泰兴市扬子医药化工有限公司“5.3”一般闪爆事故调查报告

第一篇：泰兴市扬子医药化工有限公司“5.3”一般闪爆事故调查报告

泰兴市扬子医药化工有限公司“5.3 ”一般闪爆事故调查报告 2018 年 5 月 3 日 13 时 49 分左右，泰兴市扬子医药化工有限公司加氢车间 1号氢化釜撤催化剂作业过程中发生釜内闪爆，事故导致 1 人死亡，直接经济损失144.6 万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》 《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等法律法规的规定，按照泰州市人民政府授权，2018 年 5月 7 日，泰州市安监局牵头成立了由市公安局、总工会等部门组成的事故调查组，同时邀请泰州市人民检察院派员参加，对这起事故进行调查。事故调查组委托专业鉴定机构对事故物证进行鉴定，聘请 3 位专家组成专家组对事故原因进行分析。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

(略)

（二）工艺及现场勘验情况

扬子医药主要产品为对硝基苯酚、对氨基苯酚，生产工艺为：以对硝基氯化苯为原料，采用水解法生成对硝基苯酚钠（中间产品），再经盐酸酸化后生产对硝基苯酚；以对硝基苯酚为原料，雷尼镍（遇空气自燃，一般浸没于水或乙醇溶液中保存使用）作为催化剂，进行加氢反应，还原生成对氨基苯酚。

经现场勘验，本次发生事故的为加氢车间 1 期对氨基苯酚生产线 1 号氢化釜，位于车间二楼加氢岗位平台西侧。现场提取 1 号氢化釜内残留部分物料，经鉴定为某某浓度乙醇溶液和雷尼镍的混合物料。

二、事故经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2018 年 5 月 2 日，扬子医药准备全厂停产检修。加氢 1 期 1 号氢化釜在 5月 3 日 0 时 53 分反应结束，经过静置和压料作业，并进行了两次乙醇洗涤作业。5 时 44 分进自来水（约 200 升）并开启搅拌，一直到事故发生。

5 月 3 日下午，加氢车间副主任王某某安排 1 号氢化釜撤催化剂作业。13时 41 分许，1 号氢化釜人孔打开。王某某随后三次逐步打开该釜上真空阀，致使大量空气吸入 1 号氢化釜，与釜内乙醇蒸汽形成爆炸性混合气体。接着王某某走到该釜人孔口，用水冲洗 1 号氢化釜搅拌桨叶及釜壁上的残余催化剂。冲洗过程中，1 号氢化釜闪爆,王某某被爆炸冲击波“撞飞”。

（二）应急处置情况

事故发生后，现场人员立即拨打“110”“120”电话。经“120”随车医生现场检查确认，王某某已死亡。

（三）人员伤亡及直接经济损失情况

1.人员伤亡情况：事故造成 1 人死亡（王某某，男）。

2.事故造成的直接经济：本次事故造成直接经济损失 144.6 万元。

三、事故原因和性质

（一）事故直接原因

王某某违章作业，在 1 号氢化釜人孔打开的状态下，未充氮气保护，反而打开真空泵，导致大量空气吸入反应釜内，与乙醇蒸气形成爆炸性混合气体，同时催化剂雷尼镍遇空气自燃，引发闪爆，是此次事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1.岗位操作规程不完善

扬子医药对撤催化剂（雷尼镍）作业未制定单独的安全操作规程，仅在操作要领卡中原则规定，人孔打开后应对釜内充氮气。对撤催化剂过程中雷尼镍遇空气自燃等事故风险防范措施规定不严格、不明确。

2.作业审批流于形式

企业检修车间对检修作业审批把关不严，未现场确认隔绝空气措施落实情况，随意签发检维修作业票；由机修工现场辨识作业安全风险、制定风险防控措施，企业安全监督措施不到位。

3.相关人员履职不到位

扬子医药主要负责人、生产负责人等相关管理人员未切实履行安全管理职责，安全隐患排查治理和对员工安全教育培训工作不到位，员工违章作业，未得到及时制止、纠正，埋下了事故隐患。

（三）事故性质

经调查认定，泰兴市扬子医药化工有限公司“5.3”闪爆事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任的认定以及对事故责任人员和单位的处理建议

（一）事故责任人及处理建议

1.王某某，加氢车间副主任，在氢化釜撤催化剂作业过程中，违章作业，对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。

2.钱某某，泰兴市扬子医药化工有限公司机修车间主任，未现场确认隔绝空气措施落实情况签发检维修作业票，对事故发生负有责任，建议由扬子医药按照公司有关规章制度予以处理。

3.苏某某，泰兴市扬子医药化工有限公司副总经理，负责公司日常生产管理工作。未对生产作业行为进行风险分析并制定相应的操作规程，对事故的发生负有责任，建议由扬子医药按照公司有关规章制度予以处理。

4.任某某，泰兴市扬子医药化工有限公司总经理，作为企业主要负责人，未组织相关人员建立健全安全操作规程，未有效实施本单位安全教育培训工作，对事故的发生负有责任，建议由泰州市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其处以 2017 年年收入 30%的罚款。

（二）事故责任单位及处理建议

扬子医药，员工安全教育培训不到位，未能督促员工认真执行撤催化剂操作要点，对撤催化剂作业事故风险分析不到位，对事故的发生负有责任，建议由泰州市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对扬子医药处以人民币 35 万元罚款。

五、事故防范和整改措施建议

（一）扬子医药应从此次事故中深刻吸取教训，建立安全总监与专门安全管理机构直接对总经理负责的安全生产管理体系；重新制定审批催化剂撤换等各项安全生产规章制度和操作规程；认真做好作业人员的安全生产教育培训，提高

作业人员安全意识和操作技能；规范作业审批流程，严格落实各项安全防范措施，确保作业安全。同时扬子医药应重新对全厂的生产装置进行安全设计诊断，开展精细化工反应安全风险评估工作，确保生产工艺安全可靠。

（二）泰兴市经济开发区管委会要督促园区内企业认真吸取事故教训，切实履行安全生产属地监管责任，加大辖区内危险化学品企业的安全监管，加大隐患排查督促力度，防止类似事故再次发生。

（三）泰兴市安全生产监督管理局要在全市范围内组织事故警示教育，督促全市化工企业认真吸取此次事故教训，督促化工企业定期修编安全生产管理制度与操作规程，督促企业加强员工岗位安全培训。

第二篇：“9.18”闪爆较大生产安全事故调查报告

关于青海盐湖海纳化工有限公司2500t/d

电石渣水泥生产线“9.18”闪爆较大

生产安全事故调查报告

2016年9月18日13时40分许，青海盐湖海纳化工有限公司东厂区二期2500t/d电石渣水泥生产线在电石渣库顶检修作业时发生闪爆事故，造成7人死亡、8人受伤的较大生产安全事故。

事故发生后，国务院、国家安监总局、省委省政府和市委市政府高度重视，国务委员王勇，国家安监总局局长杨焕宁，省委书记王国生，省长郝鹏，省委常委、副省长张建民，省委常委、市委书记王晓分别作出批示。

省委常委、副省长张建民，省委常委、市委书记王晓赶赴现场指挥救援处臵工作。市委副书记、市长张晓容，市委副书记马坚,市委常委、开发区常务副主任姚琳，市委常委、副市长许国成，市委常委、市委宣传部长王霞，市政府副市长潘志刚，开发区党工委副书记吕品等同志立即赶赴现场，成立现场应急指挥部，组织市公安、消防、安监、卫生等部门人员开展救援。市委常委、副市长许国成任现场总指挥，驻守甘河园区指挥现场救援等工作。省安监局、公安厅、国资委、政府应急办、消防总队等职能部门人员均赶赴现场参与救援工作。 根据市委、市政府领导同志的重要指示要求，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，经市政府批准，9月18日，成立了由市委常委、市政府副市长许国成任组长，西宁经济技术开发区管委会、市监察局、市公安局、市安监局、市人社局、市总工会、湟中县人民政府、甘河工业园区管委会相关人员为成员的“9.18”较大生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），并委托水泥建材、化工、爆破等方面的5名专家组成技术组，全程参加事故调查工作。同时邀请西宁市人民检察院派员参加事故调查工作。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员、技术分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、 事故发生单位概况

（一）青海盐湖海纳化工有限公司

1、企业名称：青海盐湖海纳化工有限公司（以下简称海纳公司）

2、经济性质：其他有限责任公司

3、注册和实收资本：贰拾伍亿捌仟贰佰壹拾伍万元整

4、法定代表人：刁祥瑞

5、成立日期：2009年4月8日

6、营业期限：2009年4月8日至2029年4 月7 日

7、公司地址：西宁经济技术开发区甘河工业园区

8、经营范围：石灰石、石灰、水泥、水泥熟料、焦炭、重烧氧化镁、电熔氧化镁氢氧化镁、氧化镁、硫酸钡盐泥生产、销售；煤炭销售；烧碱、聚氯乙烯、电石、乙炔气、液氯、次氯酸钠、盐酸、废硫酸、二氯乙烷生产、销售（许可文件有效期至2018年6月2日止）

9、基本情况：海纳公司是青海盐湖工业股份有限公司的全资子公司，成立于2009年4月，该企业于2009年开始规划建设年产40万吨烧碱、48万吨PVC、90万吨电石、300万吨水泥项目。项目分东、西两个区域建设，东区占地1070亩，以石灰石为原料，建设水泥、电石和乙炔装臵，西区占地1400亩，以氯化钠、氯化镁为原料，建设烧碱、PVC装臵。2500t/d电石渣水泥生产线项目属于盐湖海纳化工有限公司聚氯乙烯一体化配套二期建设项目，建设地点位于公司东厂区内，总投资32877.61万元，于2014年12月建成并投入生产。

（二）中国化学工程第四建设有限公司

1、企业名称：中国化学工程第四建设有限公司（以下简称中化四建公司）

2、经济性质：有限责任公司（法人独资）

3、注册资本：人民币贰亿陆仟万元整

4、法定代表人：刘德辉

5、成立日期：1985年2月11日

6、营业期限：1985年2月11日至2035年2月10日

7、公司地址：湖南省岳阳市岳阳楼区花板桥路248号

8、经营范围：凭资质证书从事施工总承包、专业承包工程业务，从事项目管理和相关的技术及咨询服务；从事起重机械（有效期至2015年11月6日），锅炉（有效期止2015年12月19日）、压力管道（有效期至2018年7月24日）、压力容器（有效期2018年6月11日）的安装改造维修；上述工程所需的设备、材料的采购、销售；承包本行业境外工程和境内国际招标工程业务，上述工程所需的设备、材料出口；对外派遣本行业工程、生产及服务的劳务人员；按国家规定在海外举办各类企业；自有房屋租赁；物业管理（限分支机构凭许可证经营）

（三）事故发生单位之间关系

2016年1月26日，中化四建公司与海纳公司签订了《维保服务合同》约定：中化四建公司为海纳公司界区内的甘河水泥厂、电石乙炔厂、化工厂、大通水泥厂、海湖制品厂、格尔木水泥厂承担各厂自己无法承担的维修、停车大检修与技术改造工作和海纳公司东西厂区管线、输送设备、管廊的申请协助检修工作。约定人员组成与资质按招标文件第二章2.2条规定执行。2016年3月1日、9日中化四建公司与海纳公司签订《外来维保单位安全协议书》、《HSE管理协议书》约定：海纳公司负责告知安全管理要求，完善企业场所必须的安全消防技术措施，负责现场有关作业许可证的审批和有关安全消防服务工作，对不符合安全作业条件的工作创造条件后交付中化四建公司作业，不得强令冒险作业；审查中化四建公司员工是否适合作业要求，督促落实适岗人员配合对其员工开展安全教育培训和技术指导。中化四建公司负责在作业前须将其安全、消防责任人、负责人的名单报海纳公司备案，应组织需进入海纳公司生产（辅助）区域的所有作业人员参加海纳公司三级安全教育，使作业人员了解其作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施，并得到海纳公司认可，否则不得进入维保现场进行维保作业，未经三级安全教育，由此发生的后果自负。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2016年8月31日，盐湖海纳化工有限公司生产运行部下发了计划检修工作的通知，通知要求9月2日各分厂上报检修计划，并于9月2日召开计划检修专题会议。

9月5日，海纳公司生产运行管理部印发了由海纳公司生产部部长、生产应急指挥中心调度长陈凯审核，总经理刁祥瑞批准的《2016年9月份开停车方案》，该方案中停车时间为2016年9月18日00:00—9月24日00:00。当日盐湖海纳化工有限公司生产运行部向青海盐湖工业股份有限公司生产运行管理部上报了《关于新域海纳2016年9月份停车检修的报告》（青海盐湖新域资产管理有限公司与青海盐湖海纳化工有限公司同属于青海盐湖工业股份有限公司子公司，新域公司与海纳公司属于相互独立运行，但由同一套管理人员进行管理，所有职能部室为两公司共设部室），报告中说明了检修的原因，检修的时间。9月11日，海纳公司给湟中县安监局和甘河工业园区管委会报送了《青海盐湖海纳化工有限公司关于全面停产检修的报告》（盐湖海纳字〔2016〕148号），该报告由主管安全副总谭忠德签发，报告中附有2016年9月份开停车检修方案，该方案中的停车时间为2016年9月19日00:00—9月25日00:00，由于公司考虑到员工过中秋节，原定停车时间从18日推迟至19日。推迟一天的检修方案没有向盐湖工业股份有限公司报告。9月14日，海盐湖工业股份有限公司生产部给予了“你公司9月份停车检修申请已收悉，根据谢总裁指示，原则同意检修，但必须压缩检修时间，并做好检修期间的各项安全工作”的批示。同日，海纳公司生产部部长、生产应急指挥中心调度长陈凯组织各相关人员召开海纳公司全面停产检修工作专题会，并形成了会议纪要，对检修前的各项准备工作做了安排，确定自9月19日至9月25日进行全厂全面停产检修工作。9月18日9时，海纳公司东厂区水泥厂厂长杨金胡组织王强周（副厂长）、韩晓波（矿山车间副主任）、井发仓（熟料车间主任）、郭海文（维修车间主任）等召开碰头会，要求各车间按检修计划开始停车检修（推迟检修方案中，9月18日9:00停0032管带机），9时30分韩晓波和井发仓分别组织人员开始检修前的准备工作 。10时27分0032管带机停车。10时30分井发仓带领本厂职工郭德龙、辛德军、李治业、张权、刘柱和劳务工卢林伍、王生彪在库内存有850吨左右的电石渣库顶进行斜槽帆布更换工作（该项目是临时增加检修项目）。10时45分，韩晓波安排封青和马书沧分别带领李启良、张有鑫、李富德、王小平在电石渣库顶0032管带机机头进行除尘器清灰作业（日常检修工作）；安排本厂职工王勇、周雪飞、陈长根、林付申、高照帅、窦全北、张启有、张启明、李启新和中化四建公司职工赵福来共10人，负责0032管带机更换胶带工作。11时，韩晓波安排江西八六三实业有限公司彭建萍、蔡冬祥进入作业现场，开展前期的尺寸核实和工器具准备工作，实施去除旧胶皮作业。检维修作业中途，韩晓波离开作业面回办公室休息。为确保检修按时完成，作业人员轮流休息和吃午饭，未中断作业。13时40分许，彭建萍、蔡冬祥在使用打磨机清除滚筒残留胶皮时电石渣库发生闪爆，造成7人死亡（2人当场死亡、2人在送往医院的途中死亡，2人经医院抢救无效死亡，1人失踪71个小时后找到，确认死亡）、8人受伤 。

（二）事故救援情况

事故发生后，企业有关人员及时给青海盐湖工业股份有限公司、甘河工业园区管委会经发局安全科、湟中县安监局、甘河公安分局、西宁市安监局电话汇报，并拨打120、

110、119求救。接到事故报告后，市政府、湟中县政府、甘河工业园区管委会和市安监、公安、消防、卫生等部门分别紧急启动应急救援预案，调集救援力量，赶赴现场施救和处臵。受伤人员被分别送至湟中县第一人民医院和湟中县第二人民医院进行紧急救治。之后，救援工作针对1名失踪人员开展。事故救援组会同专家组先后制定五套救援方案，严密组织实施，由于现场条件恶劣，加之甘河工业园区连续降雨，为救援工作带来了诸多困难，9月21日13时53分，成功找到失踪人员，确认已死亡。至此，历时71小时的救援工作结束。共计投入救援人员200余人，各类车辆20余台。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员伤亡情况

经事故调查组核实，本次事故共造成7人死亡，8人受伤。

死者（7人）：

封 青，男，汉族， 1981年10月22日生，身份证630105198110221316，重庆市人，海纳公司员工，住西宁市城北区建设巷35号；

李治业，男，汉族，1974年12月11日生，身份证630105197412111310，青海省海东市乐都区人，海纳公司员工，住西宁市城北区健康巷2号；

辛德军，男，汉族，1970年8月22日生，身份证 630121197008222019，山东省龙口市人，海纳公司员工，住青海省大通县桥头镇园林路；

张 权，男，汉族，1967年11月4日生，身份证 630121196711042015，青海省西宁市人，住青海省西宁市城西区海湖路84号；

李富德，男，汉族，1975年8月4日生，身份证 630121197508042217，青海省大通县人，海纳公司员工，住青海省大通县桥头镇毛家寨村627号；

王小平，男，汉族，1989年7月7日生，身份证622424198907073918， 甘肃省通渭县人，海纳公司员工，住甘肃省通渭县什川乡吴家湾村宋佳阴坡社5号；

郭德龙，男，汉族，1979年9月10日生，身份证630105197909101353，青海省海东市乐都区人，海纳公司员工，住西宁市城北区朝阳西路42号；

受伤人员（8人）： 马书沧，男，汉族，1969年12月12日生，身份证630102196912120439，河南省武陡县人，海纳公司员工，住西宁市城北区朝阳西路；

井发仓，男，汉族，1968年4月28日生，身份证370103196804285511，青海省湟中县人，海纳公司员工，住青海省湟中县鲁沙尔镇通宁路；

刘 柱，男，汉族，1964年2月7日生，身份证630121196402072034，山西省阳高市人，海纳公司员工，住青海省大通县桥头镇黎明路50号；

王生彪，男，汉族，1960年5月15日生，身份证632124196005152816，青海省西宁市人，格尔木铭仁商贸有限公司员工，住青海省湟中县甘河滩镇坡东村251号；

卢林武，男，汉族，1955年3月7日生，身份证632124195503071731，青海省西宁市人，格尔木铭仁商贸有限公司员工，住青海湟中县西堡镇丰台沟村；

李启良，男，汉族，1978年8月10日生，身份证 632124197808102518，青海省湟中县大才乡人，中化四建员工，住青海省湟中县马场村139号；

张有鑫，男，汉族，2000年4月6日生，身份证630122200004060017，青海省湟中县大才乡人，中化四建员工，住青海省湟中县大才乡马场村115号； 彭建萍，男，汉族，1955年3月5日生，身份证360302195503050514，江西省萍乡市人，江西八六三实业有限公司员工，住江西省萍乡市开发区木客西路28号。

（二）事故造成的直接经济损失

事故造成直接经济损失996.544万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生原因

1、事故发生的直接原因

经技术组调查分析，最终认定直接原因是：滚筒包胶打磨作业产生的火花引燃、引爆乙炔与空气形成的爆炸性混合气体，导致此次事故。（详见技术报告）

2、事故发生的间接原因

（1）海纳公司制定的《2016年9月停车方案》无安全防范和应急处臵措施，在未按方案要求将电石渣库清空的情况下海纳公司东厂区水泥厂厂长杨金胡组织人员实施了0032管带更换检修作业。

（2）海纳公司擅自增加库顶斜槽帆布清灰作业；未对包胶作业等现场作业人员进行专项技术交底和安全教育；现场施工负责人违章指挥，作业人员违章操作；对劳务派遣工、外来单位作业人员未纳入本单位安全生产统一管理。

（3）中化四建公司安排员工检修作业前，未按合同约定参加海纳公司召开的检修协调会议，在未充分了解具体检修内容的情况下，盲目派员参加高处检修作业；作业人员在未取得高处作业证、未接受安全技术交底、不了解作业场所存在的危险因素、防范措施、应急措施的情况下，进行设备检修作业。

（二）事故性质

调查认定，青海盐湖海纳化工有限公司2500t/d电石渣水泥生产线“9.18”闪爆事故是一起违章指挥、违规作业、违反劳动纪律造成的较大生产安全责任事故。

五、事故有关责任人及责任单位的处理建议

（一）建议追究刑事责任人员

1、杨金胡，海纳公司甘河水泥厂厂长，停产检修中，没有严格执行公司设备检修安全管理制度，对电石渣库的危险因素没有充分辨识，未进行作业区域易燃易爆气体的检测，盲目安排部署检修作业，未经公司同意，擅自增加检维修项目，违章指挥，导致事故发生，负有直接责任，建议移交司法机关追究刑事责任。

2、王强周，海纳公司甘河水泥厂副厂长，在分管设备维修时，没有严格执行海纳公司设备检维修安全管理制度，对电石渣库的危险因素没有充分辨识，未进行作业区域易燃易爆气体的检测，盲目安排部署检维修作业，未经公司同意，擅自增加检修项目，违章指挥，导致事故发生，负有直接责任，建议移交司法机关追究刑事责任。

3、韩晓波，海纳公司甘河水泥厂矿山车间副主任（本次检维修现场负责人），对0032管带机更换皮带前，未严格执行公司设备检修安全管理制度，未对所组织的员工及劳务人员的相应资格进行审核，未进行专项技术交底和安全教育培训。在明知电石渣库内可能产生乙炔气体的情况下，未采取气体检测等安全防范措施，亦未对江西八六三实业有限公司彭建萍、蔡冬祥去除旧胶皮打磨作业前进行安全告知，指挥作业人员进行设备检维修作业，导致事故发生，工作失职，负有直接责任，建议移交司法机关追究刑事责任。

4、井发仓，海纳公司甘河水泥厂熟料车间主任（本次检维修现场负责人），在电石渣库顶进行斜槽帆布更换作业前，未严格执行海纳公司设备检修安全管理制度，未对所组织的员工及劳务人员的相应资格进行审核，未进行专项技术交底和安全教育培训。在明知电石渣库内可能产生乙炔气体的情况下，未采取气体检测等安全防范措施，指挥作业人员进行设备检维修作业，导致事故的发生，工作失职，负有直接责任，建议移交司法机关追究刑事责任。

（二）建议给予党纪、政纪及组织处理的责任人员

1、谭忠德，海纳公司副总经理，作为安全生产负责人，对《停车检维修方案》审查不严，对安全生产工作严重不负责任，工作失职，负有重要领导责任。建议青海盐湖工业股份有限公司给予行政撤职处分。

2、陈 凯，海纳公司生产部部长、生产应急指挥中心调度长，作为本次检维修作业的总负责、总指挥，未严格执行公司开停车安全管理制度，制定的《停车检维修方案》不严谨，无安全防范措施和应急处臵措施，工作失职，负重要领导责任。建议青海盐湖工业股份有限公司给予行政撤职处分。

3、薛红魁，海纳公司安环部副部长（安环部实际负责人），未履行安全生产管理人员职责，未及时检查企业的安全生产状况和排查生产安全事故隐患，没有及时发现、制止和纠正检维修现场违章指挥、违反操作规程的行为，负有重要领导责任，建议青海盐湖工业股份有限公司给予行政撤职处分。

4、张辉武，中化四建公司海纳项目部施工经理，未按合同约定参加海纳公司召开的检修协调会议，检维修作业中，未严格执行海纳公司设备检修安全管理制度，在未充分了解具体检修内容的情况下，盲目派员参加电石渣库顶检修作业，所派人员未取得高处作业证，未接受作业前专项技术交底和教育培训，在不了解作业场所存在的危险因素、防范措施、应急措施的情况下，进行设备检修作业，负有重要领导责任。建议中化四建公司给予行政撤职处分。

5、刘云洲 甘河工业园区管理委员会主任，作为园区主要领导，在收到企业的检修方案后，没有及时督促、安排分管领导对企业检修工作提出要求，对事故发生负有重要领导责任。根据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第七项规定，建议由西宁（国家级）经济技术开发区管委会对其进行诫勉谈话。

6、周有德 甘河工业园区管理委员会副主任，作为园区安全生产分管领导，对企业检修没有及时安排工作人员进行安全防范监督，对事故发生负有主要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五项规定，建议按干部管理权限给予行政警告处分。

7、黄晓东 甘河工业园区管理委员会经济和科技发展局局长，作为园区生产安全主管部门的主要领导，在接到企业检修报告后，对该企业检维修工作的监督检查安排不细致，对园区工作人员督促不力。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五项规定，建议按照干部管理权限给予行政记过处分。

8、肖子文 甘河工业园区管理委员会经济和科技发展局副局长，作为园区生产安全主管部门的分管领导，对企业检维修过程没有持续跟进。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五项规定，建议甘河工业园区管理委员对其给予行政记大过处分。

9、郝增锠 甘河工业园区管理委员会经济和科技发展局安监科科长，作为园区安全生产工作人员，对企业检维修过程没有持续跟进。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五项规定，建议甘河工业园区管理委员对其给予行政记大过处分。

10、李启光 湟中县安监局局长，在接到企业检修报告后，未及时督促甘河工业园区经济和科技发展局对检修企业进行跟踪防范。参照《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第七项规定，建议按照干部管理权限由湟中县人民政府对其进行诫勉谈话。

（三）建议给予行政处罚的责任人

1、刁祥瑞，海纳公司总经理，对《停车检修方案》没有亲自审查把关，致使检修方案中各厂区之间的检修时间不衔接，没有针对性的安全防范措施和应急处臵措施，疏于管理，没有尽到主要负责人安全生产法定职责，负主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第92条之规定，建议由西宁市安全生产监督管理局给予上一年年收入百分之四十的罚款的行政处罚。建议青海盐湖工业股份有限公司给予行政记大过处分。

2、刘德辉，中化四建公司经理，作为公司主要负责人，对该公司派驻在盐湖海纳的项目部安全生产工作失察，负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第92条之规定，建议由西宁市安全生产监督管理局给予上一年年收入百分之四十的罚款的行政处罚。建议中化四建上级单位给予其行政记过处分。

3、庞延辉，海纳公司甘河水泥厂安全员，未正确履行安全生产管理人员职责，未及时检查企业的安全生产状况和排查生产安全事故隐患，未及时制止和纠正检维修违章指挥、违反操作规程的行为。建议由青海省安监局撤销安全合格证，并由青海盐湖海纳化工有限公司按照企业管理制度予以处理。

（四）建议给予行政处罚的责任单位

1、青海盐湖海纳化工有限公司

未严格执行公司安全生产规章制度和操作规程，制定的《停车检修方案》无安全防范措施和应急处臵措施，未将劳务派遣人员和外来单位作业人员纳入本单位从业人员统一管理，未对作业人员进行专项技术交底和安全教育培训，现场施工负责人违章指挥，作业人员违章操作，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第109条之规定，建议由西宁市安全生产监督管理局给予罚款100万元的行政处罚。

2、中国化学工程第四建设有限公司

派遣员工进行检修作业前，未按合同约定参与海纳公司召开的检维修协调会议，未充分了解具体检修内容，盲目派员参加电石渣库顶检修作业。所派人员未取得高处作业证、未接受专项技术交底和安全生产教育培训，在不了解作业场所存在的危险因素、安全防范措施、应急处臵措施的情况下，进行设备检修作业，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第109条之规定，建议由西宁市安全生产监督管理局给予70万元罚款的行政处罚。

（五）建议青海盐湖工业集团股份有限公司向省政府作出深刻检查。

（六）建议西宁（国家级）经济技术开发区管委会向省政府、市委、市政府作出深刻检查。

六、事故防范及整改措施

（一）全市各级党委和政府要牢固树立科学发展、安全发展理念，进一步加强领导、落实责任、明确要求，建立健全安全监管体系，认真落实“党政同责、一岗双责、失职追责”的要求，切实加强对安全生产工作的领导，着力解决安全发展中的突出问题。

（二）西宁（国家级）经济技术开发区管委会按照省编委的批复及时设立安全生产监督管理机构，加强行政执法力量，完善行政执法体系。开发区各园区管委会要强化园区整体安全风险防控，科学评估园区的安全风险，制定消除、降低或控制安全风险的对策措施。严格园区企业准入，合理布局园区企业，推动园区安全生产一体化管理。

（三）甘河工业园区管委会要深刻吸取事故教训，进一步强化红线意识和底线思维，不断完善安全生产责任体系建设，切实按照安全生产职责，加强对园区内生产经营单位安全生产状况的监督检查，依法履行安全生产监督管理职责，有效预防和坚决遏制重特大事故发生。

（四）青海盐湖工业股份有限公司要切实加强对所属各公司安全生产管理，严格执行安全生产法律法规、规章标准，确保安全生产主体责任落到实处。

（五）青海盐湖海纳化工有限公司要举一反三，深刻汲取事故教训，切实履行企业主体责任，严肃查处“三违”现象，严格执行公司各项规章制度和操作规程，认真开展安全隐患排查整治，科学辨识各类风险点，强化风险管控，杜绝事故再次发生。

（六）中国化学工程第四建设有限公司作为专业的维保单位，要严格执行被检修单位的安全管理制度，加强从业人员的安全专业知识的培训，提高全员安全生产意识，防范事故发生。

七、其他需要说明的情况

（一）关于事故发生时间的说明。2016年9月18日，事故发生后，新闻发布会公布的时间为当日14时17分许，随着事故调查的开展，最终确定事故发生时间为当日13时40分许。

（二）2016年8月22日，格尔木铭仁商贸有限公司与海纳公司签订了《劳务承包合同》，2016年6月1日与海纳公司签订了《HSE管理协议书》，约定格尔木铭仁商贸有限公司为海纳公司提供水泥产品包装、水泥插袋、皮带卫生打扫、煤块拣选、办公楼楼道、卫生间清扫的劳务服务。根据《安全生产法》第25条二款的规定，生产经营单位使用被派遣劳动者的应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理。对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育培训。格尔木铭仁商贸有限公司劳务人员的管理职责，应由海纳公司履行，故未将该公司确定为事故责任单位。

（三）2016年8月1日，江西八六三实业有限公司与海纳公司签订了《甘河水泥厂长输皮带滚筒包胶合同》。合同对维修内容、质量标准及违约责任进行了约定。江西八六三实业有限公司作为包胶加工承揽方，其安全职责应由海纳公司负责，故未将该公司确定为事故责任单位。

青海盐湖海纳化工有限公司2500t/d电石渣

水泥生产线“9.18”闪爆生产安全事故调查组

2016年10月26日

第三篇：某化工厂2018年6月离心机闪爆事故调查报告

离心机事故调查报告

一、事故经过

2018年6月4日下午14:25时，离心机厂家在高新区某化工厂成品车间调试新装离心机时发生闪爆。

发生事故前首先对7号、8号 、9号离心机进行了卸料调试，发现每台离心机滤布上均有三分之一的料饼无法卸净，厂方解释说这种现象是高速时间短，料饼未完全甩干，需要延长离心高速时间方可。

然后就对6号离心机重新进行了高速，14:02高速稳定，14:22高速停止，由于四台离心机先前均高速运行了30分钟，故6号离心机共计高速50分钟。低速稳定后厂方调试人员打开视镜孔，按下卸料按钮，从视镜孔观察刮刀运行情况，根据卸料程序程序刮刀运行需要运行两次进行。第一次刮刀没有碰到料饼，第二次刮刀刮料快要结束时，从平台下传来一声“轰”响，同时下面燃起一米多高火焰，室内顿时产生大量烟雾。

二、处置过程

闪爆后厂方调试人员与现场两名员工立即从西窗户跳出并逐级汇报组织灭火。车间、设备部、安全部、公司领导及时赶到现场进行指挥处置 。

1、疏散车间上下及周边范围人员并进行警戒。

2、切断该离心间所有电源。

3、迅速从外围断开进出溶媒管道。

4、同步敲碎西窗玻璃进行排烟，在确认不会再次燃爆情况下启动消防水对室内烟雾吊水灭火降温。

本次闪爆处置较及时得当，除造成厂方调试人员眉毛和头发部分末端烧焦外，未造成事故扩大和其他次生伤害事故。

三、事故调查

6月5日下午，厂方组织技术总监、设备部长等3人组成调查组配合协助调查。我公司安全部、设备部、生产车间及工段等相关人员

配合进行调查。

经现场勘验，6号离心机内腔上部滤网吊带以下约10厘米有过火痕迹基本烧光，以下内腔料饼部分基本完好。卸料口下部料车粉饼料块表面仅有轻度过火痕迹。6号离心机南气源控制管有过火烧断痕迹，6号、7号离心机卸料蝶阀控制电源线外皮有轻度过火灼烫痕迹，电缆外皮无深度烧融现象，仅部分末端有少量黑色粉末。电缆及设备表面均无明显结焦。下卸料蝶阀线圈为驱动电压为220v防爆型。同时根据当时现场调试人员和应急处置人员证词说明未发生二次闪爆情况。

在对8号离心机卸料时，在卸料口下方小车约一米处用可燃气检测仪读数可达到2.5%,折算25000ppm，证明离心机内高速时要远远高于此数据，超过使用溶媒乙酸乙酯爆炸下限。

经与厂方对现场设备拆解，未发现离心机内部机械卡堵摩擦和坠落金属部件现象，外部电气设备也没有明显燃爆痕迹，初步排除了摩擦起热和电气失爆引起闪爆情况。

四、事故分析

根据现场情况，没有找到明显着火点符合气体爆炸特征，后期烟尘较大下方料车粉饼基本完好亦无明显结胶，无二次或多次连续闪爆情况发生，不符合粉尘爆炸特征。应判断为可燃气体闪爆引燃料饼和料车表面少量粉尘导致烟雾产生。根据闪爆中心由高压向低压区扩散特点，根据现场人员观察和离心机内部均有明显过火痕迹可以判断，离心机内腔为受限空间，外部闪爆向内部传播可能性不大。结合厂方意见，最大可能点火源为刮刀与料饼摩擦产生和料粉与下方卸料蝶阀四氟垫摩擦产生。

同时根据厂方调试人员描述与离心机使用说明书要求，在卸料时打开上方视镜盖会导致补氮不足，离心机上下压差形成紊流，会使离

心机腔体内氧含量超标达到5%以上而失去防爆保护功能。

五、责任认定

1、根据厂家与我方现场技术人员供述，厂方调试人员在进行卸料时打开了上方视窗，违规操作造成氮气泄漏保护失灵，是造成此次事故的直接原因。

2、离心机上部视镜窗打开后无可以自动停机的微动闭锁开关，属设备设计缺陷，也是导致事故发生的直接原因。

3、安全意识不足，未严格制定和培训后按照sop试车是造成此次事故的间接原因。

4、对新设备、装置开工、工艺改变等缺乏系统变更操作管理制度程序也是造成事故的间接原因。

5、设备选型安装履行安全“三同时”原则不到位也是造成事故的间接原因。

6、设备环境通风不良也是造成事故的可能原因。

六、整改措施

1、组织机修、电工等对车间所有在用离心机进行全面排查，确保安全方可使用。

2、新装离心机全面清洗置换干净检测合格后，由设备部门组织电工、机修、厂方、工段对新装离心机进行全面排查整改，确保设备严格按照设计图纸安装施工，无电气失爆、更换恢复所有损毁附件、工段对管线标识、静电跨接片、消防设施完善、安全员对安全告知等完善后由车间组织各相关部门进行签字验收。

3、根据厂方资料提供数据，离心机操作平台须与离心机相距离50毫米以上。

4、须对新装离心机接地用铜网线进行双重接地处理，并保证每根横截面不小于10mm，卸料蝶阀电磁线圈和接料小车也须进行接地

2处理。员工推拉小车也须带上防静电手环。

5、卸料底阀封口必须结合厂家严格选型用专用防静电布缝制，且有正规厂家提供合格证书及使用环境说明。

6、恢复离心间顶部抽风系统，因乙酸乙酯气体较重易沉积在下方，同时增设符合气体空间体积更换速率的侧方轴流风机进回风系统。

7、离心间增加与消防主机相连可以自动报警的的感烟探头。

8、车间西侧外围需增设照明三处。

9、建议在车间西侧增设应急柜一个，两处室外消防栓，并在车间干燥离心间、脱水间、罐区增设移动推车式高倍数泡沫灭火发生器装置5台。

10、新离心间西侧开门作为安全出口。

11、重新对离心机进行危险源辨识，结合厂方制定安全操作sop和相应防范措施，确定卸料时离心机转速范围、高速时间等，并严格对所有相关人员进行培训考核，合格方准上岗。

12、由设备和生产部门完善设备、工艺变更审批流程和设备安装验收制度。

13、结合本次事故进行安全培训教育，制定有针对性的应急处置方案并进行演练，准备好应急物资，明确汇报处理流程，提高应急能力。

14、设备部能联系厂家改进设备增加可以开盖停机闭锁开关，打造设备本质安全。

公司安全部

第四篇：河北克尔化工有限公司事故调查报告 (2)

河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查报告

2012年2月28日9时4分，位于石家庄市赵县境内的河北克尔化工有限公司发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤，直接经济损失4459万元。

事故发生后，国务院、国家安全监管总局、省委省政府高度重视。张德江副总理，原国家安全监管总局骆琳局长,国家安全监管总局孙华山副局长，省委张庆黎书记，省政府张庆伟省长，省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长等领导分别作出重要批示，对事故救援和调查处理等工作提出明确具体的要求。张庆伟省长第一时间赶赴医院看望慰问受伤人员，并对事故应急处置作出重要指示。省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长，石家庄市政府姜德果市长等领导赶赴事故现场，组织成立现场应急指挥部，协调有关救援队伍开展现场搜救和清理工作。国家煤监局彭建勋副局长、国家安全监管总局王浩水司长、国家应急救援指挥中心李万春副主任赴现场指导应急救援和事故调查工作。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，2月29日，河北省人民政府成立了由张杰辉副省长任组长的河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查领导小组和由省安全监管局高圣先局长任组长的事故调查组，对事故展开全面调查。事故调查组由省安全监管局牵头，省监察厅、省公安厅、省总工会和石家庄市人民政府有关人员组成，邀请省人民检察院派员参加，并聘请有关专家参与调查。在国家安全监管总局的指导和帮助下，事故调查组严格按照国务院领导、国家安全监管总局领导和省领导的重要批示要求以及“四不放过”原则，通过现场勘察、技术鉴定、查阅资料、调查询问等，查清了事故发生经过，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议。现将有关情况报告如下：

一、河北克尔化工有限公司概况

（一）企业基本情况。

河北克尔化工有限公司（以下简称克尔公司）成立于2005年2月，注册资本5258万元，位于石家庄市赵县工业区（生物产业园）内，东西长611米，南北长178米,占地163亩。公司西部为生活区，东部为生产区和配套设施。现有职工351人,法定代表人杨勇。

该公司年产10000吨噁二嗪、1500吨2-氯-5-氯甲基吡啶、1500吨西林钠、1000吨N-氰基乙亚胺酸乙酯项目由赵县发展改革局备案（赵发改投资备字〔2008〕31号），总投资2.17亿元。该项目列入2009和2010河北省重点建设项目。项目分三期建设，一期工程建设一车间（硝酸胍）、二车间（硝基胍）及相应配套设施，由河北渤海工程设计有限公司（化工石化医药行业工程设计乙级资质，证书编号：A213001034）设计，河北华飞科技咨询有限责任公司（具有第一类石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业甲级安全评价资质，资质编号：APJ-（国）-0394-2006）进行竣工验收安全评价。一期工程分别于2009年7月13日、2010年1月15日、7月13日通过设立安全审查、安全设施设计审查、竣工验收。2010年9月取得危险化学品生产企业安全生产许可证，未取得工业产品生产许可证。

公司现有产品为硝酸胍和硝基胍。自投产以来，公司经营状况良好，2011年实现销售收入2.6亿元，利润1.07亿元，上缴税金815万元。

（二）一车间生产工艺流程。

克尔公司发生爆炸的地点为一车间。一车间产品是硝酸胍，设计能力为8900吨/年。该公司硝酸胍生产为釜式间歇操作，生产原料为硝酸铵和双氰胺，其生产工艺为: 硝酸铵和双氰胺按2:1配比，在反应釜内混合加热熔融，在常压、175℃至210℃条件下，经反应生成硝酸胍熔融物，再经冷却、切片，制得产品硝酸胍。该工艺生产过程简单，是国内绝大多数硝酸胍生产厂家采用的工艺路线。 反应分两步进行，反应方程式为：

（1）(NH2CN)2+NH4NO3＝NH2C(NH)NHC(NH)NH2·HNO3-Q

1 （2）NH2C(NH)NHC(NH)NH2·HNO3+NH4NO3＝2NHC(NH2)2·HNO3+Q 总反应为：(NH2CN)2+2NH4NO3＝2NHC(NH2)2·HNO3+Q

二、事故发生经过及抢险救援过程

（一）事故发生经过。

一车间共有8台反应釜，自北向南单排布置，依次为1至8号。事发当日，1至5号反应釜投用，6至8号反应釜停用。

2月28日8时40分左右，1号反应釜底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处发生泄漏自燃着火，当班工人使用灭火器紧急扑灭火情。其后20多分钟内，又发生三至四次同样火情，均被当班工人扑灭。9时4分许，1号反应釜突然爆炸，爆炸所产生的高强度冲击波以及高温、高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在1号反应釜附近的硝酸胍，引起次生爆炸。 事故发生后，一车间被全部炸毁，北侧地面被炸成一东西长14.70米,南北长13.50米的椭圆形爆坑,爆坑中心深度3.67米。8台反应釜中，两台被炸碎，三台被炸成两截或大片，三台反应釜完整。一车间西侧的二车间框架主体结构损毁严重，设备、管道严重受损；东侧动力站西墙被摧垮，控制间控制盘损毁严重；北侧围墙被推倒；南侧六车间北侧墙体受损；整个厂区玻璃多被震碎。经计算，事故爆炸当量相当于6.05吨TNT。

（二）抢险救援过程。

事故发生后，省、市、县三级政府紧急成立了现场应急救援指挥部，组织协调有关救援队伍开展现场搜救和清理工作。调动安全监管、公安、武警、特警、消防、医疗救护、电力、商务、民政等各种救援人员1000余人次，动用各种特种机械及救援车辆200余台次，历经80多小时的连续奋战，清理倒塌厂房建筑垃圾1000多立方米，清运危险爆炸品3余吨，清理出21具尸体和144块尸块。从沧州大化、石家庄炼油厂、河北压力容器研究院等单位紧急协调6名安全专家，全程参与事故现场搜救和清理工作。公安部门组织警力搜集事故现场周边的人体组织、毛发、血迹等，进行DNA比对，并采集20份现场土样，排除了人为破坏因素。至3月3日12时，现场搜救工作全部结束。

现场搜救工作结束后，现场应急救援指挥部研究制定了《厂区危险化学品处置方案》，对该公司尚存的34种共计710吨硝基胍、硝酸铵、硫酸等危险化学品以及二车间和十车间29釜约17吨未放料的液态硝基胍进行妥善处置。至3月13日，将公司厂区及库房内具有易燃、易爆或腐蚀性的危险化学品全部运出厂区；二车间和十车间未放完料的液态硝基胍处置完毕；将其它剩余危险化学品就地封存。

至此，事故现场应急处置工作圆满结束，未发生次生事故。

三、事故原因和性质

（一）事故排除人为破坏因素。

事故发生后，公安部门组织查看该公司视频监控录像，未发现无关人员在事故前进入厂区；经比对死亡、失踪人员DNA样本，分析尸体尸块分布位置，确认爆炸中死亡、失踪人员均为厂区内工作人员和施工人员；经检验鉴定爆炸点周边土样，未检出TNT成分；结合调查走访厂区工作人员、死亡和失踪人员家属及周围群众情况，并结合现场物证检验调查，综合分析，该起事故排除人为破坏因素。

（二）事故直接原因。

克尔公司从业人员不具备化工生产的专业技能，一车间擅自将导热油加热器出口温度设定高限由215℃提高至255℃，使反应釜内物料温度接近了硝酸胍的爆燃点（270℃）。1号反应釜底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处发生泄漏着火后，当班人员处置不当，外部火源使反应釜底部温度升高，局部热量积聚，达到硝酸胍的爆燃点，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应的硝酸铵急剧分解爆炸。1号反应釜爆炸产生的高强度冲击波以及高温、高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在1号反应釜附近的硝酸胍，引发次生爆炸,从而引发强烈爆炸。

（三）事故间接原因。

2 1．安全生产责任不落实。企业负责人对危险化学品的危险性认识严重不足，贯彻执行相关法律法规不到位，管理人员配备不足，单纯追求产量和效益，错误实行车间生产的计件制，造成超能力生产，严重违反工艺指标进行操作。技术、生产、设备、安全分管负责人严重失职，对违规拆除反应釜温度计，擅自提高导热油温度等违规行为，听之任之，不予以制止和纠正。当一车间出现2011年10月28日，1号反应釜发生喷料着火；2011年11月23日，7号反应釜导热油管道保温层着火；2012年2月16日，2号反应釜内着火等三次异常情况后，不认真研究分析异常原因，放纵不管，失去整改机会，最终未能防范事故的发生。

2．企业管理混乱，生产组织严重失控。公司技术、生产、安全等分管副职不认真履行职责，生产、设备、技术、安全等部门人员配备不足，无法实施有效管理，机构形同虚设。车间班组未配备专职管理人员，有章不循，管理失控。企业生产原料、工艺设施随意变更，未经安全审查，擅自将原料尿素变更为双氰胺。未制定改造方案，未经相应的安全设计和论证，增设一台导热油加热器，改造了放料系统。设备维护不到位，在反应釜温度计损坏无法正常使用时，不是研究制定相应的防范措施，而是擅自将其拆除，造成反应釜物料温度无法即时监控。生产组织不合理，一车间经常滞留夜班生产的硝酸胍，事故当日，反应釜爆炸引发滞留的硝酸胍爆炸，造成重大人员伤亡。

3．车间管理人员、操作人员专业知识低。公司车间主任和重要岗位员工全部来自周边农村，多为初中以下文化程度，缺乏化工生产必备的专业知识和技能，未经有效安全教育培训即上岗作业，把危险程度较低的生产过程变成了高度危险的生产过程；针对突发异常情况，缺乏有效应对的知识和能力。车间主任张召朋为加快物料熔融速度和反应速度，完成生产任务，擅自将绝不可以突破的工艺控制指标（两套导热油加热器出口温度设定高限）调高,使反应釜内物料温度接近了硝酸胍的爆燃温度（270℃）。车间操作人员对反应釜温度计的至关重要作用毫无认识，生产过程中，在出现因投入的硝酸铵物料块较大，反应釜搅拌器带动块状硝酸铵对温度计套管产生撞击，频繁导致温度计套管弯曲或温度指示不准等情况时，擅自拆除了温度计，导致对反应釜内物料温度失去了即时监控。

4．企业隐患排查走过场。企业隐患排查治理工作不深入、不认真，对技术、生产、设备等方面存在的隐患和问题视而不见，甚至当上级和相关部门检查时弄虚作假，将已经拆除的反应釜温度计临时装上应付检查，蒙混过关。对反应釜温度缺乏即时监控、釜底连接短管缺乏保温等隐患，尤其是反应釜喷料、导热油管路着火等异常情况的内在隐患，以及导热油温度提高的危险性等不重视，不分析研究，不及时认真整改。

5．相关部门监管不力。对克尔公司这样发展速度快，各项管理存在严重缺陷的企业，缺乏有力跟进指导和具体帮助，属地管理存在漏洞，客观上助长了企业的畸形发展，埋下了重大事故隐患。安监、质监、工信、发改等部门以及企业所在生物产业园管委会监管力量不足，化工、医药专业人才少，现场检查时难以发现企业存在的专业性问题，加之企业弄虚作假，未能对企业的安全工作实施有效监督和指导，未能有效监督企业落实安全生产主体责任。

6．政府监管不力。县乡政府对化工生产的危险性认识不足，对重点化工企业的特殊性重视不够，有重发展轻安全倾向，未能有效监管相关部门和监督企业落实生产安全主体责任。

（四）事故性质。

经调查认定，克尔公司“2·28”重大爆炸事故是一起因严重违反操作规程，擅自提高导热油温度，导热油泄漏着火后处置不当而引发的重大生产安全责任事故。

四、对事故责任单位和责任人员的处理建议

（一）建议追究刑事责任的人员。

1．张召朋，男，汉，初中文化，克尔公司一车间主任。擅自改造导热油系统，擅自提高导热油加热器出口温度，擅自拆除反应釜温度计，野蛮操作，造成事故的发生，是事故直接责任者，在此次事故中负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪。按照《中华人民共和国刑法》第134条之规定，应追究其刑事责任，鉴于其在此次事故中死亡，免于追究其刑事责任。

2．杨勇，男，大学文化，中共党员，2005年至今任克尔公司总经理，法定代表人。对公司的混乱状况疏于管理，未

3 认真履行安全生产第一责任人的责任；项目投产后，未向有关部门提出变更申请，擅自决定改变生产工艺，将原料尿素变更为双氰胺；公司安全管理人员配备严重不足，管理混乱；对一车间严重违反工艺纪律，擅自调高重要工艺参数，突破设计规定安全极限的行为不予及时纠正，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。按照《生产安全事故报告和调查处理》第38条第3项和《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）第29条之规定，由省安全生产监督管理局处2011年年收入60%的罚款，计12万元，撤销危险化学品企业主要负责人安全资格证书，终身不得担任危险化学品企业主要负责人；5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

3．许勇，男，大学文化，2011年4月任克尔公司生产总监至今，负责公司生产、设备、维修管理等工作。未认真履行职责，对野蛮生产、严重违反工艺和操作规程、擅自提高工艺温度、盲目扩大产量等违规行为未予制止和纠正，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。

4．郑宏伟，男，大学文化，2011年4月任克尔公司安全总监至今，负责公司安全生产监督管理，包括安全管理制度制定、设备设施日常巡检、特种设备的报批报验等工作。对野蛮操作、随意调高工艺参数等违规行为不予制止和纠正，对重大安全隐患排查不到位，严重失职，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。

5．李志新，女，大学文化，2005年4月任克尔公司总工程师至今，负责公司技术、工艺管理以及项目立项等工作。未认真履行职责，在总经理杨勇的授意下，指使技术部经理黄诘在项目验收时提供虚假材料;在明知以双氰胺替代尿素作原料，设备设施有区别的情况下，指示黄诘统一公司内部口径，对外隐瞒真相；对公司技术管理混乱、违规操作等未尽到管理职责，对随意改动工艺、擅自调高工艺参数不予制止和纠正，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。

6．许磊，男，大学文化，2011年9月任克尔公司安全部经理至今，负责公司日常安全生产监督管理，包括安全管理制度制定、设备设施日常巡检、特种设备的报批报验等工作。未认真履行职责，对违规操作、随意调高工艺参数等违规行为制止不力，对重大安全隐患排查不到位，严重失职，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。

7．黄诘，男，大学文化，2011年初任克尔公司技术部经理至今，负责公司日常技术管理，包括文件制定、新产品研发、高新技术等工作。对导热油路改造、擅自拆除反应釜温度计、擅自调高工艺参数等重大技术隐患排查不力，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。

8．杨庆彬，男，2010年8月任克尔公司设备部经理至今，负责公司设备管理工作。未认真履行职责，对导热油系统改造、导热油管路泄漏、拆除反应釜温度计等严重违规行为未予制止和纠正，对设备管理严重失职，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。

（二）建议给予党政纪处分和组织处理的责任人员。

9．刘军朝，男，2011年3月任赵县安监局危化科副科长，主管危化企业日常监管工作，2012年2月任赵县安监局培训科科长。未发现克尔公司擅自改变生产工艺、新增导热油加热系统，未及时发现其一车间超量存放硝酸胍，未发现企业职工擅自拆除温度计及提高反应釜导热油温度高限，未及时发现该企业几次着火事故。安全隐患排查不彻底，日常监管不到位，对此负有直接责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政撤职处分。

4 10．安聚峰，男，中共党员，2002年2月至2012年2月任赵县安监局危化科科长，负责危化企业安全监管工作。未发现克尔公司擅自改变生产工艺、新增导热油加热系统，未及时发现其一车间超量存放硝酸胍，未发现企业职工擅自拆除温度计及提高反应釜导热油温度高限，未及时发现该企业几次着火事故。安全隐患排查不彻底，日常监管不到位，对此负有直接责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条第1项和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予党内严重警告、行政撤职处分。

11．薛国宁，男，中共党员，2009年9月至今任赵县安监局分管危化科工作的副局长，对克尔公司日常监管中存在的隐患排查不彻底、日常监管不到位问题负主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条第1项和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予党内严重警告、行政撤职处分。

12．张彦林，男，中共党员，2010年12月至今任赵县安监局局长。对赵县安监局存在的隐患排查不彻底、日常监督检查不到位、教育培训监督检查不到位负重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政记大过处分。

13．康荣建，男，中共党员，2009年12月至今任赵县质量技术监督局稽查四队队长。在监督检查中，发现克尔公司硝酸胍未办理工业产品生产许可证，督促落实不到位，直至事故发生时仍未办理，对此负有直接责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条第1项和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予党内严重警告、行政撤职处分。

14．张瑾辉，男，中共党员，2008年5月至2010年12月任赵县质量技术监督局副局长，2010年12月因乳康奶粉事件被行政撤职，2011年1月至今仍负责稽查二队、四队工作。对稽查四队发现克尔公司生产硝酸胍未办理工业产品生产许可证督促落实不到位负有一定责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政记大过处分。

15．王东义，男，中共党员，2011年8月至今任南柏舍镇经贸办副主任、安监站成员。在监督检查中，未对克尔公司有关设备和材料进行检查，未发现其多次发生小事故。对克尔公司安全隐患排查不到位，督促落实安全生产责任制不到位，负有一定责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条第1项和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予党内严重警告、行政降级处分。

16．王须贞，男，中共党员，2004年3月至今任南柏舍镇经贸办主任兼任安监站站长（正科级）。在监督检查中，未对克尔公司有关设备和材料进行检查，未发现其多次发生小事故。对克尔公司安全隐患排查不到位，督促落实安全生产责任制不到位，负主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条第1项和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予党内严重警告、行政降级处分。

17．田立强，男，中共党员，2008年3月至2012年2月21日任南柏舍镇镇长、副书记，2012年2月21日至今任南柏舍镇党委书记。在2008年3月至2012年2月21日任镇长期间，负责镇政府全面工作，对镇安监站存在的问题负重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政记大过处分。

18．吴海江，男，中共党员，2011年6月至今任赵县县委常委、政府副县长，主管全县安全生产工作，分管县安监局、县质监局，对克尔公司、县安监局、县质监局存在的问题负有主要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政记过处分。

19．张军卫，男，中共党员，2010年2月至今任赵县县长。对事故发生负有一定领导责任。由石家庄市纪委监察局对其进行诫勉谈话。

（三）对事故责任单位的行政处罚建议。

克尔公司。擅自变更生产工艺、改造放料和导热油系统；擅自提高导热油加热器出口温度设定高限；安全生产责任不落实，管理混乱，生产组织严重失控；安全生产培训时间不够、人员得不到保障；培训质量达不到要求；操作人员专业知识

5 低，隐患排查不彻底。对“2·28”重大爆炸事故的发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第3项、第40条之规定，建议由省安全生产监督管理局处199万元罚款、依法吊销危险化学品生产企业安全生产许可证。 对克尔公司建设项目一期工程的设计单位河北渤海设计有限公司和竣工验收安全评价单位河北华飞科技咨询有限公司由省安全生产监督管理局依照相关规定给予处罚。

（四）责成赵县人民政府向石家庄市人民政府写出深刻书面检查。

五、防范措施及整改建议

（一）开展危险化学品生产企业安全生产专项整治。针对全省2009年以来首次取得危险化学品生产企业安全生产许可证的企业，涉及重点监管的危险化学品、重点监管的危险化工工艺及构成重大危险源的危险化学品生产企业，全面开展专项整治活动。组织专家全面检查企业工厂布局、生产工艺技术、设备设施、自动化控制水平的安全可靠性，全面检查企业管理机构设置、安全管理人员配备、人员素质、安全管理、责任制度、操作规程落实的满足性。特别是对涉及爆炸性危险化学品的企业，彻底排查企业防火防爆防雷防静电条件。对未经许可擅自改变原料、产品的，擅自改变工艺、设备的，擅自变更工艺指标的，超能力组织生产的，一律责令其停产整顿，并暂扣其安全生产许可证。对责令停产整顿的企业拒不实施停产的，一律由当地政府予以关闭。治理和纠正企业安全生产违规违章行为，推动企业安全生产主体责任和政府安全监管主体责任的落实，有效防范同类事故的发生。

（二）提高危险化学品行业准入门槛。政府和相关部门要严格按照《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》（国家安全监管总局令第41号）、《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（国家安全监管总局令第45号）规定从严控制危险化学品项目和企业的设立，全面提升行业准入条件，提高行业整体安全水平。企业生产工艺、设备设施及联锁控制、外部条件、安全距离、平面布局、人员配备等安全生产条件应高于规定要求。新建危险化学品建设项目必须进入化工园区，未进园区的，发改部门不予审批、核准或备案，规划部门不予出具规划许可意见；把爆炸性危险化学品纳入重点监管范围，涉及危险化工工艺、重点监管危险化学品生产装置未实现自动化控制的，大型高度危险装置未装设紧急停车系统的，一律不予安全许可；立即组织开展现有企业安全设计诊断，对现有企业未经过正规设计的在役化工装置布局、工艺技术及流程、主要设备和管道、自动化控制、公用工程等进行设计复核，督促企业全面整改。对现有安全设施存在明显缺陷，到期未完成整改的，坚决责令停产整改。加强设计、施工、监理、安全评价等项目相关单位的管理，严格审查项目工艺技术的安全可靠性，全面系统论证项目安全设计内容，提高项目建设质量和企业本质安全水平。对不负责任、弄虚作假的相关单位，依法予以严肃处理。

（三）切实加强企业安全管理。企业要按照相关法律法规、标准和规范性文件的规定和要求，结合自身安全生产特点，制定适用的安全生产规章制度、安全生产责任制度和安全操作规程，加强安全管理。一是建立健全安全、生产、技术、设备等管理机构，足额配备具有化工或相关专业知识的管理人员，在车间设置专兼职安全管理人员。二是建立健全安全生产责任体系，严格落实主要负责人、分管负责人以及各职能部门、各级管理人员和岗位操作人员的安全生产责任。三是依据国家标准和规范，针对工艺、技术、设备设施特点和原材料、产品的特性，不断完善操作规程。四是制定并严格执行变更管理制度，对工艺、设备、原料、产品等变更，严格履行变更手续。五是合理组织生产，严禁超能力生产，严格按相关规定和物质特性确定生产场所原料、产品的滞留量，做到原料随用随领，产品随时运走。六是加强对设备设施的日常维护保养和检验检测，确保设备设施完好有效、运行可靠。七是严禁边生产边施工建设，对确实不能避免的，要采取有效的安全防范措施，严格控制施工人员数量，确保生产、施工人员安全。

（四）全面提高从业人员专业素质。严控从业人员准入条件，强化培训教育，提高从业人员素质。提高操作人员准入门槛，涉及“两重点一重大”（重点危险化工工艺、重点监管危险化学品、重大危险源）的装置，要招录具有高中以上文化程度的操作人员、大专以上的专业管理人员，确保从业人员的基本素质；要持续不断地加强员工培训教育，使其真正了解作业场所、工作岗位存在的危险有害因素，掌握相应的防范措施、应急处置措施和安全操作规程，切实增强安全操作技能。

6

（五）深入排查治理事故隐患。企业要建立长期的隐患排查治理和监控机制，组织各职能部门的专业人员和操作人员定期进行隐患排查，建立事故隐患报告和举报奖励制度，鼓励从业人员自觉排查、消除事故隐患，形成全面覆盖、全员参与的隐患排查治理工作机制，使隐患排查治理工作制度化、常态化，做到隐患整改的措施、责任、资金、时限和预案“五到位”，确保事故隐患彻底整改。要加强安全事件的管理，深入分析涉险事故、未遂事故等安全事件的内在原因，制定有针对性的整改措施，防患于未然，把事故消灭在萌芽状态。

（六）全面加强危险化学品安全监管工作。各级政府要建立健全危险化学品安全监管工作协调机制，支持、督促负有危险化学品安全监管职责的有关部门依法履行职责，全面落实政府安全监管责任。各职能部门要进一步加强监管队伍建设，全面提升监管水平，针对危险化学品企业的危险特性和专业技术要求，配备具有大专以上化工专业学历的人员，对涉及“两重点一重大”的危险化学品企业实行定期监督检查，及时发现和解决企业在生产、发展中存在的突出问题。

河北省政府河北克尔化工有限公司

“2·28”重大爆炸事故调查组

2012年7月23日

7

第五篇：山东润兴化工科技有限公司“8.22”爆燃事故报告

山东润兴化工科技有限公司 “8·22”一般爆燃事故调查报告

2015年8月22日20时48分，山东润兴化工科技有限公司电解车间在试生产时,发生一起爆燃事故，造成1人死亡，9人受伤,直接经济损失约430万元。

事故发生后，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，市政府成立了由许建国副市长任组长，市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、桓台县政府组成的事故调查组，并邀请市检察院派员参加, 开展事故调查工作。

事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

山东润兴化工科技有限公司（以下简称：润兴化工公司） 位于桓台县果里镇侯庄路1920号，公司成立于2007年11月，系有限责任公司，法定代表人吕敏，董事长何永，现有员工286人，注册资本1.8亿元。公司设有安全管理科，配

1 有4名安全管理人员，主要从事化工产品研发、化工产品销售和化工科技服务。该公司为山东润兴投资集团有限公司子公司。

山东润兴投资集团有限公司位于桓台县969号羿景嘉园，公司成立于1993年3月，其前身为桓台县国土局地产开发公司，2003年改制为民营企业，法定代表人何永，注册资本1亿元，公司未设置安全管理机构。该公司共有8家子公司，其中山东润兴化工科技有限公司、山东润兴新材料有限公司、桓台盛翔工贸有限公司、山东美中美木业有限公司、山东天艺市政工程有限公司、山东伟明物业管理有限公司等6家公司位于淄博市。山东海明化工有限公司位于滨州市。青岛置业有限公司位于青岛市。

（二）事故相关单位概况 １.设计单位

汇智工程科技有限公司位于青岛市崂山区香港东路196号,成立于2012年7月,系自然人投资有限责任公司，法定代表人刘庆德,注册资金5000万元,主要从事化工工程、建筑工程设计、编制可行性研究报告等，具有安全设计甲级资质。

2013年3月,出具了润兴化工公司《10万吨/年己二腈项目可行性研究报告》、10万吨/年己二腈项目的初步设计和施工图。

2 ２.评价单位

山东鲁轻安全卫生技术有限公司位于济南市和平路3号，成立于2013年5月，法定代表人任鲁远，系有限责任公司，注册资金630万元，具有安全评价甲级资质。

2015年6月8日，出具了润兴化工公司《10万吨/年己二腈项目设立安全评价报告》。

3.施工单位

（1）山东新城建工股份有限公司位于桓台县新城镇，成立于1994年3月，法定代表人耿玉金，系有限责任公司，注册资金30116万元。主要从事建筑施工、设备安装、钢结构工程等。

（2）山东淄建集团有限公司位于淄博市张店杏园东路63号，成立于1993年3月，法定代表人夏书强，系有限责任公司，注册资金3亿元。主要从事房屋建筑、机电安装工程、机电设备安装等。

（3）中化二建集团有限公司位于太原市晋源区长风商务区谐园路9号，成立于1953年1月，法定代表人刘建亭，系有限责任公司，注册资金1.1亿元。主要从事房屋建筑、化工石油工程、消防设施工程等。

4.监理单位

山东同力建设项目管理有限公司位于张店区人民西路17号，成立于1993年7月，法定代表人许继文，系有限责

3 任公司，注册资金600万元。主要从事建设工程监理、工程造价咨询等。

（三）项目基本情况

润兴化工公司10万吨/年己二腈项目化工工艺为国内首次使用。2008年，青岛科技大学教授冯柏成提出电解合成己二腈技术。冯柏成教授邀请同校教授王光信对己二腈电解合成技术指导，两人联合研发电解合成己二腈技术。2009年，在两位教授带领下，电解合成己二腈技术在青岛润兴光电材料有限公司进行实验容器内小试，小试实验获得成功。2010年，电解合成己二腈技术在山东海明化工有限公司进行中试，中试实验获得成功。2011年12月24日，省科学技术厅组织5名工程院院士和4教授对该项目进行了技术鉴定，并出具了《科学技术成果鉴定书》。该项目获得3项《发明专利证书》、1项《实用新型专利证书》。

2015年8月3日，润兴化工公司邀请3名安全专家组成专家组，对该项目试生产条件进行检查。8月10日，润兴化工公司制定试生产方案。8月14日，专家组出具试生产条件符合要求意见书。

润兴化工公司总投资6.75亿元，共有3个生产车间，分别为原料、电解和精馏车间。发生事故的为电解车间，电解车间共设有8套电解系统,安装了DCS控制系统。主要工艺为：将纯净水、磷酸盐及辅料按比例混合制成准电解液，

4 将准电解液注入电合成系统并在整个系统中循环流动，将丙烯腈注入电解池中进行电解，经油水分离后再精馏得到己二腈和副产物丙腈。

（四）项目审批和执法检查情况

2012年11月5日，取得建设用地规划许可证。12月18日，在市发改委登记备案。12月25日，取得国有土地使用证。2013年3月,汇智工程科技有限公司出具《可行性研究报告》。7月17日，润兴化工公司正式开工建设。9月2日，取得桓台县住建局第一期工程施工许可证。11月26日，桓台县安监局对项目建设进行执法检查，下达责令限期整改指令书，责令停止建设。2014年1月16日，桓台县安委会办公室下达《重大安全隐患整改指令书》，责成桓台县果里镇政府对该项目严格落实“打非治违”责任制，并责令企业停止建设，润兴化工公司未停止施工。2015年5月13日，市公安消防支队出具了《建设工程消防设计审核意见书》。5月14日，桓台县安监局约谈企业2名主要负责人，责令该企业在未办理完毕相关手续前不得进行生产。企业做出“我公司在未取得试生产手续前不进行任何生产经营活动”的书面承诺。5月31日，省安监局组织5名专家对该项目生产工艺进行了安全可靠性论证。6月8日，山东鲁轻安全卫生技术有限公司出具了《项目设立安全评价报告》。6月14日，取得省安监局《危险化学品建设项目设立安全许可意见书》。7月

5 6日，取得市环保局《项目试生产申请批复》。7月27日，取得省安监局《危险化学品建设项目设计安全许可意见书》。7月29日，桓台县安监局监察四中队与果里镇安监办在执法检查时发现该企业有生产迹象，责令立即停止非法生产行为，公司停止试生产。县安监局组织2名专家对该企业试生产前相关资料进行督导检查，查出各类隐患35条。7月31日，下达隐患整改指令书，责令企业未达到相关法律、法规要求前，不得进行试生产。8月18日，县安监局组织复查，仍有13条隐患未整改到位。

（五）项目工程建设情况

2013年7月17日，山东新城建工股份有限公司中标10万吨/年己二腈项目电解车间、配料车间、滗析器等安装工程。2013年7月20日正式开工， 2014年4月30日竣工。2015年2月，对所安装设施设备进行气密性试验和打压试验。

2013年7月20日，山东淄建集团有限公司中标10万吨/年己二腈项目滗析器、原料和产品罐区、精馏装置制作等工程。11月19日正式开工， 2015年3月24日滗析器、原料和产品罐区竣工。精馏装置制作工程现正在施工中。2015年2月，对已竣工施设备进行气密性试验和打压试验。

2013年8月28日，中化二建集团公司中标10万吨/年己二腈项目工艺设备安装工程。2014年4月15日正式开工， 2015年5月15日竣工。6月30日管道安装工程竣工，压力

6 管道向淄博市特检院报检。

二、事故发生经过和事故救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2015年7月22日16时，开始单开1套电解系统断续试生产。8月19日，连续进行并每天增加1套电解系统试生产，至8月21日，共有3套电解系统投入试生产。

8月21日，经公司领导集体决定，调度室主任张华伟令早班人员将800立方准电解液加入到第4套电解系统滗析器内，晚上20时，中班人员加入22吨丙烯腈。

8月22日9时，调度室主任张华伟在中控室发现试生产的3套电解系统压力为28 kPa，向分管生产的副总经理苗文清反映压力偏高。下午14时，张华伟又向苗文清反映，如果开通第4套电解系统，系统压力可能会使防爆膜爆破，商议决定开通第4套电解系统降低配风。下午16时，张华伟将决定降低配风情况报告总经理吕敏和技术总工王去智，两人同意降低配风。

8月22日16时，电解车间中班人员接班。班长张善荣、李明、徐树禄负责巡查已进行试生产的3套电解系统，王鹏、王海涛在中控室监控。

8月22日19时50分，张华伟计算出保持总风量一致条件下，配风量由200m/h降为120m/h， 19时55分，将配风量调至120m/h。20时20分，张华伟将电解电流提升到位,

7

333第4套电解系统开始运行，随着电解出氧气的增多，四台滗析器压力均开始上升。 20时48分，压力升至29kPa，滗析器突然爆炸并引燃物料。爆炸导致正在电解车间附近巡检的维修工张经涛当场死亡，爆炸冲击波使4个滗析器、中控室、化验室和办公楼门窗玻璃受到不同程度损坏，并导致正在原料车间、化验室等9名作业人员受伤。

（二）事故救援及善后处理情况

爆炸发生后，调度室主任张华伟拨打1

19、120急救电话，并向吕敏总经理报告，润兴化工公司立即展开救援。

接到事故报告后, 省委书记姜异康批示：“请省有关领导、有关部门和淄博市主要负责同志立即赶赴现场，组织扑救、控制局势；特别要注意科学施救，严防次生灾害；对受伤人员要全力救治、做好善后；严密监控现场及周边空气质量，视情采取措施，防止发生问题；火灾及扑救等情况要及时向社会公布”。省长郭树清批示：“请卫计委派出专家组，全力抢救伤员；消防部门要全力组织灭火，防止有毒化学物质扩散；淄博市要做好群众疏散工作，及时向社会公布有关信息”。副省长张务锋率领省直有关部门主要领导、分管领导，市委书记王浩、市长周连华、副市长许建国赶赴现场组织指挥救援。省消防总队总队长马先宏现场指导救援，紧急调集淄博、济南、潍坊、东营、泰安等地385名消防官兵、73辆消防车、3套远程供水系统参加救援。

8 市应急、安监、公安、消防、环保等部门，桓台县委、 县政府主要领导及有关部门立即赶赴现场进行救援。安监部门组织危化品专家对现场进行查看，提供灭火方案建议；120指挥中心迅速调度力量，将9名受伤人员送往医院救治；环保部门出动3辆环境检测车，对事故发生地下风向及周边环境展开环境监测，气象部门及时跟进了事发地的气象监测工作。消防人员精心组织，科学施救，至凌晨1时50分大火被扑灭。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

自试生产以来，滗析器气相空间中丙烯腈、氢气等混合气体含量始终处于爆炸极限范围。

滗析器进气管管径为DN100，尾气出口管径为DN80，造成气相出口气流过快，摩擦产生静电，滗析器内衬PP材料，造成静电积聚。

滗析器上部气相空间中达到爆炸极限浓度的丙烯腈、氢气等混合气体，遇静电放电发生爆炸。

（二）间接原因

1.润兴化工公司安全意识淡薄，安全生产主体责任不落实，安全管理混乱，项目建设和试生产中存在着严重的违法违规行为。

（1）违法违规建设和生产。项目未进行环评和消防设

9 计审核进行建设，违法组织试生产。8月10日制定试生产方案，8月14日聘请的专家组出具试生产条件符合要求意见书，但企业于7月22日便开始组织试生产。

（2）安全生产管理制度不完善不落实。企业试生产前未编制完整的总体试车方案、操作规程，未制定试生产应急处置方案；安全培训不到位，未全面落实“三级”安全培训，未进行试生产岗位操作培训。

（3）工艺变更管理不到位。滗析器顶部气体出口无设计变更，滗析器顶部气体出口及管道走向与设计图纸不同。在实际操作中随意降低配风量，没有按照工艺变更管理要求，落实变更管理的安全措施。

（4）对外来施工队伍管理混乱。事故发生前，企业厂区内先后有3个外来施工队伍进行施工，边生产、边施工；对外来施工队伍的安全管理制度不健全，对施工作业安全控制措施缺失。

2.设计单位对危险因素考虑不足。初步设计和施工图图纸上未对丙烯腈气体含量进行检测和报警设计；未经安全设施设计专篇审查就出具了施工图。

3.评价单位安全分析内容缺失。设立安全评价报告中未体现富氧状态、压力、温度对气相中丙烯腈的影响。

4.桓台县安监局安全监管不到位。县安监局虽然约谈了该企业主要负责人，下达安全生产执法文书，未采取有效措

10 施制止违法违规行为，对该新建项目安全监管不到位。

5.地方政府履行安全生产属地管理职责不到位，指导督促安全生产工作不力，“打非治违”工作不彻底。

（1）桓台县果里镇党委、政府安全监管责任落实不到位。对该项目未批先建、未经验收投入使用、违法进行试生产，未采取有效管理措施; 未将安全生产法律法规和政策规定落到实处，组织开展安全生产大检查不深入、不彻底。

（2）桓台县委、县政府属地管理责任落实不到位。贯彻执行安全生产法律法规和政策规定不得力，重发展轻安全，组织本地区安全生产大检查不彻底，督促指导安全生产工作、整治项目违法建设行为不力。

（三）事故性质

经调查，该事故为一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）建议追究刑事责任人员

1.吕敏，润兴化工公司法定代表人。建设项目未经验收投入使用，未经安全审查违法组织试生产；为投运第4套电解系统，随意决定降低滗析器的配风量；对外来施工队伍管理混乱。对事故的发生负有主要责任。建议司法机关依法追究其刑事责任；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，建议给予其开除党籍处分；依据《安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议由淄博市安监局对其处

11 以2014年收入30﹪的罚款。

2.何永，润兴化工公司董事长。建设项目未批先建，未经安全审查违法组织试生产。对事故的发生负有主要责任。建议司法机关依法追究其刑事责任；依据《安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议由淄博市安监局对其处以2014年收入30﹪的罚款。

3.王云智，润兴化工公司总工程师。为投运第4套电解系统，随意决定降低滗析器的配风量。对事故的发生负有主要责任。建议司法机关依法追究其刑事责任。

4.苗文清，润兴化工公司副总经理。未制定试生产应急处置方案；未进行试生产岗位操作培训；为投运第4套电解系统，随意决定降低滗析器的配风量。对事故的发生负有主要责任。建议司法机关依法追究其刑事责任。

（二）建议追究责任人员

1.伊继刚，桓台县果里镇党委委员、副镇长，分管安全生产工作。组织辖区内安全生产大检查工作不力，对企业存在的安全隐患，未采取有效措施督促其整改到位。对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予其行政记过处分。

2.蔺忠，桓台县安监局局长。发现辖区内危化品建设项目存在安全隐患，未组织执法力量采取有效措施督促整改，致使危化品项目擅自投入使用。对事故发生负有重要领导责

12 任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予其行政警告处分。

3.王栋，桓台县果里镇镇长。安全生产工作属地管理责任落实不到位。对事故发生负有重要领导责任。建议对其进行诫勉谈话。

4.张联国，桓台县果里镇党委书记。安全生产工作属地管理责任落实不到位。对事故发生负有重要领导责任。建议对其进行诫勉谈话。

5.蒲先农，桓台县副县长。落实安全生产责任制不到位。对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予其行政警告处分。

6.润兴化工公司要依据有关规定对相关人员做出严肃处理,并将处理结果报市安监局备案。

（三）建议行政处罚单位

1.润兴化工公司。未落实安全生产主体责任，项目未批先建，未经安全审查违法组织试生产。对事故的发生负有主 要责任。依据《安全生产法》第一百零九条之规定，建议由淄博市安监局依法对其处罚。

2.山东润兴投资集团有限公司。未落实安全生产主体责 任，项目未批先建。对事故的发生负有主要责任。依据《安

13 全生产法》第一百零九条之规定，建议由淄博市安监局依法对其处罚。

3.汇智工程科技有限公司。违规提供施工图；未考虑滗析器内分离出氧气后气体的流速是否在合理范围；初步设计和施工图图纸未对丙烯腈气体含量进行检测和报警设计。对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产法》第一百零九条之规定，建议由淄博市安监局依法对其处罚。

4.山东鲁轻安全卫生技术有限公司。未考虑富氧状态、压力、温度对丙烯腈爆炸下限的影响，设立安全评价报告未评价出滗析器上部空间存在丙烯腈超限爆炸的风险。对事故的发生负有重要责任。建议由省安监局依法对其处罚。

（四）建议问责的单位

1.桓台县安监局。作为危化品安全监管部门，对危化品新建项目安全监管不到位。对事故的发生负有责任。建议责令其向桓台县政府作出深刻检查。

2.桓台县果里镇党委、政府。属地管理责任落实不到位，组织开展安全生产大检查不深入。对事故的发生负有责任。建议责令其向桓台县委、县政府作出深刻检查。

3.桓台县委、县政府。属地管理责任落实不到位，组织开展安全生产大检查不彻底。对事故的发生负有责任。建议责令其向市委、市政府作出深刻检查。

五、事故防范和整改措施

14 为认真吸取事故教训，落实“四不放过”原则，切实做好今后的安全生产工作，提出如下防范措施和建议：

（一）各级、各有关部门和各企业单位要深刻吸取事故 教训，强化红线意识和底线思维，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，加强各行业领域的安全监管，坚决打击非法违法生产经营行为，严防各类事故发生。

（二）各生产经营单位新、改、扩（建）项目建设，要严格依法依规进行审查审批，杜绝未批建；设备设施投入使用、试生产等环节，必须严格按照规范要求组织实施，杜绝未经检查验收擅自投入生产使用。

（四）各级监管部门要加大监管力度，深入开展“打非治违”活动，及时发现并严厉打击各类非法违法生产经营行为。督促生产经营单位建立完善各项规章制度和操作规程，强化日常安全管理，杜绝“三违”现象，防止盲目蛮干。

（五）为安全生产服务的设计、评价、检测、论证和施工等单位，要认真贯彻法律法规和行业标准规范，依法履行职责。各有关部门要加强对安全生产中介机构和建设施工单位的监管管理，严厉查处各类违法违规行为。

（六）各级政府要认真落实属地管理责任，高度重视安全生产工作，坚决克服重项目轻安全麻痹思想，认真履行安

15 全生产监督管理职责，深入开展专项整治动，切实抓好重点领域的监督检查，全面排查各类事故隐患，严防各类生产安全事故发生。

山东润兴化工科技有限公司 “8·22”一般爆燃事故调查组

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/a89i.html