2016年医疗质量和医疗服务评价检查护士提问内容要点

2016年医疗质量和医疗服务评价检查护士提问内容

科室 全院护士 提问内容 备注要求 护理核心制度、本科相关应急要求人人知晓，各科室预案、本科相关岗位职责 准备1—2名护士备考 内容见附件1 全院护士 全院护士 护理质量管理评价方法 有无护士工作量、工作质量考《港湾医院护士绩效分核规定 配方案》 全院护士 护理部及本科室今年内业务学看护理部业务学习及各习内容 科室业务学习记录资料 临床科室责任护理评估方法，分管病人的病检查当日护士必须掌握 护士 情、治疗要点、观察要点及护理措施，健康指导内容及出院指导 临床科室护士 临床科室护士 全院护士 全院护士 临床科室护士 护理文书书写标准 常用急救仪器操作流程 内容见附件2 特别是急诊科护士 护理不良事件上报与处理流程 内容见附件3 火灾突发事件应急预案 内容见附件4 标本采集与转运规范，危急值内容见附件5、6 报告程序 1

临床科室护士 手术室护士 防范跌倒、坠床、压疮制度 内容见附件7、8、9 手术室工作制度及岗位职责，特别是手术安全核查制特殊感染手术与一般感染手术度，交接班制度 手术后手术间清洁消毒处理流程，手术病人备皮方法，手卫生知识，医疗废物分类及处理 供应室人员 化学消毒液配置方法及浓度，要求全部人员必须掌握 供应室查对制度，包装技术流程，灭菌过程的各种参数（压力、温度、时间、装载量等） 附件1：护理质量评价方法

1、建立质量管理的机构：我院是在护理部下设立了护理质量管理委员会，质量管理委员会由护理部主任及各科室护士长组成，根据广东省卫生厅“医院护理质量评价指南”及61项临床护理质量评价指标、11个专科护理安全质量目标等文件，制订和完善医院临床护理质量标准和指标体系，由护理文书管理小组、病房管理小组、患者安全管理小组等3个小组定期对全院或重点科室护理质量进行全面或单项检查。

2、加强信息管理：监测并分析护理质量数据，对存在的问题进行分析研究，从中找出影响护理质量的各种不同因素，提出针对性的改进措施，护理部定期召开全院或部分专科的质量工作会议，然后进行反馈管理。

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3、常用的评价方式：常用的评价方式有同级评价、上级评价、下级评价、服务对象评价（满意度）、随机抽样评价等。

4、评价的时间：评价的时间可以定期，也可以不定期。定期检查可按月、季度、半年或一年进行，由护理部统一组织全面检查评价；不定期检查评价主要是各级护理质量管理人员深入实际，随时按质量管理的标准进行检查评价。

附件2：护理文书书写标准（见附页） 附件3：护理不良事件报告处理制度

一、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

二、各科室有防范处理护理不良事件的预案。

三、各科室应建立不良事件上报流程，保证信息上报及时、有效及保密。

四、凡是在医院内发生的或在患者转运过程中发生的非疾病本身造成的异常医疗事件均属不良事件，需主动上报，根据不良事件的严重程度，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

五、各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实记录。 六、发生护理不良事件后，应立即口头报告值班医生、护理组长或高级责任护士，及时评估事件发生后的影响，积极采取挽救或抢救措施，将损害减至最低。必要时同时上报科主任、护士长，科主任、护士长接报告

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后立即到场组织抢救，同时报主管部门、主管领导及主管院长。

七、应在24小时内填写《护理不良事件报告表》并报告。由本人记录发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。不论是院外发生或本院发生的压疮，一旦发现，都应填写“压疮报告单”。

八、发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。

九、发生不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

十、护士长应负责组织对本科室发生的不良事件进行调查，组织科内讨论，分析管理制度、工作流程及层级管理等方面存在的问题，确定事件的原因并提出改进意见或方案，填写《护理不良事件调查处理表》，将讨论结果在一周时间内上交护理部。必要时可进行根本原因分析（RCA），制定改进措施、进行效果追踪。

十一、护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。 十二、护理部对Ⅰ级、Ⅱ级不良事件要组织护理质量管理委员会对事件进行调查、讨论，找出工作流程或质量管理体系中的问题，以便有针对性地制定防范措施。对发生的不良事件，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关的善后工作。

十三、医院建立主动上报不良事件奖励制定，发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严

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重给予相应处理。

附件4：火灾突发事件应急预案及处理流程

一、立即报告院保卫科及上级领导，夜间或节假日电话通知院值班。 二、集中现有的灭火器材和人员积极扑救。

三、发现火情无法扑救，马上拨打“119”报警，并告知火灾的准确方位。

四、三关：关门、关气、关阀；关好邻近房间的门窗，关氧气阀门等，减少火势扩散的速度 五、将患者撤离疏散到安全地带。

六、尽可能切断电源，撤出易燃易爆物品，并抢救贵重仪器及有价值的科技资料。 七、组织患者撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道。叮嘱患者用湿毛巾捂住口鼻，尽可能以最低的姿势或匍匐快速前进。

八、处理流程见下图。

发现火情后冷静面对，立即呼叫周围人员，分别组织灭火及报告保卫科及上级领导

火势较小时，组织人力应用病室内消防器材和自来水积极灭火 火势猛烈时，马上拨打“119”报警，并告知准确位置 三关：关门、关气、关阀；关好邻近房间的门窗，关氧气阀门等，减少火势扩散的速度 将患者撤离疏散到安全地带 尽可能切断电源，撤出易燃易爆物品，并抢救贵重仪器及有价值的科技资料 组织患者撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道。叮嘱患者用湿毛巾捂住口鼻，尽可能以最低的姿势或匍匐快速前进

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附件5：标本采集与转运规范

一、血液标本的采集：

血液标本可来自于静脉、动脉或毛细血管。静脉血是最常用的标本，静脉穿刺是最常用的采血方法。毛细血管采血主要用于儿童，血气分析多使用动脉血。

（一）静脉采血法： 1.采血步骤：

采血前核对病人姓名、性别、年龄、编号及检验项目等，按试验项目要求，准备好相应的容器，如空白试管、抗凝管或促凝管等。病人应取坐位或卧位，采血部位通常是前臂肘窝的正中静脉。若用普通采血法，采血后应取下针头，将血液沿管壁缓慢注入试管内。

2.注意事项：

（1）防止溶血：造成溶血的因素有注射器和容器不干燥、不清洁；淤血时间过长；穿刺不顺利，组织损伤过多；抽血速度太快；血液注入容器时未取下针头或注入速度过快产生大量泡沫；震荡过于剧烈等。若用普通注射器采血后，未取针头直接将血注入真空管内，也易造成溶血。体内溶血属合格标本，但应在报告单上注明。

（2）避免充血和血液浓缩：采血时应动作迅速，尽可能缩短止血带使用时间。用止血带压迫时间最好不超过半分钟，否则将使生化结果升高或下降。

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（3）若病人正在进行静脉输液，不宜在输液同侧手臂采血；若女性病人做了乳腺切除术，应在手术对侧手臂采血。

（4）采血的体位：体位改变可引起一系列的生理变化，使血液中的许多指标发生改变。采血时要注意保持正确的体位（坐位或卧位），以及体位的一致性。

（5）采血时只能向外抽，决不能向静脉内推，以免注入空气，形成气栓而造成严重后果。

（6）很多生化成分受膳食影响，因此，采血前要确认病人是否空腹。 （二）动脉采血法：

肱动脉、股动脉、桡动脉以及其它任何部位的动脉都可以作为采血点，但多选择肱动脉和桡动脉。在摸到明显搏动处，按常规消毒，左手固定搏动处，右手持注射器，针头成 60 °角刺入，血液将自动进入注射器内。采血注意事项见血气分析部分。

（三）真空采血法：

双向针的一端在持针器的帮助下刺入静脉，另一端插入真空试管内，血液在负压作用下自动流入试管内。由于在完全封闭状态下采血，避免了血液外溢引起的污染，并有利于标本的转运和保存。标准真空采血管采用国际通用的头盖和标签颜色显示采血管内添加剂种类和试验用途。可根据需要选择相应的盛血试管。

1.普通血清管：

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红色头盖，采血管内不含添加剂，用于常规血清生化、血库和血清学相关检验。

2.快速血清管：

橘红色头盖，采血管内有促凝剂，可激活纤维蛋白酶，使可溶性纤维蛋白变为不可溶的纤维蛋白多聚体，进而形成稳定的纤维蛋白凝块。快速血清管可在 5 分钟内使采集的血液凝固，适用于急诊血清生化试验。

3.惰性分离胶促凝管：

金黄头盖，采血管内添加有惰性分离胶和促凝剂。标本离心后，惰性分离胶能够将血液中的液体成分（血清或血浆） 和固体成分（红细胞、白细胞、血小板、纤维蛋白等） 彻底分开并完全积聚在试管中央而形成屏障，标本在 48 小时内保持稳定。促凝剂可快速激活凝血机制，加速凝血过程，适用于急诊血清生化试验。

4.肝素抗凝管：

绿色头盖，采血管内添加有肝素。肝素直接具有抗凝血酶的作用，可延长标本凝血时间。适用于红细胞脆性试验、血气分析、红细胞压积试验、血沉及普通生化测定，不适于做血凝试验。过量的肝素会引起白细胞的聚集，不能用于白细胞计数。因其可使血片染色后背景呈淡蓝色，故也不适于白细胞分类。

5.血浆分离管：

浅绿色头盖，在惰性分离胶管内加入肝素锂抗凝剂，可达到快速分离

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血浆的目的，是电解质检测的最佳选择，也可用于常规血浆生化测定和 IC U 等急诊血浆生化检测。血浆标本可直接上机并在冷藏状态下保持 48 小时稳定。

6.E DT A 抗凝管：

紫色头盖，乙二胺四乙酸（ E DT A ，分子量 292 ） 及其盐是一种氨基多羧基酸，可以有效地螯合血液标本中的钙离子。螯合钙或将钙从反应位点移去将阻滞和终止内源性或外源性凝血过程，从而防止血液标本凝固。适用于一般血液学检验，不适用于凝血试验及血小板功能检查，亦不适用于钙离子、钾离子、钠离子、铁离子、碱性磷酸酶、肌酸激酶和亮氨酸氨基肽酶的测定及 PCR 试验。

7.枸橼酸钠凝血试验管：

浅蓝头盖，枸橼酸钠主要通过与血样中钙离子螯合而起抗凝作用。适用于凝血实验，抗凝剂与血液的比例是 1：9 。

8.枸橼酸钠血沉试验管：

黑色头盖，血沉试验要求的构橼酸钠浓度是 3.2 % （相当于0.109 mol ／L），抗凝剂与血液的比例为 1:4 。

二、尿液标本的采集： （一）采集方法

尿液标本有随机新鲜尿、定时尿及24小时尿，根据检查项目选择标本的采集类型。定量生化分析多收集 24 小时尿液， 24小时尿标本采集

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方法如下：

嘱病人在早晨 8 时排尿弃去，以后每次排尿均收集于一大容器内，至次日早晨 8 时最后一次尿亦收集于容器内。测量并记录 24 小时尿液总量，然后混匀尿液，取适量尿液送检。

（二）注意事项：

收集尿液标本的容器必须清洁干燥， 最好是一次性使用的容器。若容器反复使用，则须用洗涤液和自来水清洗， 再用蒸馏水冲洗。尿标本要防止混入月经血、阴道分泌物、精液、前列腺液、粪便等异物。尿标本收集后应 12 时内送检，以免细菌作用和化学成分分解。若不能及时检验（如收集 24 小时尿液），将标本置冰箱保存，若加入防腐剂，保存效果更佳。

三、粪便标本采集： （一）采集方法：

标本的收集、存放与运送的得当与否，直接关系到检验结果的准确性。 应采取新鲜粪便，盛于洁净、干燥无吸水性的有盖容器内，不得混有尿液、水或其他物质，以免破坏有形成分，使病原菌死亡和污染腐生性原虫、真菌孢子、植物种子、花粉易混淆检验结果。

采集标本时应用干净竹签选取含有粘液、脓血等病变成分的粪便；外观无异常的粪便须从表面、深处及粪端多处取材，其量至少为大拇指末段大小（约 5g ）。

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（二）注意事项：

1.标本采集后一般情况应于 1h 内检查完毕，否则可因 p H 及消化酶等影响导致有形成分破坏分解。查痢疾阿米巴滋养体时应于排便后立即送检。从脓血和稀软部分取材，寒冷季节标本传送及检查时均需保温。

2.检查日本血吸虫卵时应取粘液、脓血部分，孵化毛蚴时至少留取 30g 粪便，且须尽快处理。

3.检查蛲虫卵须用透明薄膜拭子于晚12 时或清晨排便前自肛门周围皱襞处拭取并立即镜检。

4.找寄生虫虫体及做虫卵计数时应采集 24h 粪便，前者应从全部粪便中仔细搜查或过筛，然后鉴别其种属；后者应混匀后检查。

5.对某些寄生虫及虫卵的初步筛选检验，应采取三送三检。因为许多肠道原虫和某些蠕虫卵都有周期性排出现象。

6.隐血试验，应连续检查 3天，选取外表及内层粪便，应迅速进行检查，以免因长时间放置使隐血反应的敏感度降低。

7.粪胆原定量检查应连续收集 3 天的粪便，每天将粪便混匀称重后取出约 20g 送检。查胆汁成分的粪便标本不应在室温中长时间放置，以免阳性率减低。

8.脂肪定量检查时，应先食定量脂肪食，每天进食脂肪 50 ～ 150g ，连续 6 天。从第 3 天起，收集 72h 粪便，也可定时口服色素（刚果红），作为留取粪便的指示剂，将收集的粪便混合称量，从中取出 60g 左右送

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检。简易法为在正常膳食情况下，收集 24h 的全部粪便，混合称量，从其中取出约 60g 送检，测脂肪含量。

9.细菌检验用标本应全部用无菌操作收集，立即送检。无粪便排出而又必须检查时，可经肛门指诊或采便管拭取标本，灌肠或服油类泻剂的粪便常因过稀且混有油滴等而不适于做检查标本。

四、标本的分离、储存和转运：

血液标本采集后应及时分离血清或血浆，否则可发生红细胞与血清之间成分的相互转移，或细胞中的某些酶分解待测物等，而影响检验结果。例如，血清无机磷可由于红细胞内有机磷酸酯被磷酸酯酶的水解而增加；血清中葡萄糖可因红细胞内糖酵解酶的分解作用而降低，此外，钠存在于红细胞与血清中之比为 1：2 ；钾在血清和红细胞中之比为 1：20 ；钙在红细胞中极少，几乎全部在血清中。因此，血清钠、钾、钙测定时，需注意及时分离标本，若不能立刻分离血清或血浆，应将标本放置于室温或 37 ℃ 水浴箱内，不能将血液标本直接放入 4 ℃ 冰箱，以免发生溶血。对不是因操作不当引起的溶血、脂血或胆红素血，应在检验报告上注明，供医生参考。尿液、脑脊液和胸腹水等标本常需离心，取上清液进行分析。

分离后的标本若不能及时检测或需保留以备复查时，一般应放于4 ℃ 冰箱，某些检测项目的标本存放于－ 20 ℃ 冰箱更稳定。标本存放时需加塞，以免水分挥发而使标本浓缩。需注意的是，某些检测指标如乳酸脱氢酶的标本应存放于室温，置 4 ℃ 反而不稳定。

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标本采集后应尽快送实验室分析，标本管道传递系统可加快标本传递速度和避免标本的错误传递。若标本不能及时转运到实验室或欲将标本送到上级部门或检测中心进行分析时，应将标本装入试管密封，再装入乙烯塑料袋，置冰瓶或冷藏箱内运输，运送过程中应避免剧烈震荡。

要视所有标本为传染品，对“高危”标本，如乙肝病人标本、艾滋病病人标本等，要注明标识；急症或危重病人标本要特别注明。严禁标本直接用口吸取、接触皮肤或污染器皿的外部和实验台。标本用后均要做消毒处理，盛标本的器皿要消毒处理或毁型、焚烧。 附件6：危急值报告制度

一、“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

二、医院要建立危急试验项目表与制定危急界限值，并对危急值界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加试验，以适合于本院病人群体的需要，关注来自急诊科、重症监护室、手术室等危重病人集中科室的标本。

三、建立起实验室人员处理、复核、确定和报告危急值以及了解临床对患者处理情况的程序，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项目），有关

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人员都应按此程序办理。

四、临床医生接到危急界限值的电话报告后应及时识别，若与临床症状不符，要关注样本的留取存在缺陷，如有需要，即应重新留取标本进行复查。

五、在实验室操作手册中应包括危急界值实验的操作规程，并对所有与危急界值实验有关的工作人员，包括医护人员进行培训。

六、医院医疗管理职能部门应该定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。危急值报告流程及危急值报告项目和危急值（见附页）

附件7：管道脱落、跌倒、坠床防范管理制度

1.护理部—科护士长—护士长将患者管道脱落、跌倒、坠床防范管理纳入护理风险管理范畴，严格执行病人发生管道脱落、跌倒、坠床的应急预案及处理程序，提高全院护士防范意识。

2.病人住期间应及时评估患者有无跌倒、坠床的危险因素；做好各类管道的检查及效果评估。

3.对高危病人重点防护：意识不清、燥动不安、年老体弱、偏瘫患者应加床栏，必要时实施约束带保护性约束，并有家属陪伴。

4.向病人及家属说明各种管道使用目的及注意事项；各类管道标识清楚，记录并做好交接班。

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5.各类管道根据目的不同，妥善安置，长短适宜，管道有效使用，不妨碍患者活动。

6.经常巡视病人，为具有管道脱落、跌倒、坠床危险因素的患者，提供及时的护理服务。

7.认真做好健康教育，提高患者的自我防范意识。对床上活动的病人嘱其活动时小心，必要时护士给予协助；告知病人勿做突然体位变化的动作，以免引起体位性低血压而昏厥，教会患者如有不适，及时使用信号灯。

8.维持病室环境安全，保持地面清洁干燥、病区通道通畅和足够的照明，病区其它设施安全性及功能完好。

9.一旦发生跌倒、坠床，护士及时赶到现场，与医生一起及时积极处理，认真记录患者跌倒的经过及抢救处理过程；及时准确记录病情变化，认真做好交接班，及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。 附件8：压疮防范管理制度

1.所有住院病人入院、转入时均应进行压疮危险因素评估，当病情发生变化时随时评估，评估方法以Braden评分法（具体见表）。评估结果记录于入院评估表或护理记录单等。

2.以下内容列入交接班：危重病人、年老体弱、消瘦、高度水肿、糖尿病、有多根管道等病人应加强床头交班，尤其是夜班交接班。

3.带入压疮患者应评估压疮的部位、范围、程度等，告知病人家属压疮情况并签字，积极实施相关护理措施，防止压疮加重。

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4.高危人群管理：当Braden评分＜12分者为高危人群，需采取下列措施：

（1）实施翻身措施Q2h不等（禁翻身病人除外），皮肤情况每天评估，严格交接班并记录。

（2）告知病人及家属发生压疮的风险并签字，取得他们的配合。 （3）当遇到情况特殊无法解决时，应邀请护理会诊。 （4）使用压疮预防用具，如气垫床、溃疡贴等。 （5）保持皮肤清洁与干燥。 （6）加强全身营养。

（7）每周重新评估压疮危险因素并记录。 （8）在护士长手册填报压疮风险报告。

5.申报难免压疮：当病情不允许实施翻身等相关护理措施，估计压疮难以避免时，需向护理部申报难免压疮，护理部组织相关人员进行评定是否符合难免压疮条件，记录结果备案，并实施动态监测。

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4.高危人群管理：当Braden评分＜12分者为高危人群，需采取下列措施：

（1）实施翻身措施Q2h不等（禁翻身病人除外），皮肤情况每天评估，严格交接班并记录。

（2）告知病人及家属发生压疮的风险并签字，取得他们的配合。 （3）当遇到情况特殊无法解决时，应邀请护理会诊。 （4）使用压疮预防用具，如气垫床、溃疡贴等。 （5）保持皮肤清洁与干燥。 （6）加强全身营养。

（7）每周重新评估压疮危险因素并记录。 （8）在护士长手册填报压疮风险报告。

5.申报难免压疮：当病情不允许实施翻身等相关护理措施，估计压疮难以避免时，需向护理部申报难免压疮，护理部组织相关人员进行评定是否符合难免压疮条件，记录结果备案，并实施动态监测。

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