建设项目环境影响申报登记表（江苏）--工业类

类别 环保局编号 收文日期 省 市 县市

建设项目环境影响申报（登记）表（工业类）

项目名称 ：

建设单位（盖章）：

编制日期： 年 月 日

江苏省环境保护厅制

年 月 日 年 月 日 年 月 日

一、建设项目基本情况 项目名称 建设单位 法人代表 联系电话 通讯地址 建设地点 建设性质 联系人 传真 邮政编码 占地面积 平方米 总投资 万元 预期投产日 年 月 期 行业类别及代 码 绿化面积 平方米 环保投资 万元 预计工作日 天

二、项目拟选建设地址周围环境（如非占用整栋厂房，须注明上下层企业情况）及主要敏感目标（居民点、纳污河流等）分布状况示意图

三、项目工艺及环境影响分析（本表填不下，请加附页） （一）项目内容及规模 主要产品（年产量） 名称 合计 数量（吨） 主要原辅材料（年用量） 名称 数量（kg） （二）主要设施规格、数量（包括锅炉、发电机等） 名称 规格（型号） 数量（单位） 备注

消耗量 （三）水及能源消耗量 名称 消耗量 水（吨/年） 电（千瓦时/年） 燃煤（吨/年） 名称 燃油（吨/年） 燃气（标立方米/年） 其它 （四）、放射性同位素和伴有电磁辐射的设施的使用情况 （五）、生产工艺流程简述（如有废水、废气、固废、噪声、辐射产生，须明确标出产生环节，并用文字说明）

（六）拟采用的污染防治措施（包括建设期、营运期） 声明： 本人郑重声明：本表以上所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。

项目法人代表（签字）：

（注：委托签名须附委托书） 年 月 日

四、项目所在地环保部门意见 经办人： 公章

年 月 日

五、下一级环保部门审批意见 经办人： 公章 年 月 日 六、审批意见： 经办人： 公章 年 月 日 附：

建设项目环境影响申报（登记）表填报须知

一、填表要求

1、一式五份均须用不褪色墨水笔填写，涂改无效。 2、须如实申报，规范填写，不得瞒报和虚报。 3、所有填报内容须经法人审阅后签字认可。 4、备齐所有附件资料后报环保局项目审批部门。对所有复印资料，环保局可以要求提供原件核对。 二、附件资料 1、建设项目类

·新办企业或更名企业提交工商局的《企业名称预先核准通知书》复印件；

·已有《营业执照》的企业，提交其复印件；

·属分支机构的，提交上级公司的《营业执照》复印件。

2、项目建议书：环保重点管理的建设项目须提交《项目建议书》。 3、对环境可能产生重大影响的建设项目，须提交环境影响初步分析报告。

三、填表指南

1、封面上角表格，仅供环保部门填写。 2、“环保投资”填写建设污染防治设施所计划投入的资金，如废气、废水、噪声等治理设施。 3、“预期投产日期”填写预计建设项目完成后投产日期。 4、“主要设施规格、数量”填写主要生产设备及设施，包括锅炉、发电机等。 5、“燃油”须标明重油或柴油。 6、“拟采用的污染防治措施”用文字简要说明拟采取的污染防治措施（包括建设期、营运期）；列出废水排水量及排放去向；若已有详细方案，作为附件报送。

7、下一级环保部门意见，态度必须明确，不得模棱两可。

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