长坡镇2011年长坡中心卫生院实施基本公共卫生项目慢性病管理项目实施方案

长坡镇2011年长坡中心卫生院实施基本公共卫生项目慢性病管理项目实施方案

为建立健全符合我镇经济社会发展水平的全镇慢性病管理系统，对我镇居民的

慢性病实施干预措施,减少主要健康危险因素暴露,有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《卫生部 财政部 国家人口和计划生育委员会关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发〔2009〕70号）和《国家基本公共卫生服务规范》及《海南省2009年实施基本公共卫生项目慢性病管理项目实施方案》中关于高血压患者和2型糖尿病患者管理服务规范的要求，结合我镇2010年慢性病管理项目实施情况,特制定本实施方案。 一、项目目标

（一）、通过2009年启动基本公共卫生服务慢性病管理项目，对我镇居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。

（二）、2011年项目年度实施期内高血压患者健康管理率40%以上；糖尿病患者健康管理率30%以上；高血压、糖尿病患者规范管理率分别为60%；管理人群血压控制率70%；管理人群血糖控制率50%。 二、项目范围和内容 (一) 、项目范围

项目覆盖全镇所有村委会；

(二)、项目内容 1.高血压患者管理 (1).高血压患者发现

发现途径：开展35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与卫生院联系；人群居民健康档案建立过程中询问等方式确诊高血压患者。

对确诊的高血压患者进行进行统筹管理，对高血压高危人群进行健康指导，建议每半年测量一次血压。 (2)高血压患者的随访

对原发性高血压患者，我镇卫生院、村卫生站每年要提供至少4次面对面的随访。内容包括测量血压做出评估，测量体重、心率，计算体质指数（BMI），询问患者症状和生活方式，了解患者服药情况，对患者进行评估和分类干预，对患者进行有针对性的健康教育等。并将随访情况填入《高血压患者随访服务记录表》。 1.3高血压患者的健康体检

每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。体检内容根据我镇情况确定。

2.II型糖尿病患者管理

(1 )II型糖尿病患者发现

发现途径：①通过《海南省新型农村合作医疗信息系统》的门诊及住院信息发现参合人员中的2型糖尿病患者,②通过常住居民诊疗过程测量血糖、健康体检及高危人群筛查中测量血糖、居民健康档案建立过程中询问等方式确诊2型糖尿病患者,对确诊的II型糖尿病患者进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。 (2 )II型糖尿病的随访

对确诊的II型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生站要提供每年至少4次的面对面随访。随访内容主要包括：测量空腹血糖和血压并评估；测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动；询问患者疾病史、生活方式等；了解患者服药情况；根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预；对患者进行针对性的健康教育等。

(3) II型糖尿病患者的健康检查

II型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。体检内容根据我镇具体情况确定.

三、项目组织与实施 （一）组织形式

我镇卫生院为项目实施机构，指导村卫生室（站）具体执行项目工作任务。

（二）职责与任务。

1 我镇卫生院为项目实施单位，负责项目的宣传、动员和质量控制等工作，指导村卫生站开展高血压患者和糖尿病患者管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等）。 2 成立长坡镇慢性病管理领导小组: 组长: 莫壮志(院 长) 黄春玉(副院长) 副组长: 朱 燕(防疫组长) 成员: 莫圣安、李 日、黄春丽 （三）技术保障

依据《高血压患者管理服务规范》和《2型糖尿病患者管理服务规范》，各项目管理单位应制定详细的实施计划及质控措施，并组织各项目相关单位严格执行。 四、项目执行时间

2011年1月1日至2011年12月31日

2011年3月10日 长坡中心卫生院

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