务真求实努力推进社区卫生服务改革与发展

务真求实努力推进社区卫生服务改革与发展

上海市卫生局

在卫生部和上海市委、市政府的正确领导下，上海卫生改革近年来取得了一些进展，初步构建了由新型医疗服务体系、疾病预防体系和卫生监督体系组成的城市卫生体系。新型医疗服务体系由医疗中心与社区卫生服务中心两个层面组成，社区卫生服务中心是医疗服务、疾病预防和卫生监督的网底，因此社区卫生服务的改革和发展是卫生改革中一项十分重要的内容。

一、上海社区卫生服务改革的基本情况

(一)上海基层卫生资源概况

上海的基层医疗机构主要由街道医院和乡镇卫生院构成，纳入各区县卫生建设和发展总体规划，随行政区划设置和调整。50多年来，上海始终坚持基层医疗机构建设与行政区划配套的政策不放弃，坚持基层医疗机构开展预防保健和基本医疗服务的方向不动摇。目前全市共有街道医院95所、乡镇卫生院127所，基本上每个街道或乡镇都有一所。总共设病床1.7万张，占全市病床总数的21.96%，平均每千人口有社区病床1.3张。共有卫技人员1.85万名，平均每所街道医院或乡镇卫生院有卫技人员83名，达到1.41名/千人口。其中医生9千余名，平均每所街道医院、乡镇卫生院有医生42名，达到约1400人口配备1名社区医生。

(二) 上海的社区卫生服务改革

为适应城市老龄化、疾病谱转变以及医疗卫生需求的变化，深化社区卫生服务改革势在必行。

1、规划构建网络，规范硬件建设

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社区卫生服务中心的规划是上海市卫生规划的重要组成部分，纳入各区县发展总体规划。规划要求街道、乡镇（约10万人左右）至少设置一个政府举办的社区卫生服务中心；每3－5个居委会、约1－2万居民设置一个社区卫生服务点，农村按行政村的归并设立中心村卫生室。为规范社区卫生服务中心的建设，2000年市卫生局制订了《上海市示范性社区卫生服务中心建设标准》，2004年颁布了《上海市郊区社区卫生服务中心及服务点（中心村卫生室）建设标准》，特别强调预防保健、健康教育、计划免疫、信息管理等用房的最低标准。

上海市已连续八年，将社区卫生服务的建设和发展作为市政府为民办实事的重大工程。目前中心城区95所社区卫生服务中心与422个社区卫生服务点，郊区127所社区卫生服务中心（乡镇卫生院）与2251个中心村卫生室，构成城乡基层预防保健和医疗服务网络，覆盖全市，基本实现了步行15分钟即可到达一个医疗服务点的格局。

历年列为市政府实事工程的社区卫生服务建设项目 年份 1997、1998年 1999年 2000年

项目

建设240个社区卫生服务点 建设10所老年护理医院

建设20所示范性社区卫生服务中心

（其中包括试点建设3所郊区社区卫生服务中心） 建设41所标准化社区卫生服务中心

（其中包括试点建设7所郊区社区卫生服务中心） 建设44所标准化社区卫生服务中心

2001年 2002年

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2003年 2004年

改造40所乡镇卫生院为标准化社区卫生服务中心 改造40所乡镇卫生院为标准化社区

卫生服务中心

2、改革管理体制，调整内部结构

社区卫生服务实行属地化管理，建立“政府领导、部门协调、街道负责、社会参与、卫生行政部门实施行业管理”新型管理格局。街道办事处（乡镇政府）负责整合社区资源，实施组织和协调工作，建立街道（乡镇）“社区卫生服务管理委员会”，吸收社区居民代表参加，对社区卫生服务工作和中心主任工作进行监督和评议。

在社区卫生服务中心内部实行结构改革，以实现从医院模式向社区卫生服务中心的转变。主要体现在以下5个方面：一是内部管理结构从传统的医院框架，转变为社区卫生服务“三部一室”（即预防保健部、医疗康复部、后勤供应部及办公室）；二是门诊科室设置从各种专科转为一级大科，去年开始试点，进一步将专科过渡到全科；三是预防保健工作从条线管理转向“以块为主、条块结合”，建立防保团队开展户籍制预防保健，今年部分单位已建立了全科医师团队，开始实施社区居民健康责任制试点；四是进一步完善家庭病床管理，规范服务行为，并用家庭病床服务带动各项上门服务；五是转变病房的服务方向，除保留少数留观病床外，全部转为老年护理康复。

3、改变投入机制、提高服务效率

改变对社区卫生服务的投入机制，预防保健经费从原来按“人头”拨款和给予少量专项经费的补偿方式，转变为按社区卫生服务承担公共卫生服务项目的数量和质量拨款。对计划免疫管理、急性传染病管理、预防保健宣传教育、慢性病防治、妇幼保健等共15类项目，测算每万人口的工作量，确定项目经费，各项预防保健任务经专业主管

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部门考核，根据完成服务项目的数量、质量给予拨款。体现政府购买公共卫生服务的理念，确保公共卫生服务的效率。

4、明确工作内容、提供综合服务

为规范社区卫生服务工作，2000年市卫生局制订了《上海市城市社区卫生服务主要工作内容》。社区卫生服务中心应提供集预防、保健、医疗、康复、健康教育及计划生育技术指导“六位一体”的综合卫生服务。根据社区疾病趋势及主要危险因素，有计划的实施健康教育和社区干预。在社区落实部分传染病及慢性非传染性疾病预防控制、妇幼保健、免疫接种以及健康教育等公共卫生服务，充分发挥社区卫生服务机构在预防保健工作中的前哨和网底作用。要对社区居民疾病初期进行筛查，治疗常见病、多发病，把不适宜在社区治疗的疾病及时转往医疗中心或专科医院。对诊断明确、病情相对稳定的慢性病实施康复治疗。此外，还鼓励开展家庭病床、BP机呼叫服务、医疗咨询、户籍制保健服务、简易门诊等服务，使社区卫生服务更加便捷与贴近居民。

根据2003年的统计，上海社区卫生服务中心（包括乡镇卫生院）的门诊服务总量3012.67万人次，占全市门急诊总量的35.02 %；收治住院病人27.76万人次，占全市住院病人总数的20.88%。社区卫生服务中心的门急诊均次医疗费用125.66元，乡镇卫生院为95.63元，分别只是二、三级医院的70.5%和53.7%。

社区卫生服务主要项目年工作情况 主要项目

每年收治家庭病床病人 老年健康档案建档率

年工作量 3.5 万人次 92.0 %

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居民健康档案 户籍制预防保健 BP机呼叫上门服务 热线电话服务 慢性病监测管理

主要项目

妇幼保健 其他各类保健 社区健康教育 社区康复指导 社区护理

138.5 万份 45.4 万户 7.1 万人次/年 46.0 万人次/年 295.0 万人次/年 年工作量 17.3 万人次/年 143.9 万人次/年 366.1 万人次/年 48.6 万人次/年 126.9 万人次/年

为不断提高社区卫生服务的能力、效率和质量，市卫生局组织预防专业机构制订了“社区综合防治方案”，指导社区综合防治工作。市CDC在20个社区开展了慢病综合防治示范点工作。市卫生局组织专家编写了《社区医学》、《社区卫生服务手册》等专著，举办社区卫生服务各类专题的研讨和交流，指导社区卫生服务中心的工作。

5、 加快队伍建设、培养全科人才

为改变社区卫生服务中心医务人员学历、职称层次偏低的状况，社区卫生服务中心积极引进大专、本科毕业的专业人才，提高社区卫生服务医务人员的素质和水平。目前上海社区卫生服务中心、乡镇卫生院的临床医生，学历为大专、本科毕业的比例已达到62.4%，职称为“医师”以上的比例已达到79.1%。从2000年开始，社区卫生服务中心引进的专业人员，都至少具有大专学历。

从2000年开始上海积极组织全科医学教育，中心城区社区卫生

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服务中心的医生已基本全部接受了600学时规范的全科医师岗位培训。已有462名社区医生通过卫生部考试取得了全科主治医师资格，今年又有600余人报名参加考试。针对上海市人事局已颁布《上海市卫生系列全科医学专业技术职称资格考试和评审实施暂行办法》，市卫生局进行了在600学时岗位培训的基础上进行追加200学时技能培训，为社区医生参加本市全科医师职称考试准备条件的试点工作，并准备在全市推行。

二、上海社区卫生服务改革的主要收获

(一) 城市医疗服务体系进一步完善

随着社区卫生服务建设的加强，上海的医疗服务体系逐步由三级医疗网转为医疗中心和社区卫生服务中心的两层架构。社区卫生服务中心承担了社区居民大部分常见病、多发病的诊疗，卫生服务的覆盖率、可及性和人性化程度进一步提高。社区卫生服务中心的门诊服务总量已占全市门急诊总量的1/3以上，60%退休职工的门诊首诊选择社区卫生服务中心，成为新型城市医疗服务体系提供基本医疗及公共卫生服务的重要基地之一。同时，社区卫生服务中心还承担着为老年、残疾、贫困等弱势人群提供医疗帮困服务任务。

(二) 基层卫生服务机构的服务功能和服务模式得到根本转变 社区卫生服务改革实现了基层卫生服务的四个根本性的转变。即服务对象从病人个体向社区群体转变；服务内容从医疗服务加预防保健服务向“六位一体”综合服务转变；服务过程从断续的医院服务向连续的终生卫生保健服务转变；服务方式从被动等待病人上门向主动走进社区，走进家庭转变。社区卫生服务改革，适应了医学模式的转变，适应了疾病谱改变和人口老龄化的发展趋势，从而更好地适应了人民群众的基本医疗卫生需求。

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(三) 社区卫生服务的发展夯实了城市公共卫生体系的网底 社区卫生服务中心是城市预防保健体系的最基层网络，在城市公共卫生和疾病预防工作中发挥了重要作用。在2003年本市抗击非典工作中，社区卫生服务网络的优势得到充分发挥。全市社区卫生服务中心和乡镇卫生院组织了20000多名的社区防非队伍，开展医学观察、健康检测、道口监测、健康宣传、消毒隔离等工作，为监测和控制疫情发挥了积极的作用。在2004年防制禽流感时，这支队伍继续战斗在基层第一线。

三、上海社区卫生服务改革的几点体会

(一) 树立以人为本理念和坚持改革正确方向，是发展社区卫生服务的思想基础

社区卫生服务是直接面对社区居民和家庭，涉及人民群众切身利益的工作，是实践“三个代表”重要思想的具体体现。只有树立以人为本的服务理念，从满足人民群众的医疗卫生服务需求出发，把握社区卫生服务改革与发展的正确方向，赋予正确定位，才能真正落实“六位一体”的服务功能和提供适宜技术服务，才能成为政府提供卫生服务的重要组成部分和提高卫生资源的使用效率。

在市委、市政府的领导和关注下，上海坚持不断推进和逐步完善社区卫生服务的建设和发展，以社区卫生服务改革带动管理体制、运行机制等深层次卫生改革。在提高认识的基础上形成共识，在坚持正确方向的前提下形成合力，促进了上海新型城市卫生体系的稳步建设和发展。

(二) 政府重视和有关部门大力支持，是发展社区卫生服务的重要支撑

上海社区卫生服务的相关项目已连续八年被列为市政府的实事

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工程之一，各级政府也都加大对社区卫生服务建设的投入。仅2000年以来，上海各级政府对社区卫生服务中心标准化建设的投入已达到9.64亿元。社区预防保健经费从1998年的每年8元/人，提高到2004年的15元/人，2005年计划达到20元/人。各级领导的高度重视和各部门的大力支持，为社区卫生服务的不断发展创造了良好的条件。

(三) 科研指导实践和试点基础上分步推广，是发展社区卫生服务的有效途径

建设和发展社区卫生服务是一项新工作，既没有现成样板，也没有实践经验。为走出具有时代特征、中国特色、符合上海特点的发展道路，历年来在妇幼与基层卫生处精心组织下，认真进行了一系列的调查研究、制订相关课题开展科研，组织了多个社区卫生服务专题论坛广泛交流。参加调研、科研的有卫生管理、卫生经济专家学者，也有各级行政及基层单位的管理人员；有卫生部门的管理和业务人员，也有其他相关部门如发改委、农委、财政、医保等方面的专职管理干部；有国内的专家，也请来国外的专家。通过科研、调研、讨论、论证，根据上海实际情况，制订出建设和发展社区卫生服务的目标、方向、步骤、方法，以科学的发展观指导社区卫生服务的建设和发展。在实施过程中，严格按照先试点、后推广的策略，先由具备条件的单位，在认真学习、提高认识的基础上探索操作经验，在试点过程中不断改进和完善指导意见和相关政策，在不断改进和取得试点经验后，有计划的分步推广，由此确保上海社区卫生服务的稳步推进和健康发展。

(四) 深化卫生改革和加快人才培养，是发展社区卫生服务的重要保障

在加快社区卫生服务中心功能转变和硬件建设的同时，上海不断

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深化社区卫生服务改革。在管理体制上，各区县政府建立了社区卫生服务工作责任制，街道、乡镇政府探索建立社区卫生管理委员会的管理体制，强化了政府对社区卫生服务工作的领导。在运行机制上，推行按岗定员、竞争上岗，根据工作数量和质量实行按劳分配、切断药品利润与职工分配的联系，建立内部公平竞争机制和以劳务补劳务的分配机制，促进了社区卫生服务质量和效率的不断提高。

在社区卫生服务的实践中，已普遍认识到高素质的社区卫生队伍是社区卫生服务可持续发展的重要保障，社区卫生人才队伍建设的重点是全科医生的培养。为加快社区卫生服务专业队伍建设，市卫生局已进一步制订了“上海市社区全科医师培养三年行动计划（2004.9—2007.8）”，通过青年医师的规范培养，社区卫生服务中心临床专科医师向全科医师转换，建立二、三级医院医生到社区卫生服务中心工作的人员“柔性”流动机制，积极创建社区全科医师队伍，并通过实践不断提高社区医务人员的技能和素质。

虽然社区卫生服务改革取得了一定的进展，但我们也认识到这仅仅是起步。上海的社区卫生服务还存在着一些亟待解决的问题。如各个区县政府对社区卫生服务的投入还不平衡，缺乏制度保障和长效机制；社区卫生人才，特别是全科医师培养的任务还很重；社区卫生服务的运行机制还有待进一步改革等。我们有决心，在卫生部和上海市委、市政府的正确领导下，继续深化社区卫生服务改革，继续加快上海社区卫生服务建设和发展，为不断提高人民群众的健康水平做出新贡献。

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本文来源：https://www.bwwdw.com/article/9zlo.html