体质量选择适当型号和类型的瓣膜。年龄≥6 5岁及有生育愿望者，尽量使用生物瓣。三尖瓣病变绝大数为功能性病变，v T P有利于术后心功能恢复，并提高远期生存率H。对于合并中重度关闭不全者， J 可行 K ys a成形或 D ea法环缩术。如同期施行 eV g C B则在体外循环建立后探查冠状动脉病变， A G,明确靶血管吻合处，循环行远端血管吻合，停再行瓣膜置换及其他心内操作；主动脉后，开放再行主动脉根部吻合。这样既可减少心脏搬动次数，免瓣膜对避心脏的机械损伤，可缩短主动脉阻断时间。由于又患者各心室均有不同程度的扩大，复跳前应充分排气，避免气体残留形成气栓，引起严重并发症。本组术中全部预置临时起搏导线，对于薄小左心室者，我们常规术中复跳后即使用临时起搏器。对于危急患者，积极内科治疗无效，诊断明确有手术指征者，应立即在急诊体外循环下行手术治疗。本组 1例急 0诊行换瓣治疗， l除例心脏复跳困难死亡外，其余 9

例均恢复较好。 体外循环的管理： )P ( C B流量及温度的选择： 1浅

低温配合中高流量灌注可维持平均动脉压在 6 0 m H以上， m g更利于机体重要脏器的灌注。②心 J肌保护：大部分患者病程长、心功能差，中可根据术

情况采用晶灌及温血顺、逆灌等心肌保护方法；心脏复跳后左心室充分引流，当延长循环时间，当应适适用血管活性药物。本组心肌灌注液中添加磷酸肌酸钠，中心脏自动复跳 16例，术 7自动复跳率9 .%。 46 ③其他脏器保护：强脑保护，加头部冰袋降温，量尽避免停循环；可在灌注液中加入甘露醇、甲基强的松龙等药物，减轻脑、肺水肿；要时添加血浆和人血必白蛋白提高渗透压；使用膜式氧合器降低肺损伤；术中注意密切观察尿色及尿量，确保尿量> l(g 1m/ k h。术前肾功能不全者，中应保持一定的肾灌 )术注。术前水钠潴留严重者，于复温时开始超滤，可滤出多余水分， c

最好调整到 0 3 Ht .0以上。 术后处理：①心功能的调整：严密监测血流动力学指标，将容量负荷调整好后再调整后负荷，在此基础上使用强心药物或其他辅助手段。②呼吸道管理： 术后常规使用 P E ( E P一般控制在 5 8m H )预防— m g,呼吸衰竭发生。术后根据具体情况，可适当延长辅助呼吸时间，使用有效的抗生素控制感染。③维持并水、电解质及酸碱平衡及内环境的稳定。如出现少尿、利尿剂抵抗伴容量过负荷、高钾血症、重代谢性严酸中毒时，应及时采取透析治疗。治疗时不应过分强调肌酐和尿素氮的升高，的透析能够及时纠正水尽早电解质紊乱，清除多种炎症因子，改善心功能，减轻肺水肿，避免其他脏器的损伤。④抗凝： j换瓣者术后抗凝十分重要，搭桥者在术后引流液减少、环合并循稳定时，即可开始抗凝，以减少桥路堵塞的可能。 参考文献：

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