吞咽客观评估量表

玉林市第一人民医院康复医学科

客观吞咽评估表

姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：

临床诊断： 影像学诊断： 发病日期：

此评估为配合下列某项检查而准备：

1 吞咽造影检查(MBSS)

2 纤维电子喉镜吞咽评估(FEES)

主观资料(S)：

诊断/主要病史和体格检查概况____________________________________________________

既往的言语语言病理治疗___________________________________________

疼痛报告____________________________________________________

既往疾病史：

□慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题 □胃食管反流性疾病 □哽噎感

□短暂性缺血发作，脑血管意外

□其它神经学疾病___________________ □认知障碍

□手术史________________________ □化疗/放疗

□吸入性肺炎史/误吸

□气管套管存在或其它影响吞咽的情况 □其它

病人的主诉：________________________________________________

目前影响吞咽功能的药物使用情况_______________________________________□N/A

症状的发生:□突然 □逐渐：开始___________接着___________

症状：□进食固体差 □进食液体差 □疲劳时差 □口腔期出现症状 □导致体重减轻 □其它________________________

客观资料（O）:

一、进食不同性状食物时造影检查所见： 口腔期：

稀流质 浓流质 糊状食物（布丁） 固体食物

1.唇闭锁食物摄入

2.咀嚼

3.食物从口腔内漏出唇

外（量）

4.口腔食物残留（量）

5.向舌根部的移送

6.向咽部的移送

7.其它（描述）

咽部期： 喉渗漏 误吸 隐性/ 显性 残留(+/-)

稀流质：

勺子

一口量

用吸管吸

连续进食

其它

浓流质：

勺子

一口量

用吸管吸

连续进食

其它

糊状食物（布丁）

1/2汤匙

1汤匙

其它

固体食物

软食

硬食

混合液体/固体（特定）

其它

食道期：

上部食管括约肌肉的功能(环咽肌开放) □ 正常 □ 开放不完全 □ 完全不开放 食管的蠕动运动 □ 正常 □ 异常（描述）

姿势改良/代偿方法（选择所有提供的方法）： 侧方吞咽 □ 患者不能完成 □ 有效 □ 无效 点头吞咽 □ 患者不能完成 □ 有效 □ 无效 点头吞咽 □ 患者不能完成 □ 有效 □ 无效 交互吞咽 □ 患者不能完成 □ 有效 □ 无效

多次吞咽 □ 患者不能完成 □ 有效 □ 无效 印象

□ 这病人 （ □有 □没有）明显误吸危险，吞咽功能（□异常 □正常） □ 病人有（□重度 □中度 □轻度）口腔期吞咽困难 □ 病人有（□重度 □中度 □轻度）咽腔期吞咽困难

1.吞咽启动

□ 正常（在会厌软骨上的舌根部

□ 吞咽启动轻度延迟（在会厌谷有短暂的滞留）

□ 吞咽启动中度延迟（在会厌谷、梨状窦有滞留）

□ 吞咽启动重度延迟（在梨状窦滞留时间长）

□ 缺乏反射

延迟导致： □ 无可见的影响 □ 气道渗漏 □ 气管误吸 2.渗漏： □ 未观察到 □ 隐性（无咳嗽） □ 显性（咳嗽） 3. 误吸： □ 未观察到 □ 轻微 □ 明显 □ 隐性 误吸发生在： □ 吞咽之前 □ 吞咽期间 □ 吞咽后

4．残留：

□ 正常

□ 轻微残留（只有涂布）

□ 中度残留，需要多次吞咽才能清除） □ 严重残留（一半以上的食团仍留在咽腔）

5. 食管上括约肌/环咽肌的放松

□ 正常 □ 未观察 □不开放 □ 部分开放

二、喉/声带功能：纤维电子喉镜吞咽评估(FEES)所见： □ 未检查 □ 声门闭合正常 □声门闭合瘫痪/异常 □咽部分泌物异常增多 □咽部分泌物异常减少 □ 其他

改善的预测（选择一项）： □ 极好 □ 好 □ 差

影响因素：

计划与建议（P）

1. □ 不能经口进食，改变营养方式 □ 不能经口进食，在 天内再评估

□ 经口进食以下食物 固体和 液体 □ 其他进食建议

2．□ 需要吞咽治疗 次/周，持续 周，达到下列目标 。

□ 不建议做吞咽治疗，因为 。 3. 专业性的参考建议

□ 显性

□ 考虑向消化科咨询，因为 □ 考虑向耳鼻喉科咨询，因为 □ 考虑向神经科咨询，因为 □ 其他 4. 病人教育

□ 向病人提供了与治疗有关的建议与教育 □ 其他

治疗师签名：日期： 年

月 日

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