临床诊疗指南肾脏病学分册-全文(1)

临床诊疗指南肾脏病学分册-全文

第一章急性肾炎综合征

【概述】

急性肾炎综合征（acute nephritic syndrome）是由多种疾病引起的一组临床症候群，其共同的临床特点表现为：急性发作的血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可以伴有一过性肾功能不全。急性肾炎综合征可见于各种肾小球疾病，主要包括：

1. 感染性疾病急性感染后肾小球肾炎最为常见，其中以急性链球菌感染后肾炎最为典型。此外，偶见于其它细菌或病原微生物感染之后，如细菌、病毒、立克次体、螺旋体、支原体、霉菌、原虫及寄生虫等引起的相关性肾炎。

2. 原发性肾小球疾病如 IgA 肾病和非IgA 系膜增生性肾炎、膜增生性肾炎以及新月体性肾炎的起病时或病程的某个阶段。

3. 继发性肾小球疾病如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜肾炎以及部分小血管炎和冷球蛋白血症等全身系统性疾病的肾脏受累。

临床上初步确定患者为急性肾炎综合征后，需要进一步明确其病因。尤其需要指出的是急性肾炎综合征与急性肾炎是完全不同的概念，后者常特指急性链球菌感染后肾炎。

【临床表现】

急性肾炎综合征仅是一组临床症候群，病因不同，临床表现各异，但其共同的临床表现是：急性起病，几乎所有病人都有血尿（约30%可为肉眼血尿），呈轻度到中度的蛋白尿（部分病人可达肾病范围的蛋白尿），可有管型尿（红细胞管型、颗粒管型等），80%的病人有水肿和高血压，可以伴有一过性肾功能不全（表现为尿量减少和氮质血症），严重时可因水钠潴留而引起充血性心力衰竭、肺水肿和脑水肿。

【诊断要点】

1. 典型的临床表现急性发作的血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可以伴有一过性肾功能不全。

2. 鉴别诊断应注意临床上表现为急性肾炎综合征的患者需要进一步明确其病因。表

1-1 列出了表现为急性肾炎综合征的常见肾小球疾病及其鉴别要点。

3. 辅助检查

（1）实验室检查：除了常规的实验室检查外，尤其要结合鉴别诊断进行相关化验（参见表1-1），如一过性低补体血症和抗链球菌溶血素“O”阳性，提示急性链球菌感染后肾炎；血清抗GBM 抗体阳性提示为抗GBM 病；ANCA 阳性支持系统性小血管炎；ANA 阳性应考虑SLE 等自身免疫性疾病等。

（2） B 超检查：多数表现为双肾增大或正常大小。

4. 肾活检病理学检查除了大多数急性感染后肾小球肾炎（如急性链球菌感染后肾炎）经对症支持治疗可缓解和恢复以外，其他以急性肾炎综合征表现的原发性或继发性肾小球疾

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病在治疗方案上可能存在较大差异。因此，当临床过程不符合典型的急性感染后肾小球肾炎时应及时进行肾活检以明确诊断。

【治疗方案及原则】

应依照引起急性肾炎综合征的各种原发或继发性肾小球疾病的病因进行治疗（参见各个章节）。

第二章急进性肾炎综合征

【概述】

急进性肾炎综合征指在肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿和高血压）基础上短期内出现少尿、无尿，肾功能急骤下降的一组临床症候群。病理改变特征为肾小球内新月体形成又名

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新月体性肾炎。我国目前采用的新月体性肾炎的诊断标准为肾穿刺标本中50％以上的肾小球有大新月体（新月体占肾小囊面积50％以上）形成。本病病情危重、预后差，一般要求及时、乃至急诊肾活检以力争早期诊断。如能早期明确诊断并根据各种不同的病因及时采取正确的治疗，可改善患者的预后。

急进性肾炎（rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN）可以是原发性，也可以继发于其他肾小球疾病。除ANCA 相关小血管炎和Goodpasture 综合征以外，其他疾病如IgA 肾病、系统性红斑狼疮（SLE）、过敏性紫癜等基础上均可发生新月体肾炎。

根据肾脏免疫病理检查， RPGN 分为三种类型：抗肾小球基底膜（GBM）抗体型（I 型）、免疫复合物型（II 型）和少免疫沉积型（III 型）。

目前研究证实，除免疫复合物型新月体性肾炎以外，原发性RPGN 中多数患者外周血中存在可资诊断和鉴别诊断的自身抗体。我国资料显示RPGN 中约40%的患者血清ANCA 阳性，约10%-20%为血清抗GBM 抗体阳性。因此，在开展肾活检之前。检测上述自身抗体往往可以做到更为早期的诊断。

【临床表现】

1．急性发病，血尿、蛋白尿、浮肿和高血压。部分病人可发生肉眼血尿、尿沉渣可见红细胞管型。部分患者蛋白尿可达到肾病综合征范围。

2．急性肾损伤部分患者短期内出现少尿、无尿，肾功能多急剧恶化，部分患者可进展至尿毒症而依赖透析。

3．多脏器受累 ANCA 相关小血管炎和系统性红斑狼疮（SLE）患者可表现为多脏器受累，Goodpasture 综合征可发生肺出血。

4．其他原发病的表现其他疾病如IgA 肾病可有感染相关血尿和血清IgA 水平升高；过敏性紫癜可有皮肤紫癜、关节痛和腹痛。

【诊断要点】

1．急进性肾炎综合征多为急性起病，在血尿、蛋白尿、水肿和高血压的基础上短期内出现少尿、无尿，肾功能急骤下降。

2．肾脏病理应尽快施行肾活检以明确诊断。肾穿刺标本中50％以上的肾小球有大新月体形成。

3．鉴别诊断临床上部分其他原因引起的急性肾损伤也可表现为急进性肾炎综合征，应注意鉴别。如血栓性微血管病、急性间质性肾炎和严重的毛细血管内增生性肾小球肾炎等。后者的治疗方案与新月体性肾炎存在较大差异。

4．辅助检查

（1）一般实验室检查：血尿、蛋白尿，血肌酐进行性升高；可有与肾损害程度不平行的贫血；ANCA 相关小血管炎患者多有明显的血沉快和CRP 强阳性。

（2）血清自身抗体：血清抗GBM 抗体阳性提示为抗GBM 病；ANCA 阳性支持系统性小血管炎；ANA 阳性应考虑SLE 等自身免疫性疾病。

（3）B 超：双肾增大或正常大小。

【治疗方案及原则】

急进性肾炎综合征的治疗方案取决于是否为新月体性肾炎及其肾脏病理类型。

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1．明确病因后根据病理类型确定治疗方案，详见相关章节。

2．支持对症治疗。

3．肾功能严重受累者可给予透析疗法。

第三章慢性肾炎综合征

【概述】

慢性肾炎综合征（chronic nephritic syndrome）是指以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，可有不同程度的肾功能减退，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。由于本组疾病的病理类型及病期不同，主要临床表现可呈多样化，其诊断不完全依赖于病史的长短。我国以IgA 肾病最多见。各种继发性肾脏病以及遗传性肾病也可表现为慢性肾炎综合征。慢性肾炎综合征持续数年，甚至数十年后，肾功能逐渐恶化并出现相应的临床表现（如血压增高、贫血等），最终发展至慢性肾衰竭。病变进展速度个体差异很大，病理类型是决定肾功能进展快慢的重要因素（如系膜毛细血管性肾小球肾炎进展较快，膜性肾病进展较慢），血压控制不好及持续大量蛋白尿者，肾功能恶化较快，但也与是否重视保护肾脏及治疗是否恰当有关。慢性肾炎综合征主要原因是慢性肾小球肾炎（慢性肾炎），因此，本文主要介绍慢性肾炎。

【临床表现】

慢性肾炎可发生于任何年龄，但以青、中年男性为主。起病方式和临床表现多样。多数起病隐袭、缓慢，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为其基本临床表现，可有不同程度肾功能减退，病情迁延、反复，渐进性发展为慢性肾衰竭。

1．临床起病特点

（1）隐匿起病：有的患者可无明显临床症状。偶有轻度浮肿，血压可正常或轻度升高。多通过体检发现此病。

（2）慢性起病：患者可有乏力、疲倦、腰痛、纳差；眼睑和（或）下肢水肿，伴有不同程度的血尿或蛋白尿，部分患者可表现为肾病性大量蛋白尿。也有病人以高血压为突出表现，伴有肾功能正常或不同程度受损（内生肌酐清除率下降或轻度氮质血症）。

（3）急性起病：部分患者因劳累、感染、血压增高、水与电解质紊乱使病情呈急性发作，或用肾毒性药物后病情急骤恶化，经及时去除诱因和适当治疗后病情可一定程度缓解。

2．实验室与影像学检查

实验室检查有尿检异常，尿蛋白常在1～3g／d，尿沉渣镜检为肾小球源性血尿，可见管型。

B 型超声波检查早期肾脏大小正常，晚期可出现双侧对称性缩小，肾皮质变薄。

3．肾脏病理

慢性肾炎肾活检可表现为各种病理类型的肾小球疾病，病理检查对于指导治疗和估计预后具有重要价值。我国的常见慢性肾炎的类型有系膜增生性肾小球肾炎（包括IgA 肾病和非IgA 系膜增生性肾小球肾炎）、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病及系膜毛细血管性肾小球肾炎等。病变后期，均可转化为硬化性肾小球肾炎。不同类型病理变化本身的特点可部分消失。

【诊断要点】

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慢性肾炎的诊断并不完全依赖病史的长短，多数慢性肾炎其病理类型决定其起病即为慢性病程。一般而言，凡有尿检异常（血尿、蛋白尿、管型尿）、水肿及高血压病史，病程迁延，无论有无肾功能损害均应考虑此病，肾活检病理检查可确诊并有利于指导治疗。

慢性肾炎个体间差异较大，临床表现多样，易造成误诊。特别应注意某一表现突出者，如高血压突出者而易误诊为原发性高血压；增生性肾炎（如IgA 肾病等）感染后急性发作者易误诊为急性肾炎，应予以鉴别。同时注意除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎。慢性肾炎主要与下列疾病鉴别：

1. 无症状性血尿或（和）蛋白尿临床上轻型慢性肾炎应与无症状性血尿或（和）蛋白尿相鉴别，后者无水肿、高血压和肾功能减退。但某些无症状性血尿或（和）蛋白尿可以转化为慢性肾炎。鉴别有困难者可以进行肾活检。

2. 感染后急性肾小球肾炎有前驱感染并以急性发作起病的慢性肾炎需与此病相鉴别。与感染后急性肾小球肾炎不同之处在于，慢性肾炎急性发作多在短期内（数日）病情急骤恶化，血清C3 一般无动态变化；此外，二者的转归不同，急性肾小球肾炎1～2 月多可自愈。

3. 原发性高血压肾损害慢性肾炎血压明显增高者需与原发性高血压肾损害（即良性肾小动脉性硬化症）鉴别，后者多有高血压家族史，先有较长期高血压，其后再出现肾损害，远曲小管功能损伤（如尿浓缩功能减退、夜尿增多）多较肾小球功能损伤早，尿改变轻微（微量至轻度蛋白尿，可有镜下血尿及管型），常有高血压的其他靶器官（心、脑、视网膜）并发症。

4. 继发性肾小球肾炎如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎等，依据相应疾病的全身系统表现及特异性实验室检查（自身抗体阳性及其他免疫学异常），一般不难鉴别。

5. 遗传性肾炎（Alport 综合征）常为青少年（多在10 岁之前）起病，患者有阳性家族史（多为性连锁显性遗传），同时有眼（球型晶状体等）、耳（神经性耳聋）、肾（血尿，轻、中度蛋白尿及进行性肾功能损害）异常。

【治疗方案及原则】

慢性肾炎早期应该针对其病理类型给予相应的治疗，抑制免疫介导炎症、抑制细胞增殖、减轻肾脏硬化。并应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状以及防治合并症为主要目的。可采用下列综合治疗措施：

1．积极控制高血压可以防止肾功能减退或使已经受损的肾功能有所改善，防止心血管合并症，并改善远期预后。

（1）治疗原则：

①力争达到目标值：如尿蛋白

②降压不能过低过快，保持降压平稳。

③一种药物小剂量开始调整，必要时联合用药，直至血压控制满意。

④优选具有肾保护作用、能延缓肾功能恶化的降压药物。

（2）治疗方法：

①非药物治疗:限制饮食钠的摄入，伴高血压患者应限钠（<3g／d），钠入量控制在80～100mmol，降压药物应该在限制钠饮食的基础上进行；调整饮食蛋白质与含钾食物的摄入；

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戒烟、限制饮酒；减肥；适当锻炼等。

②药物治疗:常用的降压药物有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、长效钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、β受体阻滞剂等。由于ACEI 与ARB 除具有降低血压作用外，还有减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾保护作用，应优选。使用ACEI 与ARB 类药物应该定期检测血压、肾功能和血钾。部分病人首次应用ACEI 与ARB 两周左右出现血肌酐升高，需要检查有无危险因素，如果未超过基础水平的30％，仍然可以继续应用。有双侧肾动脉狭窄者禁用。肾功能不全患者应用ACEI 与ARB 要慎重，尤其注意防止高血钾。少数患者应用ACEI 有持续性干咳的不良反应，可以换用ARB 类。

2．减少尿蛋白并延缓肾功能的减退：蛋白尿与肾脏功能减退密切相关，因此应该严格控制。ACEI 与ARB 具有降低尿蛋白作用，其用药剂量常需要高于其降压所需剂量。但应预防低血压的发生。

3．限制食物中蛋白及磷的摄入：低蛋白与低磷饮食可以减轻肾小球高压、高灌注与高滤过状态，延缓肾小球硬化，根据肾功能的状况给予优质低蛋白饮食，保证进食优质蛋白质（动物蛋白为主）。在进食低蛋白饮食时，应适当增加碳水化合物的摄入以满足机体生理代谢所需要的热量，防止负氮平衡。限制蛋白入量后同样可以达到低磷饮食的作用。

4．避免加重肾损害的因素：感染、低血容量、脱水、劳累、水电解质和酸碱平衡紊乱、妊娠及应用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、含有马兜铃酸中药、非甾体类抗炎药、造影剂等），均可能损伤肾，应避免使用或者慎用。

5．糖皮质激素和细胞毒药物：由于慢性肾炎是包括多种疾病在内的临床综合征，其病因、病理类型及其程度、临床表现和肾功能等差异较大，故是否应用应根据病因及病理类型确定。

6．其他：抗血小板聚集药、抗凝药、他汀类降脂药、中医中药也可以使用。

第四章肾病综合征

【概述】

肾病综合征（nephrotic syndrome, NS）是肾小球疾病的常见表现，由多种病因引起，其对治疗的反应和预后差异甚大。临床上不能仅满足肾病综合征的诊断，必须对其作出病因、病理、并发症乃至完整诊断，以提高肾病综合征治疗的缓解率，改善患者的预后。引起原发性肾病综合征的病理类型有多种，以微小病变肾病、肾小球局灶节段硬化、系膜增生性肾炎、膜性肾病、系膜毛细血管性肾炎等几种类型最为常见。

肾病综合征的分类根据病因分为原发性和继发性，前者之诊断主要依靠排除继发性NS。继发性NS 的病因常见于糖尿病肾病、狼疮性肾炎、肾淀粉样变性、药物、肿瘤等。

【临床表现】

1．症状和体征

可发生于任何年龄，发病前可有职业病史、有毒有害物接触史、服用药物或食物过敏史等情况；可继发于呼吸道、皮肤的感染、病毒性肝炎、肿瘤、糖尿病、系统性疾病等，起病可急骤也可隐匿，患者可有乏力、恶心、腰酸、食欲下降等，部分患者可无明显临床症状。

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除水肿、蛋白尿外，临床还可表现为血尿、高血压及不同程度肾功能减退。

其主要症状为水肿，特点是水肿首先出现于皮下组织较疏松部位，如眼睑、颜面等处，然后出现于下肢（常从踝部开始），多为指压凹陷性水肿，严重的可发展至全身，引起胸水、腹水、心包积液。水肿与体位有明显的关系，如出现一侧下肢与体位无关的固定性水肿时应怀疑下肢深静脉血栓形成。但也有部分患者可水肿不明显。

2．实验室检查

典型的肾病综合征实验室检查表现为：⑴大量蛋白尿（尿蛋白定量>3.5g/d）；⑵低白蛋白血症（血浆白蛋白<30g/L）；⑶高脂血症。此外，尿沉渣镜检红细胞可增多，可见管型，肾功能正常或受损（GFR 下降），可伴免疫指标（抗核抗体、抗双链DNA、ANCA、免疫球蛋白等）、肿瘤指标（CEA、AFP、PSA 等）、病毒指标（HBV、HCV、HIV 等）、骨髓穿刺活检异常。肾穿刺活检可明确病理分型。

3．肾病综合征的主要并发症：

（1）感染:肾病综合征患者由于存在营养不良、免疫状态异常、激素及免疫抑制剂的应用，感染的机会增加。感染部位多发生在呼吸道、泌尿系统和消化道。常见的致病菌有肺炎球菌、溶血链球菌和大肠埃希菌等，引起呼吸道感染：肺炎、支气管炎；胸膜炎。其他如结核杆菌、病毒（疱疹病毒等）、真菌的感染机会也明显增加。在严重肾病综合征伴大量腹水时，易在腹水的基础上发生自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis, SBP）。

（2）血栓栓塞:血栓栓塞是肾病综合征常见的甚至严重致死性的并发症之一。临床上以肾静脉和深静脉血栓最为常见，部分可呈典型肺梗死表现。大多数肾静脉血栓的患者表现为亚临床型。膜性肾病中肾静脉血栓的发生率最高，可达50%以上，其次为膜增生性肾炎。

（3）急性肾衰竭:急性肾衰竭是肾病综合征的主要并发症。可发生在肾病综合征的不同阶段，但以疾病初期和肾病未获缓解时的发生率为最高。合并急性肾衰的原因主要有①严重血容量不足所致的肾前性氮质血症；②缺血、感染或药物引起的急性肾小管坏死；③感染、药物及过敏所致的急性间质性肾炎；④高凝所致的急性肾静脉血栓形成。⑤肾间质水肿。对肾病综合征合并急性肾衰者应积极寻找原因，及早给予对因治疗，肾功能大多可恢复正常。

（4）代谢紊乱:肾病综合征患者存在明显的低白蛋白血症，蛋白代谢呈负平衡。长期低白蛋白血症可造成患者营养不良、贫血、机体抵抗力下降、生长发育迟缓、甲状腺素水平低下、钙磷代谢紊乱、维生素D 缺乏等。

【诊断要点】

1. 大量蛋白尿（尿蛋白定量>3.5g/d）

2. 低白蛋白血症（血浆白蛋白<30g/L）

3. 高度水肿

4. 高脂血症（血浆胆固醇、甘油三酯均明显增高）

前两项是诊断肾病综合征的必要条件，后两项为次要条件。临床上只要满足上述2 项必要条件，肾病综合征的诊断即成立。对肾病综合征患者应肾活检明确病理类型，指导临床治疗。

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肾病综合征可为原发性和继发性。如考虑为继发性应积极寻找病因，在排除继发性NS,如糖尿病肾病、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎、肾淀粉样变等之后才能诊断为原发性NS。

肾病综合征并非独立疾病，在肾活检基础上完善病理类型的诊断尤为重要。原发性肾小球肾炎所致的肾病综合征常见的病理类型分为：

（1）微小病变型（MCD）：光镜下肾小球基本正常，近端肾小管上皮细胞可见脂肪变性，故又被称为“类脂性肾病”。免疫荧光阴性，电镜下特征性表现为弥漫性足突融合，肾小球内一般无电子致密物沉积。

（2）系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）：光镜可见肾小球弥漫性系膜细胞增生伴系膜基质增多，而肾小球毛细血管壁和基底膜正常。按免疫荧光结果可分为IgA 肾病（单纯IgA 或以IgA 沉积为主）和非IgA 系膜增生性肾小球肾炎（以IgG 或IgM 沉积为主）。

（3）局灶节段性硬化（FSGS）：其病理特征为局灶损害。病变以系膜基质增多、血浆蛋白沉积、球囊粘连、玻璃样变性为特征，伴或不伴球性硬化。电镜可见弥漫性足细胞足突消失，免疫荧光呈现IgM 和C3 沉积。

（4）膜性肾病（MN）：以局限于肾小球基膜的免疫复合物沿肾小球基底膜外侧（上皮下）沉积，刺激基底膜增殖，致使“钉突”形成、基底膜弥漫增厚为特征的一种疾病。

（5）膜增生性肾小球肾炎（MPGN）：其共同特点为肾小球基底膜增厚、系膜细胞增生及系膜基质扩张，毛细血管袢呈“双轨征”为其典型特征性病理改变。

难治性肾病综合征是指部分患者表现为对激素依赖或激素抵抗。激素依赖是指激素治疗有效，激素减量或停药后2 周内复发。激素抵抗是指使用足量泼尼松（龙）1mg/(kg·d)或甲泼尼龙0.8mg/(kg·d)，8～12 周无效，局灶节段肾小球硬化的判断时间应延长为16 周。

【治疗方案及原则】

1. 病因治疗

有继发性原因者应积极治疗原发病。对基础疾病采取积极有效的治疗：包括手术或化疗治疗肿瘤；停用相关药物；进行积极有效的抗肝炎病毒治疗；治疗感染性疾病；有效控制自身免疫性疾病等。

2. 对症支持治疗

（1）一般治疗

①休息:肾病综合征患者应适当注意休息，有严重浮肿及低白蛋白血症者应以卧床休息为主。病情稳定者应适当活动，以防止血栓形成。

②饮食:在肾病综合征严重低白蛋白血症时蛋白质的摄入量为1.2-1.5g/(kg·d)。在严重水肿或高血压时，应限制钠盐及水的摄入量，一般摄入钠为2~3g/d。少油、低胆固醇饮食。

（2）利尿消肿：对于浮肿明显，限钠限水后仍不能消肿者可适当选用利尿剂。

①噻嗪类利尿剂:主要作用于远曲小管，通过抑制氯和钠在髓袢升支粗段及远端小管前段的重吸收而发挥利尿作用。常用的有氢氯噻嗪，剂量一般为50~100mg/d，分次口服。使用时需注意低钠和低钾的发生。

②襻利尿剂 :主要作用于髓袢升支粗段，抑制钠、钾和氯的重吸收。利尿作用快速而强大。常用的有呋塞米，20~100mg/d，分次口服。其他袢利尿剂如托拉塞米，利尿作用较强

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而持久，尿钾、钙的排出作用较呋塞米弱。使用时注意低钠、低钾和低氯的发生。

③潴钾利尿剂：主要作用于远端小管后段，抑制钠和氯的重吸收，但有潴钾作用，潴钾利尿剂单独使用利尿效果欠佳，与噻嗪类利尿剂合用能增强利尿效果，并减少电解质紊乱的发生。常用的有螺内酯，20~40mg，每日2~3 次口服。使用时注意高血钾的发生，肾功能不全者慎用。

④补充白蛋白：可提高血浆胶体渗透压，促进组织间隙中的水分回吸收到血管内而发挥利尿作用。补充白蛋白的适应症为肾病综合征严重水肿、明显低白蛋白血症，使用利尿剂不能达到利尿消肿效果时。补充白蛋白可以减轻水肿等症状，但对病程没有明显的影响。NS 治疗不应过度补充白蛋白而应强调针对原发病的治疗。

（3）降压治疗

肾病综合征患者应严格控制血压，降压的靶目标应低于130/80mmHg，虽然血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）能有效控制血压、降低蛋白尿、延缓肾衰进展、降低心血管并发症的发生率和死亡率等，但在肾病综合征严重水肿时，存在肾血流量相对不足时，应避免使用，以免引起肾前性急性肾衰。在肾病综合征部分缓解或稳定后开始应用，并可根据病情剂量翻倍，降低蛋白尿。

（4）糖皮质激素

原发性肾病综合征治疗的最基本药物仍为糖皮质激素。激素使用的原则为①起始剂量要足。成人泼尼松1mg/(kg·d)，最大剂量不超过60－80mg/d；儿童可用至2mg/(kg·d)，最大剂量不超过80mg/d。足量治疗维持4~12 周，视病理类型而定。目前一般不主张膜性肾病采用足量激素治疗，而采用半量糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。②肾病综合征缓解后逐渐递减药物。③激素治疗的总疗程一般在6~12 个月，对于常复发的肾病综合征患者，在激素减至0.5mg/(kg·d)或接近肾病综合征复发的剂量时，维持足够长的时间，然后再逐渐减量。激素剂量在10mg 左右时，副作用较大剂量时明显减少。目前常用的激素是泼尼松，在有肝功能损害的患者选用泼尼松龙或甲泼尼龙口服。糖皮质激素治疗NS 时要注意个体化，应尽可能采用每天一次顿服。长程糖皮质激素治疗时应注意药物副作用（如高血糖、高血压、股骨头无菌性坏死、消化道溃疡、感染等），定期进行相关检查。

（5）免疫抑制治疗

对激素依赖或激素抵抗，或激素有反指征患者可考虑在激素基础上加用或单用免疫抑制剂治疗。但要密切注意药物的毒副反应。

①烷化剂：环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）是临床应用最多的烷化剂。 CTX 的一般剂量为2mg/(kg·d)，口服2~3 个月；或每次0.5-0.75g/m2，静脉滴注，每月一次。病情稳定后减量，累积剂量一般不超过10－12g。CTX 的主要副作用为骨髓抑制、肝功能损害、性腺抑制、脱发、出血性膀胱炎、感染加重及消化道反应。使用过程中应定期检查血常规和肝功能。

②环孢素 A（cyclosporin A，CsA）：是神经钙调酶抑制剂，可通过选择性抑制T 辅助细胞及细胞毒效应而起作用。起始剂量为3~5mg/(kg·d)，大部分患者在治疗的一个月内起效。起效后逐渐减量，维持剂量≥6 个月。血药浓度应维持在谷浓度100~200ng/ml，峰浓度800ng/ml 左右。环孢素A 的副作用主要为齿龈增生、多毛、肝、肾毒性等。肾功能不全

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及小管间质病变严重的患者慎用。

③其他：吗替麦考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）、他克莫司（Tacrolimus，FK506）等用于治疗激素抵抗和激素依赖的原发性肾病综合征有一定疗效。主要抑制T、B淋巴细胞增殖。能增加肾病综合征的缓解率、降低复发率、减少激素等的副反应。具体剂量、疗程视个体而异。

3. 并发症治疗

（1）抗凝和抗血小板粘附治疗

肾病综合征患者由于严重的低白蛋白血症、凝血因子的改变和激素的使用，常处于高凝状态，其血栓栓塞并发症发生率较高，以下肢深静脉栓塞和肾静脉血栓形成为常见，尤其是膜性肾病患者，血栓形成率高达50%~60%。建议在血浆白蛋白水平低于20g/L 的肾病综合征患者中常规应用。常用的药物有①普通肝素和低分子量肝素。普通肝素监测活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）在正常的1.5~2.5 倍；低分子量肝素在使用4 小时左右监测抗凝血因子Xa 活性，维持其活性在1.0 左右。肝素的主要副作用为血小板减少、黏膜出血、伤口出血等，严重者可导致致命性出血。②双香豆素。应密切监测凝血酶原时间（prothrombin time，PT）。主要副作用是出血、血肿，一旦出血严重，应立即停药，并给予维生素K10mg 静注对抗。③抗血小板黏附药，阿司匹林。常规剂量50mg～100mg，每天1 次口服。④磷酸二酯酶抑制药，双嘧达莫（dipyridamole）。常规剂量为每次100mg，每天3 次口服。较常见的副作用为头痛、胃肠道刺激等。

（2）降脂治疗

临床上根据血脂的异常情况选择降脂药物，如以胆固醇升高为主，则选用3-羟基-3-甲基戊二酰单酰辅酶A（HMG CoA）还原酶抑制剂：辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀等。对于以甘油三酯升高为主的，则选用纤维酸类药物（fibric acid）：非诺贝特、吉非贝齐等。降脂药物的主要副作用是肝毒性和横纹肌溶解，使用过程中需注意监测肝功能和肌酶，并避免两类降脂药物同时使用。

（3）其他并发症（感染、急性肾衰、代谢紊乱等）的诊疗。

第五章无症状血尿

【概述】

正常人尿中无红细胞或偶见红细胞。若尿液外观颜色正常，仅在镜检时发现红细胞计数

增多，称为镜下血尿（microscopic hematuria）。一般认为，镜下血尿不伴有泌尿系统局部

和全身症状时称为无症状血尿（asymptomatic microscopic hematuria）。

由于红细胞在低渗尿中较快被破坏、溶解。因此，强调留取新鲜尿液做镜检，如尿试

纸检查潜血阳性，必须做尿沉渣镜检，才能明确是否存在真性血尿。

对无症状血尿的发病率文献报道不一，与研究人群的性别、年龄、随访数量及每个被

研究者筛查次数有关，高危人群的检出率高于一般人群。Woolhandler 等回顾分析了五项研究，样本量最少1000 人，最多95200 人，无症状血尿的患病率波动于0.19%～16.1%。Britton 21

等分别在两个地区对60 岁以上男性人群进行膀胱癌的志愿筛查，结果发现，无症状血尿的患病率分别为13% 和20.1%。在一项以青年男性为对象的前瞻性研究中，进行一次筛查时，

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无症状血尿的检出率为39%，在以后的随访中，对该人群进行两次以上的检查后发现，无症状血尿的检出率为16%，提示部分无症状血尿可能为一过性的。另有个别研究认为，女性人群无症状血尿的患病率高于男性人群。

文献中关于无症状血尿的病因、诊断和评估方法尚无统一意见，临床医生应该对无症性

血尿给予足够重视，根据病史和体检决定是否及何时进行筛检或进行全面评估检查。

【临床表现】

患者由于没有泌尿系统的局部症状，亦没有全身症状，常常在常规体检或其它疾病就诊

筛查时发现，不合并浮肿、高血压、腰痛等症状。

【诊断要点】

1、确认是否存在无症状血尿的诊断标准

（1）三次尿常规检查中有两次检查发现每高倍镜视野红细胞数≥3 个，或尿沉渣Addis

计数，每小时红细胞数≥10 万个或12 小时尿红细胞数≥50 万个，称为血尿。

（2）不伴有泌尿系统局部和全身症状的镜下血尿称为无症状性血尿。

2、排除假性镜下血尿

剧烈运动、月经污染、泌尿系轻度外伤及性交后均可引起一过性血尿，因此当无症状性

镜下血尿诊断后，需48 小时后复查尿常规，以除外假性镜下血尿。

3、镜下血尿的病因诊断

无症状血尿的病因很多，从无需治疗的轻微病变到危及病人生命的恶性病变，既可见于

一过性良性病变，如运动性血尿，或某些疾病的早期如IgA 肾病、薄基底膜肾病、肾结核，亦可见于泌尿系统恶性肿瘤。但因无伴随症状而不易发现，因而易被漏诊，只有在偶然行尿液常规检查时才可能会被发现。目前主要将其分为肾小球源性和非肾小球源性两大类（表5-1）。

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目前，IgA 肾病和薄基底膜肾病被公认为肾小球源性血尿的最常见原因。在无症状血尿病人的评估中，肾活检并非必要的常规检查方法，但随访中如果出现持续性蛋白尿和/或合并高血压或肾小球滤过率下降，则应及时进行肾活检，因为某些进展性肾小球疾病早期，临床上可以仅仅表现为无症状血尿。

在非肾小球源性血尿中，肾脏和上尿路的病变包括肿瘤、结石、囊性病（包括多囊肾和髓质海绵肾）、乳头坏死、代谢缺陷如高钙尿、高尿酸尿等；下尿路的病变包括膀胱，尿道和前列腺疾病。有文献报道，非肾小球源性镜下血尿中泌尿系统肿瘤发生率约占5%。其发病率随年龄的增加及暴露危险因素的增多而增高。因此，对于这部分病人应重视筛查和随诊。

一般选用尿相差显微镜检查来判断血尿的来源。异常大小和形态的尿红细胞>70%，提示

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肾小球源性血尿，其敏感性为75%－90％，特异性为98%－100％。尿的红细胞形态检查需要留取新鲜尿液，并且复查3 次其结果才较为可靠。诊断思路如下（表5-2）。

（1）肾小球源性血尿

对明确的肾小球源性血尿应进行肾小球疾病的病因、程度和预后的综合评估，特别是合并蛋白尿或红细胞管型或肾功异常的患者。针对这些疾病，如不能明确诊断，建议行肾活检以指导治疗，判断预后。

若为孤立性肾小球源性血尿，则建议每3 个月进行尿常规和肾功能的随访，以观察血尿情况，是否合并蛋白尿，是否有肾功能下降的趋势和情况。对于这些患者一般不需要进行肾活检，但如果出现持续性蛋白尿或肾功能减退，则需要根据病人的个体化情况，进行肾活检以明确诊断。

（2）非肾小球源性血尿

对明确为非肾小球源性血尿，需进行病因的进一步筛查。静脉尿路造影、超声、和电子计算机X 射线断层扫描技术（computed tomography, CT）等影像学手段和尿液细胞学、膀胱镜等是常用的辅助检查方法。

对于泌尿系影像学、细胞学检查和膀胱镜检查有阳性发现者，建议泌尿外科手术治疗。其中膀胱肿瘤的危险因素有：年龄>40 岁、吸烟史、肉眼血尿史、工作中接触某些化学物质（苯，芳香族化合物）、规律治疗后反复发作的尿路刺激症状、既往应用大剂量环磷酰胺、服用含有马兜铃酸的中药。对于无症状血尿伴有上述危险因素的患者，建议进行积极随访。

【治疗方案及原则】

经过上述检查，仍不能明确血尿的病因者，则需进行积极的随访观察。孤立性肾小球源性血尿，则建议每3 个月进行尿常规和肾功能的随访，以观察血尿情况，是否合并蛋白尿，是否有肾功能下降的趋势和情况。对于这些患者一般不需要进行肾活检，但如果出现持续性蛋白尿或肾功能减退，则需要根据病人的个体化情况，进行肾活检以明确诊断。

建议对于年龄>50 岁，伴有危险因素的持续性镜下血尿或肉眼血尿者，膀胱镜检查无阳性发现，则建议在第6、12、24、36 个月随访尿常规、血压、尿细胞学检查。随访3 年无阳性发现者，终止随访；若在随访期间出现蛋白尿、（或）高血压、（或）肾功异常，则按肾小球源性血尿进行重新评估。对于孤立性肾小球源性血尿，不主张肾活检，对于合并蛋白尿、高血压、肾功异常的患者，建议行肾活检；对于出现肉眼血尿或尿中出现异常形态细胞的患者，建议重新行膀胱镜检查。

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第六章无症状蛋白尿

【概述】

蛋白尿的定义是尿蛋白排泄量＞150mg/24h。无症状蛋白尿是在无症状的人群中检测到蛋白尿，可能是原发或继发性肾脏病的最初表现，也可能是暂时性的或非进展性的尿检异常。无症状蛋白尿多在体检时发现，健康人群普查时，蛋白尿的检出率在0.4％～4.9％。根据蛋白尿的临床特征可分为间断性或持续性、直立性或非直立性、肾病性或非肾病性、孤立性或蛋白尿伴血尿等。无症状蛋白尿患者的预后差异大，一般功能性、一过性的大多预后良好，进展至肾功能不全的少见；持续性、进展性蛋白尿可发展至终末期肾衰。因此，应对无症状蛋白尿患者仔细检查蛋白尿原因，进行长期跟踪随访，掌握肾活检时机，制订合理有效的治疗方案，评估预后。

【临床表现】

1、孤立性蛋白尿包括一些不同的临床疾病，可进一步分为“良性型”（包括功能性、特发性一过性、特发性间断性和直立性）和“持续型”（包括不同种类的肾脏疾病）。

（1）良性孤立性蛋白尿：这是在发热、剧烈运动、遇寒、精神压力和怀孕时常发生的蛋白尿类型，在一些急性疾病如充血性心衰时也可出现蛋白尿而无肾实质病变，故认为是功能性的。蛋白尿是由于肾血流动力学改变造成的。发热增加了肾小球对血浆蛋白的滤过率，一般在症状控制数天后蛋白尿就消失，与进展性肾病无关。运动后蛋白尿是由于肾小球通透性增加和肾小管重吸收降低所致。

（2）特发性一过性蛋白尿：此型蛋白尿多见于儿童、青春期和年轻成人，是最常见的良性孤立性蛋白尿。病人无症状，蛋白尿往往在常规筛查、体检时发现。尿沉渣检查无明显异常，复查时蛋白尿消失，可能是生理性的肾血流动力学改变所致。对于此型患者需重复进行尿蛋白检测，以确定是一过性、间断性还是持续型的蛋白尿。

（3）特发性间断性蛋白尿：此种类型的蛋白尿约50％与体位有关。大部分患者年龄小于30 岁，肾功能正常、血压正常。肾活检发现，约40％为正常或轻微病变；60％存在不同程度的肾小球病变；可见这一类型包括了一组不同类型的病人。

（4）体位性（直立性）蛋白尿：指在直立位或腰部前凸时出现的蛋白尿，卧位后即消失。通常见于儿童和青春期，其发生率各家报道不一，多数认为在青少年的发生率约为2％～10％。诊断本型蛋白尿应具备下列条件：①无肾脏病病史及临床表现；②无其他与肾脏病有关的全身性疾病；③无高血压；④无尿沉渣异常；⑤肾功能正常；⑥血生化及血清学检查正常；⑦尿路X 线检查正常；⑧24 小时尿蛋白定量一般小于1g，偶可达2g～3g，但卧位12小时尿蛋白总量应小于75mg。体位性蛋白尿的发生机制尚不完全了解，可能是血流动力学和神经内分泌素调节改变，导致滤过分数增加、肾小球毛细血管通透性增加而产生蛋白尿。10～20 年的随访资料发现，67.4％～83％的患者蛋白尿消失，肾功能、血压均正常，无进展性肾病的迹象。但部分在肾活检中存在肾实质病变的患者，随访中发现有病情进展者。故对体位性蛋白尿病人，在确切原因尚未确定之前，需长期随访。

（5）持续性孤立性蛋白尿：此型蛋白尿最具临床意义。蛋白尿在平卧位或直立位、晨尿或随机尿都能测得。多见于青年男性。持续性蛋白尿几乎肯定是肾实质疾病。肾活检显示各种不同的结果，在约40％正常或轻微的肾脏病理改变患者中，很少发展为进展性肾病。而

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高达60％的持续性蛋白尿患者肾活检显示明显的肾小球系膜细胞/系膜基质增生、节段性肾小球硬化和肾间质纤维化等病变，大部分患者将进展至严重的肾脏病。故必须对此型患者注意观察、严密随访。

2、蛋白尿伴显著的肾脏病持续性孤立性蛋白尿可能是任何进展性肾病的最初临床表现，包括原发性肾小球疾病或继发性肾小球疾病。此型蛋白尿在随访过程中常可出现浮肿、高血压、肾功能不全或尿沉渣检查异常。（详见相关章节）

【诊断要点】

无症状蛋白尿由于缺乏临床症状和体征，其诊断必须依赖辅助检查。当发现尿常规检查异常时，必须进行一系列的检查，以明确蛋白尿的类型、严重程度，指导临床治疗、判断预后。

1、实验室检查

（1）尿常规：简单、快速、价格低廉。应多次重复检查，以明确是一过性、体位性或持续性蛋白尿。在长期随访过程中，应定期进行尿常规检查。

（2）24 小时尿蛋白定量检查：明确尿蛋白的排泄量并观察其变化，指导临床开展肾活检。一般2g 以上的蛋白尿多为肾小球疾病性蛋白尿，2g 以下蛋白尿的病因较复杂，可以是肾小球源性、肾小管性、组织性或渗出性蛋白尿等。

（3）微量白蛋白尿及尿白蛋白/肌酐检测：微量白蛋白尿是指24 小时尿白蛋白排泄率在30mg～300mg 或20～200μg/min，尿白蛋白/肌酐：10～25mg/mmol，总蛋白排泄＜150mg/d。微量白蛋白尿是肾小球性疾病的一种类型，常在糖尿病肾病或高血压肾损害的早期检测到，在胰岛素抵抗型糖尿病患者中，微量白蛋白尿是有用的预示进展至糖尿病肾病的指标。尿微量白蛋白/肌酐的测定则校正了脱水引起的尿液浓度变化，能更好地反映尿微量白蛋白的排泄情况。清晨第一次尿或随意尿样均可。

（4）尿系列蛋白/尿蛋白电泳：通过放射免疫或酶联免疫方法测定各种特异性蛋白质，包括尿视黄醇结合蛋白、NAG、α1－微球蛋白、微量白蛋白、转铁蛋白和免疫球蛋白IgG；通过尿蛋白电泳区别小球性或小管性蛋白尿、选择性或非选择性蛋白尿。

（5）血常规：了解患者有无贫血及血液方面异常。

（6）血生化检查：包括血糖（空腹和餐后）、肝肾功能、血脂等，了解有无糖尿病、高血脂等伴发疾病，了解肾功能情况。

（7）肝炎病毒指标检查：包括乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等，以了解有无慢性病毒性肝炎及肝炎病毒相关性肾病。

（8）免疫指标及血、尿免疫蛋白电泳检查：包括血免疫球蛋白、血沉、补体、类风湿因子、抗核抗体、抗双链DNA 抗体、ENA 等，排除系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤、轻链沉积病等继发性肾小球疾病。

2、肾活检病理检查系损伤性检查，应掌握肾活检指征和时机。一般功能性、特发性一过性、特发性间断性和直立性蛋白尿不需行肾活检；持续性蛋白尿者一般不需立即行活检，但必须密切随访，根据尿蛋白定量及肾功能情况决定肾活检时机，一般24 小时尿蛋白定量大于1g 或出现肾功能损害时应考虑肾活检；蛋白尿伴显著肾脏病者应及时肾活检明确病理类型、病变程度，为指导临床治疗和判断预后提供依据。无症状蛋白尿常见的病理类型为IgA

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肾病、FSGS 和MN。

3、影像学检查包括 X 线、B 超、CT、磁共振检查等，以排除继发性、遗传性肾脏病。

【治疗方案及原则】

无症状蛋白尿在制订治疗方案前必须明确蛋白尿性质，根据蛋白尿性质和相关的临床资料制订合理的治疗方案。对于良性孤立性蛋白尿、特发性一过性蛋白尿、特发性间断性蛋白尿、体位性蛋白尿以密切随访观察为主，不需使用特殊药物；而持续性孤立性蛋白尿、蛋白尿伴显著肾脏病的患者须根据临床特征和/或肾脏病理类型，有针对性地制订治疗方案。

1、一般治疗

（1）饮食控制：无症状蛋白尿患者食物中蛋白质摄入量不宜过高，同一般正常人相似即可。在无高血压和/或浮肿时可正常盐饮食。

（2）避免诱因：包括祛除潜在感染病灶、避免感染；从事较轻工作、生活有规律；避免使用肾毒性药物等。

（3）控制伴发疾病：如糖尿病、高血压、高血脂、高尿酸、冠心病等。

2、持续性孤立性蛋白尿的治疗长期严密随访，根据蛋白尿情况可使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II 受体拮抗剂，中药汤剂或中成药等以减少蛋白尿，保护肾功能。

3、伴有肾病的蛋白尿的治疗此类患者一般需使用血管紧张素转换酶抑制剂和/或血管紧张素II 受体拮抗剂、中药、抗凝药物等。肾脏病理改变以系膜增生性肾炎（IgA 或非IgA）、局灶节段性肾小球肾炎、轻微病变肾病、膜性肾病等为主，根据肾脏病理类型和肾组织具体病变情况，决定是否使用肾上腺皮质激素和/或免疫抑制剂。

第七章微小病变肾病

【概述】

微小病变肾病（minimal change disease, MCD）是一组临床以单纯性肾病综合征为表现的疾病。光镜下肾小球基本正常，可有轻度系膜增生，近端肾小管上皮细胞可见脂肪变性，故又被称为“类脂性肾病”。电镜下肾小球特征性表现为弥漫性足突融合，肾小球内一般无电子致密物沉积。免疫荧光阴性。微小病变肾病占成人原发性肾病综合征的10%。好发于8岁以下儿童，男孩多于女孩，为儿童最常见的肾病综合征类型，占80%左右。成人在原发性微小病变型的肾病综合征中发病率相对较低，占20%。

【临床表现】

1．一般表现

（1）起病常无明显诱因，但亦可有上呼吸道感染等前驱表现。

（2）明显浮肿，始于颜面部，逐渐波及全身，并随体位发生改变。

（3）大量蛋白尿，为选择性蛋白尿，以白蛋白尿为主。

（4）低白蛋白血症。

（5）高血压和血尿少见，镜下血尿仅发生于约20%患者中。

（6）水肿明显时多伴有肾前性氮质血症。

2．儿童微小病变特点

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（1）儿童微小病变起病较快，常在感染或过敏后发生。

（2）肾病综合征是单纯性的，不伴有血尿、高血压或肾功能受累。

（3）病人常有腹痛、深静脉栓塞等表现。

（4）低免疫球蛋白血症易并发感染：肺炎、自发性腹膜炎等。

（5）血清补体水平正常。

（6）不需要立即行肾活检。

3．成人微小病变特点

（1）应仔细寻找继发因素，如：①药物史：NSAID、干扰素、利福平、锂盐等均可引起肾小球微小病变。②血液系统肿瘤：霍奇金氏淋巴瘤，少数由非霍奇金淋巴瘤引起，尤其对≥50 岁的微小病变的患者。

（2）需行肾活检。

（3）糖皮质激素的使用方案不同于儿童。

（4）激素抵抗较儿童多，约占20％。

【诊断要点】

1. 肾病综合征（详见肾病综合征章节）

2. 病理：光镜下肾小球基本正常，可有轻度系膜增生，近端肾小管上皮细胞可见脂肪变性。电镜下肾小球特征性表现为弥漫性足突融合，肾小球内一般无电子致密物沉积。免疫荧光阴性。

【治疗方案及原则】

1. 一般治疗大量蛋白尿期以卧床休息为主，但应保持适度床上及床旁活动以防止深静脉血栓形成。水肿明显者应适当予以低盐饮食（每日摄入钠盐<2-4 克）。蛋白质摄入每日1 g/kg。

2. 对症治疗

（1）利尿消肿一般情况下，在应用糖皮质激素治疗1 周后，尿量会迅速增加，浮肿可有明显改善。对激素治疗反应差、浮肿不能消退者，可适当使用利尿剂。常用氢氯噻嗪25-50mg，每日1-2 次，加螺内酯20－40mg，每日1-2 次；或加氨苯喋啶50－100mg，每日1-2 次，或呋塞米口服20－40mg，每日1-2 次；效果不显可改静脉注射，同时加用保钾利尿药。

（2）抗凝血栓及栓塞是肾病综合征的常见并发症之一，血浆白蛋白<25g/L 应给予抗凝（如低分子肝素皮下注射）和抗血小板黏附治疗（双密达莫300mg/d 或阿司匹林100mg/d）。有明显血栓栓塞症状（气促、低碳酸血症、下肢粗细不均、血纤维蛋白原升高、D 二聚体阳性等），即应尽快给予抗凝溶栓治疗。

（3）感染为微小病变肾病最常见的并发症，亦是其复发的重要诱因。易于发生呼吸道、泌尿道、皮肤、自发性腹膜炎等感染。原则上不主张预防性使用抗生素，一旦发生感染，应尽快根据药敏选用敏感、肾毒性小的抗生素治疗。

（4）急性肾功能衰竭因有效循环血容量的减少，导致肾脏血流量下降而引起肾前性急性肾功能衰竭，以及在血容量下降的情况下使用大剂量利尿剂和抗生素引起肾小管空泡变性或急性肾小管坏死。

3. 糖皮质激素糖皮质激素对微小病变肾病治疗效果较好。但随着患者年龄增加，糖皮

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质激素的有效率有下降趋势。对儿童MCD，推荐泼尼松（龙）口服60mg/（m2·d）(不超过60 mg/d)或甲泼尼龙48mg/(m2·d)，治疗4-6 周后（90%的患者尿蛋白可以转阴），改为隔日泼尼松（龙）40mg/m2，或甲泼尼龙32 mg/m2，标准疗程是8 周，但停药后复发率高，可延长维持治疗用药时间。隔日疗法治疗4 周后，每月减少隔日治疗剂量的25%，总疗程6 个月以上，可减少复发率。成人近25%的肾病综合征患者为MCD，糖皮质激素疗效较儿童略差，常需要更长时间的糖皮质激素治疗。治疗起始剂量以泼尼松（龙）1mg/（kg·d）（最大剂量不超过80mg/d）或甲泼尼龙0.8mg/（kg·d）。约60％成人患者于足量激素治疗8 周获得缓解，尚有15％－20％患者于治疗后12-16 周获得缓解。故如足量激素治疗8 周未获得完全缓解时，可适当延长足量激素治疗至12-16 周，但需注意防治副作用。完全缓解2 周后开始减量，每2 周减去原剂量的5％～10％。并以每日或隔日5～10mg，维持相当长时间后再停药，根据病情选择疗程，一般总疗程不短于6 个月。

4. 细胞毒类免疫抑制剂

对于激素依赖型（激素治疗缓解，在停药后或减量过程中复发）、激素抵抗型（激素治疗8-12 周未缓解）及多次（>2 次）复发的病例，应考虑激素联合使用免疫抑制剂治疗。常用药物为：①环磷酰胺，0.5-0.75g/m2 体表面积，每月一次静脉注射治疗，总剂量一般不超过10-12 克；②环孢素A，3-5mg/（kg·d），每日分两次服用。监测环孢素血药浓度谷值在100～200ng/ml 之间，疗程8-12 月。③其他免疫抑制剂（如吗替麦考酚酯等）也可选用。

第八章局灶节段性肾小球硬化

【概述】

局灶节段性肾小球硬化（focal segmental glomerular sclerosis，FSGS）是以病理形态学特征来命名的常见的肾小球疾病。其病变特征是部分(局灶)肾小球和（或）肾小球部分毛细血管襻（节段）发生硬化性改变；病变首先累及肾皮质深层的髓旁肾小球；早期就可以出现明显的肾小管-间质病变。蛋白尿、肾病综合征是其突出的临床表现。本病对各种治疗的反应均较差，疾病呈慢性进展性过程，最终发生慢性肾功能衰竭。FSGS 的同义语包括：FSGS 伴透明样变、局灶硬化性肾小球肾炎及局灶硬化性肾病等。FSGS 可以是特发性的，也见于其他肾脏疾病组织受损的代偿过程中。因此，特发性FSGS的诊断必须首先排除继发因素。

【临床表现】

本病见于任何年龄，儿童及青少年多见，平均发病年龄为21 岁，男女之比为2.2 : 1。本病的发生率各家报告不一，儿童肾病患者FSGS 的发生率约7%～15%，成人原发性肾病综合征患者中约15%～20%。近年来其发生率有增高趋势。FSGS 存在种族差异，黑色人种多发。

1. 临床表现无特征性，大多数特发性FSGS 以起病隐匿的肾病综合征首发，10%～30%的患者为非肾病性蛋白尿。成人无症状性蛋白尿的患者较儿童多。镜下血尿常见（约占2/3左右），可有肉眼血尿。疾病早期就出现高血压、肾小管功能受损和肾功能损害，但多数患者在病程中逐渐发生。上呼吸道感染、预防接种等因素均可加重临床症状。

2. 实验室检查 80%以上的患者尿蛋白呈非选择性，即尿中以分子量较大的蛋白质（如IgG、C3、α2 巨球蛋白）为主。见多形性红细胞尿。常有肾小管功能异常的表现，如肾小

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管性酸中毒，低分子量蛋白尿、糖尿，尿浓缩稀释功能异常等。常见低蛋白血症和高胆固醇血症。血清IgG 降低，补体正常。20%～30%的患者循环免疫复合物阳性。

3. 病理表现

（1）光镜:肾小球病变呈局灶性（仅累及部分肾小球）、节段性（受累肾小球的节段小叶硬化）分布是本病特征性的病变。各个肾小球的病变程度轻重不一，节段性硬化的范围亦不相同，一般肾皮质深层髓旁肾单位的肾小球节段硬化出现最早，也最明显。硬化处组织PAS染色强阳性，嗜银，主要成分是细胞外基质，受损肾小球毛细血管襻的内皮下和塌陷的毛细血管襻可见透明样变的物质，即所谓的“透明滴”。节段硬化的肾小球内可见泡沫细胞（单核巨细胞吞噬低密度脂蛋白形成），并见节段襻与邻近的肾小囊壁粘连。白细胞、泡沫细胞和细胞碎屑常聚集在节段硬化处。未硬化的肾小球病变轻微或呈弥漫性系膜基质增生改变，无坏死性病变。硬化肾小球比例较高时，相对完好的肾小球体积代偿性增大。

FSGS 患者足细胞病变突出，光镜下足细胞病变包括足细胞肿胀、增生、胞浆内含空泡和蛋白质小滴，节段外周襻足细胞胞体附着减少等。

FSGS 患者的节段病变既可累及血管极，也可累及尿极，或二处均受累。有人认为节段硬化始于血管极者预后较始于尿极者差。随着疾病的进展，逐渐出现整个肾小球硬化。大量球性肾小球硬化不是本病特征，常需借助免疫病理检查鉴别。肾小管病变包括灶性肾小管萎缩、基膜增厚。间质纤维化和灶性细胞浸润，间质中可见泡沫细胞。FSGS 患者肾小管损伤和间质病变的程度与肾小球受累的程度和范围有一定联系，随着肾小球病变进展，肾小管萎缩和间质纤维化的范围增加。然而在无或轻度肾小球病变时，也常见到灶性肾小管萎缩。因此肾病综合征患者肾小球正常，而肾小管萎缩、间质纤维化明显时应高度怀疑FSGS。

间质小血管病变包括小动脉内皮下透明沉积物，管壁增厚等（可与系统血压无关），硬化的肾小球周围或小管间质严重病变的区域血管病变明显。

近年来，有人根据FSGS 组织学病变特征，将特发性FSGS 分为五种组织学类型：经典型（classic variant）、脐部型FSGS（perihilar variant）、细胞型FSGS（cellular variant）、顶部型FSGS（tip variant）和塌陷型FSGS（collapsing variant）。虽然病理改变可以分为五种不同类型，但这些不同类型的病变有时可以同时见于一个患者中。

（2）免疫病理:IgM、C3、C1q 呈不规则颗粒状、团块状或结节状在节段硬化的肾小球毛细血管襻沉积，少见IgG 沉积。未硬化的肾小球通常阴性，或在系膜区见IgM、C3 沉积，偶尔在节段血管襻沉积。肾小球足细胞和肾小管上皮细胞胞浆见非特异性免疫球蛋白和（或）补体阳性。如果肾小球系膜区弥漫颗粒状的IgG、IgA 阳性，同时电镜观察肾小球系膜区电子致密物沉积，要注意排除继发性FSGS。

（3）电镜:FSGS 病变早期可见系膜泡沫细胞，之后系膜基质（基膜样物质）增多，系膜区、系膜旁区偶尔内皮下可见细颗粒状电子致密物沉积。肾小球节段硬化处GBM 扭曲、增厚，毛细血管襻闭锁、塌陷，有时节段GBM 分层，可见泡沫性巨噬细胞、细胞碎屑，脂滴，颗粒样基质等。病变后期，硬化处无细胞结构，进展为非特异性瘢痕并与肾小囊粘连。

肾小球足细胞病变包括足细胞肥大，胞浆内含空泡、吞噬性溶酶体等；足细胞足突节段剥离，致GBM 裸露，GBM 裸露处可见细胞碎屑，GBM 致密层间见基底膜样物质增多（提示足细胞损伤严重），足细胞足突弥漫或节段性融合，微绒毛化；靠近GBM 的足突内微丝斑聚集

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