带病回乡退伍军人病情送检表

（背 面）

注 意 事 项

1、本表由送检民政局录入相关内容，电脑打印生成。除“检查结果”和“医疗卫生专家小组意见”外，其他内容手工填写无效

2、“送检疾病”仅限于申请人服役期间所患军队医院证明的慢性病，且录入的慢性病最后加上“（以下空白）”字样。 3、照片压民政局钢印，送检单位加盖民政局印章。 4、申请人持本表按送表时间到送检医院，对“送检疾病”进行检查。检查后另由专人将本表及其他“检查结果”从相关检查科室转送审批机关（或医疗卫生专家小组），本人不得自取及转送。

（正 面）

带病回乡退伍军人病情送检表

姓名： 身份证号： 家庭住址： 送检医院： 送检疾病： 送检时间：201＿年＿月＿日＿时 性别： 出生年月： 年 月 （贴照片处） 对“送检疾病”的检查结果（由检查医师书写，或另附相关《检查报告单》）： 医疗卫生专家小组意见（由专家填写）： 经鉴定，以上检查结果： 1、○不符合《带病回乡常见慢性病范围（试行）》； 2、○符合《带病回乡常见慢性病范围（试行）》＿ ＿ ＿系统＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿。 专家签字： ＿年＿月＿日 送检单位：＿区(县)民政局（章） ＿年＿月＿日

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