椎旁肌间隙入路在胸腰椎手术中的临床应用

［文章编号］　１６７１－５８７Ⅹ（２０１０）０５－０９７５－０４

椎旁肌间隙入路在胸腰椎手术中的临床应用Ｃｌｉｎｉｃａｌａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｐａｒａｓｐｉｎａｌａｐｐｒｏａｃｈｆｏｒ

ｔｈｏｒａｃｏｌｕｍｂａｒｓｐｉｎｅｓｕｒｇｅｒｙ

姜　睿，王润森，程晓雷，王　洋，李文选，武　汉３畅吉林省通化市中心医院骨科，吉林通化１３４１００）

１

２

３

１

１

１

（１畅吉林大学中日联谊医院骨科，吉林长春１３００３３；２畅吉林省长白山池北区人民医院，吉林安图１３３６００；

［摘　要］　目的：探讨椎旁肌间隙入路在胸腰椎手术中的优越性和临床应用价值，为临床手术提供参考。方法：随机选择２００９年３月—２０１０年３月收治患者６８例，采用传统入路胸腰椎手术患者３６例，其中单节段腰椎滑脱症１８例，胸腰椎骨折１８例；男性２１例，女性１５例，年龄１９～７２岁；椎旁肌入路手术患者３２例，其中腰椎滑脱症１６例，单节段胸腰椎压缩性或爆裂性骨折无神经症状不需行椎管减压的胸腰椎骨折１６例，男性１９例，女性１３例，年龄２１～６８岁。术中测量Ｔ１２和Ｌ４水平椎旁肌入路间隙距中线距离并观察周围组织的解剖结构。比较两种胸腰椎手术入路患者手术效果ＪＯＡ评分、切口长度、手术时间、出血量和术后卧床时间，以及术前术后有关影像学指标变化（Ｃｏｂｂ角和椎体前缘相对高度）等临床资料并进行统计学分析。结果：通过多裂肌与最长肌之间的自然肌间隙分离显露关节突和横突非常简便；在胸腰段和下腰椎该间隙距中线的距离不同，男性Ｔ１２水平为（２畅１±０畅６）ｃｍ，女性平均为（１畅９±０畅７）ｃｍ；男性Ｌ４水平为（３畅７±１畅０）ｃｍ，女性为（３畅３±０畅６）ｃｍ。椎旁肌间隙入路组在手术时间［（９４畅１±１３畅７）ｍｉｎ］、出血量［（９１畅６±１６畅９）ｍＬ］、切口长度［（７畅６±０畅８）ｃｍ］等方面均比传统后正中入路组手术时间［（１４１畅８±１９畅６）ｍｉｎ］、出血量［（２１８畅７±３２畅３）ｍＬ］、切口长度［（１７畅４±２畅１）ｃｍ］明显减少（小），两组比较差异均有显著性（Ｐ＜０畅０５），两组在Ｃｏｂｂ角和椎体高度的恢复上结果相近，均无显著差异（Ｐ＞０畅０５）。结论：椎旁肌间隙入路组在手术时间、出血量、切口长度、术后卧床时间等方面均优于传统入路组（Ｐ＜０畅０５）。椎旁肌间隙入路是从自然肌间隙进入分离显露，具有切口小、出血少、损伤小、显露简易清晰等优点，可用于大部分后路胸腰椎手术，是符合微创理念的一种实用手术入路。

［关键词］　椎旁肌间隙；手术入路；胸腰椎手术［中图分类号］　Ｒ６８３　　［文献标志码］　Ａ　　腰椎后路手术是腰椎疾病和椎体骨折最常用的

手术入路之一，传统后路手术入路中大范围椎旁肌

的剥离和牵拉，造成的椎旁肌缺血坏死和失神经支配所导致的平背畸形和顽固性腰背疼痛等并发症逐渐引起人们的重视，为了减少对椎旁肌的损伤，各种腰椎后路微创入路方法应运而生。１９６８年Ｗｉｌｔｓｅ［１］

等提出经多裂肌和最长肌间隙的入路用于腰椎的后外侧融合和不需椎管减压时的椎弓根置钉方法。尽管Ｗｉｌｔｓｅ已描述相应的技术细节，但在分离骶棘

［２］

肌确切位置的选择上尚不明确。Ｖｉａｌｌｅ等又对这

［收稿日期］　２０１０－０６－２９

［基金项目］　国家自然科学基金资助课题（３０７７２２０９）

一入路进行了细致的尸体解剖。国内毛兆光等报

道了椎旁肌入路在胸腰椎骨折中的应用，但应用领域仅限于骨折。本研究对椎旁肌入路的应用领域进行拓展，将其用于腰段椎体骨折、腰椎滑脱症等手术，取得良好的效果。１　资料与方法

１畅１　一般资料　随机选择２００９年３月—２０１０年３月收治患者６８例，采用传统入路胸腰椎手术患者３６例，其中单节段腰椎滑脱症１８例，胸腰椎骨

［３］

［作者简介］　姜　睿（１９８４－），男，吉林省敦化市人，在读医学博士，主要从事脊柱脊髓伤病基础及临床研究。［通信作者］　武　汉（Ｔｅｌ：０４３１－８９８７６９２３，Ｅ－ｍａｉｌ：ｄｒｗｕｈａｎ＠ｙａｈｏｏ畅ｃｏｍ畅ｃｎ）

折１８例，均为Ｔ１１～Ｌ５单节段骨折；男性２１例，

女性１５例，年龄１９～７２岁。椎旁肌入路手术患者３２例，其中腰椎滑脱症１６例，单节段胸腰椎压缩性或爆裂性骨折无神经症状不需行椎管减压的胸腰椎骨折１６例；男性１９例，女性１３例，年龄２１～６８岁。以手术效果ＪＯＡ评分、切口长度、手术时间、出血量和术后卧床时间比较分析两组临床疗效。１畅２　手术方法　椎旁肌间隙入路组手术采用后正中皮肤切口，沿（躯干）中线切开皮肤，皮下分肌与最长肌之间都存在一个自然的肌间隙，该自然

肌间隙是椎旁肌间隙入路的基础，经该间隙可以简便、充分地显露分离Ｔ１０～Ｓ１关节突关节及横突（图５，见封三）。在胸腰段和下腰椎该肌间隙距中线距离不同，男性Ｔ１２水平为（２畅１±０畅６）ｃｍ，女性为（１畅９±０畅７）ｃｍ；男性Ｌ４水平为（３畅７±１畅０）ｃｍ，女性为（３畅３±０畅６）ｃｍ。骶棘肌的肌肉与腱膜间有一个明显的界限，骶棘肌的肌纤维向下附着于骶骨上，这个间隙在骶尾部的肌肉中可以清离显露腰背筋膜（图１，见封三），自骶棘肌外缘处切开腰背筋膜，两侧分别自内侧多裂肌和外侧最长肌间隙钝性分离（图２和３，见封三），显露置钉椎体的关节突关节，稍作剥离即可显露进钉点（图４，见封三），常规置钉、连杆、撑开复位（图５，见封三）。术中注意找到间隙的两组血管并结扎或切断止血，可以使术野清晰（图６，见封三）。传统后正中入路组手术以病变节段为中心，直接经浅深筋膜到达棘突及腰背筋膜，从棘突顶点分离腰背筋膜，再经棘突、椎板、关节突关节后方行骨膜下剥离椎旁肌，显露置钉椎体的关节突，并常规安装椎弓根钉棒系统。腰椎滑脱症患者分别采用微创经椎间孔入路椎间融合术（ＴＬＩＦ）和传统经后路腰椎椎间融合术（ＰＬＩＦ）手术治疗。１畅３　入路测量及观察　术中进行解剖学观察和测量，研究椎旁肌间隙入路（Ｗｉｌｔｓｅ入路）的解剖结构及最佳入路（图７，见封三；图８）。分别测量胸腰段Ｔ１２和Ｌ４水平多裂肌和最长肌间隙距离中线的水平距离（图２和３，见封三），确定最佳切口入路，观察此入路结构特点。结合解剖结构，对该入路的手术适应证进行分析。１畅４　手术指标测量及对比　通过切口长度、手术时间、出血量、影像学指标等与传统手术入路的胸腰椎骨折手术进行比较。伤椎前缘相对高度＝伤椎前缘实际高度／相邻上下椎体前缘高度和的平均值×１００％。在侧位片上分别作伤椎上位椎体上终板线和下位椎体下终板线的垂线，两垂线的交角即为矢状面Ｃｏｂｂ角。１畅５　统计学分析　应用ＳＰＳＳ１３畅０统计软件进行统计学分析处理。计量资料以ｘ±ｓ表示，节段距中线距离、手术时间、出血量和切口长度等组间比较采用ｔ检验。２　结　果

２畅１　解剖学测量结果　脊柱两侧骶棘肌中的多裂

晰辨认出来。随着节段的上升，肌间隙距离中线间距在缩小，男女性别不同略有距离差异，但差异无显著性（Ｐ＞０畅０５）。２畅２　临床指标比较　对胸腰椎骨折在手术时间、出血量、切口长度等方面两种术式治疗比较差异均有显著性（Ｐ＜０畅０５）（表１），而在Ｃｏｂｂ角和椎体高度恢复方面差异均无显著性（Ｐ＞０畅０５）（表２）。两种术式治疗腰椎滑脱症在手术时间、术中出血量、切口长度、卧床时间等方面差异有显著性（Ｐ＜０畅０５），术前和术后ＪＯＡ评分差异无显著性（Ｐ＞０畅０５）（表

３）。

Ｆｉｇ图８　ＭＲＩ观察多裂肌与最长肌间隙

ｌｏｎｇｉｓｓｉｍｕｓ畅８　ＡｎａｔｕｒａｌｐａｒｔｏｂｓｅｒｖｅｄｃｌｅａｖａｇｅｗｉｔｈｐｌａｎｅＭＲＩ

ｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｍｕｌｔｉｆｉｄｕｓａｎｄｔｈｅ３　讨　论

椎旁肌间隙入路最早由Ｗａｔｋｉｎｓ［４］

提出，是指

从腰方肌和骶棘肌外侧入路，而后来Ｗｉｌｔｓｅ［１，５－７］

提出的一种改良的方法是从内侧的多裂肌与外侧的最长肌和髂肋肌（最长肌）之间的肌间隙钝性分开进入直达关节突。起初应用于椎间融合，尤其在治疗腰椎滑脱上有显著的疗效，可实现一个节段或多节段的融合，并保持棘间和棘上韧带的完整性；后

来尽管Ｖｉａｌｌｅ［８］

等通过尸体解剖描述了相应的技术细节，但在分离骶棘肌确切位置及临床应用选择上，仍未清楚叙述。骶棘肌的多裂肌与最长肌的肌

间隙

１８６．６

±１２２．９倡

表１　胸腰椎骨折两组手术期间有关指标比较

７．６±０．８倡

倡Ｐ＜０畅０５ｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌａｐｐｒｏａｃｈｇｒｏｕｐｓ

倡

Ｇｒｏｕｐ

ｎ表２　胸腰椎骨折两组手术前后影像学指标比较

Ｇｒｏｕｐ

ｎ（ｔ／ｍｉｎ）

（Ｖ／ｍＬ）

（ｌ／ｃｍ）

（ｔ／ｄ）

Ｐｒｅ－ｏｐＪＯＡ

１８

２４

表３　腰椎滑脱症两组手术有关指标比较

Ｐｏｓｔ－ｏｐＪＯＡ

倡Ｐ＜０．０５ｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌａｐｐｒｏａｃｈｇｒｏｕｐ．

倡

　４±１倡　６±１倡

在胸腰段（Ｔ１２）容易探查。首先，打开中线附近的深筋膜，即可见到沿椎旁走行的骶棘肌，位置表浅，很容易找到肌肉间隙。在Ｌ４水平则需要找到骶棘肌的外缘切开深筋膜，自肌束间隙钝性分离进

入深层即可见到多裂肌与最长肌的自然肌间隙。下腰椎的肌肉较发达，因而寻找多裂肌与最长肌的自然肌间隙相对困难，可以插入手指进行探查，到骶椎时切口略向内侧弧形切开。文献报道Ｗｉｌｔｓｅ入

［６－７］

路，大概的位置是距中线２ｃｍ，ＭＲＩ也清晰显示这一间隙。本研究结果显示：在Ｔ１２水平距中线平均２ｃｍ左右，在Ｌ４水平距中线平均３畅５ｃｍ左右。随着节段的上升，肌间隙距离中线间距在缩小，男女性别不同略有距离差异。在入路的过程中，一些小的血管及动脉会给研究者提供一个位置参照，并且这些血管和动脉容易辨认，术中注意找到这些血管并结扎或切断止血，可以使术野清晰，大大减少出血量。该入路可以很容易的暴露Ｔ１０～Ｓ１的横突及关节突，临床实践显示适用于各年龄段的大部分腰椎后路手术，如腰椎骨折、腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症、极外侧腰间盘突出症、腰椎间盘突出症翻修等

［９－１１］

易的到达关节突与横突，非常方便于椎弓根内固定。该入路的手术，在手术时间、出血量、切口长度、术后卧床时间等方面均有明显优势。传统腰椎后正中入路手术对椎旁肌本身损伤很大，并更容易损伤脊神经后内侧支和腰动脉后支的降肌支，造成椎旁肌的失神经支配萎缩和缺血性萎缩，从而引起术后慢性腰痛（ＦＢＳＳ）。而腰椎椎旁肌间隙入路手术则对椎旁肌几乎没有损伤，并不容易损伤脊神经后内侧支和腰动脉后支的降肌支，造成椎旁肌的失神经支配萎缩和缺血性萎缩，从而引起ＦＢＳＳ的后遗症比例减少

［１２］

。总之，椎旁肌间隙入路手术不

仅适用于胸腰椎骨折、腰椎滑脱症，还适用于腰椎管狭窄症和极外侧腰间盘突出症等大部分腰椎后路手术

［９－１１］

，与传统的后正中入路手术相比，有以下

优点：①切口小，出血少；②手术时间短；③避免侧方牵拉、剥离等损伤椎旁肌，保留后柱复合体的完整性；④不易损伤腰神经后支，防止骶棘肌失神经支配；⑤清晰显露关节突，方便椎弓根螺钉置入；⑥术后卧床时间短，康复快，疗效佳；是符合微创理念的一种实用手术入路，值得推广应用。

［参考文献］

［１］

ＷｉｌｔｓｅＬＬ，ＢａｔｅｍａｎＪＧ，ＨｕｔｃｈｉｎｓｏｎＲＨ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｐａｒａｓｐｉｎａｌ

。尤其对于不需减压的胸腰椎

骨折更是显示极大的优势。与传统的后正中入路比

较，虽然此入路的解剖结构较复杂，但是可以很容

ｓａｃｒｏｓｐｉｎａｌｉｓ－ｓｐｌｉｔｔｉｎｇａｐｐｒｏａｃｈｔｏｔｈｅｌｕｍｂａｒｓｐｉｎｅ［Ｊ］．ＪＢｏｎｅ［２］

ＪｏｉｎｔＳｕｒｇＡｍ，１９６８，５０（５）：９１９－９２６．

ＶｉａｌｌｅＲ，ＣｏｕｒｔＣ，ＫｈｏｕｒｉＮ，ｅｔａｌ．Ａｎａｔｏｍｉｃａｌｓｔｕｄｙｏｆｔｈｅ

［９］［８］

ＶｉａｌｌｅＲ，ＨａｒｄｉｎｇＩ，ＣｈａｒｏｓｋｙＳ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｐａｒａｓｐｉｎａｌｓｐｌｉｔｔｉｎｇａｐｐｒｏａｃｈ：ａｐｏｓｓｉｂｌｅａｐｐｒｏａｃｈｔｏｐｅｒｆｏｒｍｍｕｌｔｉｐｌｅｉｎｔｅｒｃｏｓｔｏ－１９７６），２００７，３２（２２）：Ｅ６３１－６３４．

ｌｕｍｂａｒｎｅｕｒｏｔｉｚａｔｉｏｎｓ：ａｎａｎａｔｏｍｉｃｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｓｐｉｎｅ（ＰｈｉｌａＰａＨｙｕｎＳＪ，ＫｉｍＹＢ，ＫｉｍＹＳ，ｅｔａｌ．Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｈａｎｇｅｓｉｎｐａｒａｓｐｉｎａｌｍｕｓｃｌｅｖｏｌｕｍｅ：ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｂｅｔｗｅｅｎｐａｒａｍｅｄｉａｎＪＫｏｒｅａｎＭｅｄＳｃｉ，２００７，２２（４）：６４６－６５１．

ｉｎｔｅｒｆａｓｃｉａｌａｎｄｍｉｄｌｉｎｅａｐｐｒｏａｃｈｅｓｆｏｒｌｕｍｂａｒｆｕｓｉｏｎ［Ｊ］．

２００５，１４（４）：３６６－３７１．［３］［４］

ｐａｒａｓｐｉｎａｌａｐｐｒｏａｃｈｔｏｔｈｅｌｕｍｂａｒｓｐｉｎｅ［Ｊ］．ＥｕｒＳｐｉｎｅＪ，毛兆光，祝介明，范顺武．椎旁肌间隙入路在腰椎骨折内固定术中的应用［Ｊ］．浙江临床医学，２００８，１０（４）：５０２．ＷａｔｋｉｎｓＭＢ．Ｐｏｓｔｅｒｏｌａｔｅｒａｌｂｏｎｅｇｒａｆｔｉｎｇｆｏｒｆｕｓｉｏｎｏｆｔｈｅｌｕｍｂａｒａｎｄｌｕｍｂｏｓａｃｒａｌｓｐｉｎｅ［Ｊ］．ＪＢｏｎｅＪｏｉｎｔＳｕｒｇＡｍ，１９５９，４１－Ａ（３）：３８８－３９６．

［１０］ＫｉｍＪＳ，ＬｅｅＳＨ，ＭｏｏｎＫＨ，ｅｔａｌ．Ｓｕｒｇｉｃａｌｒｅｓｕｌｔｓｏｆｔｈｅｏｂｌｉｑｕｅ

ｐａｒａｓｐｉｎａｌａｐｐｒｏａｃｈｉｎｕｐｐｅｒｌｕｍｂａｒｄｉｓｃｈｅｒｎｉａｔｉｏｎ６５（１）：９５－９９．ｔｈｏｒａｃｏｌｕｍｂａｒ

ｊｕｎｃｔｉｏｎ

［Ｊ］．

Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，

２００９，ａｎｄ

［５］［６］

ＷｉｌｔｓｅＬＬ．Ｔｈｅｐａｒａｓｐｉｎａｌｓａｃｒｏｓｐｉｎａｌｉｓ－ｓｐｌｉｔｔｉｎｇａｐｐｒｏａｃｈｔｏｔｈｅｌｕｍｂａｒｓｐｉｎｅ［Ｊ］．ＣｌｉｎＯｒｔｈｏｐＲｅｌａｔＲｅｓ，１９７３（９１）：４８－５７．ＶｉａｌｌｅＲ，ＷｉｃａｒｔＰ，ＤｒａｉｎＯ，ｅｔａｌ．ＴｈｅＷｉｌｔｓｅｐａｒａｓｐｉｎａｌ

［１１］ＰｉｒｒｉｓＳＭ，ＤｈａｌｌＳ，ＭｕｍｍａｎｅｎｉＰＶ，ｅｔａｌ．Ｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅ

ａｐｐｒｏａｃｈｔｏｅｘｔｒａｆｏｒａｍｉｎａｌｄｉｓｃｈｅｒｎｉａｔｉｏｎｓａｔｔｈｅｌｕｍｂｏｓａｃｒａｌｔｈｅｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ［Ｊ］．ＮｅｕｒｏｓｕｒｇＦｏｃｕｓ，２００８，２５（２）：Ｅ１０．ｊｕｎｃｔｉｏｎｕｓｉｎｇａｎｏｐｅｒａｔｉｎｇｍｉｃｒｏｓｃｏｐｅ：ｃａｓｅｓｅｒｉｅｓａｎｄｒｅｖｉｅｗｏｆ［１２］ＯｎｅｓｔｉＳＴ．Ｆａｉｌｅｄｂａｃｋｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｓｔ，２００４，１０：

２５９－２６４．

ａｐｐｒｏａｃｈｔｏｔｈｅｌｕｍｂａｒｓｐｉｎｅｒｅｖｉｓｉｔｅｄ：ａｎａｎａｔｏｍｉｃｓｔｕｄｙ［Ｊ］．［７］

ＣｌｉｎＯｒｔｈｏｐＲｅｌａｔＲｅｓ，２００６，４４５：１７５－１８０．

ＷｉｌｔｓｅＬＬ，ＳｐｅｎｃｅｒＣＷ．Ｎｅｗｕｓｅｓａｎｄｒｅｆｉｎｅｍｅｎｔｓｏｆｔｈｅ

１９７６），１９８８，１３（６）：６９６－７０６．

ｐａｒａｓｐｉｎａｌａｐｐｒｏａｃｈｔｏｔｈｅｌｕｍｂａｒｓｐｉｎｅ［Ｊ］．Ｓｐｉｎｅ（ＰｈｉｌａＰａ

保留子宫动脉筋膜内全子宫切除术２０例临床分析

河北省廊坊市人民医院妇产科（河北廊坊０６５０００）　高建宏河北省廊坊三河市妇幼保健院妇产科（河北三河０６５２００）　李海侠

１　资料与方法

２００７年３月—２００８年３月经确诊住院治疗的子宫肌瘤和／或子宫腺肌症患者共２０例作为观察组，年龄３４～４４岁，平均年龄３８畅６５岁；子宫增大至１２～１６孕周，平均１３畅９５孕周；并选取同期年龄３４～４３岁，平均年龄３８畅４５岁，子宫增大至１２～１６周，平均１３畅８０周，行筋膜外全子宫切除术患者２０例作对照组，２组患者年龄、子宫大小无差异（Ｐ＞０畅０５）。两组均无宫颈病变。观察组：麻醉采用持续硬膜外麻醉联合腰麻。平卧位，采用耻上２～３ｃｍ横切口，进腹后上提子宫，自输卵管间质部沿宫角以电刀切开子宫浆膜层，助手以左手拇指和食指捏住输卵管和宫旁组织并向外迁拉，保留纵行主血管及两侧０畅３～０畅５ｃｍ浆膜层，切断进入子宫肌层横行血管并以２－０可吸收线“８”字间断缝扎，直至子宫峡部，剪开返折腹膜并向下分离至宫颈峡部以下１～２ｃｍ处，于峡部环形切开宫颈筋膜，上提宫颈同时并下推筋膜至宫颈外口，于筋膜内环切阴道壁全切子宫，以１－０可吸收线连续锁边缝合阴道壁及筋膜层。４号丝线缝合前后腹膜。对照组：麻醉切口同观察组，依次处理圆韧带、固有韧带及宫旁组织、于峡部处理子宫动静脉、下推膀胱至宫颈外口、处理主骶韧带，于阴道穹窿环切子宫并缝合阴道壁。２　结　果

观察组手术时间［（８２畅７５±８畅０９）ｍｉｎ］、术中出血量［（１３９畅５±１８畅３）ｍＬ］与对照组［（７８畅２５±７畅９）ｍｉｎ，１３１畅５±１９畅８）ｍＬ］比较差异无显著性（Ｐ＞０畅０５）。观察组术后排气时间［（１畅２０±０畅１９）ｄ］早于对照组［（１畅７５±０畅２６）ｄ］，两组比较差异有显著性（Ｐ＜０畅０５）。观察组术后１年复查阴道长度［（７畅８５±０畅４９）ｃｍ］大于对照组［（６畅０５±０畅４４）ｃｍ］（Ｐ＜０畅０５）。Ｂ超下监测２组双卵巢血运各１０例，观察组１０例均为两组供血血流，而对照组１０例仅有１组。性生活满意度：观察组满意１２例，基本满意５例，不满意３例；对照组满意３例，基本满意５例，不满意１２例。３　讨　论

随着子宫肌瘤和子宫腺肌症发病率的升高及年轻化，很多４５岁以下年轻患者不得不被迫选择全切子宫。传统的全子宫切除术切断了子宫血管及主、骶韧带，破坏了盆底结构的完整性，远期常可发生阴道前后壁的的膨出及阴道残端脱垂，而保留宫颈的子宫次全切除术虽然保持了盆底结构的完整性，但存在宫颈残端癌等宫颈疾患风险，目前较少采用。筋膜内全子宫切除术使主骶韧带连同宫颈筋膜构成的盆底支撑环保留完整，并将阴道壁与宫颈筋膜一并缝合，使阴道残端上提，在加固盆底同时使阴道延长１～２ｃｍ，最大限度地预防阴道残端脱垂。筋膜内切除全子宫，避免切断主骶韧带时对宫旁组织及神经、直肠前壁及膀胱、输尿管的潜在损伤，手术安全性增加，同时利于术后恢复。本研究在保留盆底完整性的同时保留纵行子宫动脉子宫体支主干及输卵管支、卵巢支完整性，最大限度地保留了双侧卵巢及输卵管的血流供应，使手术对附件的损害降到最小，观察组术后１年复查Ｂ超仍可见卵巢有２组血流，而对照组卵巢仅见１组血流供血。本术式旨在最大限度地保护被迫子宫切除的年轻子宫良性疾病患者的双侧附件及盆底结构的完整性，使手术可能造成的损伤降到最小，手

术方法简便易行，术后恢复快，患者易于接受。但因术后随访时间短，对盆底及卵巢功能的影响情况尚需进一步随访观察。

第３６卷　第５期２０１０年９月

吉　林　大　学　学　报　（医　学　版）Ｖｏｌ．３６Ｎｏ．５　９８１

［文章编号］　１６７１－５８７Ⅹ（２０１０）０５－０９７９－０３

Ｈ１Ｎ１患者疾病早期ＣＤ４Ｔ细胞减少及其临床意义

＋

左凌云，赵　伟，赵　红，俞海英，孙薇薇（东南大学附属第二医院感染科，江苏南京２１０００３）

［摘　要］　目的：观察Ｈ１Ｎ１患者在疾病早期ＣＤ４Ｔ细胞改变及其在疾病的发展及治疗选择中的意义。

＋

方法：应用流式细胞术对４８例发病１０ｄ内确诊为Ｈ１Ｎ１患者的外周血标本进行Ｔ细胞亚群的绝对计数检测，并动态观察肺部ＣＴ病变的变化。结果：在４８例患者中，有２８例患者ＣＤ４Ｔ细胞绝对计数在正常范围内，病变

＋

范围小，病情呈稳定状态，不需要肾上腺糖皮质激素治疗。另有２０例患者ＣＤ４Ｔ细胞的绝对值低于正常，其

＋

中有４例患者病情呈进展状态，加用肾上腺糖皮质激素治疗；有１６例患者ＣＤ４Ｔ细胞绝对计数轻度减低，病情

＋＋

处于稳定状态，未加用肾上腺皮质激素治疗。Ｐｅａｒｓｏｎ相关性分析结果显示：ＣＤ４Ｔ细胞数与肺内病变程度呈负相关关系（ｒ＝－０畅２９９，Ｐ＜０畅０５），与糖皮质激素使用率呈负相关关系（ｒ＝－０畅３８３，Ｐ＜０畅０５）。结论：Ｈ１Ｎ１

＋

＋

患者发病早期外周血ＣＤ４Ｔ细胞绝对计数愈低，肺内病变的程度愈重；ＣＤ４Ｔ细胞绝对计数下降明显者需要糖皮质激素治疗。

［关键词］　Ｈ１Ｎ１；ＣＤ４Ｔ淋巴细胞；肺部ＣＴ；糖皮质激素

＋

［中图分类号］　Ｒ５１２畅３９　　［文献标志码］　Ａ

＋

ＤｅｃｒｅａｓｅｏｆＣＤ４ＴｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＨ１Ｎ１

ｉｎｅａｒｌｙｓｔａｇｅａｎｄｉｔｓｃｌｉｎｉｃａｌｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅｓ

（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓＤｉｓｅａｓｅｓ，ＳｅｃｏｎｄＨｏｓｐｉｔａｌＡｆｆｉｌｉａｔｅｄｔｏＳｏｕｔｈｅａｓｔＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｎａｎｊｉｎｇ２１０００３Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　ＴｏｏｂｓｅｒｖｅｔｈｅｃｈａｎｇｅｏｆＣＤ４ＴＬｙｍｐｈｏｃｙｔｅｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＨ１Ｎ１ａｔｅａｒｌｙｓｔａｇｅａｎｄｆｉｇｕｒｅｏｕｔ

＋

ＺＵＯＬｉｎｇ－ｙｕｎ，ＺＨＡＯＷｅｉ，ＺＨＡＯＨｏｎｇ，ＹＵＨａｉ－ｙｉｎｇ，ＳＵＮＷｅｉ－ｗｅｉ

ｉｔｓｃｌｉｎｉｃａｌｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅｓｏｎｔｈｅｐｒｏｇｒｅｓｓａｎｄｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓｅｌｅｃｔｉｏｎｏｆＨ１Ｎ１．Ｍｅｔｈｏｄｓ　ＴｈｅａｂｓｏｌｕｔｅｃｏｕｎｔｓｏｆＴｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅｓｕｂｓｅｔｆｒｏｍｔｈｅｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｂｌｏｏｄｓａｍｐｌｅｓｏｆ４８Ｈ１Ｎ１ｐａｔｉｅｎｔｓｉｎｆｉｒｓｔｔｅｎｄａｙｓ’ｄｕｒａｔｉｏｎｗｅｒｅｄｅｔｅｃｔｅｄｂｙｆｌｏｗ

＋

ｃｙｔｏｍｅｔｒｙ，ａｎｄｔｈｅｓｅｒｉａｌｃｈｅｓｔＣＴｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎｓｗｅｒｅｐｅｒｆｏｒｍｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｉｎａｌｌ４８ｃｌｉｎｉｃａｌｃａｓｅｓ，２８ｃａｓｅｓｗｅｒｅｉｎ

＋

ｎｏｒｍａｌｒａｎｇｅｏｆＣＤ４ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅａｂｓｏｌｕｔｅｃｏｕｎｔ，ｗｈｏｓｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｌｅｓｉｏｎｓｗｅｒｅｌｉｍｉｔｅｄａｎｄｉｌｌｎｅｓｓｃｏｎｄｉｔｉｏｎｓｔａｙｅｄｉｎｔｈｅｓｔａｂｉｌｉｔｙ，ｔｈｅｙｄｉｄｎ’ｔｎｅｅｄｓｔｅｒｏｉｄ．Ｉｎｔｈｅｏｔｈｅｒ２０ｃａｓｅｓｗｉｔｈｌｏｗｌｅｖｅｌｏｆＣＤ４，４ｃａｓｅｓ’ｉｌｌｎｅｓｓｐｒｅｓｅｎｔｅｄｔｈｅｐｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｎｄｎｅｅｄｅｄｔｏｂｅｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｓｔｅｒｏｉｄａｎｄ１６ｃａｓｅｓｗｉｔｈｌｉｇｈｔｌｙｄｅｃｒｅａｓｅｄＣＤ４ｌｅｖｅｌｗｈｉｃｈｈａｄａ

＋

＋

ｓｔａｂｌｅｃｏｎｄｉｔｉｏｎｗｉｔｈｏｕｔｔｒｅａｔｍｅｎｔｗｉｔｈｓｔｅｒｏｉｄ．ＴｈｅｒｅｓｕｌｔｏｆＰｅａｒｓｏｎｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎａｎａｌｙｓｉｓｓｈｏｗｅｄｔｈａｔｔｈｅｒｅｗｅｒｅｎｅｇａｔｉｖｅ（ｒ＝－０畅３８３，Ｐ＜０畅０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　ＴｈｅｌｏｗｅｒｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｂｌｏｏｄＣＤ４ｃｅｌｌａｂｓｏｌｕｔｅｃｏｕｎｔｏｆＨ１Ｎ１ｐａｔｉｅｎｔｓａｔｅａｒｌｙ

＋

＋

ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｓｂｅｔｗｅｅｎａｂｓｏｌｕｔｅｃｏｕｎｔｏｆＣＤ４ｃｅｌｌｓａｎｄｐｕｌｍｏｎａｒｙｌｅｓｉｏｎｓ（ｒ＝－０畅２９９，Ｐ＜０畅０５）ａｎｄｓｔｅｒｏｉｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｓｔａｇｅｉｎｄｉｃａｔｅｓｔｈｅｗｏｒｓｅｃｏｎｄｉｔｉｏｎｏｆｐｕｌｍｏｎａｒｙｌｅｓｉｏｎｓ．ＴｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｒｅｍａｒｋａｂｌｅｄｅｃｒｅａｓｅｏｆＣＤ４ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅｓａｒｅｉｎｎｅｅｄｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔｗｉｔｈｓｔｅｒｏｉｄ．

Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｉｎｆｌｕｅｎｚａＡ；ＣＤ４ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅ；ｐｕｌｍｏｎａｒｙＣＴ；ｓｔｅｒｏｉｄ

＋

Ｈ１Ｎ１流感为新型呼吸道传染病，其病原为甲

［收稿日期］　２０１０－０３－２０

型Ｈ１Ｎ１流感病毒株，病毒基因中包含有猪流感、

［基金项目］　江苏省南京市科技局社会发展项目资助课题（２００８０４０４１）

［作者简介］　左凌云（１９７９－），女，吉林省松原市人，医师，医学硕士，主要从事感染病学研究。［通信作者］　赵　伟（Ｔｅｌ：０２５－８３６２６２００，Ｅ－ｍａｉｌ：ｚｐｋｎｊ＠１６３畅ｃｏｍ）

禽流感和人流感３种流感病毒的基因片段。临床上表现轻型流感的症状，但也可以表现为迅速进展的

［１］

肺炎，而这通常导致呼吸衰竭甚至死亡。国外

［２］

已有报道观察到重症Ｈ１Ｎ１患者早期免疫指标方面的改变，而目前国内研究尚无此类报道。本研究对本院收治的Ｈ１Ｎ１患者进行回顾性临床分析，通过研究疾病早期的实验室检查与临床表现的关系明确该疾病特征。１　资料与方法

示结果。１畅５　肺部病变评估　根据病情变化，每隔１ｄ进行肺部正位Ｘ光检测，将病变范围分为０～４级：０级，胸片未见异常；１级，单侧斑片状渗出影；２级，两侧斑片状渗出影；３级，弥漫性单侧渗出病变；４级，两侧弥漫性分布渗出病变。每位患者取５ｄ内３次胸片检查中最高级数为统计指标。１畅６　糖皮质激素的应用　根据病情进展情况，静

－１－１

脉应用甲基强的松龙１ｍｇ ｋｇ ｄ１畅１　一般资料　自从本院被南京市卫生局确定为Ｈ２００９１Ｎ１年患者的定点收治医院以来１０月—２０１０年１月４个月内共收治包括从

，本院南山分院在其他医院转入符合卫生部诊断标准［３］

的确诊Ｈ１Ｎ１患者９０例，其中发病在１０ｄ以内且年龄大于１４岁可供分析病例为４８例。患者年龄为１６～６０岁。平均年龄（２９畅３１±８畅２０）岁，小于４０岁的患者占总患病人数的８１畅２５％。其中男性２７例，女性２１例。４８例患者中８例患有脂肪肝、１例患有陈旧性肺结核、１例患有胆囊结石和１例患有右肾积液。１畅２　实验室检查　４８例患者入院时检测显示１例

患者外周血细胞总数低于２畅０×１０９Ｌ－１

，１４例患者

外周血白细胞总数为（２畅４～３畅８）×１０９－１

余外周血白细胞总数在正常范围内。有２０Ｌ；其例患者淋巴细胞减少比较明显。４８例患者中，９例患者血清乳酸脱氢酶（ＬＤＨ）增高，平均值为

５３５畅４Ｕ Ｌ－１（正常参考范围２３０～６７０Ｕ Ｌ－１

）；３例患者谷草转氨酶（ＡＳＴ）增高，平均值为

３４畅８Ｕ Ｌ－１（正常参考范围０～４０Ｕ Ｌ－１

）；６例患者谷丙转氨酶（ＡＬＴ）增高，平均值为

３０畅３Ｕ Ｌ－１（正常参考范围０～４０Ｕ Ｌ－１

）；全部患者肾功能均正常。１畅３　入院前治疗　４８例患者均接受了对症及抗生素的治疗，未接受利巴韦林以及糖皮质激素的治疗。

１畅４　ＣＤ４＋

ＭｕｌｔｉＴ细胞检测　　①标本制备：试剂盒体标记ＴＥＳＴ：取及绝对计数管购于美国２０μＬＭｕｌｔｉＴＥＳＴ试剂置于绝对计数管ＢＤ公司。②抗底，加入５０μＬ抗凝全血，再加入４５μＬＦＡＣＳ裂解液。③流式细胞术检测ＦＡＣＳｃａｌｉｂｕｒ（美国ＢＤ

公司）分析，ＭｕｌｔｉＳＥＴＴＭ

软件获取及自动分析检测结果。④结果判定标准：以淋巴细胞群阳性细胞百分率及每微升全血中阳性细胞绝对计数两种形式表

１畅７　统计学分析　采用ＳＰＳＳ１０畅０统计软件进行

统计处理，ＣＤ４＋组的ＣＴ影像学分级采用Ｔ细胞正常组与＋

ｔ检验，ＣＤＣＤ４４＋

Ｔ肺内病Ｔ细胞减少

细胞数与２Ｐｅａｒｓｏｎ变程度　结　相关因素分析、糖皮果

。质激素使用率的关系采用２畅１　ＣＤ４＋

ＣＤ（４１畅４＋

７％），Ｔ细胞Ｔ２０绝细胞绝对计数例患者的对计数低　４８例患者中２０例

ＣＤ于４正＋

常值范围低限度

２６３畅７±９８畅１（正常值参考范围Ｔ４００细胞绝对计数为～１２００），其

中６０％患者ＣＤ４＋

患者ＣＤ４＋

绝对计数为Ｔ细胞计数低于６１５畅９±１３２畅３００，７。

其余２８例

２畅２　ＣＤ４＋

　ＣＤ４＋

Ｔ细胞绝对计数与肺部病变程度的关系

（ｒ＝－０畅Ｔ２９９，细胞数与肺内病变程度呈负相关关系Ｐ＜０畅０５）。见表１。

２畅３　ＣＤ４＋

系　２０例ＣＤＴ细胞绝对计数与糖皮质激素应用的关

４＋

患者病情呈进展状态Ｔ细胞绝对计数减少的患者有，治疗上加用糖皮质激素，４例另

外１６例患者病情稳定。２８例ＣＤ４＋

数正常的患者有１例病情呈进展状态Ｔ，细胞绝对计治疗上加用

糖皮质激素。ＣＤ４＋

呈负相关关系（ｒ＝－Ｔ细胞数与糖皮质激素使用率０畅３８３，Ｐ＜０畅０５）。

３　讨　论

本研究观察到Ｈ１Ｎ１患者以中青年患者居多，老年患者相对少，并且在这些患者中未见到肝肾心肌系统的损坏，而主要表现为并发肺部感染，少数患者可以表现为肺部阴影的迅速进展，这与国外其

他文献报道［４－６］

相同。在Ｈ１Ｎ１流行初期，该病毒攻击人群以中青年人为多，中青年人在感染Ｈ１Ｎ１病毒后出现免疫系统过度激活。但本研究在观察所有临床患者时并未观察到过强的体液免疫，却存在

着ＣＤ４＋

常出现病情较重的患者Ｔ细胞下降的现象［７］

，，可以表现为严重的呼

并且在这种人群中通

［７－１１］

吸

＋

＋

窘迫综合征（ＡＲＤＳ），甚至死亡，国外学者

２８１６

９

３

０

表１　ＣＤ４细胞绝对计数减低组与正常组肺部病变程度比较

ＣＤ４　　

＋

＋ｃｅｌｌｓａｂｓｏｌｕｔｅｃｏｕｎｔｎｏｒｍａｌｇｒｏｕｐ１

０

也认为Ｈ１Ｎ１病毒性肺炎入院患者的主要死因为

［４］Ｐｅｒｅｚ－ＰａｄｉｌｌａＲ，Ｒｏｓａ－ＺａｍｂｏｎｉＤ，ＰｏｎｃｅｄｅＬｅｏｎＳ，ｅｔａｌ．ＡＲＤＳ由于患者本身存在年龄，需要应用中小剂量糖皮质激素进行治疗、病情、既往罹患疾病以及。遗传、免疫等多因素的差异，治疗方案很难统一，因此在疾病早期寻找与疾病进展相关的实验室指标对指导临床用药非常重要。本研究观察到部分患者

伴有外周血ＣＤ４＋

迅速进展，分析疾病早期Ｔ细胞降低同时伴有肺部阴影的

ＣＤ４＋

病变程度的关系以及此类患者激素应用的临床意Ｔ细胞减少与肺部义。

关于ＣＤ４＋

导致的特异性减低Ｔ细胞减少的机制可能为ＣＤ４，也就是病毒直接攻击靶细胞

：①病毒＋

，导致细胞的直接损伤。②病毒感染导致的非特异性损伤病毒感染使免疫细胞活化，参与抗病毒，在过程中出现严重的损伤与凋亡；或者是病毒导致黏附分子过度表达，引起循环血中检测结果减

少，这与其他流感感染时的机制相似［１２］

。本研究

不能确定ＣＤ４＋

果表明：ＣＤ４＋

Ｔ细胞减少的机制，但此次研究结

有良好的相关性Ｔ，细胞减少与肺脏损伤严重程度具这为临床提供了预测疾病进展的参数，也为基础免疫研究提供了重要线索。

［参考文献］

［１］

ＮｏｖｅｌＳｗｉｎｅ－ＯｒｉｇｉｎＩｎｆｌｕｅｎｚａＡ（Ｈ１Ｎ１）ＶｉｒｕｓＩｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎＴｅａｍＶｉｒｕｓ

．Ｅｍｅｒｇｅｎｃｅｉｎ

ｈｕｍａｎｓ

ｏｆａ［ｎｏｖｅｌＪ］．ｓｗｉｎｅＮｅｗ

－ｏｒｉｇｉｎＥｎｇ

ｉｎｆｌｕｅｎｚａＪ

ＭｅｄＡ，（Ｈ２００９，

１Ｎ１）３６０（２５）：２０６５－２０７５．［２］

Ｐｅｒｅｚ－ＰａｄｉｌｌａＲ，Ｒｏｓａ－ＺａｍｂｏｎｉＤ．Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ－ｃａｒｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｅｖｅｒｅ［３］ＭＭＷＲｎｏｖｅｌ卫生部办公厅卫发明电ＭｏｒｂｉｎｆｌｕｅｎｚａＭｏｒｔａｌＷｋｌｙＡ（Ｈ［Ｒｅｐ１Ｎ１）２００９，２００９，ｖｉｒｕｓｉｎｆｅｃｔｉｏｎ］１８８５８－Ｍｉｃｈｉｇａｎ［Ｊ］．号．（２７）甲型：Ｈ７４９－１Ｎ１７５２．流感诊

疗方案［Ｍ］．３版，２００９－１０－１２．

Ｐｎｅｕｍｏｎｉａ（Ｈ１Ｎ１）ｉｎａｎｄＭｅｘｉｃｏｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ［Ｊ］．ｆａｉｌｕｒｅＮｅｗＥｎｇｆｒｏｍＪＭｅｄｓｗｉｎｅ，－ｏｒｉｇｉｎ２００９，ｉｎｆｌｕｅｎｚａ３６１（７）Ａ：

６８０－６８９．

［５］ＪａｉｎＳ，ＫａｍｉｍｏｔｏＬ，ＢｒａｍｌｅｙＡＭ，ｅｔａｌ．Ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈ［６］ＭｅｄＧｕｌｅｒｉａ，２００９２００９，Ｈ１ＮＲ，Ｋｕｍａｒ３６１１ｉｎｆｌｕｅｎｚａ（２０）Ｊ，Ｍｏｈａｎ：ｉｎ１９３５－ｔｈｅＡ，１９４４．

ＵｎｉｔｅｄＳｔａｔｅｓ［Ｊ］．ＮｅｗＥｎｇＪｅｔａｌ．ＩｎｆｌｕｅｎｚａＡ：ｆｒｏｍｈｉｇｈｌｙ

ｐａｔｈｏｇｅｎｉｃｃｌｉｎｉｃａｌｆｅａｔｕｒｅｓＨ５Ｎ１［ｔｏＪ］．ｐａｎｄｅｍｉｃＩｎｄｉａｎＪ２００９ＭｉｃｒｏｂｉｏｌＨ１Ｎ１．，２００９，Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ４９（１２ａｎｄ３１５－３１９．）：［７］

ＣｈｅｎＹＳ，ＬｉｎＤＹ，ＴｓａｉＨＴ，ｅｔａｌ．Ｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓａｎｄｏｕｔｃｏｍｅｓｏｆ

２００９ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙＨ１Ｎ１ｆａｉｌｕｒｅｉｎｆｌｕｅｎｚａａｍｏｎｇｉｎ

ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄＴａｉｗａｎ［ｐｎｅｕｍｏｎｉａＪ］．ＪＩｎｆｅｃｔｐａｔｉｅｎｔｓ，２０１０，

ｗｉｔｈ

６０（２）：１６８－１７４．

［８］

ＷｏｒｌｄＨｅａｌｔｈＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ．ＷＨＯＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒＰｈａｒｍａｃｏｌｏｇｉｃａｌＭａｎａｇｅｍｅｎｔＩｎｆｌｕｅｎｚａｆｒｏｍ：ｈｔｔｐＶｉｒｕｓｅｓｏｆＰａｎｄｅｍｉｃ：／／ｗｗｗ．２００９．ｗｈｏ［（．ｕｐｄａｔｅＨ１Ｎ１）ｉｎｔ／ｃｓｒ２２００９／ｒｅｓｏｕｒｃｅｓＡｕｇｕｓｔＩｎｆｌｕｅｎｚａ２００９／ｐｕｂｌｉｃａｔｉｏｎｓ］ａｎｄＡｖａｉｌａｂｌｅｏｔｈｅｒｓｗｉｎｅｆｌｕ．

／［９］

ＤａｗｏｏｄＦＳ，ＪａｉｎＳ，ＦｉｎｅｌｌｉＬ，ｅｔａｌ．Ｅｍｅｒｇｅｎｃｅｏｆａｎｏｖｅｌ

ｓｗｉｎｅＥｎｇｌ－ＪｏｒｉｇｉｎＭｅｄ，ｉｎｆｌｕｅｎｚａ２００９，３６０Ａ（（３０）Ｈ１Ｎ：１）２６０５－ｖｉｒｕｓ２６１５．

ｉｎｈｕｍａｎｓ［Ｊ］．Ｎｅｗ［１０］Ｃｅｎｔｅｒｓｆｏｒｄｉｓｅａｓｅｃｏｎｔｒｏｌａｎｄｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ（ＣＤＣ）．Ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄ

ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＭＭＷＲｗｉｔｈｎｏｖｅｌＭｏｒｂｉｎｆｌｕｅｎｚａＭｏｒｔａｌＡＷｋｌｙ（Ｈ１ＲｅｐＮ１），ｖｉｒｕｓ２００９，ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ５８（－５Ｃａｌｉｆｏｒｎｉａ）：５３６－５４１．

［１１］Ｑｕｉｓｐｅ－ＬａｉｎｅＡＭ，ＢｒａｃｃｏＴＤ，ＢａｒｂｅｒｉｏＰＡ，ｅｔａｌ．Ｈ１Ｎ１

ｉｎｆｌｕｅｎｚａｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ

Ａｖｉｒｕｓｏｓｅｌｔａｍｉｖｉｒ

－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄａｎｄ

ａｃｕｔｅｌｕｎｇｐｒｏｌｏｎｇｅｄ

ｉｎｊｕｒｙ：ｒｅｓｐｏｎｓｅｔｏ［１２］ｔｒｅａｔｍｅｎｔＭｏｈａｎＳＳ［，Ｊ］ＭｃＤｅｒｍｏｔｔ．ＩｎｔｅｎｓｉｖｅＢＰＣａｒｅ，ＭｅｄＣｕｎｈｕ，２０１０，ＢＡ．３６Ｔｈｅ（４）ｃｏｒｔｉｃｏｓｔｅｒｏｉｄ

ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ：３３－４１．

ａｎｄ

ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｉｎｆｌｕｅｎｚａｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅＡ［Ｊ］．ｏｆＡｍｒｅｌａｔｉｖｅＪＭｅｄｌｙｍｐｈｏｐｅｎｉａ，２００５，１８ｉｎ（ａｄｕｌｔ１１）：ｐａｔｉｅｎｔｓ１３０９．

ｗｉｔｈ１３０７－

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/9z41.html