住院诊疗管理考核表

莱芜钢铁集团有限公司医院

住院诊疗管理考核标准及考核记录 （标准分100分）

科室： 姓名： 住院号： 得分： 项目 病情 评估 考核标准及要求 1.是否由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估 分值 评分标准 存在问题 扣分 2.入院病人病情评估是否及时、完整 3.患者病情评估的范围是否准确 4.评估结果是否告知患者及委托人并签字 5.出院前评估是否及时完整 1.是否执行三级医师负责制 2.普通患者入院后是否及时接诊、确定初步诊疗计划并在2小时内执行，危重病人入院后是否立即接诊并处置执行 3.开具医嘱是否规范 3.在72小时内不能确诊的患者科室是否及时进行会诊和疑难病例讨论 4.交接班制度执行情况 5.执行临床路径的过程中是否遵循相关诊疗原则，特别是核心制度落实（有使用的诊疗指南、规范和药物临床应用指南是否执行） 诊疗指南、规范、临床路径的落实 合理临床检查 1.是否遵循临床检查适应症（特别是价格昂贵、风险大的检查） 2.进行有创检查前是否向患者充分说明并知情同意签字 3.重要检查的调整及重要检查结果是否有记录分析 1.是否有肠道外营养支持的规范和指南 2.肠道外营养支持是否有适应症 3.是否有培训合格的护理人员配置肠道外营养液 规范使用与管理肠道

外营养 激素类规范使用 4.输注途径是否正确 1.是否有激素类药物的的使用指南或规范 2.是否按分级管理使用激素 3.是否按照规范与程序使用激素，有无适应症 4.是否有用药情况的评价记录分析 5.是否有知情同意并签字同意 6.有预防不良反应的措施预案及不良反应的及时处理并上报 血液制品的规范使用应用 1.是否有血液制品的使用指南及规范 2.严格掌握血液制品的适应证和应用指征 3.是否严格执行临床用血分级管理 4.是否有知情同意并签字同意 5.是否有应用情况的评价记录分析 6.有预防不良反应的措施预案及不良反应的及时处理并上报 肿瘤化学药物的规范使用 1.是否有肿瘤化疗药物的使用指南或规范 2.是否有明确的临床适应症 3.用药前是否进行风险及疗效评估 4.用药前是否进行知情同意并签字 5.溶媒、剂量、用药途径是否规范 6.超常规、超剂量、新途径的用药方案是否有医师及药师讨论 7.有无不良反应的处理预案、发生不良反应是否及时处理并分析记录、上报 8.是否有应用情况的评价及记录 诊疗计划落实 1.是否有高级职称医师对诊疗计划的评价与核准并签字 2.是否根据检查结果分析适时调整诊疗方案并分析原因和背景 3.诊疗方案调整是否及时与患者沟通并签字 4.重要诊疗措施有无替代方案

5.上级医师对诊疗方案和准率达100% 会诊制度落实 1.有否院内会诊的制度与流程 2.会诊医师有无资质、会诊是否及时、会诊记录是否规范 5.会诊意见落实是否及时并记录 6.重症疑难患者是否实施多学科联合会诊 出院小结 1.出院小结记录是否完整规范 2.出院小结是否与住院病历记录一致 3.有无责任医师及上级医师签字 4.有无主动向患者告知出院记录中的主要内容并提供咨询 出院指导及随访 1.有对出院指导与随访工作管理的制度与要求 2.经治医师及责任护士有无对患者提供出院指导（包括服药、营养饮食、康复训练等） 3.是否确定副主任医师以上负责随访 注：得分<90分为不合格。

考核人： 年 月 日

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