冠心病药历1(改)

教学药历

建立日期： 2014_年 _04_月 17_日 建立人： 黄 伟___ 姓名 范淑芹 性别 女 出生日期 1939年03月24日 住院号 1865398 住院时间：2014年 04月01日 籍贯哈尔滨市 家庭电话 手机号 身高(cm) 血型 民族:汉族 出院时间：2014年 04月 14 日 工作单位: 无 联系地址哈市南岗区汉祥街39 邮编150000 155 A 体重(kg) 血压mmHg 55 135/60 体重指数 体表面积 22.9 1.50 不良嗜好（烟、酒、否认冶游史，否认吸烟、饮酒史。 药物依赖） 主诉和现病史： 主诉 : 间断胸闷、心悸五年，加重一日。 现病史 : 患者于五年前无明显诱因出现阵发性胸闷、心悸、心前区不适，与劳累、情绪激动无明确相关性，每次持续数分钟，休息或含服“复方丹参滴丸”症状可有所缓解，就诊于当地医院诊断为“冠心病”，平素不规律口服药物治疗，症状时有反复。今日下午1时该患者出现上诉症状加重，症状持续不缓解，自测脉搏近100次/分，休息或含服“速效救心丸”、“复方丹参滴丸”症状无明显缓解，现为求进一步明确诊断及治疗急来我院就诊，急诊以“心悸待查”收入我科。患者近一周有情绪波动、咳嗽、咳痰，无发热，病程期间饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常。 查体：血压:135/60mmHg，双肺呼吸音粗，右肺底可闻及少量干啰音；心界不大，听诊心率102次/分，律齐，未闻及早搏，各瓣膜区未能闻及病理性杂音及额外心音，双下肢无浮肿。 特殊检查：心电图：窦性心动过速，ST段下移

既往病史： 高血压病史七年余，血压最高达165/70mmHg，否认糖尿病病史，否认肝炎、结核病史，否认手术、输血史，右髋关节骨折病史近半年。 既往用药史： 曾有外用药过敏史。速效救心丸、复方丹参滴丸，不规律口服。 家族史： 否认家族性传染病史及家族性遗传病史。 伴发疾病与用药情况： 无 过敏史： 曾有外用药过敏史。 药物不良反应及处置史： 曾有外用药过敏史。 入院诊断：冠心病 心律失常 窦性心动过速高血压病2级 极高危组慢性阻塞性肺疾病 继发感染短暂脑缺血发作 高胆固醇血症 出院诊断：患者经过入院治疗后现病情好转，嘱患者出院后控制饮食，按时服药，定期复诊，避免剧烈劳动。

初始治疗方案： 丹参多酚酸盐 前列地尔注射液 琥珀酸美托洛尔缓释片 酒石酸唑吡坦 剂量 200mg 0.01mg 23.75mg 10mg 频次 qd qd qd qd 用法 ivgtt ivgtt po po 起止时间 4.1-4.14 4.1-4.14 4.1-4.14 4.1-4.14 初始药物治疗方案分析： 指南指出冠心病心绞痛治疗药物可选择β受体阻断剂，针对此患者选择琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg qd 口服，给药只作用于心脏，对气管平滑肌无影响，可减少不良反应。美托洛尔能降低心率及心肌耗氧、降低心排出量及血压。丹参多酚酸盐为中药丹参中成分，减少梗死面积、降低血清LDH作用；有抑制血小板聚集、抑制血栓形成作用。在指南并未提到此药，但在治疗冠心病方面得到了临床的认可。酒石酸唑吡坦为苯二氮卓类镇静催眠药，起效快，耐受性良好，比巴比妥类药物使用更安全， 为何没有分析前列地尔注射液？ 初始药物治疗方案监护计划： 1.琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg qd 口服。注意监测心率，静息时心率不低于55次/分。不可突然停药，如需停药，要逐渐减量。 2.静脉注射药由护士执行，患者积极配合用药，患者年龄为75岁老人，记忆能力有所衰减，口服药物应由患者家属或者医护人员提醒按时服药，临床药师应该指导患者用药，从而提高用药依从性。 3. 使用β酰胺类抗生素，先要进行测敏试验，为阴性，可以使用，如换批号或其他类β酰胺类则还需测敏。 其它主要治疗药物： 2014-4-2 盐酸地尔硫卓缓释胶囊 复合辅酶 甲磺酸倍他司汀片 天麻素 2014-4-3 奥扎格雷钠氯化钠注射液 阿司匹林肠溶片 阿托伐他汀钙 2014-4-4 注射用头孢哌酮钠他唑巴坦钠 剂量 20mg 频次 bid 用法 ivgtt 起止时间 4.3-4.4 剂量 100ml 100mg 20mg qd po 频次 bid po po 用法 ivgtt 起止时间 4.3-4.9 4.3-4.14 4.3-4.14 剂量 90mg 200iu 6mg 6ml qd qd tid qd 频次 po ivgtt po ivgtt 用法 起止时间 4.2-4.14 4.2-4.3 4.2-4.14 4.2-4.14

硫酸氢氯吡格雷片 2014-4-8 复方氨林巴比妥注射液 2014-4-9 炎琥宁 多索茶碱片 沙美特罗替卡松粉吸入剂 孟鲁司特钠咀嚼片 注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 2ml 50mg qd po 4.4-4.14 剂量 qd 频次 用法 ivgtt 起止时间 4.8-4.8 剂量 320mg 200mg 1吸 4mg 40mg qd tid qd qd 频次 tid（当日一次） po po 用法 ivgtt 起止时间 4.9-4.9 4.9-4.14 4.9-4.14 4.9-4.9 ivgtt 药 物 治 疗 日 志 2014-04-01 （D1） 临床确定诊断 : 冠心病 心律失常 窦性心动过速 高血压病2级 极高危组 慢性阻塞性肺疾病继发感染 短暂脑缺血发作 高胆固醇血症 2014-04-03 患者突发一过性头晕、恶心、呕吐，伴听力减退，考虑为短暂性脑缺血发作所致，建议行头部磁共振检查明确诊断。药物治疗方案调整：新增遗嘱 剂量 奥扎格雷钠氯化钠注射液 阿司匹林肠溶片 阿托伐他汀钙片 100ml 100mg 20mg bid qd po 频次 ivgtt po po 用法 患者突发一过性头晕考虑短暂性脑缺血发作所致，服用抗血小板聚集，降血脂，缓解血管痉挛药物治疗短暂性脑缺血发作

2014-04-04 患者自觉症状明显好转，胸闷、心悸明显好转，查体：Bp:125/60mmHg， 剂量 频次 注射用头孢哌酮钠他唑巴坦钠 硫酸氢氯吡格雷片 2014-04-08 患者发热，给予复方氨林巴比妥注射液 2ml 静脉注射退热。 2014-04-09 患者前日受凉后加重慢性阻塞性肺疾病的感染，导致双肺气管痉挛，故给予解除痉挛，化痰治疗，向患者家属交代病情，等待病情稳定建议行肺功能检查明确肺部通气及换气情况，密切观察病情变化。 加药给予 炎琥宁 多索茶碱片 沙美特罗替卡松粉吸入剂 孟鲁司特钠咀嚼片 注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 出院带药： 阿司匹林肠溶片 剂量、频次 100ml(1片)，每日一作用 抗血小板，冠注意事项 长期口服。但要注意是否有出血倾向（例如：牙龈、口腔出血，大便颜色发黑，反酸发腥），如果有请立即就诊 硫酸氢氯吡格雷片 75mg(1片) 每日一一个月 琥珀酸美托洛尔缓释片 抗血小板，冠防 注意心率，静息时心率不低于55次/分。不可突然停药，如需停药，要逐渐减量。 阿托伐他汀 20mg(1片)，每日一调脂，稳定斑吃一个月 服用时间 320mg 200mg 1吸 4mg 40mg 剂量 qd tid（当日一次） tid qd qd 频次 ivgtt po po ivgtt 用法 20mg 50mg bid qd ivgtt po 用法 次，睡前半小时口服 心病的二级预防 次睡前半小时服用 心病的二级预23.75毫克(1片) 降低心率及心早、一次口服 肌耗氧

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