青溪水电厂“12.23”误操作事故通报 - 图文

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安 全 通 报 第二期

广东省粤电集团有限公司 二○一三年三月四日

青溪水电厂“12·23”误操作事故通报

2012年12月23日10：43分，青溪水电厂运行人员在执行

中调操作令“用220kV旁路2030开关代2号主变变高2202开关运行，2号主变变高2202开关由运行转检修”操作时，发生误操作，导致2号主变差动保护动作，联跳变高2202开关、3号4号机组出口803、804开关及厂变812开关，造成厂用电消失。事故发生后，运行值长在未征得调度部门同意的情况下，擅自合上已跳2202和812开关获取厂用电，严重违反调度规程。

现将事故情况通报如下，请各单位根据通报内容认真组织学习，从中吸取教训，杜绝类似事故再次发生。

一、事故简要经过

青溪水电厂4台36MW水轮发电机，两机一变（1、2号机组由1号主变送出，3、4号机组由2号主变送出），电气主接线

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为220kV单母线带旁母接线方式。

图1：事件发生前运行方式简图（详细电气一次接线图见附件1）

12月23日事故发生前，1、3、4号机组运行，总有功负荷105MW，1、2号主变运行，1号厂用变41B预试检修，厂用电由13.8kVⅡ段母线供电（见图1）。

9：53，运行人员张革（当值值长）、李琦按照调度令开始执行“用220kV旁路2030开关代2号主变变高2202开关运行，2号主变变高2202开关由运行转检修”操作。

10：43，运行人员在执行到操作票第25项“在2号主变保护A、B柜退出2号主变差动保护压板”时，由于票面发生错误，而操作人员没有发现错误仍执行了错误的操作，松开了“保护跳

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2202开关功能压板”1XB，导致2号主变差动保护动作，联跳变高2202开关、3号4号机组出口803、804开关及厂变812开关，13.8kVⅡ段母线失电，造成厂用电消失。此时1号机组仍处于运行状态。

厂用电消失后，水导水位持续升高，压油装置压力降低，10：51，当班值长张革在未征得调度部门同意的情况下，擅自合上2号主变变高2202开关、厂变812开关，恢复了厂用电，再报告中调当值调度。

11：57，上游水位达到72.45米，电厂运行向调度申请开出2号发电机组，满负荷运行。此后多次申请开出3、4号机组，因调度对事件原因有疑虑未批准。

16：41，上游棉花滩电站四台机组满负荷运行，上游水位72.90米，即将达到开闸弃水水位，开启3号弧形闸门弃水，泄洪量340立方米/秒。

17：21，接中调命令开3、4号机组，满负荷运行。 17：30，全关3号弧形闸门，结束弃水，事故处理结束。 事故中弃水约90万立方米，损失电量约4.2万度，无人员伤亡和设备损坏。

二、事故原因分析 （一）事故直接原因

电气操作票（编号：Q0101286）第25项“在2号主变保护A、B柜退出2号主变差动保护压板1XB”错误，运行人员按此

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错误项进行操作，导致2号主变差动保护动作，联跳变高2202开关、3号4号机组出口803、804开关及厂变812开关，造成厂用电消失，这是事故的直接原因。

1XB实际是“保护跳2202开关功能压板”（见图2红圈内）。正确的填写应该是“在2号主变保护A、B柜退出2号主变差动保护压板1”（见图3红圈内）。

图2 保护跳2202开关功能压板1XB

图3 2号主变差动保护压板1

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（二）事故主要原因

电厂异动管理标准不完善。2号主变保护装置改造项目从2011年1月投运至今，已完成近两年时间，电气操作票相关项却没有根据异动管理标准进行及时修改。设备异动管理标准本身也存在重大漏项，没有明确对操作票项目的修改，导致运行人员在填写操作票时发生重大错误，以致于出现错误的操作，这是事故的主要原因。

（三）事故重要原因

1、项目验收后电厂没有组织正规的培训，运行人员对技改后的设备不熟悉，不能及时判断操作票是否出现错误。且运行人员业务素质和责任心不强，在实际操作中没有认真核实现场标识，使得错误操作没能及时终止。

2、电厂在制订设备检修计划时没有做好事故预想，盲目赶工期，提前申请到23日由旁路2030开关代2202开关运行操作（原计划工作时间为24日，这样41B和61B检修任务结束，厂用电将恢复由Ⅰ、Ⅱ段母线互为备用供电），使得一个工作面上同时进行两项风险作业，多重风险叠加，再加上遇到错误操作，才导致厂用电消失。

以上为此次事故的重要原因。 三、事故暴露的问题

（一）电厂近年来增加和修订了不少企业标准，但缺乏认真的审核和梳理，一些管理标准本来就存在问题，如电厂异动管理

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标准本身不完善，遗漏了对操作票进行修改的相关项。

（二）电厂相关技术管理岗位人员长期空缺，对设备异动管理缺乏应有的监督和指导，使得电厂安全生产管理存在严重漏洞。2号主变保护改造近两年的时间，电气操作票的修改和完善却没有人负责进行监督管理，埋下了事故隐患。

（三）生产部门对工作中的风险没有严格地进行分析和分解，此次事故发生前，多重风险作业在一个工作面上，却没有制订必要的防范措施，也没有从大安全的角度上考虑生产策划问题，存在人为因素导致风险扩大，尤其是在单段母线带厂用电情况下，本身已具有较大风险，再盲目赶工期导致多项风险叠加发生事故。

（四）运行人员缺乏最起码的运行常识和责任心，在遇到关键操作点不清楚的情况下，不是停下来进行认真确认和核实，而是麻痹大意的轻率作出选择，坚持对不确切的操作项进行操作，直接导致事故发生。

（五）电厂培训工作不注重实效性，尤其是针对重大技改项目的培训存在随意性和走过场，没有按照集团公司《电力企业安全生产培训规定》要求开展工作，导致运行人员在关键操作中由于不熟悉设备而出现错误。

（六）电厂关键预案的演练形同虚设，在发生厂用电消失的事故后不是及时启动事故预案，而是违反调度规定采取不恰当方式恢复厂用电，业务素质和临战经验明显不足，虽没有造成人员伤害和设备损失，但性质非常严重，受到调度部门的通报批评。

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（七）电厂对技术人才的培养和储备不足，对技术后备人才的培养工作明显滞后，也是导致关键岗位人员长期空缺的一个原因。

四、防止事故重复发生的措施

（一）尽快按照集团公司以及电力生产相关要求全面梳理生产管理标准，及时进行查漏补缺工作，确保运行规程、检修规程、标准“两票”等安全生产制度和管理标准正确、完善。

（二）尽快按照电力生产要求配备相关技术管理岗位空缺人员，按照岗位职责履行对生产管理的监督和指导。

（三）生产管理人员一定要加强业务质素培养，要从大安全的角度上去安排工作，要强化对生产中的安全风险进行分析和分解，部门之间加强联系和沟通，尤其是针对重要操作，必须要有反事故措施并事前进行必要的演练。

（四）加大员工技能培训力度，包括技术知识、风险防范、设备运行检修相关管理规定，扎实开展反事故应急演练，对培训效果进行严格的考核验证，确保培训达到预期效果。

（五）加大对生产技术人才的培训和储备，及时掌握新的技术知识，核心技术问题一定要自己掌控，不能依赖厂家和其他检修队伍。

（六）强化员工责任心，以此事件为教训，深入开展查思想、查制度、查隐患工作，并对查出的问题进行全面整改，提高员工安全素质和责任意识，培养员工认真、细致的工作作风，杜绝事

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故的再次发生。

五、事故责任追究

“12·23”误操作事故虽未造成人身伤亡及设备损坏，但性质严重，暴露出电厂在安全管理中存在的较多的问题。根据集团公司《电力生产事故调查规程》和《电力生产事故责任追究和考核管理规定》的要求和事故调查结果，按照事故处理“四不放过”原则，青溪电厂已对相关人员进行了处理，结果见附件2。

附件：1.青溪电厂电气一次系统图

2.关于对12·23误操作事故责任分析及处理的决定

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本文来源：https://www.bwwdw.com/article/a1zt.html