2015第一季度不良事件分析

2015年第一季度护理不良事件成因分析报告

为加强我科护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我科自1月开始鼓励上报护理不良事件上报制度。现将我科2015年第一季度不良事件报告统计分析如下：2015年从1月至3月，共发生护理不良事件9件，发生率居前位的是：跌倒、针刺伤。

一、2015年第一季度护理不良事件分类汇总情况 图表1 2015年第一季度护理不良事件分类情况

护理不良事件项目 针刺伤 跌倒 医源性皮肤损伤 右足扭伤 胰岛素泵丢失 次数 3 3 1 1 1 比率 33.3% 33.3% 11.1% 11.1% 11.1% 图表2 2015年第一季度护理不良事件分类占比情况

次数跌倒, 3,33%针刺伤, 3,34%

胰岛素泵丢右足扭伤,医源性皮肤失, 1, 11%1, 11%损伤, 1,11%针刺伤医源性皮肤损伤右足扭伤胰岛素泵丢失跌倒图表3 2015年第一季度护理不良事件对比情况

3.532.521.510.50次数次数针刺伤胰岛素泵丢失

二、主要不良事件分析：

（一）跌倒3例：

护 士 患 者

对患者评 入院宣教告 身体不适 估不到位 知不到位 陪护不到位

对跌倒重视 床无护栏 原因不够 对跌倒防范 地面滑 措施不到位

科 室 环 境

（二）针刺伤3例：

跌倒

医源性皮肤损伤右足扭伤跌倒环境因素 护士人力资源不机制因素 用具不适合 护理操作规范 监管不严 足 工作量大 自我防范意病人周转快 识不足 护士对危险因素没预见性 病人较多 针 刺 伤

安全防范意识淡薄 未严格执行身份操作不熟练 未能正确保护输液部位 识别制度 人为因素 病人因素

三、预防跌倒护理不良事件发生措施 1、科内针对该起不良事件进行讨论，分析 2、加大管理力度，进行护理人员思想教育。

3、针对该不良事件进行科内有关高危/跌倒病人的管理方面知识培训学习

4、加强宣教告知，对围手术期病人跌倒/坠床危险因子评估及时，教会病人使用床头灯、呼叫器等，宣教到位。 5、多加强巡视，了解病人需求，给予病人必要的协助。 6、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次不定时对患者安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议上报告并提出整改措施。 7、加强安全护理意识，提高思想上的重视度。 8、制定跌倒标识，制定环境保护措施宣教牌

9、加强对患者及家属进行告知及宣教。

10、护士长定期检查，进行资料分析并及时做好信息反馈和沟通。

四、预防针刺伤护理不良事件发生措施

1、组织学习职业安全防护知识，熟知安全防护的有关措施，掌握预防针刺伤的安全操作规范和补救措施，使护士充分了解针刺伤的危害，提高护士应对此类伤害的心理承受能力及受伤时的应急措施。

2、易发生针刺伤的操作及环节、针刺伤的预防及补救措施、针刺伤的危害等，并将防护知识纳入出科考试内容中。 3、进行采血、注射、输液等护理技术的操作规程，要做好自我防护，如：污染的针头不要套回针帽，针头用过后要及时处理、不要乱放，处理针头时要精力集中，将用过的针头丢弃于耐刺的容器中，为不合作的患者注射时应取得他人的协助等。

4、严格安全操作规程，规范操作行为：针刺伤多发生在病房和治疗室，在时间上多发生在白班，而且主要是在工作较忙时发生。因此增加操作示范，提高操作技术的熟练程度至关重要。加强护士的基本功训练，给予集中操作练习，提高他们的操作技能和熟练程度，对降低针刺伤发生率，减少职业性感染，保证护士的职业安全具有重要作用。

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