结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(草案)1

结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(草案)1

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诊治指南

结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（草案）

中华医学会外科学分会胃肠外科学组结直肠肛门外科学组中国抗癌协会大肠癌专业委员会

第一部分诊疗指南

肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官…。结直肠癌肝转移是结直肠癌治疗的重点和难点之一。约有５０％一６０％的结直肠癌患者在初诊时或根治术后发生肝转移．其中绝大多数患者（８０％一９０％）的肝转移灶无法获得根治性切除ｆ２１。结直肠癌肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因，肝转移灶无法切除患者的巾位生存期仅６．９个月，５年生存率为０，而肝转移灶能根治性切除患者的中位生存期为３０个月。５年生存率可达３０％～４０％Ｅ引。因此．通过多学科合作团队（ＭＤＴ）开展积极的综合治疗，有望预防结直肠癌肝转移的发生、提高肝转移灶手术切除琦《和术后５年生存率。

目前，我国在该领域内存在着观念陈旧、治疗方案混乱、缺乏多学科协作治疗机制和患者无法得到合理的综合治疗等许多不足。受卫生部临床重点学科项目资助。中华医学会外科学分会胃肠外科学组和结直肠肛门外科学组及中国抗癌协会大肠痛专业委员会联合发起《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（草案）》的编写工作，通过总结国内外经验和最新进展，指导我国结直肠癌肝转移的诊断和治疗。

（注：本文对结直肠癌肝转移的诊断、预防、外科手术和其他综合治疗提出的建议．请各地医院根据实际情况予以应用。本文中出现的推荐级别、循证医学证据分类的界定．详见附录一）

一、结直肠癌肝转移的诊断（一）结直肠癌肝转移的定义

同时性肝转移足指结直肠癌确诊时发现、或结直肠癌原发灶根治性切除术后６个月内发生的肝转移：而异时性肝转移是指结直肠癌根治术６个月后发生的肝转移。

由于结直肠癌根治术后６个月内发生的肝转移诊断和治疗与异时性肝转移类似。凶此本指南中的诊断和治疗按照“结直肠癌确诊Ｈ寸合并肝转移”和“结直肠癌根治术后发生肝转移”两方面阐述。

（二）结直肠癌确诊时肝转移的诊断

对已确诊结直肠癌的患者．除血清ＡＦＰ、ＣＥＡ和ＣＡｌ９．９检测、病理分期评估外，应常规进行肝脏Ｂ超、增强ＣＴ等影像学检查以了解有无肝转移的发生，对于怀疑肝转移的患者应加行肝脏ＭＲＩ检查…（１ａ类证据，Ａ级推荐）。ＰＥＴ．ｃＴ检查不作为常规推荐，可在病情需要时酌情应用【ｓ】（２ａ类证据，Ｂ级推荐）。

肝转移灶的经皮针刺活检由于针道种植转移的潜在危害。以及针刺活检的假阴性等缺陷．仅限于病情需要时应用【６１（４类证据，Ｃ级推荐）。

万方数据

结直肠癌手术中必须常规探查肝脏，进一步排除肝转移的可能【“。对可疑的肝脏结节可考虑术中活检（３ａ类证据，Ｂ级推荐），术中Ｂ超检查有助于发现术前影像学检查未检测到的肝转移灶。

（三）结直肠癌原发灶根治术后肝转移的诊断

结直肠癌根治术后．应对患者密切随访以了解有无肝转移的发生。

１．血清ＡＦＰ、ＣＥＡ、ＣＡｌ９．９的检测和Ｂ超检查：建议术后６个月内每ｌ～２月１次；术后６个月至２年内．每３—６个月１次；术后２—５年问。每６个月１次。怀疑肝转移的患者加行肝脏增强ｃＴ和（或）ＭＲ［检查。

２．全面检查：包括病史采集、体格检查、全血细胞计

数、生化检查、全胸片、电子肠镜和肝脏增强ＣＴ等。建议术

后６个月时进行１次，以后每１２个月进行１次，共５年。

３．存在肝转移高危因素患者的随访：对于存在肝转移高危因素的高危Ⅱ期（Ｔ４、组织分化差、肿瘤周围淋巴管侵犯、肠梗阻或Ｔ３伴有局部穿孔或封闭、切缘不确定或阳性、淋巴结活检数量少于１２枚）和Ⅲ期结直肠癌患者，建议进行更为密集的随访［ｓ１（１ｂ类证据，Ａ级推荐）。

（四）结苴肠癌肝转移灶根治性切除术后的随访结直肠癌肝转移灶根治性切除术后，对患者应进行更为密切的随访，了解有无肝转移复发。建议术后２年内，每ｌ－～２个月检测１次血清ＡＦＰ、ＣＥＡ、ＣＡｌ９．９检测和Ｂ超；每３－６个月进行１次全面检查（包括病史采集、体格检查、全血细胞计数、生化检查、伞胸片和肝脏增强ＣＴ等）ｒ每６个月进行１次胸、腹部和盆腔增强ＣＴ扫描。２年后每１２个月进行１次上述令面检查，共５年［ｓ１（１ａ类证据，Ａ级推荐）。

关于术后随访的频次。目前仍有不同意见。例如也有

推荐无论Ⅱ、ｍ期结直肠癌或肝转移切除术后均３－６月复

查１次或术后２年内每２—３月１次，以后每３～６月１次，直至５年，５年后每年１次。

二、结直肠癌肝转移的预防

（一）结直肠癌原发灶根治性切除术

根治性手术是迄今为止结直肠癌最有效的治愈方法ｆ９】。也是预防肝转移发生的重要环节。

１．结肠癌根治性手术范围：包括病变肠段及其系膜、主要供应血管和淋巴引流区，具体手术方式依照肿瘤部位不同而异。

２．直肠癌根治性手术范围：应包括肿瘤全部及其两端足够肠段、周围可能被浸润的组织和器官以及相关的肠系膜和淋巴结。直肠巾下段的肿瘤应遵循全直肠系膜切除术（ｔｏｔａｌｍｅｓｏｒｅｃｔａｌｅｘｃｉｓｉｏｎ。ＴＭＥ）原则。

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若术中发现存在切除范围外的可疑淋巴结。应进行术中活检或切除。

（二）结直肠癌确诊时无肝转移的新辅助治疗结直肠癌原发病灶根治术后，原先无法被影像学检测到的微小转移灶可呈几何倍数生长，形成影像学可检测到的转移灶。术前通过新辅助治疗杀灭这些微小转移灶。可以最大程度地减少根治性手术后的远处转移［ＩＯ，ＩＩ】。

１．直肠癌的新辅助治疗：

（１）联合放化疗或放疗：直肠为腹膜间位器官。位置相对固定，周围空间狭小．故放疗可作用于肿瘤组织而对周围正常组织损伤较少。建议术前诊断为Ｔ３期及以上的直肠癌，如不伴有出血、梗阻或穿孔等情况时应用。

新辅助放化疗：术前放疗与化疗联合，能利用各自的优势起到更好的治疗效果。放疗作用于局部使肿瘤降期甚至缓解，化疗可在术前杀灭“微转移灶”预防肿瘤远处转移。新辅助放化疗可使ＴＭＥ手术更易实施。减少远处转移的概率，取得更佳的预后：对于Ⅱ期有局部浸润的直肠癌患者，可降低Ｔ分期，对于皿期患者则不仅可以降低Ｔ分期，更可作用于局部淋巴结，降低Ｎ分期。放疗总剂量４５～

５４Ｇｙ，采用小剂量、长疗程（通常每周５ｄ，共５周）。并应

用以氟尿嘧啶（５．Ｆｕ）或５．Ｆｕ前体药物为主的新辅助化疗，有报道可以联合奥沙利铂新辅助化疗。放化疗治疗结束后４—８周行直肠癌根治性手术ｈｚｌ（１ｃ类证据，Ｂ级推荐）。

术前放疗：直肠癌肿瘤部位及淋巴引流区短程（５ｄ）总剂量２５Ｇｙ的放疗，并于放疗后ｌ～７ｄ行根治性手术，但短程放疗后将增加手术操作难度和吻合口瘘的机会。应予以重视［，３Ｊ（２ｂ类证据，Ｂ级推荐）。

（２）肝动脉和肿瘤区域动脉联合灌注化疗：直肠癌术前Ⅲ期以上且不伴有出血、梗阻或穿孔的患者可考虑应用。５．Ｆｕ或５．ＦＵ前体药物或联合奥沙利铂，经肝动脉、肿瘤区域动脉分别灌注，化疗后７—１０ｄ施行根治性切除术。目前的临床试验已取得初步结果．该方案虽不能明显降期。但对于预防肝转移有一定的帮助。可在临床研究中予

以关注ｉｔ 】（２ｂ类证据，Ｂ级推荐）。

（３）全身化疗：术前判断为Ⅲ期的患者，如无出血、梗阻或穿孔等情况时也可应用新辅助化疗。可用的方案有ＦＯＬＦＯＸ、卡培他滨单药或５．Ｆｕ／Ｌｖ．但目前尚无明确的循征医学证据。不作为常规推荐

２．结肠癌的新辅助治疗：（１）肝动脉和肿瘤区域动脉联合灌注化疗：同直肠癌。（２）全身化疗：术前判断为皿期的患者，如无出血、梗阻或穿孔等情况时也可考虑应用。但目前尚无明确的循征医学证据，不作为常规推荐。

（三）无转移的结直肠癌患者术中门静脉和腹腔化疗该治疗方案的原理基于结直肠癌肝转移的发生主要是由于原发灶内的肿瘤细胞脱落人血并经门静脉转移至

肝脏的结果，术中进行门静脉化疗和（或）腹腔化疗以预防

肝转移的发生，临床研究可关注。由于其疗效尚缺乏循证医学数据，故不作为常规手段推荐。

（四）无转移的结直肠癌患者根治术后的辅助治疗

万方数据

１．术后辅助化疗：对于Ⅲ期以上的结肠癌、Ｔ３以上或

州。的直肠癌患者能延长５年无病生存率及总生存率，因

此上述结直肠癌患者在手术治疗后应进行６个月的辅助化疗。可选择的治疗方案有：奥沙利铂联合５．ＦＵ／ＬＶ（ＦＯＬＦＯＸ）或卡培他滨的治疗方案。或采用５－ＦＵ／ＬＶ治疗方案【１５１（１ａ类证据。Ａ级推荐）。

Ⅱ期患者的术后辅助化疗在许多临床研究中未见到明显的疗效，故建议接受临床观察和随访（１ｂ类证据，Ａ级推荐）ｍ］。但对于高危Ⅱ期患者（Ｔ４、组织分化差、肿瘤周围淋巴管侵犯、肠梗阻或Ｌ伴有局部穿孔或封闭、切缘不确定或阳性、淋巴结活检数量少于１２枚）应予以辅助化疗，方案同Ⅲ期患者ｎ７１（２ａ类证据．Ｂ级推荐）。

２．Ｔ３及以上的直肠癌患者如术前没有进行放疗，术后辅助放疗能提高３年无病生存率及降低局部复发率。但对于能否减少结直肠癌肝转移方面的研究有限ｆｌ引。术前接受过放疗或联合放化疗的患者。术后是否需接受辅助放疗应以接受新辅助放化疗前的分期为依据。

三、可切除结直肠癌肝转移的治疗（一）新辅助治疗

对结直肠癌肝转移患者进行新辅助治疗，主要基于以下几方面的原因：（１）对于肝转移灶可切除者，新辅助治疗可提高凡手术的机会，增加术后残余肝脏的体积。并为术后治疗方案的选择和预后评估提供依据【一９．２０１：（２）对于初诊时肝转移灶不可切除者，规范的新辅助治疗（包括化疗）可使１０％一３０％的患者治疗后重新获得根治性手术切除的机会。且５年生存率与Ｉ期肝转移灶手术切除的患者相似［２１１；（３）新辅助化疗可作为评价化疗方案敏感性的依据，指导术后化疗方案的选择；（４）新辅助化疗的疗效，可作为患者预后评估的一个指标；（５）新辅助化疗结合术后辅助化疗，

可能改善接受治愈性手术患者的预后㈦。

１．结直肠癌确诊时合并肝转移的新辅助治疗：在原发灶无出血、梗阻或穿孔时可考虑应用ｆ∞１（２ａ类证据，Ｂ级推荐）。包括：（１）全身化疗：ＦＯＬＦＯＸ或ＣａｐｅＯＸ；（２）肝动脉灌注化疗；（３）分子靶向治疗。

然而。新辅助治疗也有一定的弊端：（１）化疗可能会造成肝脏损伤；（２）影像学检查消失的转移灶仍应切除，但术者无法在术中给予肝脏转移灶精确定位㈨“。

分阶段肝转移灶切除术前可给予原则上不超过６个周期的化疗ｆ１５１（１ａ证据，Ａ级推荐）。～般建议２—３个月内完成并进行手术。

２，结直肠癌根治术后发生肝转移的新辅助治疗：（１）原发灶切除术后未接受过化疗的患者．或者发现肝转移１２个月前已完成化疗的患者，可采用新辅助治疗（或加肝动脉灌注化疗），时间２—３个月［圳（２ａ证据，Ｂ级推荐）。（２）肝转移发现前１２个月内接受过化疗的患者，新辅助化疗作用有限，可考虑直接切除肝转移灶，继而术后辅助化疗（或加肝动脉灌注化疗）㈨（２ａ类证据，Ｂ级推荐）。

（二）结直肠癌肝转移的手术治疗

１．手术适应证和禁忌证：（１）适应证：手术治疗目前仍

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是能治愈结直肠癌肝转移的最佳方法㈨。故符合条件的患者均应在适当的时候接受手术治疗。是否适合手术切除的标准一直在演变，但主要应从以下３方面来判断㈣嚣１（２ａ

类证据，Ｂ级推荐）：①结直肠癌原发灶完全切除（凡）；②

根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移灶可完全切除．且

要求保留足够的肝脏功能，肝脏残留容积≥３０．５０％；③患

者心肺功能等一般情况允许，没有不可切除的肝脏外病变。随着技术的进步，肝转移灶的大小、数目、部位以及分布等已不再是影响判断结直肠癌肝转移患者是否适宜手

术的决定因素。（２）禁忌证㈣２９１（３ａ类证据。Ｂ级推荐）：①术后残余肝脏容量不够；②结直肠癌原发灶不能取得Ｒ０切除；

③患者心肺功能等身体状况不能耐受手术；④出现广泛的肝外转移。

新近发表的文献已经对以往一些相对或绝对的手术禁忌证提出了挑战，如肝转移灶切缘不足ｌｃｍ…、肝门淋巴结转移ｆ３¨等。可手术切除的肝外转移病灶（包括肺、腹腔等）已不再认为是手术绝对禁忌证㈦（４类证据，ｃ级推荐）。

２．结直肠癌确诊时合并肝转移的手术治疗：（１）对结直肠癌原发灶和肝转移灶符合以下标准的患者建议一期同步切除㈨圳（３ｂ类证据，Ｂ级推荐）：①结直肠癌原发病灶可根治性切除；②肝转移灶小、且多位于周边或局限于半肝，肝切除量低于５０％；③不伴有其他不可手术切除的肝门部淋巴结、腹腔或远处转移：④患者身体状况允许实施联合切除；⑤术者熟练掌握肝脏切除技术。

有研究认为。一期同步切除肝转移灶和原发结直肠癌病灶手术死亡率可能高于二期分阶段手术㈨。因此。建议肝转移灶一期同步切除患者的年龄应小于７０岁．且应由有经验的肝脏外科医师谨慎地选择。能在结直肠癌原发灶根治术的同一手术切ｕ或仅适当延长后的切口内完成肝转移灶切除，也是选择一期同步切除的依据之一。但在两切１２１内（如直肠和乙状结肠癌）一期同步切除并非不允许。只是应更为慎重。

（２）结直肠癌原发灶和肝转移灶二期分阶段切除：只要以上有１个条件不能满足的患者，建议先手术切除结直肠癌原发病灶．二期分阶段切除肝转移灶．时机选择在结直肠癌根治术后４－６周；若肝转移灶手术前进行新辅助治疗，肝转移灶的切除可延至原发灶切除后３个月内进行。结直肠癌复发伴有可切除肝转移灶的患者倾向于进行二期分阶段切除肝转移灶。急诊手术由于缺少完备的术前检查资料和具有较高的感染机会．原则上不推荐原发结直肠癌和肝脏转移病灶一期同步切除。

二期分阶段或一期同步切除肝转移灶的选择标准仍在不断修订和完善巾阮３４］。二期分阶段切除的弊端在于：①肝脏转移灶丌『能在原发病灶切除后进展：②累积住院时间明显延长。费用相对高昂；③患者必须接受二次手术并且在等待肝脏手术时所承受的心理压力㈨。其优点则在于不存在一期同步切除手术的累计风险，患者能接受肝脏转移灶切除前的新辅助化疗。

３．结直肠癌根治术后发生肝转移的手术治疗：诊断结

万方数据

直肠癌根治术后发生肝转移的患者应当进行腹腔增强ＣＴ和ＭＲＩ检查．必要时可结合盹ＩＴ．ＣＴ扫描以确定病变的范围和有无肝外转移．从而避免不必要的手术治疗。符合以下标准的患者可予以手术切除，通常可先行新辅助治疗［拍】（３ｂ类证据，Ｂ级推荐）：（１）肝转移灶能根治性切除，肝切除量低于７０％；（２）不伴有其他不可手术切除的肝门部淋巴结、腹腔或远处转移；（３）既往结直肠癌原发灶为根治性切除且不伴有原发灶复发；（４）患者全身状况可以耐受手术。

４．肝转移灶手术方式的选择【撕’（３ｂ类证据，Ｂ级推荐）：（１）肝转移灶切除后至少保留３根肝静脉中的ｌ根且残肝容积大于（或等于）５０％（同时性肝转移），或大于（或等于）３０％（异时性肝转移）；（２）转移灶的手术切缘一般应有

ｌ

ｅｍ正常肝组织，若转移灶位置特殊（如紧邻大血管）时

则不必苛求，但仍应符合凡原则；（３）如是局限于左半或右半肝的较大肝转移灶且无肝硬化者。可行规则的半肝切除；（４）建议肝转移手术时采用术中Ｂ超检查，有助于发现术前影像学检查未能诊断的肝转移病灶。

（三）肝转移灶切除术后的辅助治疗

所有肝转移灶完全切除的患者均应接受术后辅助化疗，建议时间为６个月，可考虑同时给于肝动脉灌注化疗［３７侧。已完成新辅助化疗的患者，术后辅助化疗时间可适当缩短（３ｂ类证据，Ｂ级推荐）。

（四）肝转移灶切除术后复发和肝外转移灶的切除在全身状况和肝脏条件允许的情况下。对于可切除的肝转移灶术后的复发病灶，可进行２次、３次甚至多次的肝转移灶切除。文献报道显示，其手术并发症和死亡率并不高于第１次切除肝转移灶者．而且可获得相同的术后生存率【剪Ｊ（３ｂ类证据，Ｂ级推荐）。

同样，在患者全身状况允许时．如果肺…和腹腔【。一】等

的肝外转移病灶可完全切除．也应进行同步或分阶段切除（３ｂ类证据，Ｂ级推荐）。

四、不可切除的结直肠癌肝转移的综合治疗

结直肠癌肝转移的综合治疗包括伞身和介入化疗、分子靶向治疗及针对肝脏病灶的局部治疗如射频消融、无水酒精注射、放射治疗等。部分初诊无法切除的肝转移灶，经过综合治疗后可转为适宜手术切除［引。研究表明：给予ＦＯＩ．ＦＯＸ或ＦＯＬＦＩＲＩ等化疗后。有８％～２０％原先无法手术切除的肝转移患者转变为可根治性肝转移灶切除，其术后

５年生存率与一期肝转移灶手术切除的患者相似…。综合

治疗也可明显延长无法手术切除的结直肠癌肝转移患者的中位生存期，明显改善生活质量。凶此。积极的综合治疗对于不可切除结直肠癌肝转移患者的意义重大。

（一）治疗策略的选择

１．结直肠癌确诊时合并无法手术切除的肝转移：（１）选择适当的时机切除结直肠癌原发病灶，继而全身化疗（或加用肝动脉灌注化疗），可联合应用分子靶向治疗［圳（１ｂ类证据，Ａ级推荐）。每２～３个周期治疗后，检查肝脏的Ｂ超、ＣＴ或（和）ＭＲＩ，予以评估。如果肝转移灶转变成可切除时，即予以手术治疗；如果肝转移灶仍不能切除，则

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继续进行综合治疗…。（２）结直肠癌原发灶无出血、梗阻或

穿孔时可考虑先行全身化疗（或加用肝动脉灌注化疗），时

间为２。３个月．并可联用分子靶向治疗…。如果转移灶转

化成可切除时即手术治疗（原发灶一期同步切除或分阶段切除原发病灶和肝转移灶）；如果肝转移灶仍不能切除，则即行手术切除原发结直肠癌病灶，术后继续对肝转移灶进行综合治疗（１ｃ类证据．Ｂ级推荐）。

２．无法手术切除的结直肠癌术后发生的肝转移：（１）过去１２个月内使用过ＦＯＬＦＯＸ化疗的患者，应改用ＦＯＬＦＩＲＩ方案，并可加用分子靶向治疗，或联用肝动脉灌注化疗ｆ叫（１ｂ类证据，Ａ级推荐）；（２）既往采用５－ＦＵ／Ｉ。Ｖ或单用卡培他滨治疗者、或既往未化疗者，或ＦＯＬＦＯＸ辅助化疗距今超过１２个月者，应采用既往有效的化疗方案或改用ＦＯＬＦＯＸ、ＦＯＬＦＩＲＩ方案，并可加用分子靶向治疗，或联用肝动脉灌注化疗［拍１（３ａ类证据，Ｂ级推荐）。每２—３个治疗周期后。检查肝脏Ｂ超、ＣＴ和ＭＲＩ，予以评估。化疗有效并转为肝转移灶可切除的患者，即应接受肝转移灶切除手术，术后再予以辅助化疗；如果肝转移灶仍不能切除，则应继续进行综合治疗。（３）应用门静脉选择性的栓塞或结扎可以使肝转移灶切除术后预期剩余肝脏代偿性增大，增加手术切除的可能。此方法被用于预计手术切除后剩余肝脏体积不足３０％的肝转移患者。对于那些剩余肝脏体积在３０％～４０％、并且接受了强烈辅助化疗而有肝实质损伤的患者。同样也可从中得益…（４类证据，ｃ级推荐）。

（二）全身化疗和肝动脉灌注化疗

治疗开始前采用多学科参与模式，充分评估患者的身体状况和肿瘤分期．事先规划好患者的后续治疗和有严重化疗毒性反应时剂量和方案的调整。开始治疗时必须考虑有效的个体化治疗、化疗的安全性以及将来手术治疗的可能性。

１．化疗方案的选择：可以耐受强烈化疗的初治患者，既往未化疗者或化疗间期超过１２个月的患者建议使用ＦＯＬＦＯＸ或ＣａｐｅＯＸ化疗方案；既往１２个月内使用过ＦＯＬＦＯＸ治疗的患者应改用ＦＯＬＦＩＲＩ或５．Ｆｕ／ＬＶ方案。上述方案可联合应用西妥昔单抗治疗。（１）ＦＯＬＦＯＸ、ＦＯＬＦＩＲＩ、ＣａｐｅＯＸ方案或联合西妥昔单抗．如果病情进展考虑可以互为二线，如果病情第２次进展，则可以改用西妥营单抗（未用过此药者）或进行最佳支持治疗…１（２ａ类证据，Ｂ级推荐）。（２）５．ＦＵ／Ｌｖ联合西妥昔单抗可用于不能耐受伊立替康、奥沙利铂的患者，其毒性低，但生存率也比上述方案低。如果病情进展，应改用ＦＯＬＦＯＸ、ＦＯＬＦＩＲＩ、ＣａｐｅＯＸ或伊立替康（均可联合西妥昔单抗），病情再次进展时进行最佳支持治疗［船Ｊ（３ｂ类证据，Ｂ级推荐）。

２．强烈化疗难以耐受者的化疗选择：对于最初强烈化疗难以耐受的患者，推荐卡培他滨单药或５ＦＵ／ＬＶ治疗。均可联合西妥昔单抗。肝转移患者在肝功能状况无法改善时应当接受最佳支持治疗，肝功能改善后应尽早进行强烈

化疗和／或联合分子靶向治疗…（３ｂ类证据，Ｂ级推荐）。

３．肝动脉灌注化疗：上述治疗期间可在适当时机联合

万方数据

应用肝动脉灌注化疗．可能有助于延长总体生存期。但目

前认为单纯肝动脉灌注化疗并不比全身化疗更具优势。

（三）分子靶向治疗

分子靶向药物和化疗联合应用是提高肝转移灶切除率最有前景的治疗方法。目前尚在初期研究阶段，有待于进一步的评价。

单用西妥昔单抗或联合应用奥沙利铂或伊立替康治疗结直肠癌肝转移的疗效已得到验证．其中西妥昔单抗和奥沙利铂或伊立替康联合应用比奥沙利铂或伊立替康单用有更高的局部缓解率。有Ⅲ期大型临床研究证实，在化疗基础上联合使用西妥昔单抗可以使结直肠癌肝转移灶的无残留病灶切除率提高ｌ倍以上㈨（Ｉｂ类证据，Ａ级推荐）。西妥昔单抗可能有严重的输液反应（如过敏等），发生率１％～３％。使用前应采用预防过敏的药物。

（注：本文撰写时尚未有其他同适应证的分子靶向药物在国内正式上市）

（四）射频消融

射频消融术使用方便。且能高效破坏肝转移灶的肿瘤细胞．但其在结直肠肝转移治疗中的地位仍有争议∽．５“。现有资料表明．单独使用射频消融治疗肝转移的患者其生存率仅略微高于其他非手术治疗者，目前仅作为化疗无效后的治疗选择或肝转移灶术后复发的治疗。建议选择肝转移灶最大直径小于３ｃｍ、且１次消融最多３枚时应用（５类证据，Ｄ级推荐）。肝转移灶的解剖位置是制约射频消融应用的另一个方面．肿瘤邻近大血管使瘤内温度下降过快，从而使肝转移灶不能完全消融；同时，也应注意肝外热损伤。

以下情况也町考虑射频消融：（１）患者一般情况不适宜、或不愿意接受手术治疗的可切除结直肠癌肝转移患者；（２）预期术后残余肝脏体积过小时，可先切除部分较大的肝转移灶．对剩余的病灶进行射频消融。

（五）放射治疗

由于全肝放射耐受剂量远低于肿瘤致死剂量，常规放射治疗在肝转移的治疗巾仅能起到姑息作用。无肝硬化时的安全照射剂量为３０Ｇｖ．虽然该剂量可以显著地减轻由于肝脏侵犯而引起的疼痛或黄疸。但尚没有依据表明能控制疾病或延长生命㈨。为了减少放射性肝损伤，采用超分割或限制肝脏受照射体积．针对转移灶的局部剂量可提高到

６０一７０

Ｇｙ［ｓａｌ。如果有足够的正常肝脏组织被保护，肝脏的

一部分受高剂量照射将不产生严重的放射性肝病［ｓｔｌ（３ｂ类证据，Ｂ级推荐）。

对于无法手术切除的肝转移灶，若全身化疗、肝动脉灌注化疗或射频消融无效，即使无疼痛或黄疸，也可考虑接受放射治疗。

（六）其他治疗方法

包括无水酒精瘤内注射、冷冻治疗和中医中药治疗等，但其疗效并不优于上述各项治疗，仅作为综合治疗的一部分。单独使用可能会失去其治疗意义。

（第二、三部分下期待续）

（Ｓｔ稿日期：２００８．∞．１５）

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/a1lm.html